Что желтеет при раке поджелудочной железы

Если рак распространяется в поджелудочной железе и в органах, близких к ней, то для лечения необходима хирургическая операция. Рак поджелудочной железы шестой по распространенности. Чаще бывает у людей в возрасте после 45 лет.

Каждый десятый пациент лечится хирургическим путем.

Симптомы:

• желтуха;
• потеря веса;
• диабет;
• боль в спине.

Рак на ранней стадии

Предполагает самое простое лечение. Даже очень маленькие опухоли вызывают желтуху, которая означает, что рак на ранней стадии. Это делает операцию проще и увеличивает вероятность, что пройдет она более успешно.

Рак желчных протоков

Опухоли желчных протоков такие же, как и поджелудочной. Эти опухоли трудно отличить друг от друга. Проявляются они похоже. Рак желчных протоков на ранней стадии также вызывает желтуху.

Рак двенадцатиперстной кишки

Это редкая опухоль вызывает закупорку выхода из желудка. При этом наблюдается вздутие живота и рвота, как начальные симптомы. Из-за потери крови в кишечнике бывает анемия.

Саркомы

Очень редкие злокачественные опухоли, возникающие из клеток в жировых слоях, мышцах, нервах и кровеносных сосудах внутри или вокруг поджелудочной железы. Чаще всего бывают желудочно-кишечные стромальные опухоли, развивающиеся из мышечных клеток в стенке кишечника. Они растут очень медленно, отодвигая другие структуры в сторону. Из-за их медленного прогресса сильных симптомов нет.

Таким образом, к тому времени, как пациенты о них узнают, опухоли становятся очень большими и распространяются на другие органы. Их характер менее агрессивный, но операция по удалению злокачественного образования все равно нужна.

Это обширная операция, включающая удаление части поджелудочной железы и других соседних органов (печени, почек, желудка и толстой кишки).

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль

Это очень медленнорастущие раковые образования, которые возникают в клетках, выстилающих протоки поджелудочной железы. Они вызывают хронический панкреатит и являются диффузными или мультифокальными (возникающие одновременно более чем в одной части органа). Образования эти хирургически резектабельны, но иногда требуется удаление всей поджелудочной железы.

Если у вас одна из этих сложных опухолей, необходимо пройти обследование у хирурга, специализирующегося на этой болезни. Результаты должны рассматриваться хирургом со специалистами мультидисциплинарной команды, включая рентгенологов, онкологов.

Тихий убийца: 7 ранних признаков рака поджелудочной железы

Первые симптомы рака поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы известен как тихий убийца. Он протекает бессимптомно до тех пор, пока не будет слишком поздно, чтобы успешно лечиться. Поэтому важно быть особенно бдительными.

Вот 7 ранних признаков рака поджелудочной железы:

Боль в животе

Боль в животе может означать много разного. Однако более 90% больных раком поджелудочной железы испытывают дискомфорт в животе. Орган расположен в середине верхней части живота, поэтому если у вас постоянная боль в этой области, стоит обратиться к врачу.

Желтуха

При раке поджелудочной железы образуются опухоли, блокирующие желчные протоки, ведущие в печень, вызывая пожелтение кожи и изменения цвета глаз. Если вы заметили изменение цвета кожи, это признак того, что печень не функционирует как должна. Важно ее проверить.

Диабет

Чаще всего, сахарный диабет является результатом ожирения и нездорового образа жизни. Однако, если он идет в паре с любым из представленных в статье семи симптомов, это признак того, что не так что-то еще. Если внезапно возникли какие-либо симптомы диабета и вы ведете здоровый образ жизни, проконсультируйтесь с врачом на предмет рассмотрения других их причин.

Потеря веса

Большинство форм рака приводят к значительной потере веса, без каких-либо изменений в рационе. Рак использует метаболическую энергию и изменяет производство гормонов. Если вы заметили внезапную потерю веса, стоит пройти медосмотр. Это может быть что угодно, от проблем с щитовидной железой и целиакии (непереносимость глютена) до рака.

Вздутие живота

Это также признак других проблем со здоровьем, пищевой непереносимости, плохого питания или обезвоживания. Однако вместе с другими симптомами вздутие живота — признак рака поджелудочной.

Изменения в стуле

Если вы заметили изменение цвета стула, важно обратиться к врачу, поскольку это признак многих видов рака. С блокировкой желчных протоков связано производство светлого, как мел стула. Это причина предположить проблемы с поджелудочной железой или печенью.

Дерматит

Заблокированные желчные протоки также вызывают проблемы с кожей, в том числе пятнистость, облупленность и зуд. Если вы заметили какие-либо внезапные изменения с кожей в сочетании с любым из других симптомов таких, как желтуха, дело может быть не только в коже.

Другие ранние предупреждающие знаки рака поджелудочной железы

Опухоль на поджелудочной

Этот тип рака не показывает характерных ранних симптомы. Большинство людей с диагнозом рака поджелудочной к моменту его обнаружения заболевания бывают уже в его продвинутой стадии. И типичный прогноз — смерть в течение пяти лет. Дольше живут только 4% больных раком поджелудочной.

Диабет

Диабет, особенно если речь идет о его внезапном появлении. 40% больных раком поджелудочной за год-два до получения диагноза опухоли узнавали о том, что у них диабет. Исследователи полагают, сахарный диабет обусловлен опухолью, которая просто пока не обнаружена.

Проблема в том, что сахарный диабет очень распространенное явление. И большинство случаев диабета происходят без рака поджелудочной железы. Поэтому врачи пытаются разработать инструменты скрининга и определить закономерности.

Сейчас важным ключом считается история семьи. Если вам поставили диагноз сахарного диабета, возникшего внезапно, и у вас нет семейной истории этой болезни, доведите это до сведения вашего врача и попросите сделать обследование на наличие рака поджелудочной железы.

Пожелтение глаз и кожи

Происходит, потому что блокируется желчный проток в головке поджелудочной.

Зуд кожи рук и ступней ног

Малоизвестный побочный эффект желтухи — зуд рук и ног. Это происходит из-за реакции кожи на билирубин в печени, вызывающий желтуху.

Отсутствие аппетита

Итальянское исследование показало, что за полгода до постановки диагноза опухоли поджелудочной железы, пациенты сообщали о внезапном падении аппетита и тенденции чувства наполненности желудка после приема очень малого количества пищи.

Изменение вкуса

В том же итальянском исследовании, пациенты сообщили, что они вдруг потеряли вкус к кофе, вину и курению. Точнее, они чувствовали отвращение к запаху, вкусу кофе и алкоголя.

Боль в животе

Описывается она, как грызущая, а не резкие судороги, и излучает в спину. Характерный признак: боль уходит, если наклониться вперед.

Увеличенный желчный пузырь

Та же закупорка желчного протока, что приводит к желтухе, вызывает увеличение желчного пузыря, а желчь накапливается за каналом. Хорошая новость: увеличение желчного пузыря можно увидеть на визуализирующих исследованиях. И врач даже может почувствовать это во время медицинского обследования.

Стул

Бледный, плавающий, сильно пахнущий стул. Опухоль поджелудочной предотвращает достижение пищеварительными ферментами кишечника. В результате он неспособен переварить жирную пищу.

В итоге рыхлый, вонючий, «плавающий» стул, как результат избытка жира. Врачи говорят, что этот симптом — ранний признак рака, о котором слишком часто забывают.

4 стадии рака поджелудочной железы

Стадия рака поджелудочной:

При опухоли ее размер, модель метастазов и состояние лимфатических узлов измеряются отдельно. Каждому присваивается номер, соответствующий масштабу поражения.

Для опухоли (О) размер:

• О1 — менее 2 см в поперечнике в любом направлении.
• О2 — более 2 см.
• О3 — опухоль начала расти в двенадцатиперстную кишку и желчные протоки, окружающие поджелудочную железу.
• О4 — опухоль вторглась в селезенку, толстую кишку и основные кровеносные сосуды.

Для лимфоузлов (Л) статус, показывающий что:

• Л0 — лимфатических узлов, содержащих рак, нет.
• Л1 — есть лимфатические узлы, содержащие рак, и, следовательно, метастазы опухоли за пределами поджелудочной.
• Для метастазов (М) статус, означающий что опухоль:
• М0 — не распространилась.
• М1 — распространилась.

Модель рака поджелудочной железы имеет 4 пронумерованные стадии:

• Стадия I. Опухоль не прогрессировала вне поджелудочной железы. ОЛМ эквивалентно О1 или 2, Л0, М0. Это означает, что распространения нет, и опухоль является относительно небольшой.
• Стадия II. Опухоль выросла в близлежащих тканях и, возможно, двенадцатиперстной кишке. Лимфатические узлы не затронуты. ОЛМ эквивалентно О3, Л0, М0.
• Стадия III. Опухоль довольно большая и распространилась на лимфатическую систему. Таким образом, она может пойти на другие органы. ОЛМ О1—3, Л1, М0.
• Стадия IV. Этот этап делится на 2 суб-этапа:
• Стадия IVA — рак растет в близлежащих органах, селезенке и / или желудке, а также крупных кровеносных сосудах. ОЛМ О4, Л1 или 2, М0.
• Стадия IVB описывает ситуацию, в которой рак распространился на другие органы, печень и легкие, с ОЛМ эквивалентным О1—4, Л0 или 1, М1.

Видео: История излечения рака 4 стадии

(Видео: Рак излечим! История излечения рака 4 стадии от Владимира Лузая. Рак — не приговор, а диагноз!)

Желтуха является вторым по значимости признаком рака поджелудочной железы (после боли). В ряде случаев она сочетается с болевым синдромом, но может выступать и как самостоятельный первый и единственный признак заболевания.

Чаще всего развитие желтухи наблюдается при локализации опухоли в головке поджелудочной железы. Это связано с тем, что опухоль прорастает или сдавливает желчный проток, приводя к застою желчи, со всеми вытекающими последствиями.

Несколько реже желтуха возникает при опухолевом поражении тела и хвоста поджелудочной железы. В этом случае наиболее частой причиной ее развития является сдавление желчного протока лимфатическими узлами, пораженными метастазами.

В целом возникновение желтухи наблюдается у 70-80% больных раком поджелудочной железы. Это грозное состояние, которое влияет на работу всего организма, в том числе сердечно-сосудистой системы, обмена веществ, нервной системы и др. Возможность компенсации данного осложнения влияет на общую продолжительность жизни таких больных.

Многие клиницисты считают, что развитие желтухи при раке поджелудочной железы является признаком неоперабельности опухоли. Однако на практике встречаются случаи, когда нарушение оттока желчи возникает при небольшой опухоли, расположенной около желчного протока. У таких пациентов удается своевременно обнаружить рак и провести радикальное лечение. Таким образом, желтуха для них оказывается своего рода спасительным симптомом.

Причины и механизм развития желтухи при раке ПЖ

Причины развития желтухи при раке поджелудочной железы следующие:

• Прорастание опухоли в желчный проток и обтурация (закупорка) его просвета.
• Сдавление желчных протоков пораженными лимфатическими узлами.
• Нарушение моторики желчных протоков из-за опухолевого поражения их стенки. В этом случае формально желчные протоки остаются проходимыми, но дренаж желчи осуществляется не в полной мере.
• Метастатическое поражение печени с обтурацией внутрипеченочных протоков.

Желтуха при раке поджелудочной железы носит механический характер и обусловлена застоем желчи в желчных протоках. Это, в свою очередь, приводит к нарастанию давления в них, расширению и даже разрыву желчных капилляров и обратному всасыванию желчи в кровоток. Из-за этого в крови повышается уровень прямого билирубина, который попадает в ткани организма, пропитывает их и приводит к образованию желтушного цвета кожи, слизистых и склер. 

Желчные кислоты, при поступлении в кровь, оказывают системное токсическое действие, что сопровождается нарушением сердечно-сосудистой деятельности (возникает брадикардия, снижение артериального давления) и деятельности нервной системы. Больные становятся вялыми, сонливыми, у них меняется характер, могут появляться признаки депрессии и повышенной раздражительности. При тяжелой желтухе возникает токсическое действие на головной мозг, что сопровождается развитием энцефалопатии, сопора и даже комы.

Определенные патологические эффекты оказывает и прекращение поступления желчи в кишечник:

• В первую очередь, страдает пищеварение — нарушается всасывание жиров, и они выводятся вместе с калом (стеаторея). Также нарушается всасывание белков.
• Нарушается метаболизм жирорастворимых и кишечно синтезируемых витаминов. Одним из них является витамин К, который необходим для нормальной работы кровесвертывающей системы. При его дефиците развиваются кровотечения.
• В норме желчь обладает бактерицидным действием и оказывает влияние на микробный пейзаж кишечника. При ее отсутствии начинают активно развиваться анаэробы, которые приводят к усилению процессов гниения и брожения в кишечнике.
• При недостатке желчных пигментов, кал становится «бесцветным» — ахоличный кал.
• Застой желчи вызывает изменение ее физико-химических свойств, что приводит к образованию желчных камней. Это еще больше усугубляет ситуацию механической желтухи, усложняя возможность ее устранения.

Симптомы желтухи

Желтушность покровных тканей

Основным симптомом механической желтухи является пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз. В начале заболевания кожа приобретает желтый или желто-коричневый цвет. Но по мере нарастания уровня билирубина и его окисления, цвет меняется на лимонно-желтый или зеленоватый. Также желтый цвет приобретают все биологические жидкости организма за исключением слез и слюны. Моча приобретает темно-коричневый цвет, а кал, наоборот, обесцвечивается.

Кожный зуд

Причины возникновения кожного зуда при желтухе до конца не ясны. Считается, что он возникает из-за раздражения рецепторов кожи желчными кислотами. У больных раком поджелудочной железы зуд может возникать по мере нарастания желтухи, или до ее начала, усиливаясь по мере нарастания гипербилирубинемии. Он серьезно ухудшает качество жизни больных, может носить нестерпимый характер, мешать нормальному сну, вызывать раздражительность. У многих пациентов на коже образуются расчесы, которые со временем могут инфицироваться.

Осложнения желтухи

Механическая желтуха является очень грозным состоянием. При отсутствии лечения приводит к гибели больного.

По мере развития процесса неизбежно возникает поражение гепатоцитов, нарушаются детоксикационные функции печени и в организме образуется большое количество токсических веществ, которые поражают все органы и системы. Развивается синдром эндотоксемии.

Параллельно с этим происходит нарушение функции почек из-за развития микрососудистых тромбозов и спазма кровеносных сосудов. Нарушается функция нефронов, нарастает почечная недостаточность, в крови повышается уровень мочевины и креатинина. Развивается печеночно-почечный синдром, на фоне которого развивается множество тяжелых патологических реакций:

• Токсические вещества проникают через гемато-энцефалический барьер, приводя к развитию энцефалопатии, которая сопровождается спутанностью сознания, сопором и, в конце концов, приводит к коме и гибели больного. Действие токсических веществ на нервные волокна приводит к нарушению работы сердца, что сопровождается снижением частоты сердечных сокращений (брадикардией).
• Нарушается синтез факторов свертывания крови, что приводит к развитию ДВС-синдрома — жизнеугрожающего состояния, при котором сначала возникает множество внутрисосудистых тромбов, а потом, при истощении кровесвертывающих факторов на этом фоне развивается кровотечение, которое очень сложно остановить.
• Под воздействием желчных кислот происходит разрушение сурфактанта — основного вещества легочной ткани, который обеспечивает обогащение крови кислородом. Из-за этого нарастает гипоксия, и развивается острая дыхательная недостаточность.

Диагностика желтухи

Диагностические мероприятия при желтухе носят комплексный характер и направлены на определение степени тяжести самой патологии, а также причин, вызвавших ее. Применяются следующие методы исследования:

Лабораторные исследования. Главным лабораторным маркером желтухи является увеличение билирубина. В крови он существует в виде двух фракций — свободной и связанной. При механической желтухе на начальном этапе происходит увеличение именно связанного, прямого билирубина, затем нарастает количество и непрямого. Также определяются показатели, которые изменяются при развитии холестаза — холестерин, липиды, щелочная фосфатаза, ГГТП и др.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, печени, желчных протоков и забрюшинного пространства. При механической желтухе будут обнаруживаться расширенные желчные протоки, гиперплазия их стенки. В ряде случаев удается визуализировать наличие опухоли поджелудочной железы и определить ее прорастание в желчный проток, или его сдавление опухолевыми массами.

Более информативным методом визуализации опухоли поджелудочной железы является КТ и/или МРТ с контрастированием. Данные методы позволяют более детально визуализировать опухоль и ее взаимоотношение с окружающими тканями, обнаружить метастазы, в том числе в регионарных лимфоузлах или печени.

Исследование проходимости желчных протоков. Позволяет визуализировать просвет протоков и обнаружить места их сужения или обструкции. С этой целью проводят ретроградную холангиопанкреатографию — с помощью эндоскопической техники в просвет большого дуоденалного сосочка (место, которым открываются желчный и панкреатический протоки в просвет 12-перстной кишки) вводят рентгеноконтрастное вещество и делают снимки, на которых визуализируется протоковая система. Эндоскоп вводится через рот. Перед началом процедуры пациент получает легкую седацию, а для ослабления рвотного рефлекса глотку орошают раствором анестетика.

Еще одним методом визуализации протоковой системы является чрескожная чреспеченочная холангиография. В этом случае контраст вводится посредством пункции печеночных протоков через переднюю брюшную стенку. Чтобы правильно попасть в необходимую область, используют ультразвуковой контроль. После того, как контраст заполнит протоки, делают рентгеновские снимки, на которых хорошо видны печеночные протоки и места их обструкции.

Лечение желтухи при раке поджелудочной железы

Радикальное лечение рака поджелудочной железы возможно только с помощью хирургических операций, остальные методы — химио- и радиотерапия являются вспомогательными и применяются либо как дополнительные методы, которые позволяют стабилизировать процесс, либо как паллиативное лечение для облегчения симптомов заболевания.

Однако в условиях наличия механической желтухи проводить специфическое противоопухолевое лечение (в том числе радикальные хирургические операции) очень рискованно, поскольку состояние пациента является декомпенсированным и высоки риски летальности. По данным некоторых клиник, она достигала 10-34%. Поэтому на первый план выходит купирование желтухи, снижение интоксикации, снижение уровня билирубина с помощью декомпрессии желчных протоков малоинвазивными хирургическими методиками.

Основными методами декомпрессии и восстановления пассажа желчи является стентирование, которое может выполняться либо во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХ), либо во время чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).

Чрескожное чреспеченочное холангиодренирование и стентирование желчных протоков (ЧЧХДС)

Необходимым условием проведения данной операции является расширение желчных протоков. При механической желтухе это не представляет проблемы, но бывают случаи, когда обтурация неполная, и для расширения протоков нужно немного больше времени.

• ЧЧХД проводится в условиях рентгеноперационной под местной анестезией. Место пункции стенки живота определяется для каждого пациента индивидуально с учетом места локализации обструкции.
• Кожа обрабатывается антисептиком и надсекается скальпелем для облегчения прохождения пункционной иглы. После этого игла под контролем УЗИ вводится на глубину 5-10 см, пока не попадет в расширенный желчный проток (диаметр иглы около 1 мм). После этого через иглу в проток вводят несколько миллилитров контрастирующего вещества для контроля попадания именно в желчный проток, а не в сосуды печени. Если все в порядке, через иглу в просвет протока вводят мягкий проводник, диаметром 0,3 мм, после чего иглу удаляют. С помощью проводника устанавливают гибкий катетер диаметром около 2 мм, через который вводят контрастирующий препарат и проводят серию снимков для обнаружения места обструкции, ее протяженность и степень блокирования пассажа желчи. После этого определяют тактику дальнейших действий:
• По возможности, через место сужения в просвет тонкой кишки проводят проводник, через который устанавливается дренаж — пластиковая трубка с множеством отверстий. Его ставят так, чтобы часть отверстий находилась выше места опухоли, а часть ниже ее. Таким образом, желчь будет попадать в дренаж до места обструкции и выходить после него. Наружный конец дренажа выводят на поверхность кожи и присоединяют к нему резервуар, куда будет оттекать избыток желчи.
• Если обтурация непроходима, дренирование желчи будет отводиться только наружно, чтобы снизить токсический эффект гипербилирубинемии. Для компенсации дефицита желчи в желудочно-кишечном тракте, ее придется принимать перорально, запивая водой или соком. Когда воспалительный процесс утихнет, и состояние пациента компенсируется, проводят повторную попытку реканализации или проведения радикальной операции по удалению опухоли поджелудочной железы.

Следует учитывать, что дренирование — это временная мера, направленная на разрешение экстренной ситуации, которая на фоне механической желтухи очень быстро усугубляется. После стабилизации состояния пациента, решается вопрос о возможности проведения радикального удаления опухоли поджелудочной железы. Если это невозможно, проводят стентирование желчных протоков — в месте обтурации устанавливается специальный каркас (стент), который более прочно фиксируется к стенкам протока и поддерживает их в расправленном состоянии.

Установка стента проводится следующим образом:

• Через имеющийся дренаж, к месту стентирования подводят тонкий проводник, а сам дренаж удаляют.
• Если имеется выраженный стеноз, который мешает установке стента, проводят баллонную дилятацию — по проводнику к месту стеноза подводят баллон и расправляют его на несколько минут (в раскрытом состоянии его диаметр около 6-8 мм). Это приводит к временному расширению просвета протока. После этого баллон сдувают и удаляют.
• Через тот же проводник в место стеноза подводится стент в сложенном состоянии. Его диаметр определяют заранее во время проведения холангиографии. После контроля правильности установки стента, его расправляют и извлекают проводящую систему. После этого пациента наблюдают в течение нескольких дней, и если все хорошо, выписывают из стационара.

Эндоскопическое стентирование

Эндоскопическое стентирование проводится во время процедуры эндоскопической ретроградной холангиографии. После того как будет проведено исследование протоковой системы, в место стеноза через фатеров сосочек, находящийся 12-перстной кишке вводят проводник и по нему аналогичным образом устанавливают стент. После контроля правильности его расположения, стент раздувают и удаляют вспомогательное оборудование.

При невозможности выполнения стентирования проводят открытые операции по наложению обходных анастомозов между желчными протоками и кишечником в обход опухоли.

Операции на опухоли

Операции при раке поджелудочной железы являются одними из самых сложных в современной хирургии, поскольку требуют удаления большого объема тканей. Удаляется не только сама железа, пораженная опухолью, но и рядом расположенные органы: часть тонкой кишки, часть желудка, желчный проток, регионарные лимфатические узлы, висцеральная жировая клетчатка. Разумеется, после такого объема вмешательства требуется серьезная реконструкция и восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных протоков.

Однако оперативное лечение возможно далеко не у всех пациентов, поскольку в подавляющем большинстве случаев рак поджелудочной железы диагностируется, когда опухоль имеет нерезектабельное состояние. В этом случае назначаются другие методы противоопухолевого лечения для перевода новообразования в резектабельное состояние, после чего делают попытку радикальной операции.

Химио- и радиотерапия

Химиотерапия (ХТ) при раке поджелудочной железы может назначаться в предоперационном и послеоперационном периоде. В первом случае, ее целью будет уменьшение опухолевой массы и достижение резектабельности. В послеоперационном периоде ХТ назначается для поддержания результата лечения и предотвращения прогрессирования и метастазирования рака.

Основным препаратом, используемым при адъювантной ХТ рака поджелудочной железы, является гемцитабин. Его могут применять как в монорежиме, так и в комплексных схемах совместно с капецитабином или фторурацилом. При лечении метастатического рака или при прогрессировании, после адъювантной ХТ применяются более агрессивные 4-х компонентные схемы.

Радиотерапия в основном применяется в качестве паллиативной терапии для облегчения болевого синдрома. Но есть данные о ее эффективности в рамках проведения химиолучевой терапии на этапе подготовки к радикальному хирургическому вмешательству.