Цистогастростомия при кистах поджелудочной железы

В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер. При отсутствии осложнений большое значение имеют характеристики самой кисты: причина её возникновения, наличие клинических проявлений, срок существования, размеры, локализация, сформированность стенки, топографо-анатомические взаимоотношения с поджелудочной железой. Крайне важной представляется оценка состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, выражености в ней воспалительного процесса. Кроме того, анализу должно отвергаться и состояние органов, непосредственно прилежащих к железе: внепечёночных жёлчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, магистральных сосудов портальной системы.

Не все кисты поджелудочной железы необходимо оперировать. Острые панкреатические псевдокисты, возникшие на фоне деструктивного панкреатита, в 30% случаев подвергаются спонтанному разрешению в течение 2—4 мес после стихания приступа. В противоположность этому, кистозные образования у больных с хроническим панкреатитом крайне редко склонны к обратному развитию, за исключением случаев спонтанного опорожнения кисты в протоковую систему железы или ЖКТ. Исключительно важное значение для установления показаний к операции имеют и размеры кисты. На сегодняшний день считают, что выполнение оперативного вмешательства необходимо при диаметре кисты более 4—5 см. И, конечно, подозрение на опухолевый характер кисты также является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

Дифференцированный подход к лечению постнекротических псевдокист при отсутствии показаний к неотложной операции определяется и «зрелостью» кисты, т.е. степенью сформированности её стенок. Обычно для обеспечения безопасности операции внутреннего дренирования должно пройти не менее 6 мес после завершения лечения деструктивного панкреатита, к этому моменту стенка кисты становится достаточно толстой и плотной, что сводит риск несостоятельности швов в послеоперационном периоде к минимуму. Вместе с тем, процесс формирования постнекротической кисты в достаточной степени индивидуален, окончательное суждение о состоянии её стенки принимают на основе данных инструментального обследования пациента и результатов операционной ревизии.

Экстренная операция

Экстренную операцию производят при перфорации кисты в брюшную, реже плевральную полость. В этом случае показано наружное дренирование кисты и дренирование брюшной либо плевральной полости, более радикальные операции производить не следует. Недостатком наружного дренирования кисты является реальная возможность возникновения после операции стойкого наружного панкреатического свища. Кровотечение в просвет кисты, а затем в ЖКТ (через фатеров сосок или спонтанное цистодигестивное соустье) требует выполнения экстренной ангиографической эмболизации кровоточащего сосуда, при его невозможности или неэффективности возникает абсолютная необходимость в безотлагательном оперативном вмешательстве. Объём операции может варьировать от прошивания сосуда на протяжении или из просвета кисты с её тугим тампонированием до резекции поражённого отдела поджелудочной железы с кистой.

Срочная операция 

Срочная операция показана при нагноении кисты, ее выполняют после кратковременной подготовки пациента. Объём операции заключается в санации полости кисты и её наружном дренировании, лучше двумя дренажами с целью активного промывания полости в послеоперационном периоде. Альтернативным методом служит чрескожное дренирование кисты под контролем УЗИ либо КТ. Преимущество этого способа лечения заключается в отсутствии необходимости прибегать к широкой лапаротомии, к недостаткам можно отнести крайнюю сложность либо невозможность эвакуации через дренажи относительно малого диаметра секвестрированных тканей.

Сдавление кистой головки поджелудочной железы дистального отдела жёлчного протока и/или двенадцатиперстной кишки, равно как и быстрый рост её (определяемый клинически или посредством лучевых методов диагностики) также заставляет предпринимать срочные лечебные мероприятия. При тяжёлом общем состоянии пациента, вызванном основным заболеванием или сопутствующими страданиями, а также при явно малых сроках существования псевдокисты преимущество следует отдавать чрескожным малоинвазивным методам лечения в виде наружного дренирования кистозной полости под контролем лучевых методов визуализации. Отсутствие указанных неблагоприятных факторов позволяет выполнить одномоментную, более радикальную хирургическую операцию, направленную на внутреннее дренирование кисты.

Плановое хирургическое вмешательство

Плановое хирургическое вмешательство предпринимают при наличии показаний и отсутствии осложнений со стороны кисты. Операцией выбора в этом случае служит внутреннее дренирование кисты, т.е. наложение цистодигестивного анастомоза. Возможно создание соустья между кистой и желудком, двенадцатиперстной либо тощей кишкой. Наложение цистогастроанастомоза (рис. 1) показано в первую очередь при крупных, не полностью сформированных постнекротических кистах поджелудочной железы с рыхлой стенкой, при этом непременным условием является тесное сращение передней стенки кисты с задней стенкой желудка. Привлекательная сторона этой операции — простота её выполнения, однако постоянный заброс желудочного содержимого в кисту может провоцировать нагноение её полости и кровотечение из пептических язв, часто образующихся по линии соустья.

Рис. 1. Цистогастростомия: после рассечения передней стенки желудка через заднюю его стенку электроножом вскрывают кисту, анастомоз формируют путём сшивания стенок кисты и желудка.

В настоящее время при неосложнённой кисте поджелудочной железы среди операций внутреннего дренирования наиболее широко применяют цистоеюностомию на петле по Ру. Суть её заключается в формировании анастомоза между кистой и изолированной по Ру петлёй тощей кишки. Цистоеюностомия при постнекротических кистах поджелудочной железы сопровождается хорошими непосредственными и отдалёнными результатами. В то же время, при кистах, осложняющих течение хронического панкреатита, практически во всех случаях их причиной служит панкреатическая гипертензия; в такой ситуации во избежание рецидива кисты и с целью лечения панкреатита цистоеюностомию следует обязательно сочетать с наложением продольного панкреатоеюноанастомоза, т.е. сформировать циетопанкреатоеюноанастомоз. При наличии стеноза жёлчного протока встаёт вопрос о необходимости одновременного наложения билмодигестивного анастомоза, а при дуоденальном стенозе — гастроэнтероанастомоза.

При изолированных псевдокистах поджелудочной железы, не сопровождающихся расширением её главного протока и другими осложнениями самой кисты и хронического панкреатита, возможно выполнение эндоскопической цистогастростомии. Для этого под контролем эндоскопа через заднюю стенку желудка в полость кисты вводят катетер специальной формы, который обеспечивает декомпрессию кисты, препятствуя при этом рефлюксу в её полость желудочного содержимого. После облитерации кисты дренаж извлекают.

Резекция различных отделов железы с кистой показана при единичной кисте дистальных отделов поджелудочной железы, множественных кистах проксимального или дистального отдела поджелудочной железы, подозрении на наличие кистозной опухоли поджелудочной железы.

1. Лапаротомия. Капсулу кисты поджелудочной железы освобождают на площади 10х10 см. Пункцией и электронасосом эвакуируют содержимое. Пересекают тощую кишку на различном расстоянии от связки Трейца в зависимости от величины кисты и имеющихся спаек. Отводящий отрезок кишки вшивают в стенку кисты по типу анастомоза конец в бок двухэтапными узловыми швами (глубокие швы — кетгутом через всю толщу сшиваемых стенок, поверхностные—шелком через серозный и мышечный слои кишки и через поверхностные слои капсулы). Приводящий отрезок пересеченной тощей кишки вшивают в бок отводящего ниже цистоэнтероанастомоза двухэтажным швом: шелк, кетгут. При наложении соустья позади поперечной ободочной кишки края тезосо1оп подшиваются к стенке кисты выше анастомоза. При переднем анастомозе подшиваются края отверстия к желудочно-ободочной связке.

2. Можно наложить анастомоз между кистой и кишкой бок в бок, но тогда обязательно добавляется энтероэнтероанастомоз. Штейнер и Вирин-гер у одного больного на операции обнаружили две травматические кисты (в одной был 1 л содержимого, в другой 3 л) и с успехом наложили два анастомоза между кистами и тонкой кишкой (У-образный анастомоз). Л. И. Лебедева описала успешно выполненную цистоэнтеростомию у девочки 2-х лет. Из кисты было удалено больше 1 л жидкости, содержащей 64 ЕД диастазы. Хороший результат установлен спустя 5,5 месяца.

При цистоэнтеростомии У-образный анастомоз дает лучшую гарантию от забрасывания кишечного содержимого в полость кисты, чем анастомоз между кистой и тонкой кишкой бок в бок.

Перед операцией в желудок через нос вводят тонкий зонд для отсасывания желудочного содержимого во время всей операции. Кисту и желудок анастомозируют в месте лучшего прилегания их друг к другу. Чаще операция выполняется при прочном спаянии кисты с задней стенкой желудка. У малой и большой кривизны желудка на передней стенке кладут два шелковых шва-держалки. Поперечным разрезом по передней стенке желудка вскрывают его полость. Края раны разводят тупыми крючками. В месте наиболее прочного спаяния с кистой на заднюю стенку желудка изнутри кладут швы-держалки. Пункцией через заднюю стенку желудка кисту освобождают от содержимого. Заднюю стенку желудка и капсулу кисты рассекают на протяжении 4—5 см. Гемостаз. Внутреннюю оболочку кисты и слизистую желудка сшивают узловыми кетгутовымц швами. Рану передней стенки желудка зашивают двухэтажным швом: кетгут, шелк. В послеоперационном периоде продолжают постоянное отсасывание желудочного содержимого. Парентеральное питание в течение 3 суток. Затем извлекают из желудка зонд. После приема пиши больного укладывают на живот. Брюэр, Шамвей предложили после гастростомии и вскрытия кисты через заднюю стенку желудка вводить в полость кисты катетер, вокруг которого ушивается разрез задней стенки желудка. Дистальный конец катетера выводят через разрез передней стенки желудка наружу. Переднюю стенку желудка фиксируют к париетальной брюшине. Больной питается через рот.

Содержимое кисты периодически отсасывается. Когда наступит выраженная облитерация полости кисты, катетер извлекают, после чего желудочный свищ вскоре заживает. При неудаче цистогастростомии может быть произведена повторная операция — цистоэнтеростомия и энтероэнте-роанастомоз.

Цистодуоденостомия производится при кистах головки поджелудочной железы. Накладывается соустье 4 см длиною при помощи двухэтажного узлового шва: шелк, кетгут.