Цистогастростомия при кисте поджелудочной железы смотреть

Чрезжелудочная цистогастростомия при кисте поджелудочной железы.

В брюшную полость проникают путем верхней срединной лапаротомии. Необходимо убедиться, что псевдокиста и задняя стенка желудка сращены между собой, а стенка кисты зрелая и способна удерживать швы. На рисунке изображена большая псевдокиста поджелудочной железы, занимающая малую сальниковую сумку и смещающая желудок вперед. Линия, изображенная около большой кривизны желудка, показывает место будущего разреза передней стенки желудка длиной 5-6 см. Желательно избегать вовлечения в этот разрез антрального отдела желудка.

На рисунке показано рассечение стенки желудка. Когда стенка желудка рассечена, ее края удерживают зажимами Duval, которые одновременно обеспечивают временный гемостаз.

Заднюю стенку желудка пунктируют шприцем с иглой № 16, проникая в псевдокисту и удаляя несколько кубических сантиметров жидкости для визуального исследования. Извлеченный материал будет окрашен по Граму для бактериологического исследования, а также подвергнут биохимическому и цитологическому исследованию.

операция при кисте поджелудочной железы

Подтвердив посредством пункции наличие жидкости, в отверстие, сделанное иглой, вводят троакар и все содержимое кисты удаляют, как изображено на рисунке 1. После удаления содержимого кисты через это же отверстие в полость кисты вводят катетер с несколькими отверстиями и заполняют ее изотоническим раствором, как изображено на рисунке 2. После заполнения кисты изотоническим раствором вводят лапароскоп или волоконно-оптический холедохоскоп для исследования псевдокисты изнутри, как изображено на рисунке 3.

Визуализация внутренней поверхности кисты с помощью лапароскопа или волоконно-оптического холедохоскопа позволяет выявить имеющуюся артериальную псевдоаневризму, формирование перегородок или наличие папиллярных разрастаний, которые могут осложнить последующее развитие псевдокисты, или установить наличие опухоли.

Волоконно-оптический холедохоскоп удален, и общая стенка между задней стенкой желудка и передней стенкой кисты рассечена. Участок общей стенки овальной формы удален для гистологического исследования, так как иногда цистаденокарциному можно принять за псевдокисту головки поджелудочной железы. Гистологическое исследование удаленного сегмента не всегда позволяет с уверенностью исключить цистаденокарциному, поскольку зоны опухолевого роста могут неравномерно распределяться внутри новообразования. Необходимо помнить, что можно формировать анастомоз лишь с псевдокистой поджелудочной железы, не имеющей эпителия.

Цистаденокарцинома всегда выстлана эпителием и анастомозировать ее нельзя, однако можно резецировать. Из полости кисты необходимо очень осторожно удалить все секвестры. Содержимое должно удаляться легко. Нельзя форсировать удаление, пользуясь кюретками или зажимами, т.к. при этом можно повредить внутреннюю поверхность кисты и вызвать кровотечение, которое трудно остановить.

киста поджелудочной железы

Нерассасывающимися узловыми швами сшивают переднюю стенку псевдокисты с задней стенкой желудка. Крайне важно добиться надежного гемостаза краев желудка и псевдокисты во избежание кровотечения в послеоперационном периоде. Кровотечение из стенки желудка или псевдокисты иногда принимают за кровотечение при разрыве псевдоаневризмы стенки кисты. Некоторые хирурги формируют анастомоз с помощью непрерывного шва. Другие анастомоза не накладывают, а просто осуществляют гемостаз. Они полагают, что анастомоз не нужен, так как обе структуры плотно сращены друг с другом.

Осуществив гемостаз в зоне анастомоза кисты с желудком, переднюю стенку желудка закрывают двумя рядами швов, внутренний мышечный слой—хромированным кетгутом 2-0, а наружный слой—хлопком. При контрольном рентгенологическом исследовании с пероральным приемом рентгеноконтрастного вещества через три или четыре недели после операции обычно можно видеть, что киста полностью облитерирована. Ультразвуковое исследование, выполненное в те же сроки, также будет свидетельствовать о полном исчезновении псевдокисты. Если выполнить серию гастроскопических исследований, можно убедиться, что через 4-6 недель после операции следов анастомоза кисты с желудком не остается.

Регургитация содержимого желудка в псевдокисту наблюдается всегда, но установлено, что это не мешает исчезновению псевдокисты. Низкий рН желудочного содержимого подавляет ферментативную активность секрета поджелудочной железы.

Мы наблюдали пациентов с псевдокистами поджелудочной железы, развившимися в течение 3—4 недель, которые быстро и опасно увеличивались в размерах и стенки которых были недостаточно зрелыми для подшивания к стенке желудка. Если во время операции удается подтвердить, что псевдокиста не слишком плотно сращена с задней стенкой желудка, мы предпочитаем отводить содержимое псевдокисты наружу через желудок, как это будет описано ниже, для предупреждения ее разрыва и последующего наружного дренирования с его возможными осложнениями.

Если во время хирургического вмешательства не выявлено сращений псевдокисты с задней стенкой желудка, операцию, которую мы будем описывать, выполнять не нужно, а необходимо произвести наружное дренирование, как было описано выше.

— Также рекомендуем «Дренирование кисты панкреаз. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы.»

Оглавление темы «Операции на поджелудочной железе.»:

1. Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.

2. Чрезжелудочная цистогастростомия при кисте поджелудочной железы.

3. Дренирование кисты панкреаз. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы.

4. Цистодуоденостомия. Техника операции цистодуоденостомии при кисте поджелудочной железы.

5. Операции при хроническом панкреатите. Продольная панкреатоеюностомия.

6. Панкреатоеюностомия. Техника и методика панкреатоеюностомии при хроническом панкреатите.

7. Техника наложения анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой.

8. Панкреатодуоденальная резекция — ПДР. Показания к панкреатодуоденальной резекции.

9. Техника интраоперационной холангиографии. Методика интраоперационной холангиографии.

10. Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher).

Источник

Цистодуоденостомия. Техника операции цистодуоденостомии при кисте поджелудочной железы.

Цистодуоденостомия по Kerschner. Цистодуоденостомия показана при псевдокистах головки поджелудочной железы, прочно сращенных с внутренней стенкой две надцатиперстной кишки в нисходящей или нижней горизонтальной части.

Псевдокиста головки поджелудочной железы прочно сращена с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и имеет зрелую стенку, пригодную для создания цистодуоденоанастомоза. Выполнена мобилизация по Vautrin-Kocner, на рисунке можно видеть линию будущего разреза нисходящей части двенадцатиперстной кишки Величина разреза двенадцатиперстной кишки зависит от локализации псевдокисты, поэтому рекомендуется выполнять продольный разрез двенадцатиперстной кишки, который можно расширить при необходимости.

цистодуоденостомия при кисте

Передняя стенка двенадцатиперстной кишки рассечена, ее края удерживают зажимами Duval, одновременно обеспечивая временный гемостаз. После вскрытия двенадцатиперстной кишки нужно определить точную локализацию большого дуоденального сосочка и его отношение к псевдокисте. Необходимо также определить отношение кисты к желчным путям. Если имеются сомнения в их взаимоотношении, нужно катетеризировать общий желчный проток до рассечения внутренней стенки двенадцатиперстной кишки. У этих пациентов псевдокиста выступает дистальнее большого дуоденального сосочка. Шприцем с иглой № 16 пунктируют внутреннюю стенку двенадцатиперстной кишки и входят в псевдокисту. Затем удаляют несколько кубических сантиметров жидкости для бактериологического, ферментного и цитологического исследования.

В место пункции вводят глазной скальпель и аспирируют содержимое, как показано на рисунке.

Небольшой разрез, выполненный глазным скальпелем, расширяют гемостатическим зажимом, который вводят с закрытыми губками и затем раскрывают, чтобы расширить сообщение между псевдокистой и двенадцатиперстной кишкой. Этот канал должен иметь диаметр 1-2 см. Затем все содержимое псевдокисты аспирируют.

Стенку двенадцатиперстной кишки и псевдокисты сшивают узловыми нерассасывающимися швами. Для предупреждения кровотечения в послеоперационном периоде необходим тщательный гемостаз. Стенки желудка и двенадцатиперстной кишки имеют богатое кровоснабжение, и оно обычно увеличивается из-за близости воспалительного процесса. Некоторые хирурги не подшивают стенку псевдокисты к двенадцатиперстной кишке.

цистодуоденостомия при кисте

Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки ушивают в два слоя узловыми швами. Внутренний слой выполняют хромированным кетгутом 3-0, наружный — шелком или хлопком. Для большей надежности можно включить в шов большой сальник, фиксируя его к двенадцатиперстной кишке, как видно на рисунке справа.

Цистоеюностомия

Если псевдокиста не сращена с желудком или двенадпатиперстнои кишкой, но ее стенка зрелая и способна надежно удерживать швы, можно анастомозировать ее по Roux-en-Y с участком тощей кишки. Вскрыв брюшную полость, нужно убедиться в пригодности стенки кисты для формирования анастомоза. После этого кисту пунктируют шприцем с иглой, удаляя жидкость для бактериологического, ферментного и цитологического анализа. Пункцию производят в наиболее нисходящей части передней стенки псевдокисты. Затем в это отверстие вводят троакар и все содержимое псевдокисты удаляют. На передненижней стенке псевдокисты производят как можно более широкий горизонтальный разрез. Удаляют округлый участок стенки кисты для гистологического исследования. Благодаря широкому разрезу псевдокисты, перед наложением анастомоза с тощей кишкой можно осмотреть ее внутреннюю поверхность.

цистодуоденостомия при кисте

Дистальныи участок анастомоза Roux-en-Y проводят вверх впереди* поперечной ободочной кишки для создания анастомоза с псевдокистой «бок в бок» с помощью одного ряда нерассасывающихся швов. Однако некоторые хирурги выполняют этот анастомоз двумя рядами швов. Конец петли анастомоза должен быть предварительно закрыт двумя рядами швов. Отступив 50-60 см от цистоеюнального анастомоза, формируют еюноеюнальный анастомоз. Если наблюдается расхождение цистоеюнального шва, это не так опасно, как расхождение цистогастростомы или цистодуоденостомы, потому что петля тощей кишки не функционирует («выключенная»). Необходимо знать осложнения, которые могут возникнуть в позднем послеоперационном периоде при анастомозировании по Roux-en-Y. Через 2-3 недели после операции псевдокиста исчезает, а анастомозированная петля тощей кишки прекращает функционировать, атрофируется и сохраняется как обособленная петля. В некоторых случаях петля тощей кишки отделяется от своего первоначального шва с псевдокистой и срастается с каким-либо внутренним органом или брюшной стенкой, приводя к кишечной непроходимости, вызванной натяжением еюноеюнального анастомоза атрофированной петлей.

Некоторые псевдокисты, имеющие зрелые стенки, плотно сращены с задней стенкой желудка, но из-за больших размеров (псевдокиста может распространяться значительно ниже большой кривизны желудка) их лучше подшивать ктощей кишке, чем кжелудку, поскольку в последнем случае они образуют глубокий подвешенный мешок, что уменьшает вероятность самопроизвольного исчезновения кисты.

— Также рекомендуем «Операции при хроническом панкреатите. Продольная панкреатоеюностомия.»

Источник

Одним из осложнений деструктивного
панкреатита, при котором нередко
требуется экстренная операция, являются
кисты поджелудочной железы. Кисты при
остром панкреатите возникают в 2,3—5%
случаев (О. М. Милонов, 1979). Кисты
располагаются в теле и хвосте поджелудочной
железы у 73,4% больных, реже в головке
— у 16,8% больных (Г. Д. Вилявин, 1981). Различают
кисты истинные и ложные (Korte,
1911). Истинные кисты исходят
из тканей поджелудочной железы и
выстланы изнутри эпителиальным покровом.
Ложные кисты (псевдокисты) состоят из
воспалительно-рубцовой ткани. Иногда
в истинной кисте при высоком давлении
разрывается эпителиальный покров
оболочки кисты и происходит замена его
соединительной тканью. Поэтому
деление кист на истинные и ложные не
имеет практического значения (Н. И. Махов
и соавт., 1970).

245 Цистогастростомия при кисте поджелудочной железы смотреть

Рис. 37. Панкреатоеюностомия по Пыостау.
А. Первые вариант. Б. Второй вариант.

При определении показаний к
консервативному или хирургическому
лечению, а также выбору метода и сроков
операции необходимо учитывать течение
основного заболевания (панкреатит,
травма) и срок формирования кисты.
Удобной с практической точки зрения
является классификация кист по Г. Д.
Вилявину и соавт. (1977):

I. По этиологическому
признаку.

1. После деструктивного панкреатита.

2. Посттравматические кисты.

3. Паразитарные кисты.

4. Кисты, возникающие при опухолях.

5. Врожденные кисты.

II. По клиническим
признакам.

1. По срокам кистообразования: острые
(до 3 мес.); подострые (от 3 до 6 мес.);
хронические (более 6 мес.).

2. По тяжести течения: простые;
осложненные (нагноение, перфорация,
кровотечение, малигнизация).

Клинико-диагностическая программа

1. Клиническая симптоматика кист
разнообразна и основывается на следующих
признаках: болевой синдром; наличие
прощупываемой опухоли; симптомы,
зависящие от давления кисты на
органы живота — желтуха, портальная
гипертензия и др.; признаки, сопровождающие
осложнение кист — кровотечение,
перфорация, свищеобразование и др. (Г.
Д. Вилявин и соавт., 1977).

2. При распознавании кист поджелудочной
железы важное значение имеют
рентгенологические методы исследования,
дающие возможность установить правильный
диагноз в 85% наблюдений (Thomford,
1969). Для установления диагноза
производится рентгеноскопия
желудочно-кишечного тракта в прямой и
боковой проекциях, ирригоскопия,
холангиография, урография. Характерными
являются следующие признаки: разворот
«подковы» двенадцатиперстной кишки с
оттеснением антрального отдела желудка
кверху свидетельствует о кисте головки
поджелудочной железы; смещение тела
желудка кверху или книзу с оттеснением
его кпереди, а в боковой проекции
увеличение пространства между
позвоночником и задней стенкой желудка
указывает на кисту тела поджелудочной
железы; при кистах в области хвоста
железы отмечается смещение левого
изгиба и нисходящей ободочной кишки
книз и влево, а дна желудка вверх и вправо
(В. В. Виноградов, Г. И. Варновицкий 1958).

3. Для уточнения диагноза используются
и другие специальные методы: ультразвуковая
эхолокация, селективная ангиография,
радиоизотопное сканирование. Однако
следует подчеркнуть, что применение
более сложных специальных методов
исследования показано лишь при неясном
диагнозе и отсутствии пальпируемой
опухоли. В большинстве же случаев диагноз
панкреатической кисты с определенной
степенью уверенности можно предположить
при собирании анамнеза и осмотре
больного.

Выбор метода лечения панкреатических
кист. В настоящее время никто не
сомневается, что наиболее эффективным
методом лечения является своевременная
хирургическая операция. Только эту
своевременность не всегда легко
установить, а главное — осуществить.
При этом нужно помнить, что хирургическая
тактика зависит от стадии формирования
кисты. В их течении различают 4 стадии
(Р. Г. Карагюлян, 1974).

Первая стадия возникновения кисты:
в это время идет образование инфильтрата
с распадом тканей в течение 1—1,5
месяцев. В этот период операция
противопоказана и в основном
рекомендуется проведение консервативного
лечения.

Во второй стадии (2—3 мес.) стенка
псевдокисты состоит из рыхлой, легко
рвущейся грануляционной ткани. Операция
также не показана, если нет признаков
абсцедирования. При вынужденной операции
целесообразна инфильтрация забрюшинной
клетчатки новокаином с антиферментами,
гидрокортизоном и антибиотиками.

В третьей стадии (3 мес.—1 год) стенки
псевдокисты становятся прочными, но
иссечь ее без опасности повреждения
жизненно важных органов невозможно. В
этой стадии показано в зависимости от
данных исследования содержимого
кисты на диастазу и цистографию
(контрастное исследование кисты)
внутреннее или наружное дренирование
кисты. Если киста является «активной»,
т. е. соединяется свищом с Вирсунговым
протоком, то, естественно, правильной
операцией является внутреннее дренирование
кисты. При наличии «неактивной»
панкреатической кисты, не связанной с
панкреатическим протоком (низкие цифры
диастазы в содержимом кисты, отрицательная
цистография), возможно применить, кроме
внутреннего дренирования, и простое
наружное дренирование, ведущее к
облитерации кисты.

В четвертой стадии (через 1 год) киста
становится подвижной, легко выделяется
из спаек с окружающими органами.
Оперативное лечение в этот период
должно быть максимально радикальным,
вплоть до энуклеации кисты или резекции
поджелудочной железы вместе с кистой.

Хирургическое лечение. Наружное
дренирование кист проводится двумя
методами: марсупилизацией или простым
дренированием.

1. Марсупилизация кисты, т. е. вскрытие
и вшивание кисты в брюшную стенку
(операция Гуссенбауера) в настоящее
время применяется редко, в основном при
тяжелом состоянии больного и нагноении
кисты. Для этого после рассечения
желудочно-ободочной связки кисту
пунктируют троакаром и отсасывают ее
содержимое. Опорожненную кисту
вскрывают на месте пункции. Удаляют
полностью содержимое кисты и секвестры.
Края стенки кисты на протяжении 5—8 см
подшивают к париетальной брюшине
лапаротомной раны, которая ушивается
до образованного свища. В полость
кисты вводится дренаж и тампоны. Однако
после этих операций остаются длительно
незаживающие свищи, что ведет к истощению
больного.

2. Простое дренирование проводится
пункцией касты троакаром по возможности
в самой нижней точке, т. е. лучше через
брыжейку поперечной ободочной кишки.
После этого в полость кисты после
удаления ее содержимого вводится
головчатый дренаж типа катетера Петцера
или двухпросветная трубка, которую
фиксируют в области отверстия в кисте
и брюшной стенке. Катетер служит для
длительного промывания кисты и оттока
ее содержимого.

Внутреннее дренирование заключается
в анастомозирований кисты с каким-либо
полым органом: желудком, двенадцатиперстной
кишкой, желчным пузырем, тощей кишкой.
Среди многих методов внутреннего
дренирования наибольшее предпочтение
отдается операции цистоеюностомии
на изолированной петле. Именно при этой
операции наряду с разгрузкой кисты
исключается забрасывание пищевых
масс в полость кисты, что является
основной целью операции.

Цистогастростомия при кисте поджелудочной железы смотреть

Рис. 38. Цистогастростомия по Юрашу.

3. В настоящее время большинство
хирургов применяет для анастомозов
кишечную петлю, отключенную межкишечным
соустьем по Брауну, и реже У-образную
петлю по Ру (А. А. Шалимов, 1970).
Предварительно брыжейка поперечной
ободочной кишки рассекается в
бессосудистом участке. Далее выделяют
на протяжении 5—6 см стенку кисты из
сращений. Киста опорожняется троакаром,
вскрывается и к ней подводится петля
тощей кишки на расстоянии 20—30 мм от
связки Трейца. Накладывают анастомоз
шириной 5—6 см двухрядными швами с
тщательной адаптацией слизистой
кишки и внутренней поверхности кисты.
Приводящая петля прошивается аппаратом
УО, и прошитоеместо
погружается за счет узловых серозно-мышечных
швов. Это необходимо для выключения
приводящейпетли и
предупреждения попадания кишечного
содержимого в полость кисты.

4. При обширных псевдокистах тела
железы, плотно спаянных с окружающими
органами и тканями, орибегают к наложению
соустья между кистой и желудком —
цистогастростомия. Чаще применяется
цистогастростомия по Юрашу (1931) (рис.
38). Для этого рассекают электроножом
переднюю стенку желудка над местом
наибольшей выпуклости кисты. Удалив
желудочное содержимое, растягивают
края разреза желудка и накладывают две
шелковые лигатуры-держалки в месте
предполагаемого рассечения задней
стенки желудка. Между швами-держалками
прокалывают троакаром заднюю стенку
желудка и спаянную с ней перед нюю стенку
кисты и отсасывают из нее содержимое.
Затем на протяжении 5—6 см рассекают
стенку желудка и кисты и проводят
гемостаз. После этого сшивают узловыми
капроновыми швами слизистую желудка и
внутренную оболочку кисты. Убедившись
в отсутствии кровотечения, зашивают
переднюю стенку желудка. В послеоперационном
периоде для профилактики заброса пищевых
масс в полость кисты больной в течение
3 дней находится на голодном режиме.
Кроме того, с самого начала операции в
течение 2—3 суток проводится постоянное
отсасывание желудочного содержимого
через зонд. Имеется предложение дополнить
наложение цистодигестивного анастомоза
наружным дренажем при сравнительно
свежих кистах, высокой активности
панкреатического сока (Dos
Santos, 1944; М. В. Данилов, 1979) (рис.
39).

Цистогастростомия при кисте поджелудочной железы смотреть

Рис. 39. Варианты наружного дренирования
панкреатических кист после
цистогастростомии:

б) Дос Сантос; б) М. В. Данилов.

Недостатком операции является
реальная возможность кровотечения
из пептической язвы анастомоза.

Таким образом, больным с псевдокистами
поджелудочной железы показаны поздние
операции не ранее чем через 3 месяца
после перенесенного приступа острого
панкреатита, обеспечивающие более
высокую радикальность хирургического
вмешательства и лучшие отдаленные
результаты.

Обязательным, условием выполнения
операций при кистах поджелудочной
железы является экстренная биопсия
стенки кисты для исключения злокачественной
опухоли.

Соседние файлы в предмете Хирургия

#
17.10.2014132.48 Кб38тесты гос.аттестации 2006 год хирургический блок.doc
#
#
#
17.10.20142.65 Mб33УЧЕБНИК Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.chm
#
#

Источник