Дифференциальный диагноз кист поджелудочной железы

Также:
псевдокиста поджелудочной железы

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Ложная киста поджелудочной железы (K86.3)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Псевдокиста  — локализованное скопление жидкости, состоящее из некротизированных тканей, крови, ферментов поджелудочной железы.
Псевдокисты часто  связаны  с протоком поджелудочной железы; лежат вне сосудов; не содержат эпителиальной выстилки (в отличие от истинных кист) и окружены фиброзной и грануляционной тканью. Чаще всего псевдокисты расположены в теле или головке поджелудочной железы.

Период протекания

Описание:

Образуется спустя 1-4 недель после начала острого панкреатита.

Классификация

Общепринятая классификация отсутствует.

При описании используются следующие параметры:

1. Локализация:
— в головке пожелудочной железы (15%);
— в теле и хвосте (85%).

2. Число:
— единичная;
— множественные.

3. Размер:
— малые;
— большие ;
— гигантские.

4. Осложнения (см. соответствующем разделе).

Этиология и патогенез

Псевдокиста образуется при остром

панкреатите

средней тяжести из скоплений жидкости (

выпота

), которые возникают в качестве реакции поджелудочной железы на повреждение. Область выпoта неравномерная и не окружена оформленной стенкой грануляционной ткани. В 65% выпот рассасывается самостоятельно. В 15% грануляционная ткань появляется  и по мере накопления превращается в фиброзную капсулу, а полость заполняется жидкостью. 

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Следует предполагать наличие псевдокист при наличии следующих проявлений:

— стойкое повышение активности амилазы в крови;
— неразрешающийся

острый панкреатит

;
— боль в животе при нормализации лабораторных и других признаков острого панкреатита;
— появление объемного образования в области

эпигастрия

после перенесенного острого панкреатита.

Диагностика

1. Факт наличия диагноза панкреатита.

2. УЗИ: полость псевдокисты представляет собой эхонегативное пространство, в котором могут выявляться различные включения: эхогенная взвесь или осадок (тканевой

детрит

); фрагменты ткани железы (при наличии

секвестрации

); гиперэхогенные нити и сгустки фибрина (при наличии эксцессов кровотечения в полость кисты). За задней стенкой кисты обычно определяется эффект дистального псевдоусиления эхосигнала.

3. Компьютерная топография  более чувствительна по сравнению с УЗИ. КТ позволяет проводить дифференциальную диагностику псевдокист. Кроме этого возможна пункция и дренирование псевдокист под контролем КТ.

4. Магнитно-резонансная томография. Данных о применении МРТ в диагностике псевдокист мало, но они позволяют отнести метод к необходимым  в ряде случаев острого панкреатита. Преимущество МРТ по сравнению с МДКТ (мультидетекторной компьютерной томографией) при оценке перипанкреатических жидкостных скоплений является то, что твердые включения могут быть более легко оценены именно с помощью МРТ. Это  может помочь отличить вызванные панкреатитом накопления жидкости от других кистозных поражений, а также выбрать методы дренирования, которые будет использоваться. Еще одним преимуществом МРТ является то, что при этой методике не используется ионизирующее излучение. 
При контрастировании использование Т2-взвешенных последовательностей может быть очень полезным в оценке поджелудочной железы, а также при  наличии жидкости внутри паренхимы поджелудочной железы (данный факт позволяет предположить некроз). 
Таким образом, МРТ предлагает диагностические возможности похожие на МдКТ, но с лучшим изображением камней и системы поджелудочных и желчных протоков.
К недостаткам МРТ можно отнести ее недоступность. 

Лабораторная диагностика

1. Определение активности амилазы в динамике. 
Обычно активность амилазы повышается через 2-12 часов после развития клинических проявлений и постепенно снижается спустя 3-5 суток.  Стойкое повышение ее активности при разрешении острого панкреатита свидетельствует о наличии псевдокисты.
Повышение амилазы также может быть обусловлено другими поражениями. Например, заболеваниями слюнных желез, легких, фаллопиевых труб, желчного пузыря, тонкого кишечника, некоторых кист яичников; при опухолях легких, толстой кишки, яичников.
Повышение амилазы и липазы может развиваться в отсутствие клинических признаков острого панкреатита. К примеру, при всех заболеваниях, сопровождающихся повреждением стенки тонкой кишки  (перфорация, инфаркт, непроходимость) или нарушением выведения ферментов с мочой (почечная недостаточность). 
Макроамилаземия отмечается в случае соединения амилазы с IgA. Такие комплексы имеют крупный размер и не фильтруются почками, накапливаясь в крови. Таким образом, активность амилазы в крови остается высокой, а в моче — низкой. Также низким остается показатель клиренса амилазы относительно клиренса креатинина.

2. Лабораторной диагностике также подвергается жидкость, полученная при пункции псевдокисты. Определяются содержание белка, клеточных элементов (в т.ч. атипичных), проводится бакпосев.

Дифференциальный диагноз

— истинные кисты поджелудочной железы;

ретенционные кисты

поджелудочной железы;
— кисты рядом расположенных органов;
— абсцесс поджелудочной железы;
— муцинозная цистаденокарцинома; 
— локальные расширения панкреатического протока.

Осложнения

1. Вторичные инфекции -10%. Визуализируются КТ по наличию пузырьков газа в полости псевдокисты в 30-40% случаев.

2. Разрыв -3 %. Имеет различные клинические проявления. Может протекать с клиникой острого живота. Встречаются также случаи безсимптомного вначале асцита или плеврального выпота. 

3. Панкреатический асцит. Источник жидкости псевокиста в 70%, проток поджелудочной железы в 10-20%. Прилабораторном исследовании асцитической жидкости в ней обнаруживается большое количество амилазы и белка.

4. Свищи в основном являются следствием черезкожного дренирования псевдокисты. Как правило закрываются самостоятельно. При значительном отделяемом может понадобиться хирургическое вмешательство.

5. Обьструкция псевдокистой различных отделов ЖКТ, нижней полой вены, мочевых путей. Требуется экстренная операция.

6. Желтуха — 10%. Обусловлена обструкцией внепеченочных желчных путей, стенозом общего желчного протока, желчекаменной болезнью.

7. Псевдоаневризма -10%. Развивается вследствие кровоизлияния в псевдокисту, если она эррозирует сосуды собственной капсулы или прилежащие сосуды. Визуально псевдокиста резко увеличивается в размерах, появляются или усиливаются боли, появляются кровопотёдки на коже в области локализации псевдокисты, появляются клинические и лабораторные признаки кровотечения. Если псевдокиста соединяется с протоком поджелудочной железы, то кровотечение в него приводит к массивному желудочно-кишечному кровотечению с кровавой рвотой и/или меленой. При разрыве псевдоаневризмы развивается кровотечение в брюшную полость.  

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Медикаментозное

1. Назначение окреотида при образовании свища (вопрос остается дискутабельным).

2. Восполнение объема циркулирующей крови и внутрисосудистой жидкости при кровотечениях.

Хирургическое

1. Чрескожное дренирование через катетер. 

Показания:
— пациенты низкой группы риска (шкалы APACHE, GLSGO);
— незрелость псевдокисты;
— инфицирование псевдокисты;
— предшествующая четкая визуализация анатомических особенностей протоков с применением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или магнитно-резонансной  холангиопанкреатографии (МРХПГ).

Противопоказания: 

стриктура

панкреатического протока вблизи ампулы поджелудочной железы.

2. Эндоскопическое дренирование.

Показания:
— псевдокисты небольшого размера;
— локализация псевдокисты в головке поджелудочной железы.
 
3. Хирургичекое дренирование.

Показания:
— неэффективность чрескожного и эндоскопического дренирования;
— множественные псевдокисты;
— гигантские псевдокисты;
— другие осложнения острого панкреатита;
— подозрение на опухоль.

4.

Стентирование

общего протока поджелудочной железы

Показания: при панкреатическом

асците

.

Дренирование жидкостных образований, не оформившихся в кисту, обязательно не всегда. Подобные жидкостные скопления образуются более чем в половине случаев острого панкреатита с тяжестью выше средней. В большинстве случаев (65%) выпот рассасывается в течение 6 недель. Выпот, как правило, не связан с протоками поджелудочной железы, поэтому концентрация ферментов в нем относительно низкая.
Если образование (неоформленная псевдокиста) сохраняется более 6 недель и вызывает клинические проявления (боль, желтуху, температуру и прочие) следует подумать об осложнениях (обструкция, инфицирование) и выбирать тактику как при сформировавшейся псевдокисте.

Госпитализация

Необходима в случаях развития осложнений и проведения вмешательств.

Информация

Источники и литература

  1. Дамианов И. Секреты патологии /перевод с англ. под ред. Коган Е. А., М.:2006

    1. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Кафедра ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ

      1. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005

        1. ACR Appropriateness Criteria® acute pancreatitis. Bibliographic Source(s), Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2010

          1. Macari M, Rosen MP, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Greene FL, Jones B, Katz DS, Lalani T, Miller FH, Small WC, Sudakoff GS, Yee J

        XI Конгресс КАРМ-2019

        1-2 ноября, Алматы, Rixos

        ВРТ. Современные подходы к лечению бесплодия

        Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии

        Регистрация на конгресс

        XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ

        1-2 ноября, Алматы, отель Rixos

        Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ:
        Настоящее и будущее

        — Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
        — Симпозиумы, дискуссии,
        мастер-классы по актуальным проблемам

        Регистрация на конгресс

        Внимание!

        Если вы не являетесь медицинским специалистом:

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
           
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
          «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
          Обязательно
          обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
           
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
          назначить
          нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
           
        • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
          «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
          Информация, размещенная на данном
          сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
           
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
          в
          результате использования данного сайта.

        Источник

        Дифференциальный диагноз кисты поджелудочной железы

        Лабораторные и инструментальные методы диагностики

        1. Общий анализ крови, мочи, кала, копрограмма.

        2. Биохимический анализ крови (сахар, билирубин, общий белок, остаточный азот, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, электролиты).

        3. Гликемический, глюкозурический профили.

        4. УЗИ органов брюшной полости.

        5. Рентгенография органов грудной клетки.

        6. КТ органов брюшной полости.

        7. ЭФГДС.

        8. ЭРХПГ.

        9. Дуоденография на фоне искусственной гипотонии.

        10. Лапароскопическая ультразвуковая панкреатография.

        11. Аортоцелиакография.

        12. Гаммасцинтиграфия поджелудочной железы.

        Дифференциальный диагноз

        При панкреатических кистах следует проводить дифференциальную диагностику с:

        1. Опухолями желудка.

        2. Опухолями (кистами) печени.

        3. Водянкой желчного пузыря.

        4. Раком поджелудочной железы.

        5. Спленомегалией.

        6. Раком ободочной кишки.

        7. Опухолями почек.

        8. Аневризмой брюшного отдела аорты.

        Опухоли желудка. При поражении желудка, как правило, пальпируют опухоль антрального отдела и малой кривизны. При этом есть проявления раковой болезни: анемия, кахексия, явления стеноза, дисфагия. При рентгенологическом исследовании обнаруживают прямые признаки поражения стенки, включая изменение рельефа слизистой. Именно эти признаки отличаются от «дефекта наполнения», вызванного сжатием стенки желудка кистой поджелудочной железы.

        Опухоли печени. Чаще в левой доле. Помогают провести дифференциальную диагностику результаты УЗИ, изотопное сканирование печени и селективная ангиография.

        Водянка желчного пузыря. Окончательными диагностическими методами следует считать УЗИ и рентгеноконтрастное исследование желчных путей.

        Рак поджелудочной железы. Редко опухоли достигают значительных размеров, при которых их можно пропальпировать. Как правило, они сопровождаются выраженной болью, общими проявлениями раковой болезни. При раковом поражении головки поджелудочной железы рано возникает синдром механической желтухи. Окончательный диагноз верифицируют с помощью компьютерной томографии, УЗИ и релаксационной дуоденографии.

        Спленомегалия. Затруднения возникают при интимном сращении капсулы кисты с селезенкой. В таких случаях даже при лапароскопии не всегда удается четко верифицировать заинтересованные органы в широком инфильтративно-спаечном конгломерате. Наиболее достоверными методами диагностики является селективная ангиография, УЗИ и компьютерная томография.

        Рак ободочной кишки. Большие опухоли толстой кишки, расположенные в области селезеночного угла, сопровождаются выраженным нарушением проходимости толстой кишки. Окончательный диагноз устанавливают с помощью ирригоскопии и
        УЗИ.

        Опухоли почек гипернефрома, гидронефроз. С целью верификации диагноза необходимо провести комплекс урологических исследований (экскреторную урографию, ретроградную пиелографию, реносканирование, УЗИ).

        Аневризма брюшного отдела аорты. Отличается от кисты наличием боковой пульсации при пальпации. Иногда над аневризмой выслушивают характерный шум. Окончательными исследованиями для конечной постановки диагноза следует считать аортографию, УЗИ, компьютерную томографию.

        Просмотров: 9920

        Источник

        Кисты
        поджелудочной железы
        представляют
        собой ограниченные капсулой скопления
        жидкости в виде полостей, расположенных
        как в самой железе, так и в окружающих
        ее тканях.

        Клиническая
        картина и диагностика.
        Кисты
        небольших размеров клини­чески обычно
        не проявляются. Симптомы заболевания
        появляются в тех случаях, когда киста
        инфицируется, достигает больших размеров
        или вызы­вает сдавление или смещение
        соседних органов.

        Наиболее
        частыми симптомами больших ложных кист
        являются тупые ноющие боли в верхней
        половине живота, диспепсия, нарушения
        общего состояния (слабость, похудание),
        периодическое повышение температуры
        тела, наличие опухолевидного образования
        в животе.

        Боли
        могут быть постоянными или приступообразными
        (при компрес­сии различных отделов
        кишечника). Иногда отмечают опоясывающие
        и распирающие боли, из-за которых больные
        принимают вынужденное поло­жение.
        Особенно сильными боли бывают в случаях,
        когда киста оказывает давление на
        чревное нервное сплетение. Однако даже
        при гигантских кис­тах боли нередко
        бывают выражены незначительно и больные
        жалуются лишь на чувство давления в
        эпигастральной области. Наиболее частыми
        диспепсическими явлениями бывают
        тошнота, рвота, неустойчивый стул. При
        расположении крупной кисты в головке
        поджелудочной железы неред­ко
        наблюдается механическая желтуха.

        При
        объективном исследовании довольно
        часто выявляют обычно безбо­лезненное
        опухолевидное образование в верхней
        половине живота (подло­жечная,
        околопупочная область, правое или левое
        подреберье) с четкими наружными границами,
        округлой или овальной формы, гладкой
        поверхно­стью.

        Диагноз
        кисты поджелудочной железы основывается
        на клинических данных и результатах
        специальных методов исследования. Кисты
        больших размеров можно обнаружить при
        пальпации. Кроме незначительного
        повы­шения концентрации ферментов
        поджелудочной железы в крови и моче,
        иногда отмечают уменьшение их в содержимом
        двенадцатиперстной кишки. При
        рентгенологическом исследовании
        выявляют оттеснение желудка, по­перечной
        ободочной кишки кпереди и кверху или
        книзу. Компьютерная то­мография и
        ультразвуковое исследование являются
        наиболее информатив­ными. У больных
        с истинными врожденными и ложными
        кистами при УЗ И обнаруживают гипоэхогенное
        образование с ровными четкими контурами,
        округлой или овальной формы, расположенное
        в проекции поджелудочной железы. Для
        цистаденомы и цистаденокарциномы
        характерна неровность внутреннего
        контура вследствие роста опухолевой
        ткани в полость кисты и более высокая
        эхогенность ее содержимого. Довольно
        часто наблюдаются внутрикистозные
        перегородки (рис. 14.7). Для дифференциальной
        диагно­стики доброкачественного
        кистозного образования поджелудочной
        железы от злокачественного применяют
        цистографию, тонкоигольную биопсию
        стенки кисты и биохимическое исследование
        ее содержимого. При цистаденоме и
        цистаденокарциноме содержимое кисты
        дает положительную реак­цию на муцин.

        Лечение.Традиционным
        способом лечения кист является
        хирургический. При небольших истинных
        кистах с тонкими стенками (обычно менее
        1 мм) и отсутствии выраженной клинической
        симптоматики оперативное лечение не
        показано. При крупных истинных кистах,
        сопровождающихся симптома­ми
        хронического панкреатита или с
        осложнениями производят энуклеацию
        кисты или дистальную резекцию поджелудочной
        железы (при множествен­ных кистах
        тела и хвоста железы). При ложных кистах
        обычно выполняют различные варианты
        цистодигестивных анастомозов
        (цистоеюностомию, цистогастростомию
        или цистодуоденостомию), в зависимости
        от локализа­ции кисты и степени ее
        спаяния с окружающими органами. Целью
        опера­тивного вмешательства является
        опорожнение содержимого кисты в про­свет
        тощей кишки или желудка. В последующем
        происходят облитерация полости кисты
        и практически полное выздоровление при
        отсутствии мор­фологических и
        клинических признаков хронического
        панкреатита.

        С
        развитием малоинвазивных технологий
        в хирургической практике поя­вилась
        возможность «закрытого» способа
        лечения больных с ложными кис­тами
        поджелудочной железы. Для этой цели
        используют пункцию и наруж­ное
        дренирование кист под контролем
        ультразвукового исследования или
        компьютерной томографии. В полученной
        при пункции жидкости опреде­ляют
        концентрацию амилазы. Высокая концентрация
        этого фермента ука­зывает на связь
        полости кисты с выводными протоками
        поджелудочной же­лезы. При отсутствии
        такой связи выполняют поэтапное
        склерозирование стенок кисты раствором
        абсолютного спирта. Это позволяет
        добиться асеп­тического некроза
        эпителия стенки кисты и последующей
        облитерации ее просвета. При сообщении
        просвета кисты с выводными протоками,
        а тем более главным панкреатическим
        потоком подобная тактика неприменима,
        так как весьма высок риск попадания
        склерозанта в протоковую систему железы.
        В этих случаях накладывают чрескожный
        цистогастроанастомоз с помощью
        специального синтетического эндопротеза
        с внутренним диамет­ром около 1 , 5 мм
        под контролем ультразвукового исследования
        и гастроско­пии. При локализации кисты
        в головке железы с помощью аналогичной
        ме­тодики возможно формирование
        цистодуоденоанастомоза. Небольшой
        диа­метр эндопротеза препятствует
        забросу желудочного содержимого в
        просвет кисты и в то же время не
        препятствует оттоку содержимого кисты
        в просвет желудка или двенадцатиперстной
        кишки. Особенно целесообразно использование
        «закрытого» метода у больных с
        «несформированными» тонкостен­ными
        кистами, развивающимися в ранние сроки
        (2—4 нед) деструктивного панкреатита,
        когда технически невозможно выполнить
        тот или иной тип «открытого»
        цистодигестивного соустья.

        При
        нагноившейся кисте обычно производят
        наружное дренирование под контролем
        УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы
        в теле и хвосте железы показана энуклеация
        или дистальная резекция железы.

        Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

        • #
        • #
        • #
        • #
        • #

          19.02.201643.77 Mб55Kaplan.pdf

        • #
        • #
        • #
        • #
        • #
        • #

        Источник