Фистула поджелудочной железы павлова фото
Велики заслуги Павлова и в исследовании другой главной пищеварительной железы — поджелудочной или панкреатической. В физиологии господствовало мнение, что эта железа не имеет секреторных нервов, и что названные нервы, снабжающие ее своими ветвями, несут другие функции (сосудодвигательную и чувствительную). Павлов и его сотрудники, хотя и с большим трудом, доказали ошибочность прежней точки зрения. Вот некоторые примеры.
У собак с хронической фистулой протока поджелудочной железы вид и запах пищи, как и мнимое кормление, могут рефлекторным путем вызывать секрецию сока этой железы. Были основания считать, что секреторные нервы для поджелудочной железы (ветви блуждающего и симпатического нервов). Но если блуждающие нервы являются секреторными для блуждающих желез и поджелудочной железы, как это вытекает из опытов Павлова, то почему электрораздражение этих нервов в острых опытах не влечет за собой выделении сока названных желез, подобно тому как при электрораздражении секреторных нервов слюнных желез всегда закономерно вызывается слюноотделение? Павлов провел два типа опытов. В одном случае у собак с хронической фистулой протока поджелудочной железы перерезались блуждающие нервы на уровне шеи и раздражались электрическим током периферические их концы не в тот же день, а спустя 4-5 дней после перерезки; это вызывало секрецию сока поджелудочной железы. Однако, спустя еще несколько дней после этого, раздражение нерва уже не вызывало выделение сока. Павлов дал этому такое объяснение: блуждающие нервы содержат в себе как возбудительные, так и тормозные секреторные волокна для желудочных и поджелудочной желез. При электрораздражении только что перерезанного нерва тормозные волокна нейтрализуют эффект возбудительных волокон, и поэтому секреции надлежащих желез не происходит. После же перерезки нервов перерождение тормозных волокон идет значительно быстрее, чем перерождение возбудительных волокон, поэтому, спустя несколько дней после этой перерезки, электрораздражение периферических концов нервов активирует только или преимущественно возбудительные их волокна и вызывает секрецию надлежащего сока. Это подтверждает теоретическое положение Павлова о существовании секреторной иннервации поджелудочной железы.
В лаборатории Павлова было установлено, что в секреторной деятельности поджелудочной железы наряду с рефлекторным механизмом дальнего действия, т.е. с рецепторов ротовой полости, важную роль играет и местный механизм. Многочисленные хронические эксперименты на животных показали, что соляная кислота и жир являются мощными возбудителями секреции поджелудочного сока, когда они действуют на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и примыкающей к ней части тонкой кишки. В той же области подобным же образом, но слабее, действует также и вода. В противоположном направлении влияют щелочи, они тормозят секрецию панкреатического сока. В лаборатории Павлова было показано, что рецепторы ротовой полости и двенадцатиперстной кишки, раздражением которых можно вызвать рефлекторную секрецию сока поджелудочной железы, также обладают специфической возбудимостью к различным по роду пищевым продуктам и химическим веществам. Обусловленная этими рецепторами приспособительная изменчивость рефлекторной секреции сока поджелудочной железы находит свое выражение не только в колебаниях общего уровня и хода секреции, но и в изменении ферментативного состава сока: на хлеб выделяется сок, богатый ферментом, расщепляющим углеводы; на молочные продукты — сок, богатый ферментом, расщепляющим жиры; на мясо — сок, занимающий промежуточное место по своим ферментативным свойствам.
Источник
Творческий путь И. П. Павлова начинается в маленькой экспериментальной лаборатории при клинике выдающегося русского терапевта С. П. Боткина в Петербурге. Здесь, в тесной комнатке были проделаны его первые блестящие опыты; здесь оформилась у него идея нервизма — идея, которая легла в основу всех его дальнейших исследований. 
И. П. Павлов в Императорской Военно-медицинской академии, 1913 г.
Фото: ru.wikipedia.org
Под нервизмом Павлов понимал широкое влияние центральной нервной системы на всю жизнедеятельность организма.
Диссертация И. П. Павлова на степень доктора медицины была посвящена описанию открытого им нерва, усиливающего работу сердца. Исследования молодого ученого в области физиологии сердца внесли много нового в решение вопроса о саморегуляции кровяного давления.
Однако это было только преддверием других, глубоко оригинальных, поистине новаторских работ…
Иван Петрович Павлов в 1934 г.
Фото: ru.wikipedia.org
Одна из важнейших проблем физиологии — физиология пищеварения. Ученых издавна интересовали те невидимые изменения, которые происходят с пищей в организме. Каким образом, под влиянием каких сил пищевые вещества перевариваются в желудке, расщепляются, изменяются, превращаясь в клетки и ткани самого организма?
К тому времени, когда Павлов начал свои искания, в этой области уже было сделано немало открытий. Однако очень многое еще оставалось неясным. Главная трудность состояла в отсутствии метода — казалось невозможным проследить за ходом пищеварения в здоровом организме. Чаще всего применялся так называемый «острый опыт», когда животному, находившемуся под наркозом, в поджелудочную железу вставляли трубку и следили за отделением сока. Были и другие попытки — вшить в проток поджелудочной железы стеклянную или свинцовую трубочку, но операция вызывала воспалительный процесс.
Ни тот, ни другой метод не удовлетворяли Павлова. Ученого интересовало не действие одного изолированного органа, а весь целостный организм, его связи и взаимодействия с окружающей средой. Павлов считал, что особое значение имеет изучение обычных, нормальных реакций животного на раздражение.
Собака Павлова, Музей Павлова, 2005 г.
Фото: ru.wikipedia.org
В 1879 году Павлову удалось осуществить классическую операцию. Наложив собаке постоянную фистулу (фистула — отверстие) поджелудочной железы и добившись, чтобы животное оставалось после этого здоровым, он получил возможность наблюдать за нормальным ходом пищеварения. Впоследствии в лабораториях Павлова делались и другие блестящие по технике и оригинальные по замыслу операции. Животным накладывали фистулы на желудок, кишечник, выводили наружу протоки слюнных желез.
Своими опытами Павлов неопровержимо доказал огромную роль нервной системы в процессах пищеварения.
До конца своих дней, до глубокой старости Павлов сохранил ясность творческой, испытующей мысли, неиссякаемую энергию и ту великую страстность в работе и научных исканиях, которую он завещал молодежи.
Источник
Понравилась статья — поделись с друзьями:
Пищевая фистула относится к аномальной связи между поджелудочной железой (ПЖ) и другим органом или пространством, вызванным утечкой мощных ферментов ПЖ из поврежденного панкреатического протока или из псевдокисты поджелудочной железы. Это обычно происходит в связи с панкреатитом, но также может быть осложнением хирургического вмешательства или травмы живота. Это состояние обычно лечится путем ограничения приема пищи, введения аналогов соматостатина, а в худшем случае — хирургическим или эндоскопическим путем.
Для тех, кто плохо знаком с этой темой, сначала будет полезно узнать где находится поджелудочная железа.
Существует два основных типа фистулы ПЖ. Первый — внешняя фиброзная или панкреатококкальная фистула, называемая таковой из-за аномального сообщения поджелудочной железы и кожи. Секреции поджелудочной железы богаты бикарбонатом, веществом, которое помогает поддерживать нормальный уровень водорода (pH) в крови. Когда возникает панкреато-кожная фистула, богатые бикарбонатом секреции испаряются, что приводит к ацидозу или снижению рН крови.
Второй тип называется внутренним фистулом ПЖ, потому что эта железа сообщается с другими внутрибрюшными органами или пространствами. Когда ПЖ входит в брюшную полость, они называются поджелудочным асцитом. Если средостение или центральное грудное отделение затронуты, это называется ферментативным медиастинитом. В случаях, когда затрагивается плевральное покрытие легких, он называется поджелудочным плевральным выпотом или панкреато-плевральной фистулой.
Панкреатит является наиболее распространенным прецедентом панкреатического свища. Острый панкреатит является результатом чрезмерного употребления алкоголя и, как следствие, наружением в работе желчного пузыря, а также наличием желчных камней. Хронический панкреатит обычно является результатом алкоголизма у взрослых и связан с травмой живота у детей. Травма ПЖ редка, потому что она относительно защищена по забрюшинному месту. Важным, но необычным прецедентом является панкреатическая хирургия для злокачественных новообразований или некротизирующего панкреатита.
Диагностика фистулы проводится анализом жидкости в плевре или брюшной полости. Когда уровень амилазы, фермента поджелудочной железы, превышает 1000 международных единиц (IU) на литр, а уровень белков поджелудочной железы превышает 3,0 г / дл, диагноз подтверждается. Компьютерная томография (КТ) с контрастом может помочь локализовать фистулу. Полезная диагностическая процедура для нарушений желчевыводящих путей, называемая эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией ( ERCP ), также может помочь в диагностике.
Лечение фистулы это непростая задача, потому что ферменты поджелудочной железы необходимы для переваривания пищи, принимаемой перорально. Руководящие принципы лечения включают введение аналогов соматостатина, таких как октреотид, который, как предполагается, ингибирует секрецию поджелудочной железы. Эндоскопическая обработка через ERCP и размещение стента или слива могут выполняться для уменьшения давления в канале поджелудочной железы. Если консервативное и эндоскопическое лечение не удастся, можно провести хирургическое лечение путем резекции поджелудочной железы или панкреатодуоденэктомии.
Комментарии (0)
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Источник
Кисты и свищи поджелудочной железы следует рассматривать в полной взаимосвязи. Особенно это касается ложных кист. При этом следует иметь ввиду различные подходы: этиологическую, патогенетическую и, наконец, лечебную.
Стратегически обоснованное консервативное лечение острого панкреатита вообще и деструктивных форм его, в частности, направлено на формирование кист поджелудочной железы как благоприятного для жизни больного исхода.
Летальность при панкреонекрозе до настоящего времени остается высокой и колеблется от 23 до 40%. Летальность же при лечении кист всеми методами, в том числе и хирургическими, близка к 1-7%. Это касается тех ситуаций, когда не возникает серьезных осложнений и прежде всего кровотечений. Весь комплекс консервативного лечения при деструкции железы направлен на образование демаркационного барьера с формированием стенки будущей кисты. Это удается сделать приблизительно в 2-3% случаев.
В остальных ситуациях приходится хирургическим путем помогать этому процессу вскрытием полостей и наружным их дренированием (рис. 159). Наружное дренирование следует рассматривать как промежуточный путь к формированию вначале панкреатических свищей, а затем и кист.
Рис. 159. Механизм образования кисты поджелудочной железы после раннего извлечения наружных дренажей: а — при травме железы; б — при дренировании кисты
Панкреатический свищ как понятие еще четко не определен. Мы считаем, что функционирующий наружный дренаж более 1,5-3 месяцев преобразуется в панкреатический свищ. Вот почему раннее удаление наружного дренажа при активном его функционировании, что в принципе недопустимо, является прямым путем к образованию кисты поджелудочной железы.
Вскрытие кисты и ее наружное дренирование является методом лечения до тех пор, пока содержимое не перестанет выделяться по дренажной трубке. Спустя 1,5—3 месяца, если не имеется тенденции к уменьшению выделения содержимого гнойной некротической полости или панкреатического сока по дренажу, это состояние следует рассматривать как начало превращения наружного дренирования в панкреатический свищ. Неудивительно, что очень часто исход наружного дренирования кисты поджелудочной железы и приводит к истинному панкреатическому наружному свищу. Иногда этот процесс протекает через фрагментацию наружного панкреатического свища (рис. 160).
Рис. 160. Фрагментация свищевого панкреатического хода
Чаще такое превращение наблюдается при наружном дренировании истинных кист поджелудочной железы, особенно после марсупиализации. Это и понятно, так как вновь сформировавшийся канал слизистой стенки кисты подшивается прямо к коже (рис. 161). Заживление или закрытие свищей идет через развитие в них грануляций. Поэтому разумным считается такое ведение послеоперационного периода наружного дренирования, чтобы грануляции зарывали просвет с проксимального конца отверстия. Тогда постепенное потягивание дренажной трубки приводит к полному закрытию дренажного канала (рис. 162).
Рис. 161. Формирование наружного панкреатического свища при марсупиалиаации кисты (красным указана слизистая)
Рис. 162. Механизм заживления панкреатического наружного свища: а — массивнее развитие грануляций на внутренней поверхности панкреатического хода; б — хороший отток панкреатического сока по основным панкреатическим ходам в направлении просвета двенадцатиперстной кишки
Длительные попытки закрытия панкреатических свищей и их неудача явились основанием для использования внутреннего дренирования, т.е. формирования анастомозов кисты с полым органом брюшной полости. Сколько функционируют эти анастомозы, предсказать очень трудно. При цистогастроанастомозе кисты полностью заполняются грануляционной тканью в период 3-5 месяцев после операции как показали наши исследования. Мы считаем, что большинство панкреатических свищей, возникающих после наружного дренирования, можно закрыть правильным консервативным лечением. Но для этого потребуются большие, трудно предсказуемые сроки, т.е. более 3-6 месяцев.
Очень часто панкреатические свищи образуются после травм поджелудочной железы. Наружное дренирование участков поврежденной ткани патогенетически играет роль наружного дренирования лишь в ограниченное время. В случае открытия в просвет дренажа крупных панкреатических протоков, вокруг него формируется как бы «кистозное образование». Стоит только несвоевременно или преждевременно удалить дренаж, как наружное отверстие быстро закрывается грануляцией, начинает расти, формироваться ложная киста поджелудочной железы. Величина ее может достигать больших размеров, угрожая разрывом, формированием неестественно созданных панкреатических свищей других локализаций. Механизм этот почти один и тот же при формировании и кист, и свищей после перенесенного панкреонекроза.
Отмечено, что патогенетически имеются все предпосылки к образованию кисты в случае, когда имеется нарушение оттока панкреатического сока своим естественным путем. Иными словами, если на поврежденную поверхность поджелудочной железы не вскрывается какой-либо значительный проток или ветвь вирсунгова протока, то ограниченный грагуляциями канал будет превращаться сначала в незаживающий свищ, а затем — в кисту. Она также склонна постоянно увеличиваться и расти в объеме. При ее наружном дренировании в большинстве своем может опять-таки сформироваться панкреатический свищ.
Мы привыкли говорить о наружных панкреатических свищах, забывая о том, что кисты формируются и, постоянно увеличиваясь в объеме, в конечном итоге могут вскрываться самостоятельно в любой полый орган (чаще прилежащий) брюшной полости, или в свободную брюшную полость, плевральную полость, теоретически — в перикард. Таким образом панкреатические свищи должны быть рассмотрены с различных позиций и представлены в виде классификации.
I. По этиологии:
1) травматические свищи;
2) после хирургических вмешательств;
3) после перенесенного деструктивного панкреатита;
4) после наружного дренирования кист поджелудочной железы;
5) после вскрытия кисты в свободные полости и с самопроизвольным отграничением (брюшная, плевральная);
6) после вскрытия кист в полый орган брюшной полости (внутренние панкреатические свищи).
II. По локализации в поджелудочной железе:
1) из головки;
2) из тела (перешейка и тела);
3) из хвоста.
III. По осложнениям:
1) неосложненные;
2) нагноение;
3) кровотечение;
4) пенетрация в прилежащий орган брюшной полости.
IV. По срокам клинического формирования:
1) первичные;
2) до 3 месяцев;
3) после 3 месяцев;
4) рецидивные.
V. По характеру отделяемого:
1) панкреатический сок, слизь;
2) гной;
3) кровь;
4) сочетание.
Панкреатические свищи чаще возникают там, где проводилось хирургическое вмешательство, произошла перфорация, стояли или стоят наружные дренажи. С этой точки зрения патогенез свищей поджелудочной железы различается, и это зависит от того, связан ли свищ с дефектом основного панкреатического протока или крупной его ветвью, с площадкой ацинусов, которые активно вырабатывают панкреатический сок, с неудаленной слизистой кисты, которая активно продуцирует слизь и панкреатическое содержимое. Это хорошо показано ранее на рис. 160, 161, 162. Естественно, что активное продуцирование сока поджелудочной железы во многом связано с функциями паренхиматозной ткани железы. Это зависит от ряда причин.
• Ткань железы почти полностью сохранена при травме, т.е. в случае, когда происходит ее разрыв или надрыв вместе с основным протоком (вирсунговым или добавочным). Причем такая травма может почти полностью рассекать всю ткань железы, или же только часть (рис. 163). Истечение продуцируемого сока поджелудочной железы происходит вначале в замкнутую полость, а затем — наружу. Этот процесс активизируется в случае, когда в протоке не создается достаточного давления, или не имеется препятствие к оттоку.
Рис. 163. Механизм образования свищей поджелудочной железы:
а — травматическое повреждение основного и добавочного протоков поджелудочной железы; б — вскрытие в кисту поджелудочной железы нескольких дольковых или междольковых протоков; в — продуцирование большой площади ацивусовых клеток (слизистой), вскрывшихся в одну общую полость
• Чаще всего после деструктивных изменений в ткани поджелудочной железы, особенно при панкреонекрозе, образуется обширная поверхность, в которую впадает множество дольковых и междольковых протоков. По ним активно выделяется панкреатический сок. Если его отток будет неадекватным по основным протокам железы, то процесс идет по пути образования наружного свища, а в конечном исходе и кисты.
• Оставшаяся слизистая, особенно при истинных кистах поджелудочной железы, обладает всеми функциями ацинозных клеток. Она в полном объеме вырабатывает составные части панкреатического сока. Оставление участков этой слизистой или ее дефектов является прямым путем к образованию длительного незаживающего свища. Вот почему удаление наружных дренажей из кисты затягивается до тех пор, пока по ним полностью не прекращается выделение раневого, в том числе и панкреатического содержимого. Раннее удаление дренажных трубок приводит к довольно быстрому закрытию наружного свища, его формированию вновь, или к рецидиву кистозного образования.
Наиболее подвержены к рецидиву кисты. Наружный панкреатический свищ может быть последствием марсупиализации кисты. При этом слизистая кисты «смыкается» над кожей, т.е. сращение краев слизистой не происходит.
Вполне понятно, что в патогенетическом плане образование панкреатических свищей связано с наличием препятствия оттоку панкреатического сока своим естественным путем: воспалительный инфильтрат, стриктура, наличие камней в холедохе, вирсунговом протоке. Тем не менее активное консервативное лечение почти в 75-90% случаев приводит к закрытию свища изнутри в результате развития грануляций и пролиферативных процессов.
Итак, развитие кист и панкреатических свищей стоит в тесной патогенетической взаимосвязи. В одних случаях наличие свища приводит к образованию кисты, в других -киста после ее вскрытия является причиной образования наружного панкреатического свища. По форме и длине свища, выделения содержимого из него определяется лечебная тактика. По истине достоверным признаком активного функционирования свища является выделение прозрачного содержимого почти в одинаковом количестве на протяжении длительного времени, иногда 6-8 месяцев.
Мутное выделяемое содержимого является признаком активного воспалительного процесса, или связи свища с кистой. Это может быть подтверждено фистулографией. Количество выделяемого содержимого по свищу может быть связано с характером принятия пищи. Эти колебания объема подтверждают факт наличия панкреатического свища (высокий показатель амилазы, иногда более 2000-3000 ед.). Именно по этому показателю определяется наличие панкреатического свища при быстро прогрессирующих экссудативных плевритах.
Если диагноз наружного панкреатического свища не представляет большой трудности, то его наличие с открытием его в плевральную полость всегда на первых этапах диагностики рассматривается как экссудативный плеврит. Локализация такого свища всегда предположительная и определяется по наличию воспалительного инфильтрата под диафрагмой (рис. 164). Обращает всегда внимание быстрый, иногда в течение 8-12 ч рецидив экссудативного плеврита после его полного удаления пункцией. Объем его может достигать 1-2 л. Содержимое экссудата прозрачное, с большой активностью амилазы.
Рис. 164. Типичные места локализации внутренних свищей поджелудочной железы:
1 — внутренний панкреатико-плевральный свищ справа от пищевода; 2 — внутренний панкреатико-плевральный свищ слева от пищевода; 3 — поджелудочная железа; 4 — двенадцатиперстная кишка; 5, в — соединительнотканные свищевые комплексы; 7 — серозный выпад в плевральных полостях; 8 — пищевод; 9 — сердце
Наличие панкреатического свища на коже сопровождается большим раздражением кожи, быстрым промоканием повязок содержимым свища, обычно прозрачным. Наиболее высокая экссудация отмечается при панкреатических свищах травматического генеза.
Окончательный диагноз наружного панкреатического свища устанавливается после фистулографии. Проведение ее позволяет определить отношение свища к близлежащим органам. Свищи иногда могут быть тесно связаны с полостью двенадцатиперстной кишки, холедоха, желудка и поперечно-ободочной кишки. Такие свищи называются внутренними панкреатическими свищами. Очень редко наблюдается коммуникация с просветом в тонкую кишку.
Полученные данные фистулографии во многом определяют лечебную тактику: консервативное или хирургическое лечение. Она во многом определяет и объем предстоящего хирургического вмешательства.
Осложнения при панкреатических свищах. Наиболее частым осложнением является образование смешанных свищей с полыми органами, о чем уже говорилось выше.
Фрагментация свищей — это полное или частичное перекрытие свищей в результате продуктивных воспалительных процессов. В результате такого перекрытия может развиться ложная киста поджелудочной железы. Киста может нагноиться и перерасти в абсцесс со всей характерной клинической картиной. Это потребует повторного наружного дренирования. Оно может затянуться по уже указанным выше причинам на недели, иногда месяцы. Естественно, лечение затягивается. Часто и после такого дренирования в конечном итоге опять может образоваться панкреатический свищ.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Опубликовал Константин Моканов
Источник
