Физиотерапия при кисте поджелудочной железы
Поджелудочная железа – один из важнейших органов пищеварительной системы, вырабатывающий ферменты для расщепления белков, жиров и углеводов. Работа эта нужная, но неблагодарная, ведь в отличие от сердца, мозга или легких, многие годы мы даже не задумываемся о работе поджелудочной железы, пока она не напоминает о себе каким-либо заболеванием. Существует немало патологий этого пищеварительного органа, однако в данной статье расскажем о появлении кисты поджелудочной железы. Как проявляет себя это заболевание и чем грозит нашему здоровью? Оставить кисту в покое или удалить появившуюся опухоль? Ответим на все интересующие вопросы в данной статье.
Киста поджелудочной железы
Кистой в медицине называется опухоль, которая имеет стенки из соединительной ткани и внутреннюю полость, заполненную жидкостью. Поджелудочная сама по себе небольшая, а потому любое новообразование вызывает нарушение работы этого органа. Когда же киста начинает расти, работа поджелудочной критически ухудшается – разрушаются ее ткани, и, как следствие, организм недополучает необходимых ферментов и гормонов. Все это мгновенно отражается на качестве жизни больного, а потому данную проблему необходимо своевременно решать. Но чтобы знать, как бороться с кистой, важно правильно определить ее вид.
Виды кистозных опухолей
Следует сказать, что все кисты поджелудочной медики делят на истинные и ложные.
1. Истинная киста
Истинной кистой называют врожденный порок, при котором еще в процессе эмбрионального развития в поджелудочной железе у плода появляется кистозное образование. Такая опухоль не растет, ее внутренние стенки выстланы слоем из эпителия, а сама полость может быть заполнена жидкостью.
2. Ложная киста
В отличие от истинной, ложная киста формируется в процессе жизнедеятельности человека, к примеру, после перенесенного острого панкреатита или панкреонекроза. Стремясь отделить пораженный участок от здоровых тканей, организм сам создает вокруг него капсулу из соединительной ткани, т.е. кисту. Такие новообразования не имеют на своих стенках эпителиального слоя.
Кроме того кисты на поджелудочной железе принято различать по месту их локализации. В этом плане опухоль может появиться:
- На теле органа. Это самое распространенное место локализации, ведь на теле железы киста появляется примерно в 47% случаев. В этом случае с ростом новообразования нарушается положение желудка, а также ободочной кишки.
- На хвосте органа. Кисты появляются на хвосте примерно в 38% случаев. В этом случае окружающие органы не страдают.
- На головке органа. Опухоль появляется в области так называемой «сальниковой сумки». Происходит это довольно редко, примерно в 15% случаев, однако при этом страдает двенадцатиперстная кишка, которую пережимает образовавшаяся опухоль.
Учитывая, что истинные кисты встречаются чрезвычайно редко, а их клинические проявления и лечение практически не отличаются от лечения ложных кист, далее будем рассматривать ложные формы новообразований.
Причины образования кисты
Статистика говорит о том, что:
- в 84% случаев киста образуется в результате обострения панкреатита;
- в 14% случаев причиной опухоли становятся травмы поджелудочной.
Остальные 2% это:
- Ретенционная псевдокиста. Такое новообразование появляется в случае закупорки выводного канала поджелудочной железы. Неудивительно, что такая опухоль постоянно увеличивается в размерах и может лопнуть под воздействием ряда патологических причин.
- Паразитарная псевдокиста. Эта киста появляется под воздействием паразитов, в частности, плоских червей описторхов. Эти гельминты препятствуют оттоку панкреатического сока, вызывая перерождение тканей поджелудочной железы и появление опухоли.
Кроме того, провоцирующими факторами развития кистозных новообразований могут выступать:
- злоупотребление алкогольными напитками (39%);
- ожирение и повышенный уровень холестерина в крови вследствие нарушения липидного обмена (31%);
- сахарный диабет II типа (15%);
- желчнокаменная болезнь (14%);
- операции на органах желудочно-кишечного тракта (1%).
В любом случае, если у человека появились клинические признаки образования кисты, следует немедленно показаться врачу и пройти необходимые обследования.
Симптомы кисты поджелудочной железы
Проявления рассматриваемого образования могут быть совершенно разными, в зависимости от вида и места локализации опухоли. Например, если киста не достигла 5 см в диаметре и наполнена жидкостью, она может совсем никак не проявлять себя. В этом случае ее можно обнаружить только случайно. Тем не менее, некоторые кисты, достигнув 3 см в диаметре, начинают оказывать давление на окружающие органы и могут становиться причиной болевых ощущений в спине или животе.
Так как в большинстве случаев причиной образования кисты становится острый панкреатит, то при появлении опухоли человек испытывает сильную опоясывающую боль, у него нарушается пищеварение и наблюдается панкреатический «жирный» стул. Кроме того, у такого больного поднимается температура и отмечается слабость. В некоторых случаях может желтеть кожа и склеры глаз, что намекает на локализацию кисты в головке поджелудочной железы. В этом случае к перечисленным симптомам добавляется тошнота и рвота.
Что характерно, боли при панкреатите часто «отдают» в спину и левое подреберье, и не утихают даже после приема НПВС. После длительного болевого приступа, как правило, наступает период затишья, так называемый «светлый промежуток», после которого состояние только ухудшается. Кстати, иногда острые боли в области желудка могут сигнализировать о разрыве кистозной полости, а появившиеся вслед за ними признаки интоксикации – о развитии тяжелых инфекционных осложнений (перитонита и сепсиса).
Если киста передавливает воротную вену, у больного появляются сильные отеки ног. Когда же разрастающаяся опухоль давит на солнечное сплетение, боль в этой области можно унять только мощными наркотическими анальгетиками. Медицине известны случаи разрастания кисты до такой степени, когда она полностью перекрывает просвет кишечника, провоцируя развитие кишечной непроходимости.
Если новообразование нарушает секреторную функцию железы, больной может ощущать сухость во рту и сильную жажду. Такую кисту необходимо как можно быстрее удалить, ведь мешая работе поджелудочной, она приводит к полиурии (увеличенному образованию мочи), а затем и к развитию гипергликемической либо гипогликемической комы.
Диагностика кисты
Когда киста локализуется на головке железы, врач может заметить характерное выпячивание передней части брюшины. Правда, данный симптом появляется не у всех, а потому пациентов с подозрением на кисту поджелудочной железы отправляют на УЗИ-диагностику. Как правило, этого метода исследования вполне достаточно, чтобы установить наличие новообразования и определить его размеры. Если же требуются дополнительные исследования, применяют КТ или МРТ. А вот рентгенография в данном случае не дает врачу никакой информации. Анализы крови также неинформативны и, единственное, что может насторожить специалиста – длительное повышение уровня амилазы в биохимическом анализе крови.
Осложнения кисты
Образовавшуюся кисту нельзя оставлять без лечения, ведь кроме сдавливания нервов и окружающих органов, это новообразование может спровоцировать следующие осложнения:
- разрыв;
- образование свища;
- кровотечение из-за разрыва сосудов;
- нагноение.
Любой из этих случаев грозит заражением крови и развитием перитонита, ставя под угрозу жизнь человека, а значит пациенту с выявленной кистой необходимо адекватное лечение.
Лечение кисты
Консервативное лечение кисты
Бороться с новообразованием без операции можно лишь при соблюдении всех нижеперечисленных условий, а именно:
- киста единичная;
- диаметр опухоли не превышает 2 см;
- у пациента нет выраженных болей;
- отсутствует механическая желтуха.
В этом случае кисту можно попытаться устранить консервативными методами. Для этого, прежде всего, следует перейти на голодную диету. Спустя трое суток можно будет вернуться к щадящему рациону, из которого исключается все жирное, жареное и соленое. Курение и употребление алкоголя также исключаются. А еще больному нужно придерживаться постельного режима на протяжении 7–10 дней. Все это позволит минимизировать работу поджелудочной железы по выработке ферментов.
Чтобы опухоль не загноилась и не стала причиной перитонита, пациенту с кистой назначают курс антибиотиков. Как правило, это антибактериальные средства из группы тетрациклинов или цефалоспоринов. Чтобы минимизировать болевые ощущения, такому больному рекомендуют принимать блокаторы протонной помпы (Омез или Омепразол). А чтобы облегчить синтез ферментов поджелудочной железой, назначают прием препаратов Креон или Панкреатин.
Если в течение месяца подобного лечения не наступит улучшения, и киста не рассосется, врачи назначают операцию.
Народное лечение кисты
Существуют и народные методы, которые совместно с медикаментозным лечением помогают справиться с появившимся новообразованием. Главное применять нетрадиционные методы лечения только после согласования с врачом.
1. Травяной сбор №1. Возьмите в равных пропорциях траву тысячелистника, чистотела и цветки календулы. 1 ч.л. такого сбора залейте 250 мл горячей воды и оставьте на два часа, чтобы получился целебный настой. Принимать такое средство следует по 2 ст.л. трижды в день перед едой.
2. Травяной сбор №2. Возьмите по 2 части сухой травы календулы и пижмы, и добавьте к ним 1 часть сабельника. Перемешайте средство, после чего готовьте настой точно также, как описано в предыдущем рецепте. Способ приема аналогичен.
3. Трава очиток. Для рассасывания кисты можно использовать траву очиток, которую следует добавлять в салаты 1-2 раза в день по три свежих листочка.
4. Целебный настой. Чтобы справиться с кистой без операции приготовьте специальный настой. Возьмите в равных пропорциях листву брусники, черники и земляники, добавьте кукурузные рыльца и створки фасоли. Столовую ложку такой смеси залейте стаканом кипятка и оставьте настаиваться 8 часов. С утра средство процедите и выпейте натощак. Принимайте это лекарство на протяжении двух недель, после которых необходим недельный перерыв и повторный терапевтический курс.
Хирургическое удаление кисты
Современная медицина обладает рядом малоинвазивных методик, с помощью которых можно удалить кисту поджелудочной железы. Такие методики практически не повреждают кожный покров и не вызывают послеоперационных осложнений.
Наиболее предпочтительными в этом плане являются чрескожные операции, которые проводятся под контролем УЗИ. Наиболее часто они применяются при образовании кисты в теле и на головке железы. Суть операции проста – после обезболивания больному вводят пункционную иглу, которая прокалывает кожу в эпигастральной области. В зависимости от размеров новообразования специалист может выполнить:
- Дренирование кисты. Забрав всю жидкость из полости кисты, врач устанавливает дренаж, создавая постоянный отток жидкости. Такая операция не выполняется при большом объеме кисты и в случае, если опухоль закрывает проток железы.
- Склерозирование кисты. Опорожнив кисту, специалист вводит в ее полость специальный химически-активный раствор, для очищения полости, последующего склеивания стенок кисты и замещения их соединительной тканью.
Хорошие результаты дает и лапароскопическое удаление новообразования. В этом случае на коже делается два разреза, длиной не более 2 см, через которые врач при помощи эндоскопических инструментов удаляет кисту. В этом случае специалист может провести:
- Иссечение кисты. При данной операции врач вскрывает опухоль, обрабатывает ее антисептическими растворами, после чего ушивает. Кстати, для закрытия полости можно использовать электрокоагулятор, произведя окклюзию кисты, но в этом случае на срок до 7 дней должен устанавливаться дренаж.
- Лапароскопическое удаление части железы. В случае крупной опухоли хирург может прибегнуть к удалению части поджелудочной. К примеру, если киста появилась на головке железы, врач может удалить всю головку. Это травматичная операция, однако, она существенно снижает риск повторного образования кисты.
Когда появившуюся кисту нельзя удалить эндоскопическими или чрескожными методами, хирург проводит операцию, вскрывая брюшную полость больного. Это наиболее травматичный подход, который к тому же требует длительного восстановления, однако в этом случае врач может совершать любые хирургические манипуляции. Как правило, проводится:
- Открытое удаление части поджелудочной.
- Иссечение, а также наружное дренирование кисты.
Киста поджелудочной железы встречается довольно редко. Тем не менее, такая проблема может серьезно осложнить жизнь и привести к весьма плачевным последствиям. Чтобы этого не произошло, следите за собственным здоровьем и обращайтесь к врачам при первых характерных признаках недомогания.
Крепкого вам здоровья!
Источник
В последнее время в лечении панкреатита особую популярность приобрели методы физиотерапии. Их эффективность при правильном подборе и применении доказана рядом исследований, а также медицинской практикой.
Рассмотрим, какие методики оказывают положительное воздействие на поджелудочную железу, что нужно знать о процедурах и когда проводить.
Роль физиотерапии в лечении поджелудочной железы
Физиотерапия при панкреатите проводится исключительно на стадии стихания обострения болезни, при нестойкой ремиссии (исключение – лазеротерапия). Обычно, это вторая-третья неделя от начала острой атаки недуга.
Перед назначением процедуры необходимо по возможности установить причину возникновения болезни, наличие и степень поражения рядом находящихся органов, общую клиническую картину, чтобы исключить противопоказания и определить наиболее эффективные процедуры в каждом конкретном случае.
Физиолечение при панкреатите назначается для достижения следующих целей:
- Снятие спазмов.
- Купирование остаточных явлений воспалительного процесса.
- Активизация оттока пищеварительных ферментов из железы в кишечник.
- Улучшение прохождения желчных масс.
- Улучшение моторики желудка, кишечника.
- Нормализация секреции желчи, пищеварительных ферментов и желудочного сока.
- Нормализация крово-и лимфотока в паренхиматозном органе.
Таким образом, физиотерапия ускоряет выздоровление, позволяет достичь стойкой и длительной ремиссии, уменьшить риски рецидива обострения воспалительных процессов.
Преимущества и недостатки физиолечения
Физиотерапия на стадии неустойчивой ремиссии полезна для поджелудочной железы, она содействует восстановлению органа, нормализации его функционирования. К достоинствам данного метода лечения можно отнести то, что физиопроцедуры:
- Укрепляют общий иммунитет.
- Подавляют воспалительные процессы.
- Снимают спазмы.
- Повышают общий тонус.
- Улучшают кровоток и лимфоток.
- Активизируют обменные процессы.
- Способствуют восстановлению поврежденных тканей, рассасыванию участков соединительной ткани и ее замещению здоровыми клетками
- Уменьшают выраженность болевых ощущений.
Недостатков у этого метода лечения не много, однако, они все-таки есть:
- Наличие противопоказаний.
- Подавляющее большинство процедур невозможно провести дома, для этого необходимо посещение специального физиотерапевтического кабинета, что может предоставлять некоторые трудности касаемо времени, доставки пациента.
- В случае неправильного подбора процедур, их неправильного проведения либо индивидуальных особенностей организма больного физиотерапия может не дать никакого результата либо же спровоцировать обострение болезни.
Проявление побочных эффектов
Следует отметить, что неправильное проведение физиотерапии или повышенная чувствительность к тому или иному методу может привести к развитию таких побочных реакций:
- усиление болевых ощущений;
- головокружение;
- мигрени;
- тошнота;
- временное повышение температуры тела;
- обострение симптомов болезни.
Самые эффективные методики
Физиопроцедуры при панкреатите имеют множество вариаций. К самым популярным и эффективным можно отнести следующие:
- Электрофорез.
- Ультразвук.
- Лазеротерапия.
- Магнитотерапия
- Лечение грязями.
- Лечебные ванны.
Для того чтобы такое лечение дало хорошие результаты и не навредило организму, важно:
- определить причину развития панкреатита, чтобы не просто убирать симптомы недуга, а устранить причину его появления;
- тщательно изучить анамнез больного, общую клиническую картину, чтобы исключить наличие противопоказаний, а также установить, не пострадали ли другие органы пищеварения;
- правильно и ответственно осуществлять назначенные врачом процедуры.
В некоторых случаях в начале физиотерапии симптомы недугов обостряются. Если через несколько процедур эти симптомы не исчезнут, состояние будет ухудшаться, следует обратиться с соответствующими жалобами к врачу.
Электрофорез
Электрофорез осуществляется следующим путем: на прокладки электродов наносят лекарственные средства. Под действием электрического поля они проникают в организм и оказывают необходимое лечебное воздействие в области введения. Процедура может длиться от шести до пятнадцати минут. Один курс включает 8-10 сеансов.
Вид лекарственного средства зависит от причины развития панкреатита и сопровождающих его симптомов:
Цель лечения | Вариант применяемого лекарства |
Для снятия болевых ощущений | Новокаин Но-шпа |
Недуг сопровождается нарушением желчевыведения | Папаверин Сульфат магния |
Для быстрой борьбы с панкреатитом | 5-фторурацил |
При недостаточности поджелудочной | Жидкие грязевые средства – Гумизоль, Пелоидин и т.д. |
Достоинства метода:
- Лекарственные средства проникают в организм в самом эффективном виде — в форме ионов.
- Дает возможность накопить лекарство в нужном месте без обогащения им крови, лимфы и других жидкостей организма.
- Медикамент действует местно, что позволяет снизить риски побочного воздействия на здоровые органы и ткани.
- Дает возможность ввести лекарство непосредственно в очаги воспаления, которые могут быть заблокированы по причине нарушения циркуляции крови.
- Лекарственное вещество доставляется в нужное место быстро и в целостном виде, благодаря чему действует эффективнее.
- Электроток улучшает крово- и лимфообращение.
- Улучшает обменные процессы в целом.
- Способствует повышению общего тонуса, укреплению иммунитета.
При этом данный метод запрещается осуществлять при:
- острых гнойных воспалительных процессах;
- наличии лихорадки;
- дерматите, травматизме кожи в местах размещения электродов;
- тяжелой бронхиальной астме;
- наличии раковых образований.
Ультразвук
Ультразвук предполагает собой воздействие на пораженную область звуковыми волнами определенной частоты. Осуществляется при помощи специального датчика. Данный метод оказывает следующее действие:
- Противовоспалительное.
- Рассасывающее.
- Обезболивающее.
- Спазмолитическое.
- Восстанавливает секреторную активность желудка.
- Улучшает функционирование паренхиматозного органа.
Варианты проведения | Суть метода |
Способ 1 | Для проведения сеансов применяют аппаратуру «Ультразвук Т-5», продолжительностью импульса 10 мс. При помощи устройства специалисты воздействуют на верхнюю часть живота. Длительность сеанса составляет от 6 до 8 минут, периодичность – через день. Один курс включает около десяти сеансов. |
Способ 2 | Есть еще одна разновидность ультразвука – фонофорез. На датчик вместо обыкновенного геля наносят лекарственное средство. Считается, что это способствует лучшему проникновению лечебных веществ в место назначения. |
Терапия ультразвуком противопоказана при:
- желтухе;
- гнойных воспалениях;
- флеботромбозе;
- атеросклерозе;
- сердечных заболеваниях;
- гипертонии;
- туберкулезе легких;
- сахарном диабете;
- астении, неврастении;
- гемофилии;
- хроническом нефрите;
- наличии раковых образований.
Лазеротерапия
Этот метод предполагает низкоинтенсивное воздействие на пораженную область посредством световых волн, источником которых является лазер. Этот метод рекомендуется использовать для больных острым панкреатитом после осуществления хирургического вмешательства на поджелудочной.
Сеанс осуществляется в два подхода:
Этапы | Действия специалистов |
Первый | Вначале делают чрезкожную нейростимуляцию электрическим импульсом (пять-десять минут). |
Второй | Непосредственное проведение лазеротерапии – послеоперационную рану обрабатывают лучом с расстояния в один сантиметр, длительность воздействия составляет около десяти минут. |
Терапевтический курс включает 10-15 сеансов, которые проходят каждый день, начиная с первого дня операции.
Лазеротерапия обладает таким воздействием:
- Противовоспалительным.
- Обезболивающим.
- Антимикробным.
- Способствует регенерации тканей и быстрому заживлению раны.
- Активизирует крово-и лимфоток.
- Активизирует функционирование клеток иммунитета.
- Улучшает обмен веществ.
Использование этого метода запрещается при:
- наличии онкологии;
- тяжелой форме сахарного диабета;
- наличии острой инфекции гнойного характера;
- недостаточности сердца 2-3 степени;
- хронической недостаточности почек;
- индивидуальной непереносимости.
Магнитотерапия
Осуществляется путем воздействия на пораженную область магнитным полем низкой чистоты. В отличие от электротерапии, магнитное поле не оказывает теплового воздействия. Процедура проводится путем установления на нужные участки тела особых индукторов. Сеанс длится 10-15 минут. Один курс предполагает около десяти процедур.
Магнитотерапия оказывает следующее воздействие:
- Уменьшает боли.
- Активизирует иммунные клетки.
- Активизирует крово- и лимфоток.
- Снимает воспаление.
- Улучшает показатели крови.
- Нормализует процессы образования и выведения желчных масс.
- Улучшает моторику органов ЖКТ.
Считается, что магнитотерапия является самым щадящим методом и наиболее легко переносится пациентами.
Данный метод противопоказан при:
- туберкулезе в активной фазе;
- психических нарушениях;
- сердечной недостаточности;
- обострении инфекционных недугов;
- наличии кардиостимулятора;
- тромбофлебите;
- гипотонии.
Лечение грязями
Этот метод предполагает нанесение на определенные участки тела грязевых аппликаций. Так как грязи могут сильно активизировать выработку пищеварительных ферментов, на области поджелудочной железы их не накладывают. Маски делают на:
- стопах.
- ладонях.
- воротниковой области, захватывая шею и плечи.
Считается, что эти области взаимодействуют с поджелудочной железой.
На стопах и ладонях маски делают в виде перчаток и чулок соответственно. Сам сеанс длится около десяти минут. Процедуры осуществляют через день. Один терапевтический курс включает десять процедур.
Грязевая терапия способствует:
- Улучшению пищеварения и обмена веществ.
- Снятию воспаления.
- Улучшению функционирования поджелудочной железы.
К грязевой терапии следует относиться достаточно осторожно. Грязи способны повышать ферментную активность поджелудочной, что может привести к обострению болезни. Проведение процедур лучше доверить специалистам.
Терапия минеральной водой
При панкреатите полезно пить щелочную не газированную минеральную воду с минимальной или средней вместимостью минеральных компонентов. Наиболее полезной при воспалении железы считается сульфатная, гидрокарбонатная, серная вода, обогащена цинком и кальцием. К наиболее рекомендуемым маркам можно отнести:
- Ессентуки 4.
- Нарзан.
- Славянская.
Ессентуки 4 и Нарзан можно пить уже с третьего дня от начала острой атаки панкреатита, так как они сдерживают ферментную активность поджелудочной. Следует отметить, что вода Ессентуки 17, наоборот, увеличивает ферментную активность железы, поэтому ее рекомендуют пить при недостаточности органа.
Минеральная вода оказывает следующее воздействие:
- Уменьшает воспаление.
- Снимает спазмы с протоков.
- Активизирует моторику органов ЖКТ.
- Снижает уровень кислотности желудочного сока.
- Активизирует отток пищи из желудка.
Важно, чтобы вода была без газа, температурой 36-37 градусов. Терапию начинают с употребления одной третьей чашки в день. В условиях нормальной реакции через несколько дней объём увеличивают до половины стакана и так постепенно до 250 мл в день. Длительность лечения определяет врач. Не рекомендуется прекращать пить воду резко — в конце терапии следует постепенно уменьшать дозировку.
Лечебные ванны
При хроническом панкреатите также можно воспользоваться лечебными ваннами:
- Хвойными.
- Радоновыми.
- Углекисло-радоновыми.
- Сульфидными.
- Жемчужными.
- Йодобромными.
- Соляно-щелочными.
Температура воды должна варьироваться в пределах 37 градусов. Длительность сеанса составляет около 15 минут. Количество процедур – десять-двенадцать.
Такие ванны помогают:
- Улучшить пищеварение и обмен веществ.
- Снизить выраженность болевых ощущений.
- Улучшить тонус, кровообращение.
- Укрепить иммунитет.
- Наладить отток желчи.
- Снять спазмы.
Ванны следует принимать с осторожностью. При личной непереносимости, увеличении времени или длительности процедур могут обостриться симптомы болезни, проявиться аллергические реакции.
Отзывы пациентов
Лидия: Мне через месяц после снятия острого воспалительного процесса назначали электрофорез. Прошла 10 процедур. Физиотерапия помогла избавиться от болевых ощущений, наладить пищеварение и обмен веществ. После курса процедур также улучшился сон. Побочных явлений не обнаружила.
Анатолий: У меня хронический панкреатит и лечение физиотерапией я прохожу ежегодно в санатории. Мне врач назначил прием хвойных ванн и магнитотерапию, периодически пью минеральную воду Нарзан. За последние два года, с того момента, как я начал применять физиотерапию, болезнь почти не обострялась. Только изредка, при существенном нарушении диеты, появлялись боли в эпигастральной области.
Евгения: Мне удаляли часть поджелудочной в связи с образованием значительных участков некроза. После проведения операции рану светили лазером, чтобы она быстрее зажила. Послеоперационный период прошел хорошо, побочных явлений не было.
Загрузка…
Источник