Флегмона и абсцесс поджелудочной железы
Абсцесс поджелудочной железы – это полость, заполненная гноем и некротическими массами в ткани железы. В подавляющем большинстве случаев развивается после острого алкогольного панкреатита. Характеризуется появлением лихорадки, опоясывающих болей, лейкоцитоза, опухолевидного образования в брюшной полости примерно через две недели после приступа панкреатита. Диагноз устанавливается после проведения УЗИ, МРТ или КТ брюшной полости, анализа биохимических и общеклинических параметров крови. Единственный эффективный метод лечения – хирургическая санация абсцесса с последующей антибактериальной терапией.
Общие сведения
Абсцесс поджелудочной железы – тяжелейшее заболевание, которое развивается у пациентов, перенесших панкреатит (остро или повторное обострение) или панкреонекроз с формированием в железе отграниченной гнойной полости. Заболевание опасно для жизни пациента, а коварство его кроется в стёртости клиники на фоне антибиотикотерапии. Именно поэтому в современной гастроэнтерологии принято назначать антибиотики при панкреатите только при сопутствующем поражении желчных путей или доказанных бактериальных осложнениях. Все случаи повышения температуры и появления болей в животе в течение двух недель после панкреатита должны рассматриваться как вероятный панкреатический абсцесс. Единственный метод лечения, приводящий к выздоровлению – хирургическая операция по дренированию гнойника. Без операции летальность при данной патологии достигает 100%.
Абсцесс поджелудочной железы
Причины
Абсцесс поджелудочной железы развивается на фоне острого панкреатита, может образовываться при любой форме патологии, кроме отёчной; 3-4% случаев этого заболевания заканчиваются образованием абсцесса. Наиболее часто выявляется на фоне алкогольного панкреатита. Причины формирования гнойной полости в поджелудочной железе до конца не ясны. Предполагается, что инфекция может быть занесена током крови, при проколе псевдокист (если не соблюдается асептика), при формировании свища кисты с кишечником.
В подавляющем большинстве случаев при аспирации и посеве содержимого гнойника выделяется кишечная палочка либо энтеробактерии. Согласно исследованиям в области гастроэнтерологии, присоединение вторичной инфекции наблюдается практически в 60% случаев панкреонекроза, поэтому при лечении этого заболевания следует учитывать вероятность образования полости с гнойным содержимым. Развитию абсцесса способствуют тяжёлый панкреатит с более чем тремя факторами риска, послеоперационный панкреатит, ранняя лапаротомия, раннее начало энтерального питания, нерациональная антибиотикотерапия.
Патогенез
При возникновении острого панкреатита ткань железы повреждается, из-за чего ферменты попадают и на саму железу, и на окружающие ткани, разрушая их. Из-за этого может начаться панкреонекроз, образуются псевдокисты – полости, заполненные жидким содержимым и некротизированными тканями. При попадании в область патологического процесса инфекции развивается либо флегмона поджелудочной железы – тотальное гнойное расплавление, либо формируется абсцесс. Следует отметить, что флегмона является более тяжёлым и прогностически неблагоприятным состоянием, по клинике практически не отличающимся от единичного абсцесса. Кроме того, при флегмоне в тканях могут формироваться множественные абсцессы.
Симптомы абсцесса
Абсцесс поджелудочной железы формируется длительно – обычно не менее 10-15 дней. Таким образом, в течение двух-четырёх недель от начала панкреатита повышается температура до фебрильных цифр, появляются озноб, тахикардия, усиливаются боли в верхней половине живота. Боли носят опоясывающий характер, достаточно сильные. Больной обращает внимание на слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, повышенное потоотделение. Беспокоит тошнота, рвота, после которой во рту долго ощущается горечь. Налицо все признаки интоксикации. При пальпации живота обращает на себя внимание наличие опухолевидного образования, напряжение мышц передней брюшной стенки.
Осложнения
Абсцесс поджелудочной железы часто осложняется дальнейшим распространением инфекции, образованием множественных гнойников в самой железе и окружающих органах. Гной может затекать забрюшинно, прорываться в полые органы (кишечник, желудок), поддиафрагмально и в околокишечную клетчатку, плевральную и перикардиальную полости, в связи с чем могут сформироваться абсцесс кишечника, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный плеврит и перикардит. Также гнойник изредка может прорываться наружу через кожу с образованием свища. При разрушении ферментами стенки сосуда может возникнуть сильное кровотечение, иногда с летальным исходом.
Диагностика
Диагноз абсцесс поджелудочной железы устанавливается специалистом в сфере общей хирургии после тщательного обследования больного. В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы лейкоцитов влево, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание повышение уровня панкреатических ферментов, гипергликемия. Повышен уровень амилазы мочи, хотя при формировании абсцесса её количество может постепенно снижаться.
Рентгенологическое исследование панкреатического абсцесса имеет некоторые особенности. Так как железа расположена за желудком, то тень полости гнойника может накладываться на газовый пузырь желудка. Поэтому экспозиция должна быть дольше, а при подозрении на абсцесс в полость желудка вводят контрастное вещество и делают вертикальный снимок в боковой проекции – при этом округлая тень с границей жидкости (абсцесс) будет находиться за желудком. При попадании контраста в полость абсцесса можно говорить о наличии свища. Также на снимках можно увидеть признаки сдавления кишечника, смещения органов. Левый диафрагмальный купол высокий, подвижность его ограничена, может быть выпот в плевральную полость.
УЗИ поджелудочной железы, КТ органов брюшной полости позволит определиться с локализацией и размерами очага, количеством абсцессов. При необходимости возможно одновременное проведение чрескожной пункции с аспирацией, исследованием и посевом содержимого. Дифференциальный диагноз проводят с псевдокистой поджелудочной железы, панкреонекрозом.
Лечение абсцесса поджелудочной железы
Лечение осуществляет абдоминальный хирург. Абсцесс является абсолютным показанием к санации и дренированию. Практика показывает, что чрескожное дренирование гнойников приводит к излечению только в 40% случаев, к тому же при такой тактике можно пропустить флегмону, множественные абсцессы, распространение инфекции на окружающие панкреас ткани. Именно поэтому эндоскопическое или классическое лапаротомное иссечение и дренирование абсцесса будет наилучшим выходом.
Во время операции производится внимательный осмотр окружающих органов, забрюшинной клетчатки на предмет вторичных абсцессов. Параллельно пациенту назначается антибиотикотерапия согласно полученным посевам, обезболивающие препараты, спазмолитики, ингибиторы ферментов. Проводится инфузионная терапия с целью дезинтоксикации.
Прогноз и профилактика
Поскольку причины образования абсцессов поджелудочной железы до конца не выяснены, на сегодняшний день не существует и мер профилактики развития этой патологии после панкреатита и панкреонекроза. Таким образом, профилактикой абсцедирования является предупреждение панкреатита – ведь абсцесс может сформироваться только на его фоне.
Прогноз при формировании абсцессов серьёзный: без хирургического лечения смертность составляет 100%, после проведения операции выживаемость достигает 40-60%. Исход заболевания зависит от своевременности обращения, быстрой диагностики и оперативного лечения. Чем раньше поставлен диагноз и проведена операция, тем лучше отдалённые результаты.
Источник
Флегмона — это солидная масса распухшей воспаленной поджелудочной железы, в которой часто появляются участки некроза. Она может продолжаться в течение 1—2 нед. Этот длительный воспалительный процесс не следует путать с псевдокистой, дифференцировать которую помогает сонография.
Иногда во флегмоне появляются обширные участки некроза, в результате чего требуются рассечение и дренирование. Флегмона может вторично инфицироваться с последующим абсцедированием, что происходит у 5—10 % больных острым панкреатитом. Тяжелая форма панкреатита, при которой выявлено три фактора риска или более, а также послеоперационный панкреатит, рано начатое пероральное питание, ранняя лапаротомия и, вероятно, неумеренное лечение антибиотиками предрасполагают к развитию абсцесса поджелудочной железы. Он может развиться и вследствие сообщения псевдокисты с толстой кишкой, после неадекватного хирургического дренирования псевдокисты или после ее прокола. К типичным признакам абсцесса относятся лихорадочное состояние, лейкоцитоз, илеус и быстрое ухудшение состояния больного, который уже начал выздоравливать. Однако часто единственными проявлениями могут быть персистирующее лихораДочное состояние и признаки продолжающегося воспаления поджелудочной железы. Дренирование абсцессов нехирургическим методом (с помощью чрескожного катетера) под контролем КТ не сопровождалось значительными успехами (излечение наступало у 50—60 % больных), поэтому обычно требуется лапаротомия с радикальным дренированием и, возможно, резекцией некротизированных тканей, так как летальность при недренированном абсцессе приближается к 100 %. Как правило, абсцессы бывают множественными, в связи с чем нередко требуется повторная операция.
Псевдокисты — это скопление ткани, жидкости, продуктов распада, ферментов и крови. Они образуются в течение 1—4 нед после начала острого панкреатита. В отличие от истинных псевдокисты не имеют эпителиальной выстилки и их стенки состоят из некротической, грануляционной и фиброзной тканей. Часто разрушается система протоков поджелудочной железы. Однако в дальнейшем процесс разрушения широко варьирует от самопроизвольного заживления до продолжающегося истечения сока железы с развитием напряженного асцита. У 90 % больных образованию псевдокист предшествовал панкреатит, а у 10 % предшествовала травма. Примерно в 85 % всех случаев псевдокисты локализуются в теле или хвосте железы и в 15 % — в ее головке. У некоторых больных обнаруживают две псевдокисты или более. Обычно у заболевшего появляется боль в животе, иногда ирра- диирующая в спину. В среднем или левом верхнем отделе живота можно пальпировать болезненную массу. Уровень амилазы в сыворотке в течение некоторого времени повышен у 75 % больных, причем он заметно колеблется.
На рентгенограмме в 75 % случаев можно видеть, что псевдокиста смещает какой-либо участок желудочно-кишечного тракта (рис. 255-1). Данные сонографии
Рис. 255-1. Псевдокиста поджелудочной железы.
На рентгенограмме верхних отделов желудочно-кишечного тракта (а) можно видеть смещение желудка псевдокистой, которая выявляется при сонографии (б) и компьютерной томографии (в). На томограмме псевдокиста (стрелка) сдавливает левую почку.
ПК — псевдокиста, П — почка, А — аорта, Пч — печень.
наиболее надежны в отношении обнаружения псевдокисты, поэтому к ее помощи следует прибегать в начале обследования больного с подозрением на нее (см. рис. 255-1). Сонография позволяет также отдифференцировать отечную и воспаленную поджелудочную железу (флегмона), которая может пальпироваться, от действительно псевдокисты. Более того, серийное исследование выявляет, рассосалась псевдокиста или нет. Компьютерная томография дополняет данные ультразвукового инфицирования псевдокисты (рис. 255-2).
Лечение больных затрудняется из-за неполноты знаний о патогенезе псевдокист. Ранее при обследовании больных с помощью сонографии было замечено, что псевдокисты разрешались в 20—30 % случаев, однако неизвестно время их разрешения. В других случаях развиваются такие осложнения, как: 1) боль, обусловленная распространением псевдокисты и сдавлением ею внутренних органов; 2) ее разрыв; 3) кровотечение и 4) абсцесс. Разрыв псевдокисты относится к наиболее серьезным осложнениям. При этом почти всегда наступает шок, а летальность составляет 14 %, если разрыв не сопровождается кровотечением, и более 60 % при кровотечении. Разрыв и кровотечение служат основными причинами смерти больных. Триада признаков, а именно увеличение размеров опухолевой массы, локализованный шум над кистой и внезапное снижение уровней гемоглобина и гематокрита без очевидных признаков внешней потери крови, должна насторожить врача в отношении возможного кровотечения из псевдокисты. Таким образом, больным, состояние которых стабильно без развития осложнений, а серийное УЗИ указывает на уменьшение размеров псевдокисты, показано консервативное лечение, больных же, у которых псевдокиста распространяется и осложняется разрывом, кровотечением и абсцессом, следует оперировать. Пункционная аспирация содержимого псевдокист, существующих в течение более 6 мес, сопровождается стойким излечением примерно 25 % больных. Остальных больных следует оперировать,
Рис. 255-2. Карцинома поджелудочной железы.
На сонограмме (а) при раке поджелудочной железы выявляются расширенные внутрипе- ченочные желчные протоки (ВЖП) и расширенные воротная (ВВ) и нижняя полая (НПВ) вены. На КТ (б) карцинома (К) указана (стрелкой). На ЭРХП (в) виден разрыв вирсун- гова протока (стрелка), на артериограмме (г) определяется опухоль, как футляром окружающая селезеночную артерию (стрелка).
П — печень.
а именно обеспечить внутреннее и наружное дренирование кисты. Длительное наблюдение за больным с неразрешающейся псевдокистой чревато повышенным риском для него, который даже превышает риск плановой операции.
Асцит и плевральный выпот при болезни поджелудочной железы. Асцит обычно бывает обусловлен разрывом главного протока поджелудочной железы, часто в сочетании с образованиеЛ внутреннего свища между ним и брюшной полостью или псевдокистой (см. также гл. 39). Диагноз может быть поставлен на основании повышения уровня амилазы и альбумина (более 30 г/л) в сыворотке и амилазы в асцитической жидкости. Кроме того, при эндоскопической ретроградной холан- гиопанкреатографии (ЭРХП) часто выявляют попадание контрастного вещества из главного протока или псевдокисты в брюшную полость. У 15 % больных с псевдокистой выявляют асцит. При проведении дифференциальной диагностики следует исключать канцероматоз внутрибрюшных органов, туберкулезный перитонит, констриктивный перикардит и синдром Бадда — Киари.
При разрыве задней стенки протока между ним и плевральной полостью может образоваться внутренний свищ, что сопровождается плевральным выпотом, обычно левосторонним и массивным. В этом случае требуется торакоцентез или дренирование плевральной полости катетером.
Лечение обычно заключается в кормлении больного через назогастральную трубку, что прозволяет снизить секрецию сока поджелудочной железы, парацен- тезе, обеспечивающем освобождение брюшной полости от жидкости и купирование ее подтекания. Если образование асцитической жидкости продолжается через 2—3 нед медикаментозного лечения, больного после панкреатографии следует оперировать для определения анатомической локализации аномального протока.
- 3.3. Абсцессы и флегмоны
- АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА
- ГЛАВА 4 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
- Глава 14. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
- 14.2. Повреждения поджелудочной железы
- 28.6. Трансплантация поджелудочной железы
- РАС поджелудочной железы
- Поджелудочная железа
- Методы исследования структуры поджелудочной железы
- Опухоли поджелудочной железы
- ИНКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- Трансплантация поджелудочной железы
Источник
Абсцесс поджелудочной железы является опаснейшим заболеванием, развивающимся на фоне острого воспаления данного органа и скопления гнойного содержимого в образующихся полостях в тканевых структурах железы. В большинстве случаев, начинает развиваться после приступа острой формы панкреатита, образовавшегося на фоне алкогольной интоксикации организма. Несвоевременное лечение данной патологии, в большинстве случаев, вызывает летальный исход у пациента. В данной статье рассмотрим подробнее причины развития патологии, его симптоматические признаки проявления, методы диагностики и способы ее устранения.
Факторы, вызывающие развитие абсцесса
Гнойный панкреатит поджелудочной железы, или по-другому абсцесс может сформироваться под воздействием целого списка провоцирующих факторов. Основными являются аномальные процессы в поджелудочной железе, развивающиеся с самого рождения и прогрессирование воспаления в области органов из системы ЖКТ. Более того, нагноение в области железы может спровоцировать следующие явления:
- чрезмерное употребление алкоголесодержащей продукции, прогрессирующая стадия алкоголизма, встречаемая чаще у мужчин, нежели у женщин;
- процессы общей интоксикации всего организма человека;
- прогрессирование вирусных инфекционных заболеваний;
- нарушение функциональности желчевыводящих протоков и желчного пузыря;
- патологические нарушения в системе органов ЖКТ, а также в печени;
- проведение различных операционных манипуляций на паренхиматозный орган;
- продолжительное употребление некоторых разновидностей медикаментозных средств.
Также к развитию абсцесса может привести развитие воспалительного процесса в области аппендикса.
Развитие на фоне активности панкреатических ферментов
Некоторые медицинские исследования показали, что абсцесс поджелудочной железы может развиться на фоне интенсивной активности панкреатических ферментов, вырабатываемых самой железой.
Это объясняется тем, что основная функция рассматриваемого органа заключается в секреции гормонального вещества — инсулина и панкреатических ферментов, принимающих активное участие в процессах пищеварительного тракта. Эти ферменты, попав в полость кишечника, начинают активироваться и расщеплять белки, жиры и углеводы, помогая организму полноценно усваивать данные компоненты. До того, как ферменты окажутся в кишечнике, они являются неактивными и безвредными.
Но, острый панкреатит, или же обострение хронического воспаления, ведет к сбою всех процессов в поджелудочной, что и вызывает преждевременную активацию панкреатических ферментов, когда они находятся еще в самой железе.
Все это становится провокатором развития процессов по самоперевариванию паренхиматозного органа. В результате воспаляются тканевые структуры органа, появляется серьезная отечность, нарушается их целостность и формируется абсцесс, ведущий к смертельному исходу.
Влияние инфекций
Развитие гнойно-некротических процессов в полости паренхиматозного органа на фоне инфекционных либо вирусных заболеваний, происходит из-за проникновения возбудителей вовнутрь данного органа, посредством желчевыводящих протоков, что и способствует воспалению его тканевых структур.
Инфицирование железы может способствовать развитию гнойных очагов, которые с течением времени становятся все больше и, в конце концов, могут лопнуть. Такое явление обеспечит мгновенное распространение гнойных масс на близлежащие органы и ткани, обеспечивая развитие общего интоксикационного процесса.
В таких ситуациях, вероятность смертельного исхода приравнивается 100 процентам.
Диффузные гнойно-некротические процессы в паренхиматозном органе, носят название флегмоны поджелудочной железы. Развивается флегмона также под воздействием инфекционных возбудителей, на фоне некротических процессов, развивающихся после активации активности панкреатических ферментов. Все это может привести к необратимому нарушению функциональности и других внутренних органов, что без соответствующего лечения непременно приведет пациента к смертельному исходу. Поэтому очень важно обращать внимание на все проявляющиеся признаки нарушения функциональности паренхиматозного органа.
Основная симптоматика при гнойном панкреатите
Развитие абсцесса может способствовать проявлению множества симптоматических признаков, таких как:
- постоянное чувство тошноты;
- регулярная интенсивная рвота, не приносящая облегчения общего состояния;
- снижение аппетита, вплоть до полной его потери;
- вздутие полости живота.
Важно отметить, что развитие данного патологического нарушения работоспособности железы, способствует интенсивному снижению веса на фоне нарушения функциональности и других органов пищеварительного тракта.
Более того, симптомы абсцесса поджелудочной железы могут проявляться следующими явлениями:
- появление болезненных приступов в области эпигастрия;
- учащение ритмичности пульса;
- ощущения озноба на фоне повышенной температуры тела пациента;
- тяжелое дыхание;
- уменьшение уровня АД;
- нарушения стула с развитием диареи либо запором;
- усугубление общего самочувствия больного.
При панкреатите гнойной формы течения, пациент постоянно ощущает дискомфорт, даже в моменты полного отсутствия болезненности в области эпигастрия. Данная патология вытягивает всю энергию и силы больного. При любом резком движении тела, или при кашле может появиться нестерпимая острая болезненность.
Медицинские ученые, на основании проведенных исследований, утверждают, что формирование абсцесса, в большинстве случаев, начинается на 2-3 неделе, после обостренного приступа панкреатического заболевания железы.
А первым симптоматическим проявлением гнойной формы панкреатической болезни, является возникновение острой боли в эпигастральной области с отдачей в лопаточную зону спины. Болезненность может иметь настолько интенсивный характер проявления, что пациенты часто не выдерживаю его и теряют сознание на фоне образования болевого шока.
Прогрессирующая стадия абсцесса характеризуется появлением на кожных покровах в пупочной области и зоне живота темных либо бордовых пятен. В более редких случаях, такие проявления могут возникать на боковых сторонах живота.
Методы диагностики
Выявление развития абсцесса возможно после проведения целого ряда диагностических процедур. Первым делом назначается сдача анализов крови на общее клиническое и развернутое исследование, а также сдача анализом мочи и процедура рентгенографии всех органов, находящихся в полости брюшины.
В некоторых случаях, для подтверждения диагноза, могут понадобиться и дополнительные методы исследований. В таких случаях, пациента отправляют на УЗИ, после проведения которого, врач может с точностью определить место гнойного поражения либо локализацию кистозных образований.
Кроме всего прочего, может применяться и лапараскопический метод обследования, позволяющий выявить стадию развития, разновидность и степень тяжести патологии, не используя хирургического вмешательства.
Бывают случаи, когда диагностика абсцесса становится очень трудной, по причине позднего обращения больного за медицинской помощью. На начальных этапах развития патологии, полную ее диагностику можно провести в обычных стационарных условиях.
В тяжелом случае, диагностирование гнойного панкреатита проводится в гастроэнтерологическом либо реанимационном отделении, что позволит спасти пациента от смертельного исхода.
Методы лечения
Терапевтические методы лечения панкреатита с абсцессом проводятся только после госпитализации пациента в стационар, под четким контролем квалифицированных и компетентных специалистов. Принцип лечения заключается в применении голода, холода и покоя. Эти составляющих способны снять воспаление и нормализовать работоспособность поджелудочной железы.
Лечение абсцесса заключается в проведении процедур по очищению полости желудка с применением холодной воды, а также в полном покое.
Для снятия некоторых симптоматических признаков патологии и снятия воспалительного процесса, пациентам рекомендуется наложение холода на область расположения поджелудочной. Более того, рекомендуется раздельное щелочное питье, в качестве которого можно использовать минеральную воду без газов, а также соблюдение строгого диетического рациона питания.
Легкая форма гнойного заболевания лечится посредством постановки капельниц с обезболивающими и мочегонными препаратами, необходимыми для снятия отечности. Наиболее эффективными обезболивающими средствами считаются Гепарин и Новокаин, а среди препаратов, обеспечивающих снижение секреторной функциональности железы, наилучшей эффективностью обладает Алмагель, Трасилол и Ринисан.
Тяжелые формы абсцесса, сопровождающиеся кровоизлияниями и формированием многоочагового поражения поджелудочной, требуют неотложного проведения операции. Противопоказанием к подобному методу лечения может быть только крайне тяжелое состояние человека и высокая вероятность смертельного исхода до окончания оперативного вмешательства.
Одним из самых современных способов проведения операции на поджелудочную железу, является лапаратомическое вмешательство, которое посредством проделывания маленького отверстия в брюшной полости, позволяет достичь очага поражения и ликвидировать его, не разрезая брюшную полость. Ход данного оперативного вмешательства контролируется при помощи специального аппарата, который одновременно ведет полное сканирование оперируемого органа.
Развитие гнойного панкреатита является весьма серьезной патологией, так как его осложнения являются не совместимыми с жизнью человека. Поэтому только своевременная диагностика и квалифицированное лечение помогут избежать осложнений и сохранить жизнь пациенту.
Источник
