Форум онкомаркер поджелудочной железы

Akademyk RAMN

23.08.2006, 15:11

Melnichenko

23.08.2006, 16:38

yananshs

23.08.2006, 16:46

Никаких доказательств того, что это помогает диагностике или влияет на выживаемость не существует.

Если до оперативного лечения маркер (СА19,9 или РЭА) был повышен, то после операции он опускается до нормальных значений. В случае возникновения прогрессирования — отмечается повторный рост маркера. Таким образом основное назначение онкомаркеров — не диагностика, а мониторинг. Что касаетса влияния на выживаемость, то достоверно доказано, что исходно высокий уровень онкомаркеров является неблагоприятным прогностическим признаком.

Пылев А.Л., к.м.н., хирург-онколог

Belousoff

01.09.2006, 14:15

Уважаемый доктор Пылев,
Дайте, пожалуйста ссылку на современнум зарубежную публикацию, которая об этом пишет. Если Вы имеете ввиду рак толстой кишки, то это, пожалуй единственная ситуация, когда применимо использование СЕА (РЭА). Вопрос был о раке поджелужочной железы. СА 19-9 ничего не доказывает и ничему не помогает. Даже в Johns Hopkins в руках Камерона и Яо, при самом тщательном отборе пациентов и огромном объёме операций, это лишь вспомогательный параметр.

Уважаемый Boris Surgery. Позвольте с Вами не согласится. В комплекс диагностических мероприятий при дифференциальной диагностике опухолей поджелудочной железы сегодня обязательно входит определение уровня опухолевого маркера СА 19-9. В плане предоперационного обследования данный маркер важен для дифференцировки протокового рака и псевдотуморозного панкреатита.
По уровню данного маркера оценивают эффективность химиотерапии.
Получить же достоверную разницу выживаемости у больных с раком поджелудочной железы в зависимости от уровня СА19-9 при том что медиана выживаемости составляет всего 6-8 мес. достаточно проблематично.

С уважением Пылев А.Л.

Belousoff

02.09.2006, 19:13

Уважаемый Пылёв А.Л.В комплекс диагностических мероприятий при дифференциальной диагностике опухолей поджелудочной железы сегодня обязательно входит определение уровня опухолевого маркера СА 19-9.Если не секрет, где именно такие установки имеются?
Посмотрите вот это руководство — [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Кстати, у Вас всем больным до операции выполняется КТ и биопсия под контролем УЗИ или КТ?
В плане предоперационного обследования данный маркер важен для дифференцировки протокового рака и псевдотуморозного панкреатита.Неважен!
Что изменится при «нормальном» или умеренно/сильно повышенном анализе? Вы не будете делать биопсию?
По уровню данного маркера оценивают эффективность химиотерапии. Если он растёт — что делают?
Если уменьшается — что делают?

Dr.Boris

03.09.2006, 14:57

Dr.Boris

03.09.2006, 15:06

Дайте, пожалуйста ссылку на современнум зарубежную публикацию, которая об этом пишет.
Трехминутный поиск дал более 500 статей, привожу несколько только с первой страницы:
[Prognostic significance of CA19-9 levels in patients with pancreatic cancer] Shiozawa S, Tsuchiya A, Kim DH, Ogawa K. Department of Surgery, Tokyo Women’s Medical University Medical Center East. Nippon Rinsho. 2006 Jan;64 Suppl 1:297-300

Decrease of CA 19-9 during chemotherapy with gemcitabine predicts survival time in patients with advanced pancreatic cancer. Halm U, Schumann T, Schiefke I, Witzigmann H, Mossner J, Keim V. Department of Internal Medicine II, University of Leipzig, Germany. Br J Cancer. 2000 Mar;82(5):1013-6 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Prognostic and Therapeutic Significance of Carbohydrate Antigen 19-9 as Tumor Marker in Patients with Pancreatic Cancer. Boeck S, Stieber P, Holdenrieder S, Wilkowski R, Heinemann V. Department of Internal Medicine III, Klinikum Grosshadern, Ludwig Maximilians University of Munich, Munich, Germany. Oncology. 2006 Aug 4;70(4):255-264
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Serum tumor markers for pancreatic cancer: the dawn of new era? Okusaka T, Yamada T, Maekawa M. JOP. 2006 Jul 10;7(4):332-6.

Perioperative CA19-9 levels can predict stage and survival in patients with resectable pancreatic adenocarcinoma. Ferrone CR, Finkelstein DM, Thayer SP, Muzikansky A, Fernandez-delCastillo C, Warshaw AL. Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY, USA. : J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2897-902
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Fine-needle aspiration of pancreatic serous cystadenoma: cytologic features and diagnostic pitfalls. Huang P, Staerkel G, Sneige N, Gong Y. Department of Pathology, University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas 77030, USA.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Достаточно ли они зарубежные для Вас?
Вероятно, статьи из Российского Онкологического Научного Центра будут Вам неинтересны, несмотря на то, что опыт отделения опухолей печени и поджелудочной железы (в котором кстати и «проталкивают» эти маркеры) по праву считается одним из самых значительных и передовых для клиник Европы. Если Вас они все-же заинтересуют, обращайтесь к Pylev’у.
По-поводу руководств: давайте отдавать себе отчет в том, что медицина — это наука и наука развивающаяся. Современное представление о проблеме может отличаться от стандартов практики и руководств по лечению. Меня очень удивило с каким ажиотажем уважаемые коллеги стали оппонировать (довольно безапеляционно) доктору Pylev’у, не допуская, что он может обладать более полной информацией о проблеме… Увы, таковы мы все…

Belousoff

03.09.2006, 15:48

Уважаемый Борис! Ни я, ни другие участники дискуссии не оспаривают профессионализма доктора Пылева и отделения в котором он работает. Поскольку моя работа напрямую связана с поиском новых серологических маркеров опухолей различной локализации, то и приведенные Вами работы, и опыт ОНЦ для меня чрезвычайно интересны. Однако здесь мы говорим не о науке, а о конкретных бенефитах для пациентов и лечащих врачей от проведения того или другого диагностического исследования. Все работы по всем известным серологическим маркерам для меня чрезвычайно интересны как для исследователя, но их назначение в рутинной клинической практике и попытки сделать на их основании какие-либо выводы распространены в России (и только в ней, почему-то) необоснованно широко. По факту:

1) Высокий предоперационный уровень СА 19-9 является плохим прогностическим признаком.
И? Для рака ПЖ так много схем адъювантной химиотерапии, что выбор конкретной схемы зависит от прогностических факторов, определенных в ходе initial work-up (как для лимфом, например), причем ключевым и независимым критерием выбора является СА 19-9?

2) Дифференцировка протокового рака и псевдотуморозного панкреатита. Повторю вслед за А.А. Берзой. Высокий/низкий СА 19-9 — это основание для непроведения биопсии, в т.ч. у кандидатов на неоадъювантную химиорадиотерапию? ПДР — не единый стандарт лечения псевдотуморозного панкреатита рака ПЖ? Гистологическое исследование операционного материала — не наиболее надежный метод дифдиагностики этих двух заболеваний?

3) По уровню данного маркера оценивают эффективность химиотерапии. Если он растёт — что делают?
Если уменьшается — что делают? Одним словом (цитата из одного из приведенных Вами абстрактов): It still remains to be defined whether the CA 19-9 response is a more reliable method for evaluating treatment efficacy compared to conventional imaging.

Маркеры ценны только тогда, когда они дают уникальную (т.е. нельзя получить при помощи других методов, входящих в стандарт обследования), достоверную (evidence level!!) и нужную информацию. СА 19-9 — пока — таким критериям, увы, не удовлетворяет. Если врачу хочется в рамках написания диссера поизучать СА 19-9 дополнительно — Бога ради, его право. Только делать на основании этих исследований выводы типа «У этого пациента вероятность того, что опухоль операбельна, низкая, а этот проживет после операции, пожалуй, даже годик» — на мой скромный взгляд, незачем.

давайте отдавать себе отчет в том, что медицина — это наука и наука развивающаяся. Современное представление о проблеме может отличаться от стандартов практики и руководств по лечению. Да!
Давайте также отдавать себе отчёт в том, что ПРАКТИЧЕСКАЯ медицина (особенно за пределами Садового кольца 🙂 может СУЩЕСТВЕННО отличаться от международных стандартов практики и руководств по лечению.
В какую сторону, объяснять пожалуй не надо.
И в первую очередь, при нашей нищей медицине, больному стоит выполнить КТ/МРТ, а вовсе не определять СА19-9 с прогностической целью (от знания прогноза наши действия всё равно не изменятся? Или?).

PS Не думаю, что СПЕЦИАЛИСТА (из любого учреждения, не обязательно только РОНЦ-а) никак не смутят оппоненты, если он уверен в своей правоте. Наоборот, ему будет интересно «развеять заблуждения» и/или доказать свою правоту.
Дождёмся ответа самого Пылёва, ага?

PPS Я, как обычно, ориентируюсь на то, что собеседник говорит/пишет, а не на его место работы.

Здравствуйте уважаемые коллеги.
С большой радостью и удивлением отметил масштабы развернувшейся дискуссии. Приятно, что даже маммологии прекрасно ориентированы в стандартах диагностики и лечения рака поджелудочной железы.
Теперь, собственно о маркере.
После всего вышенаписанного позволю себе не заниматься цитированием источников (зарубежных !), тем более за меня это, как всегда блестяще сделал доктор Бобров.
В современной литературе действительно нет однозначного мнения о роли СА 19-9 в диагностике рака ПЖ. Безусловно, данный маркер не претендует на специфичность и уникальность. Метода, который однозначно позволил бы у 100% больных раком поджелудочной железы верифицировать диагноз не существует в принципе. Даже многократно упомянутая выше пункционная биопсия опухоли может многократно давать ложноотрицательный ответ. Даже РХПГ, в какой-то момент претендующая на 100% достоверность далеко не всегда дает однозначные ответы и длеко не всегда технически выполнима. Именно поэтому любой метод, который может помочь в постановке диагноза, в выявлении прогрессирования заболевания является чрезвычайно ценным.
Но позвольте все же привести более конкретные примеры, говорящие, на мой взгляд, о необходимости включения данного маркера в диагностический алгоритм при раке ПЖ.
1. Высокий уровень Са-19-9 избавляет пациента от необходимости цитологической верификации опухоли ( если речь идет о предоперационной подготовке)
2. Как я уже писал выше, повторный рост СА 19-9 после оперативного лечения- повод для более детального обследования пациента с целью выявления возможного рецидива
3. Рост маркера на фоне лечебной химиотерапии без достоверных признаков роста опухоли – повод к коррекции схемы.

В заключение, хочу отметить, что практически по любому медицинскому вопросу в современных публикациях (тем более в зарубежных) можно найти диаметрально противоположные суждения. Когда я сталкиваюсь с подобной проблемой я обращаюсь к своим уважаемым коллегам, занимающимся конкретно интересующимся меня вопросом и, в первую очередь, выслушиваю их мнение.
Формулировать же свою точку зрения только на основании прочитанной статьи (нескольких статей) на мой взгляд несколько непрофессионально.

С уважением и благодарностью, Пылев А.Л.

И Вам Добрый вечер!Высокий уровень Са-19-9 избавляет пациента от необходимости цитологической верификации опухоли ( если речь идет о предоперационной подготовке)Т.е. после полного обследования и при подготовке к оперативному вмешательству определение СА19-9 позволяет отказаться от биопсии и риска обсеменения по ходу биопсийного канала. Что-ж, возражений нет, ибо операция всё равно неизбежна, можно подтвердить и интраоперационно.
Но если операция всё равно запланирована, а низкий уровень маркера всё равно не исключает наличия опухоли, почему не отказаться от биопсии и у этой группы больных?
повторный рост СА 19-9 после оперативного лечения- повод для более детального обследования пациента с целью выявления возможного рецидиваВариант 1. Выявили прогрессию, клиники нет, но начинаем химиотерапию(?) без чёткой уверенности в увеличении продолжительности жизни, одновременно ухудшая её качество….
Вариант 2. НЕ выявили рецидива — дальнейшее наблюдение в динамике…
А психологическое состояние пациента?
Всё-таки в рамках Клинического Исследования — Да. В рутинной практике — возможно, но наверное только после детального разъяснения пациенту «преимуществ» и ограничений метода.
Рост маркера на фоне лечебной химиотерапии без достоверных признаков роста опухоли – повод к коррекции схемы.Если пациент получал Гемзар — добавить оксалиплатин или Кампто или что-то из моноклональных антител?
Ну, ЕСЛИ больной сможет(!) приобрести препараты — тогда может и стоит, но это опять же, скорее в рамках исследовательской работы, а не рутинной практике.Когда я сталкиваюсь с подобной проблемой я обращаюсь к своим уважаемым коллегам, занимающимся конкретно интересующимся меня вопросом и, в первую очередь, выслушиваю их мнение. Я бы ещё добавил «их аргументированное мнение».
А потом всё равно прочитаю пару обзоров по теме (не отдельных статей, Case report и тем более — одних абстрактов)
Плюс задействовать «Здравый смысл»… 😉

P.S. Всё-таки раздел «Диалоги врачей» таки предусматривает именно диалоги, так что не стесняйтесь, заглядывайте и в другие разделы…

Всё что я хочу сказать — меня интересует практическое применение маркеров, и (абсолютно серьезно) при полном уважении к докторам Боброву и Пылеву, я разделяю точку зрения докторов — маммолога Берзоя и исследователя Белоусова. Я стараюсь избежать биопсии и маркеры определяю скорее для протокола, они не меняют тактику лечения. Рак поджелудочной железы не оставляет шансов. Химия пока не работайет (никакая). Лучшая 2-летняя выживаемость в мире — 33% достижима только в условиях академических центров высшего уровня. Они могут играть с маркерами сколько хотят. Если почитать приведенныйе статьи внимательно, то удлиннение продолжительности жизни на 2 месяца в течении 2 лет — ето уже статистически значительный результат. Ето достигается в обмен на постояннуый тошноту, рвоту, и отсутствийе жизни как таковои.

Всё было бы очень здорово, если бы было так легко.

Фраксипарин повышает эффективность химиотерапии при неоперабельном раке поджелудочной железы — adjuvant «magic bullet» or just play of chance?

J Surg Oncol. 2006 Dec 27
Low molecular weight heparin (LMWH) increases the efficacy of cisplatinum plus gemcitabine combination in advanced pancreatic cancer.
Icli F, Akbulut H, Utkan G, Yalcin B, Dincol D, Isikdogan A, Demirkazik A, Onur H, Cay F, Buyukcelik A.
Department of Medical Oncology, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey.

BACKGROUND: In this non-randomized study we aimed to assess the efficacy of the addition of low molecular weight heparin (LMWH) to gemcitabine (GEM) plus cisplatinum (CDDP) combination chemotherapy on survival by prevention of thromboembolic complications in patients with advanced pancreatic cancer (APC). PATIENTS AND METHODS: Between November 1999 and February 2004, 69 consecutive patients with APC were treated with GEM (800 mg/m(2), day 1, day 8) plus CDDP (35 mg/m(2), day 1, day 8) every 21 days +/-LMWH (nadroparine calcium, 2,850 IU/day until disease progression). Ten out of 35 patients in LMWH group and 10 out of 34 patients in chemotherapy alone group had primary inoperable locally advanced disease and the rest of the patients had metastatic disease. RESULTS: Total response rate was 58.8% (11.7% CR) for the patients treated with LMWH and 12.1% for those treated without LMWH (P = 0.0001). LMWH group had a better median time to progression (TTP) and survival when compared to control group (7.3 vs. 4.0 months, P = 0.0001; 13.0 vs. 5.5 months, P = 0.0001). The toxicity was similar and acceptable in both groups. CONCLUSION: Addition of LMWH to GEM plus CDDP combination significantly improved the response and survival in patients with APC and the current schedule deserves to be tested in phase III trials.

Уважаемые коллеги, буду очень благодарен за ответ на важный вопрос.

Кто-нибудь знает, какие у нас сейчас проводятся клинические исследования по лечению РПЖ (в Санкт-Петербурге, в частности), или где можно получить эту информацию?