Геморрагический панкреонекроз поджелудочной железы летальный исход
Если развивается панкреонекроз, шансы выжить есть, но исход зависит от многих факторов: возраста, тяжести состояния, площади поражения, сопутствующих болезней, сроков начала лечения.
Учитывая высокие цифры смертности от некроза поджелудочной железы, усилия современной медицины направлены на поиски эффективных методов лечения, способных повысить вероятность выздоровления и дать пациенту возможность жить после перенесенного тяжелого заболевания.
Панкреонекроз – инвалидность на всю оставшуюся жизнь?
Если происходит гибель тканей значительной части железы (тотальный или субтотальный процесс), выжить пациенту удается редко, несмотря на своевременно оказанную адекватную помощь. Омертвение клеток происходит молниеносно: иногда орган погибает за несколько часов. Даже если проведена своевременная операция, не всегда удается добиться положительного результата, и шанс, чтобы сохранить жизнь, сводится к нулю.
Нередко панкреонекроз протекает настолько тяжело, что полного выздоровления не происходит. В процесс разрушения вовлекаются головка, тело и хвост органа. Самым оптимистичным прогнозом после операции становится выживание, которое приводит к инвалидности. В этом случае человек значительно ограничен в трудоспособности.
К противопоказаниям после перенесенного панкреонекроза относятся:
- психоэмоциональное напряжение;
- тяжелый физический труд;
- занятия, требующие нарушения режима питания;
- деятельность в контакте с гепато- или панкреотропными ядами.
Все вышеперечисленные условия категорически запрещены после перенесенного панкреонекроза, поскольку они могут привести к развитию повторного рецидива со смертельно опасным исходом.
Органные осложнения панкреонекроза
Некроз тканей поджелудочной железы без немедленного оказания неотложной помощи приводит к выходу большого количества ферментов в сосуды, вызывая их расширение. Из-за повышения проницаемости стенок ферменты попадают в межклеточные пространства. Железа отекает, появляются кровоизлияния в ее тканях и забрюшинной клетчатке, что ведет к необратимым процессам, среди которых самые ранние и распространенные:
- инфильтрат;
- геморрагический выпот;
- перитонит;
- забрюшинный абсцесс или флегмона.
Инфильтрат
Развитие парапанкреатического инфильтрата происходит не только в железе, но и в соседних органах. Поражаются:
- двенадцатиперстная кишка;
- желудок;
- селезенка.
Процесс может перейти на желчный пузырь, печень, вызвать изменения в нижних отделах кишечника. Происходит спаивание их между собой с участием экссудата, заполняющего верхнюю часть брюшной полости или все ее пространство. Формирование инфильтрата — это реакция иммунной системы организма на некротические ткани железы. Сам процесс является на этой стадии асептическим, инфекция отсутствует. Поэтому возможно:
- обратное развитие — рассасывание;
- формирование кист;
- гнойный вариант.
Если на протяжении 3 месяцев инфильтрат не исчез, появляются кисты. Это предупреждение о возможном тяжелом осложнении.
Присоединение инфекции приводит:
- к гнойному поражению поджелудочной железы;
- перитониту;
- абсцессу;
- флегмоне.
Это значительно ухудшает состояние и прогноз заболевания.
Отдифференцировать парапанкреатический инфильтрат и выставить диагноз без дополнительных методов исследования трудно. Это связано со скудными клиническими проявлениями из-за асептичности процесса:
- общее состояние не нарушается, никаких жалоб у пациента нет;
- температура нормальная, лишь иногда наблюдается субфебрилитет — повышение до 37–37,9 градусов Цельсия;
- в общем анализе крови, кроме нейтрофильного сдвига влево (не всегда), изменений нет.
Заподозрить осложнение можно при проведении УЗИ забрюшинного пространства, анализов крови и мочи на содержание ферментов поджелудочной железы: в биохимических анализах определяется повышенной уровень амилазы, при ультразвуковом исследовании — характерные изменения.
Перитонит
Перитонит — воспаление серозного листка брюшной полости, приводящее к скоплению жидкости с большим содержанием ферментов. Частота этого осложнения — 60–70%. Проявляется яркой клинической картиной острого живота. Появляются:
- приступообразная боль высокой интенсивности, без четко выраженной локализации, иногда определяются в левом подреберье и эпигастрии;
- признаки острого живота: напряжение передней брюшной стенки и все положительные симптомы воспаления;
- выраженная интоксикация: фебрилитет до 40 и выше, тахикардия, падение артериального давления, тошнота, рвота, метеоризм;
- психоз;
- коллапс — резкое снижение АД и падение сердечной деятельности.
В анализах:
- общий анализ крови – лейкоцитоз и высокая СОЭ;
- биохимические — диастаза мочи и крови превышает норму.
Геморрагический выпот
Перитонеальный геморрагический выпот — одна из причин смерти от панкреонекроза. Является самым тяжелым осложнением. Высокоактивные энзимы приводят к прогрессированию некроза и массовой гибели клеток. Возникает массивное кровотечение, ткани органа пропитываются кровью. В процесс вовлекаются соседние органы, присоединяется инфекция, развивается гнойная интоксикация. Болезнь быстро прогрессирует, необходима срочная реанимация.
Клинически это напоминает острый живот, но все признаки его выражены максимально. Внезапно развивается:
- гипертермия — температура достигает 41–42 градусов Цельсия;
- сильнейший озноб и нарушение сознания;
- заторможенность или возбуждение;
- учащенное сердцебиение, нестабильность АД;
- одышка;
- кинжальная боль — интенсивные непереносимые приступы острой боли в животе, в основном, в левом подреберье;
- тошнота, многократная рвота;
- понос и метеоризм.
Флегмона
Забрюшинная флегмона — воспаление жировой клетчатки без четких границ, возникающее остро. Патогенная микрофлора с током крови или лимфы проникает в клетчатку из гнойного очага инфекции либо в процессе проведения операции. Клинические симптомы дают возможность предположить развитие осложнения:
- фебрильная температура (38–38,5 градусов Цельсия и выше);
- боль в поясничной области — пульсирующего или тянущего характера с иррадиацией в полость живота при вовлечении в патологический процесс других органов;
- усиление боли при движениях или перемене положения тела.
Помимо перечисленных органных поражений панкреонекроза, часто развиваются:
- свищи;
- тромбозы глубоких вен с нарушением функций органов малого таза;
- стриктуры гепатобилиарной зоны;
- желудочно-кишечное кровотечение;
- язвы желудка и кишечника;
- ферментная недостаточность.
Есть ли шансы выжить при заболевании?
Чтобы выжить при панкреонекрозе, необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Мучительный процесс гибели клеток протекает стремительно, может быть молниеносным и завершиться в течение одного-двух часов. Если некроз стал тотальным — гибель наступает в 100% случаев. Для прерывания замкнутого патологического круга нужно срочное проведение реанимационных мероприятий и операции. В этом случае возможно сохранение жизни.
Изначально пациент поступает в отделение реанимации, где проводятся все меры по неотложной терапии, чтобы вывести больного из шока. Проводится дезинтоксикация, обезболивание, создается полный функциональный покой поджелудочной железе. Примерно на 5 день, когда становятся понятны границы и масштабы поражения органа, проводят некрэктомию.
Но это происходит не всегда в такие сроки. Если поражение носит тотальный характер, и счет идет на часы, операция проводится сразу, иногда поджелудочная железа удаляется полностью — панкреатотомия. Больного необходимо зафиксировать для проведения дальнейших манипуляций по промыванию установленных дренажных систем, и в таком положении он может находиться продолжительное время.
Продолжительность лечения после операции длительная, занимает более полугода или год. В обязательном порядке соблюдается предписанная диета — стол № 5 по Певзнеру. В дальнейшем под наблюдением гастроэнтеролога она может меняться на стол № 1 и его модификации. Только специалист может определить, сколько времени нужно находиться на строгой диете.
Помимо режима питания, назначается прием ферментных препаратов, имеющих хороший отзыв о лечении панкреатита, и еще ряд медикаментов, которые необходимы для хорошего самочувствия. Все предписания должны неукоснительно выполняться — только так можно повысить качество жизни после операции.
Статистика смертности при панкреонекрозе
Статистика свидетельствует о том, что летальный исход при начавшемся некрозе наступает в 40–70% случаев. Причины:
- позднее обращение к врачу;
- обширная площадь поражения органа;
- присоединение инфекции;
- количество развившихся осложнений (больше трех).
Окончательный диагноз в таких случаях ставится уже патоморфологом, а не гастроэнтерологом или хирургом.
При панкреонекрозе (ПН) уровень смертности высокий (при тотальном процессе — до 100%), и тенденции к снижению не наблюдается. В 97% тяжелых ПН летальность у больных обусловлена осложнениями, в том числе — послеоперационными. Сам некротический процесс часто может регрессировать, но осложнения развиваются стремительно и приводят к разрушающим последствиям.
Статистические данные по смертности при ПН удручающие: из 10 заболевших от 2 до 9 погибают в стационаре или от тяжелых осложнений или новых заболеваний после выписки. Цифры еще более страшные с учетом того, что заболевают ПН лица трудоспособного возраста — от 30 до 50 лет.
После перенесенного панкреонекроза трудоспособность пациента ограничивается или полностью утрачивается. В дальнейшем может вновь потребоваться хирургическое вмешательство из-за развития осложнений при ПН или возникших в процессе проведенной основной операции.
Причины смерти при патологии
Смертность при ПН достигает 70%, прогноз – редко благоприятный. Согласно статистике, больше половины больных погибает на операционном столе при проведении срочного оперативного лечения. Риск смерти зависит от сроков обращения за специализированной врачебной помощью. Играют роль:
- пожилой возраст (после 50 лет);
- гипотония;
- сахарный диабет;
- мочевина крови, превышающая норму;
- метаболический ацидоз;
- лейкоцитоз.
Согласно многочисленным исследованиям, к основным причинам смерти относятся:
- ранние проявления токсемии;
- отдаленный септический вариант осложнения.
Из-за их развития у каждого четвертого пациента происходит полиорганная недостаточность. Причина смерти в поздние сроки – инфекционно-токсический шок.
Важными факторами также являются:
- чрезмерная длительность приема алкоголя — свойственно пациентам мужского пола;
- нарушение режима питания и чрезмерное употребление жирной, острой и жареной пищи;
- желчнокаменная болезнь — чаще развивается у женщин, если больная не придерживается рекомендаций по лечебному питанию;
- постоянные стрессовые ситуации.
Реабилитационный период после операции
После хирургического лечения пациенты сталкиваются с проблемами, связанными с возникающими послеоперационными осложнениями, а не с продолжающейся симптоматикой панкреонекроза. В этот период необходимо наблюдение хирурга, эндокринолога, реабилитолога.
После перенесенного тяжелого панкреонекроза в 70% случаев пациенты остаются в реабилитационном центре или реанимационном отделении под контролем врачей длительное время — до одного года. Поскольку назначается щадящий режим и полный покой, больной пребывает на постельном режиме. Со временем это приводит к атрофии мышц и развитию сгибательной контрактуры ног. Притом слабые мышцы не выдерживают массу тела самого человека. Чтобы этого избежать, рекомендуется делать массаж, выполнять комплексы специальных упражнений, способствующих укреплению мышц.
Из-за аутолиза (самопереваривания железы в острый период) грубо нарушается пищеварение. Больной теряет до 50% массы тела. В послеоперационном реабилитационном периоде важно соблюдать лечебный режим питания, чтобы не обострить повторно процесс и восстановить вес. Рекомендуется есть маленькими порциями 6–8 раз в день протертую пищу.
Строгое соблюдение диеты предписывает исключение из рациона острых, жирных, жареных, маринованных блюд, алкоголя, газированных напитков, крепкого чая и кофе, шоколада. Список запретов большой, но каждый пациент должен его знать, чтобы не нарушать диету.
При соблюдении диетического питания больной возвращается к прежней жизни и не испытывает боли или дискомфорта. Нарушение диеты приводит к смерти.
Как не допустить возникновение фатальных последствий панкреатита?
Панкреонекроз после оперативного и консервативного лечения, если человек выжил, относится к заболеваниям, течение которых поддается контролю. Если есть желание жить, то человек живет с таким диагнозом, выполняя рекомендации, и смертельный исход не грозит. А также необходимо следить за эмоциональным состоянием, избегать стрессов, соблюдать правила здорового питания, посещать диспансерные осмотры и обращаться к врачу, не занимаясь самолечением. Профилактика осложнений включает отказ от вредных привычек: отказаться от употребления крепких и слабоалкогольных напитков. При соблюдении этих правил самочувствие может оставаться удовлетворительным.
Список литературы
- Бондарчук О.И., Кадощук Т.А. Лапароскопическое дренирование брюшной полости при панкреонекрозе. В материалах IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Санкт-Петербург. Анналы хирургической гепатологии. 2002г. № 1 стр. 187–188.
- Брехов Е.И., Миронов А.С. Современные технологии в диагностике и лечении панкреонекроза. В материалах юбилейной конференции, посвященной 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России «Обеспечение безопасности эндохирургических операций». Эндоскопическая хирургия 2006 г. № 1 стр. 24.
Источник
Геморрагический панкреонекроз (код по МКБ 10 – К85) – смертельно опасное патологическое состояние, характеризующееся полным или частичным разрушением тканей поджелудочной железы с возникновением кровоизлияний. Чаще всего возникает на фоне острого панкреатита, отличается стремительным развитием, способствует быстрому ухудшению состояния пациента. Больные панкреонекрозом подлежат срочной госпитализации и хирургическому лечению.
Геморрагический панкреонекроз – смертельно опасное патологическое состояние, характеризующееся полным или частичным разрушением тканей поджелудочной железы с возникновением кровоизлияний.
Виды
Классификация патологии осуществляется с учетом происхождения, характера и тяжести течения заболевания.
Острый
Острый панкреонекроз – патологическое состояние, сопровождающееся появлением выраженных симптомов. Развивается у людей любого возраста и пола. Риск летального исхода в таком случае приближается к 90%.
Алкогольный
Заболевание обнаруживается у людей, в течение многих лет злоупотребляющих спиртными напитками. Токсичные соединения, выделяющиеся при расщеплении этилового спирта, проникают в клетки поджелудочной железы, способствуя их разрушению. Обострение случается на фоне алкогольного опьянения или употребления некачественной пищи.
Чаще всего алкогольный панкреатит обнаруживается у людей, в течение многих лет злоупотребляющих спиртными напитками.
Тотальный
В патологический процесс вовлекается большая часть тканей поджелудочного органа. Заболевание принимает крайне тяжелое течение. Состояние пациента стремительно ухудшается даже при своевременном начале лечения. При отсутствии эффективности терапии к некрозу тканей добавляются признаки полиорганной недостаточности – состояние коллапса, резкое падение артериального давления, нарушение сознания.
Субтотальный
Этот тип панкреонекроза характеризуется отмиранием 50-75% клеток поджелудочной железы. Сопровождается нарушением кровообращения, приводящим к появлению кровяных сгустков в крупных сосудах органа. Прекращение питание тканей ускоряет процесс их распада. Лечение осуществляется посредством хирургического вмешательства с последующим введением ферментных препаратов.
Лечение субтотального панкреонекроза осуществляется посредством хирургического вмешательства.
Почему возникает
Панкреонекроз геморрагического характера развивается под воздействием следующих факторов:
- воспаления поджелудочной железы, сочетающегося с нарушением оттока панкреатического сока, содержащего протеолитические ферменты;
- отравления организма продуктами распада этилового спирта (наиболее подвержены болезни люди, потребляющие крепкий алкоголь);
- желчнокаменной болезни, способствующей забросу панкреатического содержимого в протоки железы;
- острых инфекций желчного пузыря и желчевыводящих путей;
- тромбогеморрагического синдрома, сопровождающегося свертыванием крови в просветах вен;
- бактериального поражения железы и окружающих ее тканей;
- длительного приема химиотерапевтических препаратов;
- воздействия ионизирующего излучения;
- аутоиммунной агрессии, сопровождающейся геморрагическим поражением сосудов;
- ишемической болезни сердца, нарушающей питание всех органов и тканей;
- травм и раздражения брюшины;
- осложнений хирургических вмешательств.
Независимо от факторов, приводящих к возникновению панкреонекроза, механизм развития болезни включает следующие этапы:
- Раздражение ацинус-секреторного центра, ответственного за производство панкреатического секрета.
- Увеличение уровня содержания ферментов в тканях поджелудочного органа до предельно допустимых значений. Способствует запуску процесса распада клеток – гидролизации белков.
- Нарушение целостности стенок вен и артерий. Проникновение эластазы в ткани сопровождается кровоизлияниями. Подобное в медицине называется панкреатической аутоагрессией.
- Разрушение белков, протекающее под воздействием панкреатопептидазы и трипсина.
- Нарушение гуморального процесса контроля выработки панкреатических ферментов.
Симптомы
Для панкреонекроза геморрагического характера характерны следующие проявления:
- режущие боли, локализованные в области желудка и левого бока, отдающие в плечо и лопатку;
- постоянная сухость во рту;
- наличие густого желтоватого налета на языке;
- признаки нарушения моторики желудка (тошнота, завершающаяся приступами рвоты, не приносящими пациенту облегчения);
- метеоризм, спазмы и вздутие живота;
- запоры, резко сменяющиеся диареей;
- гиперемия и бледность кожи лица, шеи и грудной клетки;
- перитонеальный синдром, сопровождающийся образованием синюшных пятен на коже живота;
- скачки артериального давления;
- увеличение частоты сердечных сокращений;
- снижение объема выделяемой урины;
- признаки поражения ЦНС (повышенная двигательная возбудимость, заторможенность реакций).
Для панкреонекроза геморрагического характера характерны скачки артериального давления.
Диагностика
Для постановки точного диагноза применяются лабораторные и аппаратные методы исследования, помогающие определить форму заболевания и отличить его от других патологий желудочно-кишечного тракта, дающих симптомы острого живота. При тяжелом состоянии пациента принимается решение о проведении диагностической операции, направленной на оценку состояния органов брюшной полости.
УЗИ
Проведение этой процедуры помогает определить характер и распространенность патологических изменений в тканях поджелудочного органа. Обязательным является ультразвуковое исследование близлежащих органов и тканей.
Проведение ультразвукового исследования помогает определить характер и распространенность патологических изменений в тканях поджелудочного органа.
Анализы
Для подтверждения диагноза врачи используют следующие виды лабораторных исследований:
- Общий анализ крови. При разрушении тканей железы отмечается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ, многократное повышение числа лейкоцитов.
- Анализ кала. Недостаток пищеварительных ферментов препятствует нормальному усвоению питательных веществ, что влияет на состав кала. Каловые массы при панкреонекрозе содержат жировые включения и непереваренные частицы пищи.
- Биохимический анализ крови. Помогает обнаружить билирубин – компонент желчи, уровень которого повышается при закупорке желчных путей. Увеличивается содержание амилазы и трипсина – ферментов, участвующих в расщеплении питательных веществ.
- Анализ мочи на трипсиноген.
Для выявления панкреонекроза следует сдать биохимический анализ крови.
Лечение
Острый приступ панкреонекроза геморрагического характера является показанием к помещению пациента в отделение реанимации. Терапия направлена на следующее:
- устранение сильных болей;
- снижение активности поджелудочного органа;
- снятие спазмов;
- восстановление проходимости протоков железы;
- снижение кислотности желудочного сока;
- профилактику дегидратации (обезвоживания) и отравления организма;
- недопущение летального исхода при инфицировании брюшной полости.
Схема лечения включает хирургическое вмешательство, медикаментозную терапию, соблюдение постельного режима и диеты.
Терапия при панкреонекрозе направлена на снятие сильных болей.
Консервативная терапия
Для стабилизации состояния пациента при панкреонекрозе применяются следующие лекарственные средства:
- Обезболивающие и спазмолитики. Быстро снять приступ боли помогает введение раствора новокаина с глюкозой. В тяжелых случаях применяются наркотические анальгетики. В дальнейшем используют Кетанов, Папаверин, Платифиллин.
- Антибактериальные средства (Канамицин, Цефазолин). Высокие дозы препаратов уничтожают возбудителей инфекции, вызывающих перитонит и абсцесс.
- Изотонический раствор. Ускоряет процесс выведения токсинов, препятствует обезвоживанию и интоксикации организма.
- Ингибиторы протеолитических ферментов (Контрикал). Нейтрализуют панкреатические ферменты, что останавливает процесс разрушения клеток железы.
- Антацидные средства (Эфедрин). Используются для предотвращения изъязвления стенок желудка при голодании.
Хирургическое
При неэффективности медикаментозного лечения принимается решение о необходимости операции. В зависимости от состояния пациента назначается:
- Лапароскопическое дренирование пораженных областей. Направлено на удаление продуктов распада тканей. Проводится при неосложненном течении заболевания.
- Перитонеальный диализ. Брюшную полость очищают от воспалительной жидкости и обрабатывают антисептиками.
- Панкреатэктомия. Полное удаление поджелудочного органа показано при тотальном разрушении его тканей.
Диета
В первые дни после начала приступа воздерживаются от употребления пищи. Введение продуктов в рацион осуществляют постепенно. Щадящей диеты придется придерживаться всю жизнь, это поможет избежать повторного обострения. Пищу отваривают, готовят на пару или запекают без использования масла. Питаются малыми порциями, 5-6 раз в сутки. Из рациона исключают пряности, спиртные и газированные напитки, жирные и жареные блюда, кислые фрукты.
В первые дни после начала приступа следует воздержаться от употребления пищи.
Осложнения
Около 20% пациентов, перенесших острый панкреонекроз, впадают в состояние комы, завершающееся летальным исходом. Тяжелые психические нарушения развиваются у каждого 4 заболевшего. Реже образуется забрюшинный свищ, через который продукты распада тканей проникают в брюшную полость. Это способствует развитию перитонита и гнойного абсцесса.
Инвалидность
Группа инвалидности назначается с учетом характера и тяжести течения панкреонекроза, наличия осложнений и способности пациента к ведению нормального образа жизни. При неосложненном течении патологии присваивается 3 группа инвалидности. При хроническом нарушении пищеварения и формировании свищей пациент получает 2 группу. 1 группа присваивается после удаления поджелудочного органа или при частом возникновении внутренних кровотечений.
Панкреонекроз: причины, симптомы, лечение, диеты
Панкреонекроз излечим? | Доктор Мясников «О самом главном»
Прогноз жизни
Риск гибели пациента при панкреонекрозе геморрагического характера высок.
При проведении реанимационных мероприятий вероятность летального исхода составляет 50%. При отказе от лечения погибает большая часть больных.
Причины смерти
Внезапная, скоропостижная смерть пациента наступает вследствие воздействия следующих факторов:
- сепсиса, сопровождающегося полиорганной недостаточностью;
- инфекционного-токсического шока;
- необратимых изменений в структуре тканей железы;
- тотального отмирания тканей;
- реактивных изменений в органах ЖКТ.
Смерть пациента наступает мгновенно или в течение первых часов после начала приступа.
Чтобы предотвратить возникновение заболевания, необходимо вести здоровый образ жизни.
Профилактика
Предотвратить возникновение заболевания помогает исключение провоцирующих факторов. Нужно отказаться от курения и употребления спиртных напитков, вести здоровый образ жизни. Кроме того, необходимо вовремя устранять патологии пищеварительной системы, удалять камни из желчного пузыря, лечить панкреатит.
Источник