Хирургическая анатомия поджелудочной железы
Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток.
Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:
1. переднюю поверхность, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;
2. заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;
3. верхний и нижний края.
Тело имеет:
1. переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;
2. заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены;
3. нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает двенадцатиперстнотощекишечный изгиб;
4. верхний, нижний и передний края
Хвост имеет:
1. переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;
2. заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику. Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке. Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток.
Связки:
1. желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);
2. привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка. Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Скелетотопия:
1. головка — L1
2. тело — Th12
3. хвост – Th11.
Орган находится в косом положении, и его продольная ось направлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположены на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу.
Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган.
Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий.
Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно- двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответственно).
Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna.
Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.
Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения.
Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипилорические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.
Оперативные доступы к поджелудочной железе
1. Лапаротомия:
* срединная лапаротомия;
* угловой разрез – к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге;
* комбинированный доступ – срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью.
2. Непосредственный подход к поджелудочной железе:
* через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связки);
* через желудочно-ободочную связку (применяется наиболее часто);
* через брыжейку поперечной ободочной кишки (имеется опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости).
Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ретропанкреатической клетчатке.
Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе:
1. Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозы при неоперабельных опухолях железы; наложение внутреннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах.
2. Радикальные: панкреатодуоденальная резекция; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматических разрывов; удаление кист и аденом островков Лангерганса.
Панкреатодуоденальная резекция
Показания: операбельные опухоли головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Этапы операции:
1. мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру, привратниковой части желудка и тела железы до границ резекции;
2. удаление в одном блоке головки и части тела поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, ретродуоденаль- ной части общего желчного протока, привратниковой части желудка;
3. наложение анастомозов между общим желчным протоком и тощей кишкой, культей железы и тощей кишкой, оставшейся частью желудка и тощей кишкой;
4. наложение межкишечного анастомоза.
Пересадка поджелудочной железы
Доказано, что трансплантация островков Лангерганса, продуцирующих инсулин (путем инфузии в воротную вену), достаточна для обеспечения нормального обмена глюкозы. Клиническое применение метода ограничивается нарастанием чувствительности к антигенам островков с развитием реакции отторжения трансплантата. Длительное выживание трансплантата труд но достижимо, даже при применении иммуносупрессии.
Успешная пересадка целой поджелудочной железы нормализует уровень инсулина и глюкозы в крови реакцией отторжения трансплантата так же трудно бор как и диагностировать ее. К моменту, когда уровень глюкозы становится ненормальным, отторжение обычно оказывается далеко зашедшим и необратимым. Активность ферментов в сыворотке крови не повышается, поэтому не может быть использована для диагностики начинающегося отторжения. Выживаемость трансплантата неуклонно повышается (более 60% трансплантатов функционировали на протяжении 3 лет).
Хирургическая анатомия селезенки, (скелетотопия, синтопия, голотопия). Связки селезенки. Оперативные доступы к селезенке. Методы ушивания ран селезенки. Спленэктомия. Понятие о реимплантации селезенки.
Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором различают диафрагмальную и висцеральную поверхности, передний и задний концы (полюса), ворота.
Связки:
1. желудочно-селезеночная – от большой кривизны желудка до ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);
2. селезеночно-почечная – от поясничной части диафрагмы и левой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).
Голотопия: левое подреберье.
Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной линии.
Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган.
Иннервацию осуществляют чревное, левое диафрагмальное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во-круг одноименной артерии.
Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки. Узлами второго порядка являются чревные лимфатические узлы.
Операции на селезенке
Спленэктомия
Показания: разрыв селезёнки, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы, гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа, спленомегалия при портальной гипертензии.
Доступ: лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия.
Этапы операции:
1. Мобилизация селезёнки
2. пересечение и перевязка диафрагмально- селезеночной связки с находящимися в ней сосудами;
3. поэтапное лигирование и пересечение в желудочно- селезеночной связке элементов сосудистой ножки селезёнки (зажимы накладывают ближе к воротам селезёнки во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы и нарушения кровоснабжения желудка) – сначала перевязывают селезёночную артерию, а затем вену для уменьшения кровенаполнения органа;
4. удаление селезёнки;
5. перитонизация проксимальной культи селезёночной ножки;
6. контроль на гемостаз.
С целью профилактики снижения иммунитета необходимо производить гетеротопическую аутотрансплантацию селезеночной ткани, например, в карман большого сальника.
При небольших резаных ранах и ограниченных повреждениях селезенки возможны органосохраняющие операции: наложение гемостатических швов – спленорафия и резекция селезенки. Но из-за опасности вторичного кровотечения эти операций выполняются сравнительно редко.
Источник
Хирургическая анатомия поджелудачной железы. Оперативная анатомия панкреаз.
Поджелудочная железа — орган экзокринной и эндокринной секреции с множественными функциями, не все из которых полностью изучены. Этот орган расположен глубоко в брюшной полости, прилегая к верхней части задней стенки живота. Железа простирается от внутреннего края нисходящей части двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки, идет несколько вверх и влево. Средняя масса поджелудочной железы составляет 80 г, а длина варьирует между 14 и 22 см. Ее средняя высота на уровне головки равна 7 см, а толщина на этом уровне составляет 20—25 мм.
Эндокринная секреция обусловлена островками Langerhans. число которых приближается к одному миллиону. Общая масса островков около 1 г.
Поджелудочная железа — это неподвижный орган, только ее хвост может совершать незначительные движения в краниокаудальном направлении.
Поджелудочную железу обычно условно разделяют на четыре части: 1 — головку, 2 — перешеек, 3 — тело, 4 — хвост. Некоторые анатомы разделяют поджелудочную железу на пять сегментов, добавляя крючковидный отросток, являющийся, на самом деле, частью головки поджелудочной железы, несмотря на наличие некоторых особенностей, которые будут описаны ниже.
С точки зрения хирургической анатомии (по концепции, предложенной Couinaud), поджелудочная железа — это продолговатый орган, расположенный поперечно, в котором различают две половины: правую и левую (right pancreas и left pancreas), при мобилизации которых используют разные хирургические доступы. Правая и левая половины поджелудочной железы соединяются между собой отделом, соответствующим воротам поджелудочной железы, через который в железу входят крупные артерии, расходящиеся затем вправо и влево. То же самое происходит и с нервными элементами, которые входят в поджелудочную железу, формируя нервные сплетения.
Головка поджелудочной железы
Этот сегмент простирается от внутренней границы двенадцатиперстной кишки до правого края верхней брыжеечной вены. Некоторые авторы рассматривают левую границу на уровне борозды, в которой залегает желудочно-двенадцатиперстная артерия по переднему и верхнему краю поджелудочной железы. Крючковидный отросток, который, как уже было сказано, является частью головки поджелудочной железы, образует крючок, направленный вниз и влево, проходящий позади верхних брыжеечных сосудов, в то время как оставшаяся часть поджелудочной железы проходит впереди этих сосудов.
Перешеек поджелудочной железы
Это сегмент, соединяющий головку поджелудочной железы с телом. Его диаметр обычно меньше диаметра головки. Очень часто перешеек поджелудочной железы описывают как линию, отделяющую головку от тела. Это не совсем верно, и мы должны считать, что перешеек — это сегмент поджелудочной железы, покрывающий верхние брыжеечные сосуды.
Его ширина равна 2—6 см, в среднем 4 см. Задняя поверхность перешейка поджелудочной железы не имеет эфферентных вен, впадающих в переднюю стенку воротной или верхней брыжеечной вены. Эти вены впадают в латеральные стенки воротной или верхней брыжеечной вены. Однако могут быть некоторые исключения.
Тело поджелудочной железы
Этот сегмент простирается от перешейка поджелудочной железы (левый край верхней брыжеечной артерии) до хвоста. Граница между телом и хвостом, вероятно, наиболее условная среди сегментов поджелудочной железы. Тело поджелудочной железы выступает вперед в малую сальниковую сумку из-за выпячивания кпереди тел первого и второго поясничных позвонков.
Хвост поджелудочной железы
Это самый узкий и наиболее подаижный сегмент поджелудочной железы. Его конец достигает ворот селезенки, хотя и не всегда.
— Также рекомендуем «Крючковидный отросток поджелудочной железы. Аномалии печеночной артерии. Вены поджелудочной железы.»
Оглавление темы «Операции при портальной гипертензии. Хирургическая анатомия панкреаз.»:
1. Портокавальный анастомоз бок в бок. Техника портокавального анастомоза бок в бок.
2. Анастомоз верхней брыжеечной вены с нижней полой веной при портальной гипертензии.
3. Перитонеовенозный шунт LeVeen. Описание особенностей перитонеовенозного шунта.
4. Техника установки перитонеовенозного шунта LeVeen. Особенности операции перитонеовенозного шунтирования.
5. Этапы имплантации перитонеовенозного шунта LeVeen. Завершение операции перитонеовенозного шунтирования.
6. Осложнения перитонеовенозного шунта. Послеоперационное ведение больных с перитонеовенозным шунтом.
7. Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты. Особенности внутрипеченочных шунтов.
8. Хирургическая анатомия поджелудачной железы. Оперативная анатомия панкреаз.
9. Крючковидный отросток поджелудочной железы. Аномалии печеночной артерии. Вены поджелудочной железы.
10. Псевдокисты поджелудочной железы. Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы.
Источник
Операции на
поджелудочной железе
Хирургическая
анатомия поджелудочной железы
Поджелудочная железа имеет вес в
65 80г и с хирургической точки зрения
во многом отличается от других органов.
Анатомическое строение поджелудочной
железы весьма неблагоприятно с точки
зрения каких бы то ни было хирургических
вмешательств на ней. Это богатая клетками
альвеолярная железа, построенная вокруг
выводных протоков. В ней очень мало
соединительной ткани лчрезвычайно
богатая сеть сосудов.За
24часа поджелудочная железа способна
вырабатывать около1,5лпанкреатического сока, т. е. в
15раз больше своего веса. Этой
структурой и объясняется при вмешательствах
на ней сильная кровоточивость
поджелудочной железы, тонкостенные
сосуды ее с трудом поддаются зажатию
и перевязке, швы в ней легко прорезаются.
Наилучшим методом остановки кровотечения
здесь является прижатие на несколько
минут тампоном, смоченным в горячем
растворе поваренной соли, или очень
осторожная поверхностная коагуляция
диатермическим ножом.
Выводные протокипронизывают всю
поджелудочную железу, образуя рисунок
скелета рыбы. Эти протоки вскрываются
даже при поверхностных разрезах.
Вскрытие небольших протоков во время
операции заметить трудно, поскольку
из них просачивается не кровь, а
бесцветная прозрачная жидкость. Поэтому
они часто могут оставаться открытыми.
После операции из них будет вытекать
большое количество поджелудочного
сока, тем более, что при токе наружу
сопротивление меньше, чем в направлении
двенадцатиперстной кишки, закрытой
сфинктером Одди. Панкреатический сок,
попадая в брюшную полость, активизируется,
вызывая жировой некроз и ирригационный
асептический перитонит, который в
результате вторичной инфекции может
стать септическим. Попадая на брюшную
стенку, панкреатический сок вызывает
ее сильное раздражение, разрушает
поверхностные слои эпителия. Это тяжелое
осложнение операций на поджелудочной
железе можно предупредить, подведя к
ране поджелудочной железы дренажную
трубку, которая выводится на брюшную
стенку через специальное (не
лапаротомическое) отверстие и через
которую проводится по возможности
непрерывное отсасывание.
Поджелудочная железа имеет рыхлую и
чрезвычайнотонкостенную
соединительнотканную капсулу,на
которой очень легко прорезаются швы.
При нормальных условиях брюшина проходит
только перед поджелудочной железой,
она не находится с ней в таком тесном
анатомическом контакте, как, например,
висцеральная брюшина с желудком или
кишкой. Однако воспалительная или
опухолевая инфильтрация железы может
распространяться и на заднюю париетальную
брюшину.
Неблагоприятно для хирурга итопографоана-томическое положение
поджелудочной железы (рис.
5-435).Железа располагается в
глубине брюшной полости, перед вторым
поясничным позвонком и окружена жизненно
важными образованиями. По срединной
линии между поджелудочной железой и
позвоночником проходит брюшная аорта,
от которой, непосредственно под верхним
краем поджелудочной железы, отходит
чревная артерия (tr. coeliacus)и немного дальше книзу, позади
поджелудочной железы —верхняя брыжеечная артерия. На правой
стороне аорты проходит вверх нижняя
полая вена. Из верхней брыжеечной
артерии, там, где она выходит по нижнему
краю поджелудочной железы и достигает
нижней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки, отходит
нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная
артерия (a. pancreaticoduo-denalis inf.)и непосредственно под ней (иногда
— над ней) средняя артерия ободочной
кишки (а.colica media).
Рис.
5-435.
Топографоанатомическое положение
поджелудочной железы
На правой стороне верхней брыжеечной
артерии проходит верхняя брыжеечная
вена, которая позади верхнего края
поджелудочной железы объединяется с
нижней брыжеечной и селезеночной венами
в воротную вену. Нижняя брыжеечная вена
также проходит позади поджелудочной
железы вверх, в то время как селезеночная
вена (и артерия) —поперек
верхнего края поджелудочной железы.
Из поджелудочной железы в верхнюю
брыжеечную вену и в воротную вену
впадают более-менее мелкие вены, разрыв
которых приводит к очень сильному,
мешающему видимости кровотечению.
Обычно хирурга гораздо меньше беспокоит
струйное кровотечение из мелких артерий.
Дистальный отдел
общего желчного протока проходит через
головку поджелудочной железы и
открывается на Фатеровом соске, так
что при удалении головки поджелудочной
железы приходится лишаться и части
этого протока.
(Stelzner
считает,
что общий желчный проток проходит не
в поджелудочной железе, а в углублении
между вентральной и дорзальной частями
поджелудочной железы. Однако с точки
зрения техники операций эта точка
зрения не имеет особого значения.) Хвост
поджелудочной железы анатомически
тесно связан с воротами селезенки.
Селезеноч-
ная артерия и вена проходят вблизи от
верхнего края поджелудочной железы,
то позади железы, то в ее паренхиме. От
обоих отходят многочисленные ветви к
поджелудочной железе, поэтому при
удалении левой половины удаляют и
селезенку.
Если во время операции случайно окажутся
поврежденными упомянутые важнейшие
образования —брыжеечные
сосуды, воротная вена, собственно
печеночная артерия, общий желчный
проток и, конечно, аорта и нижняя полая
вена, -то следует немедленно
попытаться их реконструировать.
В случае перерезки средней артерии
ободочной кишки можно сделать попытку
наложения сосудистого шва, хотя
поперечноободочная кишка получает
достаточное кровоснабжение и за счет
коллатералей.
Из всех вышеупомянутых образований
поджелудочная железанаиболее тесно
анатомически связана с двенадцатиперстной
кишкой.Головка поджелудочной железы
располагается в дуоденальной подкове
(вогнутости двенадцатиперстной кишки),
обе имеют общее кровоснабжение. Позади
начального отрезка двенадцатиперстной
кишки из желудочно-двенадцатиперстной
артерии (из общей печеночной артерии
<-из чревной артерии) выходит
верхняя поджелудочно-двенад-
Рис.
5-436.
Кровоснабжение поджелудочной железы
цатиперстная
артерия, которая делится на две ветви
— переднюю
и заднюю. Эти ветви проходят по линии
соприкосновения двенадцатиперстной
кишки и поджелудочной железы, в вогнутости
дуоденальной подковы вниз и соединяются
с передней и задней ветвями нижней
поджелудочно-двенадцатиперстной
артерии, отходящей на нижнем краю
поджелудочной железы из верхней
брыжеечной артерии (рис.
5-436). От
сосудов отходят направо и налево
многочисленные маленькие веточки,
которые идут к двенадцатиперстной
кишке и головке поджелудочной железы.
Кровоснабжение двенадцатиперстной
кишки и поджелудочной железы настолько
общее, что они могут быть удалены обычно
только вместе путем панкреатодуоденэктомии.
В последнее время
Child
разработал
новый метод удаления
95%
поджелудочной железы, при этом
5% ее
сохраняется, чтобы обеспечить сохранность
двенадцатиперстной кишки (стр.
670).
Сложное анатомическое
положение поджелудочной железы
объясняется следующим. У эмбриона
поджелудочная железа вначале располагается
в сагиттальной плоскости, позднее она
смещается, причем головка ее располагается
вместе с дуоденальной подковой справа
от позвоночника, тело и хвост
— вместе
с селезенкой
— слева
от позвоночника и поперек его. Брюшина,
покрывавшая вначале правую сторону
поджелудочной железы, после ее поворота
образует рыхлый со-единительнотканный
слой позади железы. Брюшина, покрывавшая
левую сторону железы, в качестве задней
париетальной брюшины принимает участие
в образовании задней стенки сумки
сальника.
Поджелудочная
железа развивается из двух закладок,
и соответственно этому складывается
и ее кровоснабжение. Верхняя половина
железы
кровоснабжается
ветвями чревной
артерии, а
ее нижняя половина
— ветвями
верхней
брыжеечной артерии.
Следовательно, кровоснабжение железы
распределяется так же, как кровоснабжение
между над- и подсосковой частями
двенадцатиперстной кишки. Однако
следует заметить, что между ветвями
чревной и брыжеечной артерий существует
широкая сеть анастомозов, которые
предоставляют большие возможности для
замещения одного сосуда другим. Вены,
собирающие кровь, использованную в
поджелудочной железе, все впадают в
систему воротной
вены.
Из сказанного
становится ясно, что основные сосудистые
стволы, связанные с поджелудочной
железой,
— чревная
артерия и верхние брыжеечные артерия
и вена
—
располагаются строго по средней линии.
Упомянутые ветви основных сосудистых
магистралей поджелудочной железы
отходят справа или слева от поджелудочной
железы. Эти сосуды проходят в одном
елее с поджелудочной железой, кпереди
от рыхлого соеди-нительнотканного
слоя, который проходит позади
поджелудочной железы. Сосуды развились
еще до поворота поджелудочной железы,
а потому, когда железа заняла свое
окончательное положение, относящиеся
к ней сосуды стали только соприкасаться
со ставшими соседними тканями и органами,
но органической связи между ними не
возникло.
Так онтогенетически
объясняется факт, что сосуды, снабжающие
поджелудочную железу, дают ветви только
по направлению к ней, но не дают ветвей
к тканям, расположенным позади
поджелудочной железы. Из этого правила
есть лишь единственное исключение: при
портальной гипертензии застойная кровь
портальной системы через постепенно
развивающееся обильное рет роперитонеальное
сплетение (и тем самым за под-
желудочной железой) находит путь в
систему нижней полой вены.
На основании вышесказанного становится
понятным, что многие хирурги неохотно
оперируют на поджелудочной железе. Не
напрасно немецкие хирурги назвали ее
«враждебным для операций органом»
(operationsfeindliches Organ).
В связи с вопросом об операциях на
поджелудочной железе целесообразно
заметить, что жить без этого органа
можно, а потому при необходимости эту
железу можно полностью удалить. Возможным
это удаление стало после открытия
инсулина. Желудочные и кишечные ферменты
в такой степени способны заместить
функцию экскре-‘торной
части железы, что часто нет никакой
необходимости даже в субституционной
терапии. Диабет, возникающий после
тотальной панкре-атэктомии, имеет
легкую форму, и равновесие организма
обычно может поддерживаться дачей не
более 40ЕД инсулина в
день. Следует упомянуть, что если в
результате операционной травмы придется
перевязать Вирсунгиев проток, то
экс-креторная часть железы, расположенная
дис-тальнее этого места, атрофируется,
но островки Лангерганса остаются
интактными, диабет не развивается.
И наконец, следует обратить внимание
еще на один момент. Если патологические
изменения, по поводу которых производится
операция (опухоль, хроническое
воспаление), локализованы в головке
поджелудочной железы, то в результате
сдавления общего желчного протока
возникает желтуха, что сопровождается
повышенной кровоточивостью вследствие
дефицита витамина К. В таких случаях
при подготовке больного к операции и
в ходе послеоперационного лечения
нельзя забывать о необходимости
назначить витамин К.
Если планируется большая операция
(частичная или полная панкреатэктомия),
целесообразнее всего вскрывать брюшную
полость верхним поперечным разрезом.
Этот разрез обеспечивает хирургу
наилучший доступ к оперируемому органу
и в послеоперационный период вызывает
у больного гораздо меньше субъективных
жалоб, чем любой продольный разрез.
Многие хирурги для вскрытия брюшной
полости при операциях на поджелудочной
железе прибегают к верхней срединной
лапаротомии, правостороннюю или
левостороннюю верхнюю трансректальную
лапаротомию и разрез в виде перевернутой
буквы Т, при котором наряду с верхней
срединной лапаротомией производится
в конце первого разреза небольшой
дополнительный поперечный разрез.
После вскрытия брюшной полости следует
выделение поджелудочной железы. Железа,
расположенная в забрюшинном пространстве,
лучше всего обнажается после перерезки
между лига-
рис.
5-437. Обнажение
поджелудочной железы с пересс чением
как можно более длинного отрезка
желудочно-ободочной связки
турами желудочно-ободочной связки по
всей ее длине, от привратника до ворот
селезенки. Разрез этот следует провести
между желудочно-сальниковой артерией
и толстой кишкой, чтобы не подвергать
опасности кровоснабжение желудка.
Приподняв ^желудок кверху и опустив
поперечно-ободочную кишку вниз,
становится видной почти вся поджелудочная
железа(рис. 5-437).По продольной оси поджелудочной железы
вблизи от нижнего ее края от задней
брюшной стенки отходят два листка
(верхний и нижний) брыжейки поперечноободочной
кишки. Между ними, при богатой жиром
брыжейке ближе к нижнему листку, проходит
средняя артерия ободочной кишки.
Обнажение поджелудочной железы будет
совершеннее, если поперечноободочную
кишку и брыжейку поддерживать кверху,
а нижний листок брыжейки надсечь
поперек. Затем следует отыскать среднюю
артерию ободочной кишки и, держа сосуд
под контролем глаз и руки, отделить
поперечным разрезом верхнюю пластинку
брыжейки от правого края нисходящего
отдела двенадцатиперстной кишки до
нижнего полюса селезенки(рис.
5-438).
Среднюю артерию ободочной кишки
отыскивают, прощупывая брыжейку этой
кишки, пока не определится пульсация
этого сосуда. Отыскать сосуд можно и
следующим образом: на пра-
Pie. 5-438.
Обнажение поджелудочной железы
пересечением высоко поднятой брыжейки
поперечноободочной кишки
Рис.
5-439. Обнажение
поджелудочной железы отделением
большого сальника от поперечноободочной
кишки
вой стороне
двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба
отыскивается верхняя брыжеечная
артерия, над ней рассекается задняя
париетальная брюшина и затем
идентифицируется средняя артерия
ободочной кишки, выходящая из нее первой
или второй ветвью.
Иные способы
обнажения поджелудочной железы (не
через желудочно-ободочную связку)
применяются лишь в исключительных
случаях.
Рассечением
печеночно-желудочной связки можно
обнажить лишь незначительный участок
железы. Плохой доступ получается, когда
приподнимают кверху поперечноободочную
кишку,
Ряс.
5-440. Различные
методы обнажения поджелудочной железы
(схема):
1) через
желудочно-ободочную связку, 2)
через брыжейку поперечноободочной
кишки,
3) отделением
большого сальника от поперечноободочной
кишки
а затем отделяют
от поджелудочной железы сначала нижнюю,
а затем верхнюю пластинку брыжейки
этой кишки. В принципе имеется еще один
возмбжный доступ. Если приподнять
большой сальник и остро отделить его
от сальникового тяжа поперечноободочной
кишки ножницами или скальпелем (рис.
5-439), то
поджелудочная железа обнажается так
же, как если бы рассекалась
желудочно-ободочная связка. В конечном
счете, какой бы метод обнажения ни
применялся, всегда следует рассекать
сальниковую сумку, за задней стенкой
которой, образованной задней париетальной
брюшиной, лежит поджелудочная железа
(рис.
5-440).
Операция на
кольцевидной поджелудочной железе
При этой аномалии
головка поджелудочной железы, разделенная
на вентральную и дорзаль-ную части, в
виде петли охватывает нисходящую часть
двенадцатиперстной кишки, образуя
полное или неполное кольцо и вызывая
больший или меньший стеноз кишки.
Клинические симптомы, тяжесть которых
зависит от степени стеноза, могут
появляться как у больного в грудном,
так и в детском и взрослом возрасте.
Точный диагноз обычно удается поставить
только во время операции.
При хирургическом
лечении такой аномалии рассечение
кольца поджелудочной железы не только
бесполезное, но и очень опасное действие,
так как ведет к тяжелому осложнению
— к
возникновению свища поджелудочной
железы. Наиболее физиологичным решением
является дуоде-нодуоденостомия,
предложенная
Pilaszanovich
в 1968
году. Однако эта операция из-за
особенностей анатомического расположения
не всегда может быть произведена (рис.
5-441). В
таком случае следует произвести
дуоденоеюностомию
по-
Соседние файлы в папке 0912
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
