Хирургическим заболеваниям поджелудочной железы

Панкреатит–
воспалительно-дегенеративное заболевание
ПЖ, обусловленное различными
этиологиче­скими факторами. ПЖ –
орган внешней и внутренней секреции.
ПЖ расположена забрюшинно, в попереч­ном
направлении. Большая часть – слева от
позвоночника. Состоит из отдельных
долек. Боли чаще слева, но могут быть и
справа (при сочетании с заболеваниями
ЖВП). Внутридольковые протоки, соеди­няясь,
образуют Вирсунгов проток, который
впадает в большинстве случаев в холедох,
м. б. добавоч­ный проток (сантеринов)
впадает отдельно в дуоденум.

Продуктом
внешнесекреторной деятельности явл-ся
амилаза, липаза, протеазы, в состав
входят: трип­син, химиотрипсин,
карбоксипептидаза. Из-за недостаточного
поступления этих ферментов воз­можны
различные отклонения в пищеварении.
Недостаток липазы – нейтральный жир,
недостаток амилазы – крахмальные зерна
в стуле, недоста­ток протеаз –
креаторея. При повышенном содержании
в крови протеаз повышается фибринолитиче­ская
активность крови – кровоизлияния,
повышенная кровоточивость.

Синдром
Холстеда –
синюшные пятна на передней стенке
живота, повышенное всасывание
протеолитиче­ских ферментов. Это
свойство используется при лечении
тромбозов, тромбофлебитов.

Продуктами
внутренней секреции являются инсулин,
глюкагон, калликреин.

Симптом
Мандора –
на фоне цианоза, общего тяжелого
состояния гиперемия лица. Связано с
повышен­ным поступлением в кровь
калликреина. Также используется при
лечении окклюзионных пораже­ний
сосудов, как спазмолитики

Методы исследования
поджелудочной железы:

1. Пальпация

2. Рентгенография

С-м
Тобма – изолированное вздутие
поперечноободочной кишки – Воспаление
поперечноободочной кишки и парез
кишечника.

С-м
уменьшения подвижности левого купола
диафрагмы, п. ч. выпот оказывается в
левом поддиафраг­мальном пространстве,
из-за чего частично парез.

Смазанность
контуров левой поясничной мышцы, п.ч.
железа отекает, п. э. контуры этих мышц
не так разли­чимы.

3. Пневморетроперитонеум
   – пресакрально вводят кислород, затем
   делают снимок

4. Пневмоперитонеум

5. УЗИ

6. Томография –
   можно диагностировать опухоль до 0,5
   см.

7. Ангиография

8. Лапароскопия как
   диагностический метод, а также с
   лечебной целью.

9. Ретроградная
   холедохопанкреатохолангиография

10. Изучение внешней
    и внутрисекреторной деятельности ПЖ

11. Все методы
    исследования при заболеваниях
    желчевыводящих путей

12. Лаб. Методы

— определение
ферментов в крови (в норме амилаза — 4,4
— 8,3 мг/с*л)

— копрологическое
исследование (жирные кислоты, мышечные
волокна, жир, реакция среды и т.д.)

— фибринолитическая
активность крови (в норме 150 -180 мин)

— определение
диастазы в моче (в норме до 4,4 мг/с*л)

— определение
сахара в крови (в норме 3,33 — 5,55 моль/л)

ОАК:
в первые сутки – невысокий лейкоцитоз,
нет характерных изменений, но с первых
дней заболева­ния м. б. лимфопения,
что считается характерной особенностью
при ОП

Биохимия
крови:
диастаза (в моче) повышается не сразу,
а через 2-3 дня, амилаза в крови повышается
сразу же, липаза повышается через
несколько дней, исчезает после полного
клинического выздоровле­ния.

При поражении
хвоста ПЖ – рост амилазы без роста
сахара,

при тотальном
поражении рост сахара + рост амилазы.

Этиология
1) сосудистая
теория/ у пожилых узелковый периартериит

2) инфекционная
теория

3) алиментарный
фактор

4) травма, операция

5) интоксикационная
теория

6) аллергическая

7) теория общего
протока

Любая
патология в головке ПЖ может привести
к заболеваниям желчных путей, при
обтурации общего желч­ного протока
нарушается отток и воспаляется ПЖ.

Клиника:
средней
тяжести или тяжелое общее состояние,
жалуется на боли в эпигастральной
об­ласти, чаще опоясывающего характера,
без иррадиации, порою боли очень
интенсивные, жестокие. Неодно­кратная
рвота, иногда м. б. без рвоты. Т невысокая.
Может повышаться при присоединении
инфек­ции, осложнениях, м. б. при
холецистопанкреатите.

Кровь:
в первые сутки невысокий лейкоцитоз,
нет характерных изменений, но м. б.
лимфопения с пер­вых дней заболевания,
что считается характерной особенностью
при о. панкреатите. С первых часов
забо­левания нарушения со стороны
гемодинамики – артериальная гипотония,
тахикардия.

Живот
в первые
сутки мягкий, вздутый, особенно выражен
тимпанит при локализации поперечноободоч­ной
кишки.

С-м
Воскресенского:
отсутствие или исчезновение пульсации
аорты выше или ниже пупка, т. к. из-за
отека ПЖ пульсовая волна не доходит до
брюшной стенки.

С-м
Мейо-Робсона:
болезненность в левом пояснично-реберном
углу.

С-м
Керте:
болезненная резистентность в
эпигастральной области по проекции
ПЖ.

С-м
Мандора: на
фоне цианоза и общего тяжелого состояния
– гиперемия лица (связана с повышенным
посту­плением в кровь подутина,
калликреина – это их свойство используется
при лечении окклюзион­ных заболеваний
сосудов, как спазмолитиков)

С-м
Турнера –
кровоизлияния вокруг пупка

Прием
Джанелидзе:
при пальпации боль в эпигастрии не
усиливается – ИБС. При панкреатите
боль усилива­ется.

Лечение:
начинается с консервативных мероприятий.
К хирургическому лечению прибегают:

1. При
   отсутствии эффекта и ухудшении состояния
   больного в течение первых трех-четырех
   дней (нарас­тание лейкоцитоза,
   признаки панкреатонекроза – резкий
   спад диастазы). Тахикардия, колеба­ния
   АД, явления раздражения брюшины,
   повышение сахара в крови до 200 мг%;
   олигурия, психомотор­ное возбуждение,
   лихорадка более трех-четырех суток,
   лейкоцитоз до 20 тыс., боли больше суток
   – несмотря на инъекцию анальгетиков.

2. Острый
   панкреатоперитонит

3. Осложненный
   перитонит, кисты, КТ, образование
   абсцессов, свищ.

4. Сочетания острого
   панкреатита с заболеваниями желчевыводящих
   путей.

Методы
консервативного лечения

1. Постельный режим

2. Голод на три-четыре
   дня – создание функционального покоя
   ПЖ

3. Холод
   – пузырь со льдом, кусочки льда внутрь,
   применение желудочных рефрижераторов,
   примене­ние полого пояса, где
   циркулирует холодная вода.

4. Анальгетики:
   паранефральная новокаиновая блокада,
   глюкозо-новокаиновая смесь: 300 мл
   глю­козы + 250 мл 0,25% новокаина, промедол,
   но-шпа, дроперидол, фентанил, омнопон

5. Борьба с СС
   недостаточностью: коргликон, строфантин,
   полиглюкин, преднизолон, гидрокортизон

6. Борьба с
   интоксикацией: глюкоза, физ. раствор
   — до 5 литров, солевые растворы, общее
   количество вводимой жидкости должно
   быть 3-5 литров, гемодез, неокомпенсан,
   диуретики (лазикс); дренирова­ние
   грудного лимфатического протока,
   гемосорбция, лимфосорбция

7. Использование
   ингибиторов ферментов ПЖ: контрикал,
   гордокс, ипрол, зинофрен, трасилол,
   в/в, ме­стно обкалывать при операции
   – проба. Синтетические инактиваторы:
   5% аминокапроновая ки­слота 100-200мл
   1-2 раза в день в/в.

8. А/б-препараты
   – борьба с инфекцией. В первые дни не
   рекомендуется п.ч. воспаление
   асептическое. А/б тетрациклинового
   ряда. Они одновременно подавляют
   функцию железы.

9. Витаминотерапия
   – в больших дозах, чем обычно

10. Применение
    цитостатиков: 5-фторурацил, фторофур,
    циклофосфан 3-4 раза, эти препараты
    дейст­вуют на цитокиназу

Хирургическое
лечение

Суть операции –
дренирование сальниковой сумки

1. Лапаротомия и
   дренирование сальниковой сумки

2. Дренирование
   сальниковой сумки – обкалывание
   окружающей ПЖ клетчатки новокаином и
   ингибито­рами ферментов

3. Дренирование –
   рассечение капсулы ПЖ. К рассечению
   рекомендуется прибегать меньше, т. к.
   мо­гут быть свищи

4. Дренирование
   сальниковой сумки, некрэктомия.

5. Дренирование
   сальниковой сумки, резекция хвоста.

Указанные
операции выполняются в последнее время
чаще всего закрытым путем с целью
профилак­тики распространения
инфекции в брюшную полость.

Методы
закрытого лечения

1. Оментопанкреатопексия
   – прикрытие ПЖ спереди сальником

2. Абдоминизация
   ПЖ – рассекается брюшина по нижнему
   и верхнему краю ПЖ, освобождают зад­нюю
   стенку ПЖ, затем туда проводят сальник
   по ПЖ и полностью ее окутывают сальником

В
дополнение к этим операциям нередко
прибегают к операции на желчных путях
(дренирование холе­доха, холецистэктомия,
наложение желчевыводящих анастомозов).
При наличии флегмоны забрю­шинного
пространства производят дренирование
забрюшинной клетчатки путем люмбото­мии.
Ныне часто применяется лапароскопические
методы дренирования сальниковой сумки

Классификация
острого панкреатита

1. Острый
   интерстициальный панкреатит (острый
   отек ПЖ)

2. Геморрагический
   панкреонекроз

3. Жировой панкреонекроз

4. Гнойный панкреатит

Периоды
клинического течения ОП

1. Период общих,
   преимущественно гемодинамических
   расстройств

2. Период
   органных нарушений в виде функциональной
   недостаточности или токсической
   дистро­фии паренхиматозных органов

3. Абдоминальные
   асептические или гнойные осложнения

Признаки ОП при
лапаротомии

Наличие
стеариновых и жировых пятен на брюшине.
В первые часы они будут на брыжейке
поперечно­ободочной кишки, на сальнике,
впоследствии – на петлях кишки – обычно
плоские серо­вато-желтые диаметром
= 3-4 мм. Хирурги называют их указательными
пальцами, т.к. они указы­вают на
заболевание ПЖ.

При геморрагическом
панкреанекрозе – геморрагический
экссудат; при жировом – обычный
экссу­дат.