Хирургия поджелудочной железы лекция
Воронежская
государственная медицинская академия
имени
Н.Н.Бурденко
Кафедра
факультетской хирургии
ОСТРЫЙ
ПАНКРЕАТИТ
конспект
лекции для студентов
4 курса лечебного
факультета и международного факультета
медицинского
образования
4к.
Лекция 6
Воронеж, 2001 г.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Анатомо-физиологические
данные Pancreas-
от греческого слова — pan
— весь, Сreas-мясо
— термин, введенный еще Галеном во II-ом
веке нашей эры -от мясистой консистенции,
напоминающей вымоченное мясо.
Железа располагается позади
желудка, в сальниковой сумке, забрюшинно;
спереди и сзади покрыт расходящимися
лиотками брыжейки поперечной-ободочной
кишки; позади располагается солнечное
сппетение. Расположена поперечно на
уровне 1 — 2 поясничного позвонков, головка
— в подкове 12-ти перстной кишки, хвост —
у ворот селезенки. Вдоль тела сверху и
сзади проходят a.
lienalis(от
a.celiaca),
сзади -v.
lienalis;
вдоль сосудов идут лимфатические сосуды
и узлы.
Размер органа 10 — 20 на 3 — 9 х
2 — 3 см, веc
70 — 80 гр. Различают головку, тело и хвост.
Внутри железы, вдоль ее на всем протяжении,
проходит главный панкреатический проток
(ductus
wirsungianus),
образующийся из слияния протоков долек
железы, открыва-ется в Фатеровом соске
12-ти перстной кишки, в 70% случаев имеет
общую ампулу с холедохом.
В норме поджелудочная железа не
прощупывается.
Поджелудочная железа — одна из важнейших
желез пищеварительного тракта, влияющая
не только на пищеварение, но и на многие
стороны обмена, метаболизма. Она обладает
внешней и внутренней секрецией, выделяет
секрет и инкрет.
Секрет ПЖ — панкреатический
сок выделяется в
дольках паренхимы в количестве 30 — 50 мл
в час, что составляет 1,5 — 2 литра в сутки
и играет большую роль в процессе
пищеварения. Выделение его стимулируется
и регулируется нейрогуморальным путем:
а/ блуждающим и симпатическим нервами,
б/ гуморально-I/
соляной кислотой желудочного сока, 2/
химическими медиаторами — секретином
и панкреозимином, вырабатываемыми в
кишечнике.
Панкреатический сок содержит
ряд ферментов:
I/
амилазы (диастазы)- выделяются в активном
состоянии, расщепляют углеводы, вызывают
гидролиз крахмала и переход его в
мальтозу, 2/ Липаза
(стеапсин)- выделяется в полуактивном
состоянии, активатором являются
желчные кислоты и соли кальция — расщепляет
жиры на жирные кислоты и глицерин.3/ Протеазы
— протеолитические
ферменты, расщепляющие белки до
аминокис-лот, а/ Трипсиноген
– выделяется в недеятельном состоянии,
активизируется в кишечнике
эндопептидазой, энтерокиназой и переходит
в деятельное состояние — трипсин
, б/ карбопептидаза, в/ коллагеназа. г/
дезнуклеаза, химотрипсин.
Если под действием различных факторов
активация трипсиногена происходит в
самой поджелудочной железе это вызывает
аутолиз, самопериваривание ее.
Инкрет- вырабатывается в островках
Лангерганса (общая масса их составляет
1/35 массы железы),которые располагаются
среди клеток паренхимы железы, большей
частью в головке и теле, не имеют
протоков, выделяют инкрет непосредственно
в кровь, (приоритет Л.В.Соболева в
открытии островков перед Вантингом и
Вестом).
Инкрет содержит: I/
инсулин
— превращает сахар крови в гликоген, 2/
липокаин
регулируют углеводный и
липидный обмены,3/
глюкогон,
4/ калликреин (падутин).
Источник
Впервые выявлен на секции и выделен как
самостоятельная нозологическая
единица в 1641 году, но очень длительное
время клинически не распознавался,
диагноз ставился лишь на операционном
столе, а чаще на аутопсии, летальность
достигала 100% (вплоть до конца 19 века
хирурги считали причину ОП неизвестной,
клиническую карти-ну — не характерной,
прогноз – безнадежным).
В 1897 году А.В.Мартынов в своей диссертации
писал » Распознавание острого
панкреатита возможно при жизни лишь на
операционном столе при операции под
другим диагнозом».
20-й век ознаменовался большими успехами
в изучении ОП. Много ценного внесено
трудами наших отечественных ученых /
С. В.Лобачев, Б.А.Петров, Е.С.Розанов,
3.И.Стручков, В.С.Савельев, Шалимов и др).
В настоящее время разработаны этиология,
патогенез, патолого-анатомичсские
формы, клиника и лечение острого
панкреатита; летальность при нем
снизилась до 10 — 20%, Однако актуальность
проблемы сохраняет свое значение, так
как: 1/ растет частота этого заболевания
— в последние годы оно стоит на 3-ем месте
после острого аппендицита и острого
холецистита. 2/В диагностике — все еще
допускается значительное количество
ошибок. 3/ Все еще высока летальность,
особенно при деструктивных формах, как
при консервативном, так и при оперативном
лечении.
Возраст больных — чаще пожилой ( в 78,2%),
но встречается и у молодых, преимущественно
у мужчин, злоупотребляющих алкоголем
и у беременных женщин. Часто, болеют
тучные люди, обременные атеросклерозом,
диабетом, У женщин встречается в 3 — 5 раз
чаще, что объясняют большей лабильностью
эндокринных и обменных процессов.
Этиология
Острый панкреатит — дегенеративно-воспалительное
поражение поджелудочной железы,
вызываемое разными причинами. В основе
заболевания лежит аутолиз тканей
поджелудочной железы вследствие
воздействия на нее собственных
активизированных протеолитических
ферментов — это ферментативно-химический
процесс, к которому вторично может
присоединиться инфекция.
Активизации ферментов могут способствовать:
I/
Повышение давление в
желче-выводящих путях — желчная гипертензия
(считается основной причиной), в основе
которой могут лежатьзаболевания
желчного пузыря, которые в 63% случаев
сопровождаются спазмом сфинктра Одди,
особенно калькулезны» процесс — камни
желчного пузыря и холедоха, стриктуры
холедоха. При наличии общей ампулы
холедоха и Вирсунгова протока происходит
заброс желчи в последний — билиарный
рефлюкс, вызывающий
активацию трипсиногена и переход его
в трипсин с последующим аутолизом ткани
поджелудочной железы — «канальцевая
теория», теория общсго канала.
Панкреатиты такого генеза в соответствии
с решением конференции в Киеве в 1988 году
называютс билиарными панкреатитами,
они составляют около 70% всех острых
панкреатитов. Все остальные панкреатиты
именуются идиопатическими.
2/ Застойные
явления в верхних отделах пищеварительного
тракта; гастриты,
дуодениты, дуоденостаз способствуют
недостаточности сфинутра Одди и
забрасыванию кишечного содержимого,
содержащего ферменты в панкреатическии
проток — дуоденальный
рефлюкс, что также
способствует активации трипсиногена
с развитием ОП -теория дуоденального
рефлюкса.
3/ Нарушения
обмена, особенно жирового, переедание
— приводят к нарушениям в системе
протеолитических ферментов и их
ингибиторов. С возрастом активность
ингибиторов снижается, что при
провоцирующих моментах (переедание,
нарушение диеты) приводит к активации
трипсино-гена — метабрлическая теория.
Отсюда название ОП — «болезнь обжор»,
заболевание «сытой жизни».В военные
годы в ленинградскую блокаду почти не
было панкреатитов; они появились после
прорыва блокады прежде всего у снабженцев,
зав.столовыми.
4/ Расстройства
кровообращения в
железе, ишемия органа, чаще всего в связи
с атеросклеротическими изменениями,
гипертонией, диабетом, алкоголизмом,
также ведут к нарушению равновесия в
системе «фермент-ингибитор». У
беременных нарушение кровообращения
могут быть связаны с давлением беременной
матки на сосуды. –сосудистаятеория.
5/ Пищевые и химические
отравления
— алкоголем, кислотами, фосфо-ром,
лекарственными препаратами (тетрациклинового
ряда, стероидными гормонами), глистные
инвазии также способствуют активации
ферментов — токсическая
теория.
6/ Общая и местная инфекция,
особенно брюшной полости — желчных
путей, при язвенной болезни, особенно
при пенетрации язв — инфекционная
теория.
7/ Травмы
поджелудочной железы — непосредственно
при ранениях, тупой травме, а также
операционная (при операциях на 12-ти
перстной кишке, желчных путях)также
может приводит к острому панкреатиту.
Частота послеоперационных панкреатитов
достигает 6 — 12% (Жидков, Ткаченко) —
травматическая
теория.
8/ Аллергическая
теория — особенно
большое число сторонников имеет в
последние годы. При использовании
различных серологических реакций
у больных ОП многими исследователями
в сыворотке крови обнаружены антитела
к поджелудочной железе, что говорит об
аутоагрессии.
Практически чаще имеет место совокупность
нескольких из перечисленных причин
с превалированием какой-либо, таким
образом, острый панкреатит нужно считать
полиэтиологическим заболеваниям.
Источник
Острый панкреатит — конспект лекции
— острое деструктивное заболевание пжж.
Анатомия:
железистый орган
дополнительный проток — сантариниев проток
Располагается забрюшинно.
Располагается от подковы дпк до селезенки.
Кровоснабжается обильно из truncus coeliacus из всех его ветвей.
Функция:
-внешнесекреторная,
вырабатывает ферменты несеольких групп.
-эндокринная функция
Инсулин, глюкагон, липокаин.
Этиология.
2 основные теории:
— билиарная
— алиментарная (повышение внутрипротокового давления из-за усиленной секреции)
-аллергический
-травматический
-при беременности и в лактационный период
-сосудистая
-нейрогенная
Патогенез
2 теории:
-активация собственных протеолитических ферметов — самопереваривание.
— повышение внутрипротокового давления -> активация липолитических групп ферметов (пролипаза…) ->активация протеолитических ферметов -> отек -> выброс вазоактивных медиаторов -> присоединяются ферменты -> деструкция пжж
В зависимости от объема повреждения и от скорости реакции:
-отечная форма
-деструктивная форма
-> демаркационное асептическое воспаление
-> уклонение вазоактивных веществ и ферметов в кровь -> панкреатогенный шок ->деструкция печени, почек… -> выделение уже ими всякой гадости(вторичные токсины) -> …
…-> поражение забрюшинной клетчатки
Может присоединиться инфекция из кишечника…
Классификация
Патогенетическая (по Савельеву):
-абортивный (отечный)
-жировой панкреонекроз (за счет липолитических ферметов)
-геморрагический панкреонекроз (за счет протеолитических ферметов. Железа ярко красного цвета, экссудат цвета чая…)
— смешанный панкреонекроз
По течению:
-абортивное (отграничивающее)
-прогрессирующее течение
По периодам развития
-панкреатогенный шок (гемодинамических нарушений)
-функциональной недостаточности внутренних органов
-дегенеративных или гнойных осложнений
Осложнения
2 группы:
Токсемические:
Шок
Ферментативный панкреатит
Плевральный выпот
Делирий
-дегенеративные (оментобурсит)
-гнойные (абсцесс или флегмоны пжж и забрюшинной клетчатки, гнойный оментобурсит)
-висцеральные (наружные свищи, аррозивные кровотечения)
Клиника
Изначально возникший — интенсивная боль, опоясывающая, иррадиирующая в поясницу.
— многократная, не приносящая облегчения рвота.
— вынужденная поза — коленно-локтевое положение с прижатыми к туловищу руками
— гиперемия, цианоз. Кожные симптомы:
-симптом Мандора (цианоз лица и туловища)
-симптом Грея и Турнера(цианотическуе участки на боковых поверхностях живота)
-симпом Кулена (цианотические изменения вокруг пупка)
— гемодинамические расстройства
— увеличение верхних отделов живота
— снижение перистальтической активности
— болезненность при пальпации
— симптом Мейо-Робсена (болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу)
— симпом Воскресенского (отсутствие эпигастральной пульсации)
Лабораторная диагностика:
Ферменты:
-трипсин
-химотрипсин
-амилазу
-диастазы мочи
-липаза
-фосфолипаза
-эластаза
-фосфолипаза А
Клеточные панкреатические ферменты:
-трансамидиназа
Биохимия:
-белок
-Алт
-Аст
-альдолазу
-ЛДГ
-ЩФ
-Кальций крови
Инструментальная диагностика
— УЗИ — при остром панкреатите не очень информатиный метод
— также не очень информативна гастроскопия
— рентген призаки — симптом «дежурной кишки».
Инвазивные:
— лапараскопия:
—бляшки стеатонекроза
—геморрагический экссудат в брюшной полости
-косвенные
—токсический гепатит
—напряженный неизмененный желчный пузырь
—вздутие желудка или ПОК
Лечение
1-е 2 недели, то есть на первых двух периодах, панкреатит ножом трогать нельзя
— консервативно:
—подавление секреторной активности
—борьба с гемодинамическими нарушениями
холод, голод, покой, новокаиновые блокады, спазмолитическая терапия.
Подавление ферментатиной активности 7а разных уровнях:
— на уровне клетки:
1)сандостатин
2)октреатит
-на тканевом уровне
1)5-фторурацил
2)диларгил
-на циркулирующие ферменты (ингибиторы протеаз)
1)гардокс
2)контрикал
3)аминокапроновая кислота.
Антибактериальная терапия (лучше иммуномоделирующая терапия)
Детоксикационная терапия.
— форсированный диурез
-гемодилюция
-плазмаферез
-гемодиализ
Летальность достаточно высокая.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Печень (hepar) – самая крупная железа пищеварительной системы массой 2 кг, у новорожденных – 150 гр. Функции:
1. пищеварительная (образование желчи)
2. обменная
3. барьерная (очищение крови от ЖКТ)
4. кроветворная (в эмбриональном периоде)
5. защитная (клетки печени способны к фагоцитозу)
6. гомеостатическая (поддерживает гомеостаз и функции крови)
7. синтетическая (образует белки плазмы, мочевину)
8. депонирующая (0,6 л крови)
9. гормональная (синтез кейлонов и простогландинов)
10. главная химическая лаборатория организма (основные химические реакции) – самый горячий орган (печь, печка), 38 градусов
Животные без печени погибают через 1 – 2 дня от общей интоксикации. Печень расположена в правом подреберье под куполом диафрагмы и крепится к ней при помощи связок:
· серповидная
· венечная
· круглая
· левая треугольная
· правая треугольная
Поверхности печени:
1. верхняя – диафрагмальная
2. нижняя – висцеральная
Края печени:
1. передний – острый
2. задний – тупой
На висцеральной поверхности печени проходят 3 борозды (две продольные и одна поперечная), разделяющие печень на доли:
1. правая
2. левая
3. квадратная
4. хвостатая
В правой продольной борозде лежит спереди желчный пузырь – резервуар для желчи, 50 мл, сзади проходит нижняя полая вена. В поперечной борозде находятся ворота печени, через которые входят воротная вена, печеночная артерия, нервы и выходят печеночный проток и лимфатические сосуды. В общий печеночный проток впадает пузырный проток, формируя общий желчный проток. Он вместе с протоком поджелудочной железы впадает в 12 – перстную кишку. регуляцию поступления желчи осуществляет сфинктер Одди. Большая часть печени покрыта брюшиной, под которой находится тонкая фиброзная оболочка – глиссонова капсула. Она срастается с веществом печени, а в области ворот печени проникает вовнутрь и образует выросты – трабекулы, которые делят паренхиму печени на дольки.
Внутреннее строение печени: доли – секторы – сегменты – дольки – морфо – функциональные единицы печени – наименьшая часть печени, выполняющие главные ее функции. Количество долек – 500000. долька состоит из печеночных клеток – гепатоцитов, которые расположены в виде радиальных балок – печеночных пластинок, расположенных вокруг центральной вены. Каждая балка состоит из2 рядов гепатоцитов, между которыми имеется промежуток – желчный ход, куда оттекает желчь. Она образуется в гепатоцитах. Желчные ходы объединяются в междольковые желчные проточки, затем в правый и левый желчные протоки, которые образуют общий печеночный проток (ворота). В печень притекает артериальная и венозная кровь по печеночной артерии и воротной вене. Внутри печени они разветвляются на долевые, сегментарные, междольковые и вокругдольковые сосуды. От последних артериол и венул в дольку входят внутридольковые синусоидные капилляры, которые объединяются в центральную вену. Синусоидные сосуды контактируют между собой, образуя чудесную сеть печени, в которой происходит очистка крови и ее дезинтоксикация. Центральные вены объединяются в собирательные вены, а те в 3 – 4 печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Воспаление печени – гепатит.
Желчь –продукт секреции гепатоцитов. Она образуется в печени постоянно, а в 12 – перстную кишку поступает только в момент пищеварения. Вне пищеварения желчь поступает в желчный пузырь, где из нее всасывается вода, и концентрируются желчные кислоты (холевая, гликохолевая, таурохолевая), желчные пигменты (билирубин, биливердин, уробилиноген) и холестерин. Стенки желчного пузыря выделяют в желчь большое количество муцина. Различают желчь печеночную (золотисто – желтого цвета, более жидкая, не содержит муцина) и пузырную (темно — коричневого цвета, более концентрированная, густая, содержит муцин). Желчные пигменты –продукты распада эритроцитов. Билирубин по крови в связи с альбуминами поступает к печени, где в гепатоцитах он образует водорастворимые соединения и выделяется с желчью в12 –перстную кишку (200 – 300 мл в сутки).
Некоторая его часть включается в печеночно — кишечную циркуляцию, остальная часть билирубина выделяется с калом, окрашивая его в соответствующий цвет. В печени также синтезируется холестерин. Наряду с холестерином, поступающим с пищей, он является предшественником половых гормонов, желчных кислот, витамина Д, повышает устойчивость эритроцитов к гемолизу, входит в состав клеточных мембран, обеспечивает проведение нервных импульсов. При патологии он играет большую роль в развитии атеросклероза и образовании желчных камней (90% их состоит из холестерина).
Функции желчи:
1. усиливает активность всех ферментов поджелудочного сока
2. дробит жиры
3. растворяет жирные кислоты и способствует их всасыванию
4. нейтрализует кислую среду химуса, поступающего из желудка
5. стимулирует перистальтику кишечника
6. участвует в обменных процессах
7. способствует всасыванию витаминов А, Д, Е, К, холестерина, аминокислот и солей кальция
8. усиливает отделение панкреатического сока
9. участвует в пристеночном пищеварении
Поступление желчи из желчного пузыря регулируется нервными и гуморальными механизмами. Возбуждение вагуса приводит к сокращению стенки желчного пузыря и расслаблению сфинктера желчного пузыря и печеночно – поджелудочной ампулы (сфинктер Одди), следовательно, это способствует попаданию желчи в 12 – перстную кишку. При раздражении симпатических нервов происходит расслабление мускулатуры желчного пузыря, сокращение сфинктеров и накопление желчи. Образующийся в 12 – перстной кишке гормон холецистокинин стимулирует поступление желчи в 12 – перстную кишку – гуморальная регуляция. Воспаление желчного пузыря — холецистит.
Поджелудочная железа (pancreas) – орган удлиненной формы дольчатого строения. Это вторая по величине железа смешанной функции. Удаление этой железы у животных приводит к гибели. Она вырабатывает панкреатический сок, поступающий в 12 – перстную кишку и гормоны, поступающие в кровь и регулирующие углеводный и жировой обмены. Она расположена позади желудка на задней стенке полости живота в забрюшинном пространстве на уровне 1 – 2 поясничных позвонков. Масса – 60 – 80 гр, длина – 17 см. Части:
1. головка (справа)
2. тело
3. хвост
В толще железы проходит главный выводной проток, который открывается вместе с желчным протоком в 12 – перстной кишке на ее большом сосочке. В головке железы формируется добавочный выводной проток, который открывается в 12 – перстной кишке на ее малом сосочке. Это сложная альвеолярно – трубчатая железа, покрытая соединительно – тканной капсулой, через которую просматривается дольчатое строение. Экзокринная часть железы (99%) состоит из долек, эндокринная часть (1%) из островков Пауля Лангерганса (1869). Воспаление железы — панкреатит.
Поджелудочный сок – бесцветная прозрачная жидкость щелочной среды (pH – 7,8 – 8,4). Суточное отделение – 2 литра. Он состоит на 98% изводы и 2% из сухого остатка: неорганические вещества (кальций, натрий, калий), органические вещества и ферменты. Ферменты:
1. белковые:
· профермент трипсиноген (он активизируется энтерокиназой кишечника в фермент трипсин и разрушает белковые молекулы пищи)
· профермент химотрипсиноген (активизируется трипсином в химотрипсин и расщепляет пептидные связи белков)
· панкреатопептидаза (активизируется трипсином)
· карбоксипептидазы А и В (активизируются трипсином)
· нуклеазы (расщепляют аминокислоты до нуклеотидов)
2. углеводные:
· амилаза (расщепляет полисахариды до дисахаридов – крахмал до мальтозы)
· мальтаза (расщепляет мальтозу до глюкозы)
· лактоза (расщепляет молочный сахар)
3. жировые:
· липаза (расщепляет жир на глицерин и жирные кислоты)
· фосфолипаза А (действует на продукты расщепления жиров)
В поджелудочном соке содержатся и ингибиторы этих ферментов, поэтому не происходит аутолиза железы.
Панкреатический сок начинает вырабатываться спустя 2 – 4 минуты после начала приема пищи. Его секреция имеет 3 фазы:
1. сложнорефлекторная
2. желудочная
3. кишечная
Нервные влияния при приеме пищи обеспечивают только пусковой механизм выделения сока, а ведущую роль играет гуморальная регуляция.
Дата добавления: 2014-02-01; просмотров: 2049; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8782 — | 7509 — или читать все…
Читайте также:
Источник