Хронический панкреатит и опухоль головки поджелудочной железы
Поджелудочная железа имеет длину примерно 15 см и анатомически состоит из трех частей: головки, тела и хвоста. Головка находится в правой верхней части живота, на уровне первых двух поясничных позвонков. Ее охватывает двенадцатиперстная кишка.
Основная функция поджелудочной железы — выработка пищеварительных ферментов. Проток железы выходит из ее головки, затем соединяется с холедохом — главным желчным протоком — и вместе они впадают в двенадцатиперстную кишку.
Кроме того, в поджелудочной железе есть эндокринные клетки, которые вырабатывают гормоны. Самый известный из них — инсулин.
Какие виды рака могут возникать в головке поджелудочной железы?
В 60–70% случаев рак поджелудочной железы возникает в ее головке. Более 80% опухолей представляют собой аденокарциномы. Они развиваются из клеток, которые выстилают протоки железы.
Реже встречаются кистозные опухоли. В большинстве случаев кисты поджелудочной железы носят доброкачественный характер, но в некоторых случаях в них обнаруживаются раковые клетки. Установить точный диагноз помогает биопсия.
Если опухоль происходит из клеток, продуцирующих фермент, ее называют ацинарно-клеточным раком. Обычно он диагностируется в более молодом возрасте, медленно растет и имеет более благоприятный прогноз.
Редко встречаются опухоли из эндокринных клеток: инсулиномы, глюкагономы, гастриномы, соматостатиномы.
Стадии рака головки поджелудочной железы
На стадии I опухоль имеет размеры не более 4 см и находится в пределах органа, не распространяется в соседние структуры и лимфоузлы. Выделяют подстадии IA (опухоль менее 2 см) и IB (опухоль 2–4 см).
На стадии II опухоль более 4 см в диаметре (подстадия IIA), либо она имеет любой размер, но при этом распространяется в соседние органы (желчный проток, двенадцатиперстную кишку), лимфоузлы (подстадия IIB). При этом процесс не затрагивает крупные кровеносные сосуды.
Если опухоль поражает большее количество лимфатических узлов, прорастает в соседние органы и крупные кровеносные сосуды, но при этом отсутствуют отдаленные метастазы, диагностируют III стадию рака головки поджелудочной железы.
При IV стадии имеются отдаленные метастазы.
Факторы риска
Нормальная клетка становится раковой, когда в ней происходят определенные мутации. Зачастую невозможно точно сказать, что именно привело к изменениям в ДНК, таким образом, причины рака головки поджелудочной железы неизвестны. Ученые знают лишь о факторах риска — различных внешних воздействиях и состояниях организма, при которых повышается вероятность заболевания:
- Вредные привычки: курение (повышает риск примерно на 20%), алкоголь.
- Низкая физическая активность и избыточная масса тела.
- Рацион питания с преобладанием красного и обработанного мяса, с низким содержанием фруктов и овощей.
- Семейная история (близкие родственники, у которых был диагностирован рак головки поджелудочной железы), некоторые генетические дефекты и наследственные синдромы.
- Хронический панкреатит.
- Заболевания желудка: инфекция Helicobacter pylori, язвенная болезнь.
- Вирусный гепатит.
- Есть данные в пользу того, что риски повышают заболевания зубов и десен.
Симптомы рака головки поджелудочной железы
На ранних стадиях опухоль, как правило, не проявляет себя. Затем возникают некоторые симптомы, но они неспецифичны, чаще всего они указывают на какое-либо иное заболевание.
Наиболее характерным проявлением рака головки поджелудочной железы является желтуха. Именно она зачастую становится первым симптомом, с которым пациент обращается к врачу. Рядом с головкой железы находится желчный проток. По мере роста опухоль сдавливает его, нарушая отток желчи. В итоге токсичный продукт распада гемоглобина — билирубин — не выводится в кишечник, а поступает в кровь. Это приводит к тому, что кожа и белки глаз приобретают желтоватый цвет, беспокоит зуд.
Так как билирубин в составе желчи не выводится в кишечник, стул становится светлым. Моча, напротив, темнеет.
Другие возможные симптомы: боль в животе, тошнота и рвота, снижение веса, нарушение пищеварения, тромбоз глубоких вен ноги, повышение температуры тела. В редких случаях из-за опухоли разрушаются эндокринные клетки, которые производят инсулин. Повышается уровень сахара в крови, развивается сахарный диабет.
Методы диагностики. Скрининг
Обычно, если появились симптомы, это говорит о том, что опухоль уже проросла за пределы поджелудочной железы. Зачастую именно на этом этапе пациенту устанавливают диагноз. В настоящее время нет рекомендованных скрининговых исследований, которые помогали бы диагностировать заболевание на ранних бессимптомных стадиях.
Обычно в первую очередь врач назначает пациенту УЗИ органов брюшной полости, как самый быстрый, доступный, безопасный и неинвазивный метод диагностики. Более информативные исследования — КТ и МРТ, они помогают выявить опухоль поджелудочной железы, узнать, распространился ли рак в соседние органы и регионарные лимфоузлы.
Для оценки состояния желчных протоков применяют холангиопанкреатографию. Для этого в протоки вводят рентгеноконтрастное вещество эндоскопически, через двенадцатиперстную кишку, либо с помощью иглы через кожу, после чего выполняют рентгенограммы.
Обнаружить метастазы помогает ПЭТ-сканирование. Во время процедуры в организм вводят безопасное радиоактивное вещество, которое накапливается в раковых клетках и делает их видимыми на специальных снимках.
Наиболее точный метод диагностики рака головки поджелудочной железы — биопсия. Опухолевую ткань для цитологического и гистологического исследования можно получить разными способами:
- С помощью иглы через кожу, под контролем КТ или ультразвука.
- Во время лапароскопии.
- Во время эндоскопического УЗИ: исследования, при котором ультразвуковой датчик находится на конце эндоскопа, введенного в двенадцатиперстную кишку.
- Во время холангиопанкреатографии.
Лечение рака головки поджелудочной железы
Основной метод лечения рака головки поджелудочной железы — хирургический. В некоторых случаях хирург может удалить только головку поджелудочной железы вместе с частью тонкой кишки и/или желудка, желчным пузырем и общим желчным протоком. Затем тело и хвост железы подшивают к тонкой кишке, после чего они могут и дальше выполнять свои функции.
В некоторых случаях приходится удалять всю железу. После такой операции придется всю жизнь принимать ферменты и вводить инсулин.
Рак поджелудочной железы отвечает на химиотерапию и лучевую терапию. Их назначают в качестве адъювантного (для предотвращения рецидива после операции) или неоадъювантного (для сокращения размеров опухоли перед хирургическим вмешательством, перевода неоперабельного рака в операбельный) лечения. Если опухоль неоперабельна, лучевая терапия и химиотерапия становятся основными видами лечения.
У некоторых пациентов возможно применение таргетного препарата эрлотиниба (Тарцева). Он блокирует EGFR — белок-рецептор, который заставляет раковые клетки размножаться.
При неоперабельном раке головки поджелудочной железы облегчить симптомы и улучшить состояние пациента помогает паллиативная хирургия:
- При нарушении оттока желчи проводят стентирование желчного протока или отсекают его выше места блока и соединяют с двенадцатиперстной кишкой (такая операция называется холедохоеюностомией).
- При нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки также можно установить стент. Если это невозможно, выполняют еюностомию — тощую кишку подшивают к коже и выводят наружу отверстие (еюностому). Через него пациент получает питание с помощью катетера.
Прогноз и выживаемость
Если рассматривать все стадии рака поджелудочной железы, то показатели выживаемости, согласно европейской статистике, будут выглядеть следующим образом:
- В течение года после того, как был установлен диагноз, в живых остаются 20% пациентов.
- В течение пяти лет — 5%.
- В течение десяти лет — 1%.
Прогноз наиболее благоприятен, если рак не успел распространиться за пределы органа. В таких случаях пятилетняя выживаемость составляет 7–25%.
Основная причина низкой выживаемости — поздняя диагностика опухолей поджелудочной железы.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Источник
Главная
Гастроэнтерология
Заболевания поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы и хронический панкреатит
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) — травматичная операция, уносящая значительную часть значимых в функциональном отношении органов пищеварения. Поэтому стараются выполнять ПДР только при морфологически подтвержденном раке поджелудочной железы.
Вместе с тем, наиболее сложной и до настоящего времени не решенной является проблема дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита, особенно при локализации патологического процесса в головке поджелудочной железы. Данные литературы показывают, что клинические, лабораторные, инструментальные дооперационные, а зачастую и интраоперационные, в том числе и морфологические, данные далеко не всегда позволяют достаточно точно определить природу очагового поражения поджелудочной железы. Поэтому вопрос хирургической тактики при отсутствии морфологического подтверждения рака во время операции остается открытым.
По данным немецких исследователей, у 12% пациентов, которым была выполнена резекция поджелудочной железы по поводу «псевдотуморозного хронического панкреатита», при гистологическом исследовании был выявлен рак поджелудочной железы. В докладе было подчеркнуто, что никакие современные методы до- и интраоперационной диагностики, включая биопсию поджелудочной железы, не дают абсолютно достоверных результатов.
На основании клинических, лабораторных, инструментальных и интраоперационных данных трудно осуществить точный дифференциальный диагноз между резектабельным раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом, так как основные признаки заболевания наблюдаются в обеих группах. Вместе с тем при более детальном анализе можно отметить некоторые существенные отличия.
Возраст и пол
Прежде всего имеет значение возраст и пол больных. Возраст больных раком головки поджелудочной железы колебался от 19 до 68 лет, но более 0,9 были старше 45 лет, и средний возраст пациентов составил 59,3. Отчетливо прослеживается влияние пола на частоту хронического панкреатита — мужчины в этой группе составляли 80,7%, а при резектабельном раке поджелудочной железы существенного влияния полового признака на возникновение заболевания отмечено не было.
Начало заболевания
Почти у всех больных раком головки поджелудочной железы (96,4%) заболевание началось постепенно, как правило, без каких-либо провоцирующих факторов. Вместе с тем при хроническом панкреатите 89,2% пациентов отмечали внезапное начало заболевания.
Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление алкоголем на протяжении 10-15 лет до начала заболевания значительно чаще отмечалось при хроническом панкреатите, чем при раке головки поджелудочной железы (56,6 и 9,8% соответственно).
Продолжительность клинических проявлений
Разница продолжительности клинических проявлений заболевания на момент поступления при сравнении этих двух групп была значительной — 19,4 мес, если учесть, что средняя длительность клинических проявлений при раке поджелудочной железы I-III стадий составила всего 1,7 мес. Таким образом, для хронического панкреатита характерно появление первых клинических симптомов до 40 лет и у пациентов, злоупотреблявших приемом алкоголя.
Ведущий симптом
Ведущим симптомом резектабельного рака головки поджелудочной железы была желтуха и незначительная потеря массы тела (3-5 кг), а хронического панкреатита — боль и потеря массы тела более 10 кг. Потеря массы тела у больных хроническим панкреатитом была более выраженной, чем у пациентов раком поджелудочной железы (в данном случае рассматриваются только больные резектабельным раком головки поджелудочной железы).
Боли в животе также чаще отмечались при хроническом панкреатите, чем при раке поджелудочной железы (96,8 и 52,7% соответственно), причем более чем у половины больных хроническим панкреатитом боли иррадиировали в спину, а при резектабельном раке поджелудочной железы этот симптом отмечался довольно редко (у 15,2% больных с болями). Желтуха выявлена у 89,5% пациентов раком поджелудочной железы и лишь у 20,5% — хроническим панкреатитом. При этом в первом случае желтуха всегда была прогрессирующей, во втором — регрессирующей. Следует отметить, что содержание билирубина в сыворотке крови было достоверно выше при раке, чем при хроническом панкреатите (187 и 86 мкмоль/л соответственно).
Уровень СА19-9
Уровень СА19-9 при раке поджелудочной железы составил 195,8 Е/мл, при хроническом панкреатите — 34,9 Е/мл. Уровень СА 19-9 был ниже нормы (35 Е/мл) у четверти больных резектабельным раком поджелудочной железы и у половины не превышал 100 Е/мл. При хроническом панкреатите этот показатель был у половины пациентов выше нормы, но только в одном случае содержание СА 19-9 немного превысило 100 Е/мл, в остальных было менее 80 Е/мл. Таким образом, уровень СА 19-9 менее 100 Е/мл являлся пограничным в диагностическом плане и, как правило, встречался при хроническом панкреатите. Следовательно, определение в сыворотке крови СА 19-9 также может быть использовано при проведении дифференциальной диагностики этих заболеваний, но эффективность метода при резектабельном раке головки поджелудочной железы незначительно превышает 50%.
УЗИ и КТ
Дифференциальная диагностика резектабельного рака поджелудочной железы и псевдотуморозного хронического панкреатита, по данным УЗИ и КТ, трудна, так как оба заболевания сопровождаются увеличением головки поджелудочной железы. Из всех ультразвуковых и компьютерных томографических признаков наиболее значимыми в дифференциальной диагностике, по нашим данным, являются: снижение эхогенности/плотности головки или крючковидного отростка поджелудочной железы (75% — при раке поджелудочной железы, 18% — при хроническом панкреатите), бугристые контуры железы в области опухоли (63 и 47%), расширение внутрипеченочных желчных протоков (81 и 27%), отсутствие перипанкреатической клетчатки (по данным КТ) (66 и 15%).
Тонкоигольная аспирационная биопсия
Тонкоигольная аспирационная биопсия позволила выявить опухолевые клетки у 56% больных раком поджелудочной железы, вместе с тем отсутствие раковых клеток в биоптате 44% пациентов свидетельствует о том, что делать выводы об отсутствии рака на основании данных тонкоигольной аспирационной биопсии нельзя. В то же время при хроническом панкреатите ложноположительных результатов (выявления «раковых» клеток) не наблюдалось ни разу.
Таким образом, основными дифференциально-диагностическими критериями хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы являются клинические данные: для хронического панкреатита наиболее характерен более молодой возраст больных, преобладание лиц мужского пола, злоупотреблявших приемом алкоголя, анамнез заболевания более 1,5 лет, потеря массы тела более 10 кг, наличие абдоминального болевого синдрома; для рака головки поджелудочной железы характерна прогрессирующая желтуха с уровнем билирубина более 100 мкмоль/л.
Перечисленные лабораторные и инструментальные признаки, к сожалению, не имеют решающего значения в дифференциальной диагностике рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита. Вместе с тем необходимо отметить важность клинических данных, позволяющих поставить правильный диагноз. Иногда окончательное заключение возможно сделать лишь во время операции, но чаще приходится выполнять ПДР и ставить завершающий диагноз после планового гистологического изучения удаленного органокомплекса.
H.B.Путoв и дp.
«Рак поджелудочной железы и хронический панкреатит» и другие статьи из раздела Заболевания поджелудочной железы
Читайте также:
- Что такое позитронная эмиссионная томография
- Вся информация по этому вопросу
Сегодня 02.11.2019
с 10:00 до 19:00 на звонки
отвечает врач.
Источник
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) — травматичная операция, уносящая значительную часть значимых в функциональном отношении органов пищеварения. Поэтому стараются выполнять ПДР только при морфологически подтвержденном раке поджелудочной железы.
Вместе с тем, наиболее сложной и до настоящего времени не решенной является проблема дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита, особенно при локализации патологического процесса в головке поджелудочной железы. Данные литературы показывают, что клинические, лабораторные, инструментальные дооперационные, а зачастую и интраоперационные, в том числе и морфологические, данные далеко не всегда позволяют достаточно точно определить природу очагового поражения поджелудочной железы. Поэтому вопрос хирургической тактики при отсутствии морфологического подтверждения рака во время операции остается открытым.
По данным немецких исследователей, у 12% пациентов, которым была выполнена резекция поджелудочной железы по поводу «псевдотуморозного хронического панкреатита», при гистологическом исследовании был выявлен рак поджелудочной железы. В докладе было подчеркнуто, что никакие современные методы до- и интраоперационной диагностики, включая биопсию поджелудочной железы, не дают абсолютно достоверных результатов.
На основании клинических, лабораторных, инструментальных и интраоперационных данных трудно осуществить точный дифференциальный диагноз между резектабельным раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом, так как основные признаки заболевания наблюдаются в обеих группах. Вместе с тем при более детальном анализе можно отметить некоторые существенные отличия.
Возраст и пол
Прежде всего имеет значение возраст и пол больных. Возраст больных раком головки поджелудочной железы колебался от 19 до 68 лет, но более 0,9 были старше 45 лет, и средний возраст пациентов составил 59,3. Отчетливо прослеживается влияние пола на частоту хронического панкреатита — мужчины в этой группе составляли 80,7%, а при резектабельном раке поджелудочной железы существенного влияния полового признака на возникновение заболевания отмечено не было.
Начало заболевания
Почти у всех больных раком головки поджелудочной железы (96,4%) заболевание началось постепенно, как правило, без каких-либо провоцирующих факторов. Вместе с тем при хроническом панкреатите 89,2% пациентов отмечали внезапное начало заболевания.
Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление алкоголем на протяжении 10-15 лет до начала заболевания значительно чаще отмечалось при хроническом панкреатите, чем при раке головки поджелудочной железы (56,6 и 9,8% соответственно).
Продолжительность клинических проявлений
Разница продолжительности клинических проявлений заболевания на момент поступления при сравнении этих двух групп была значительной — 19,4 мес, если учесть, что средняя длительность клинических проявлений при раке поджелудочной железы I-III стадий составила всего 1,7 мес. Таким образом, для хронического панкреатита характерно появление первых клинических симптомов до 40 лет и у пациентов, злоупотреблявших приемом алкоголя.
Ведущий симптом
Ведущим симптомом резектабельного рака головки поджелудочной железы была желтуха и незначительная потеря массы тела (3-5 кг), а хронического панкреатита — боль и потеря массы тела более 10 кг. Потеря массы тела у больных хроническим панкреатитом была более выраженной, чем у пациентов раком поджелудочной железы (в данном случае рассматриваются только больные резектабельным раком головки поджелудочной железы).
Боли в животе также чаще отмечались при хроническом панкреатите, чем при раке поджелудочной железы (96,8 и 52,7% соответственно), причем более чем у половины больных хроническим панкреатитом боли иррадиировали в спину, а при резектабельном раке поджелудочной железы этот симптом отмечался довольно редко (у 15,2% больных с болями). Желтуха выявлена у 89,5% пациентов раком поджелудочной железы и лишь у 20,5% — хроническим панкреатитом. При этом в первом случае желтуха всегда была прогрессирующей, во втором — регрессирующей. Следует отметить, что содержание билирубина в сыворотке крови было достоверно выше при раке, чем при хроническом панкреатите (187 и 86 мкмоль/л соответственно).
Уровень СА19-9
Уровень СА19-9 при раке поджелудочной железы составил 195,8 Е/мл, при хроническом панкреатите — 34,9 Е/мл. Уровень СА 19-9 был ниже нормы (35 Е/мл) у четверти больных резектабельным раком поджелудочной железы и у половины не превышал 100 Е/мл. При хроническом панкреатите этот показатель был у половины пациентов выше нормы, но только в одном случае содержание СА 19-9 немного превысило 100 Е/мл, в остальных было менее 80 Е/мл. Таким образом, уровень СА 19-9 менее 100 Е/мл являлся пограничным в диагностическом плане и, как правило, встречался при хроническом панкреатите. Следовательно, определение в сыворотке крови СА 19-9 также может быть использовано при проведении дифференциальной диагностики этих заболеваний, но эффективность метода при резектабельном раке головки поджелудочной железы незначительно превышает 50%.
УЗИ и КТ
Дифференциальная диагностика резектабельного рака поджелудочной железы и псевдотуморозного хронического панкреатита, по данным УЗИ и КТ, трудна, так как оба заболевания сопровождаются увеличением головки поджелудочной железы. Из всех ультразвуковых и компьютерных томографических признаков наиболее значимыми в дифференциальной диагностике, по нашим данным, являются: снижение эхогенности/плотности головки или крючковидного отростка поджелудочной железы (75% — при раке поджелудочной железы, 18% — при хроническом панкреатите), бугристые контуры железы в области опухоли (63 и 47%), расширение внутрипеченочных желчных протоков (81 и 27%), отсутствие перипанкреатической клетчатки (по данным КТ) (66 и 15%).
Тонкоигольная аспирационная биопсия
Тонкоигольная аспирационная биопсия позволила выявить опухолевые клетки у 56% больных раком поджелудочной железы, вместе с тем отсутствие раковых клеток в биоптате 44% пациентов свидетельствует о том, что делать выводы об отсутствии рака на основании данных тонкоигольной аспирационной биопсии нельзя. В то же время при хроническом панкреатите ложноположительных результатов (выявления «раковых» клеток) не наблюдалось ни разу.
Таким образом, основными дифференциально-диагностическими критериями хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы являются клинические данные: для хронического панкреатита наиболее характерен более молодой возраст больных, преобладание лиц мужского пола, злоупотреблявших приемом алкоголя, анамнез заболевания более 1,5 лет, потеря массы тела более 10 кг, наличие абдоминального болевого синдрома; для рака головки поджелудочной железы характерна прогрессирующая желтуха с уровнем билирубина более 100 мкмоль/л.
Перечисленные лабораторные и инструментальные признаки, к сожалению, не имеют решающего значения в дифференциальной диагностике рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита. Вместе с тем необходимо отметить важность клинических данных, позволяющих поставить правильный диагноз. Иногда окончательное заключение возможно сделать лишь во время операции, но чаще приходится выполнять ПДР и ставить завершающий диагноз после планового гистологического изучения удаленного органокомплекса.
Источник
