Хронический панкреатит с преимущественным поражением поджелудочной железы

  ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

  Хронический воспалительный процесс продолжи­тельностью более 6 месяцев, сопровождающийся дес­трукцией экзокринной паренхимы, фиброзом и обли­гатной деструкцией эндокринного аппарата подже­лудочной железы на поздних стадиях заболевания.

  Распространенность хронического панкреатита состав­ляет от 0,6 до 5% от всех заболеваний внутренних орга­нов и 8% от заболеваний органов пищеварения. Заболе­вание при жизни часто остается недиагностируемым.

  Выявляется в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин.

  Этиология

1) первичные факторы:

— хронический алкоголизм;

— алиментарные нарушения (бессимптомное, не­регулярное, избыточное питание);

— токсическое воздействие лекарственных средств (гормоны, цитостатики, мочегонные, антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны);

— хронические интоксикации (свинец, ртуть, фос­фор, мышьяк);

— инфекция;

— вирусы (гепатита В, Коксаки, паротита, инфек­ционного мононуклеоза);

— аллергия;

— паразитарные инвазии (печеночная двуустка);

— белковая недостаточность (болезнь Квашиоркор);

— муковисцидоз;

— ожоговая, лучевая болезни;

2) вторичные факторы:

— последствия острого панкреатита;

— заболевания желчевыводящих путей (холецис­тит, желчнокаменная болезнь, холангит, стеноз или недостаточность сфинктера Одди, сфинктерит, папиллит, воспалительный отек большого соска Фатера, постхолецистэктомический синдром);

— заболевания желудка (пенетрирующие язвы желудка и 12-перстной кишки);

— сосудистые изменения (связаны с атеросклероти­ческим процессом в ветвях брюшного отдела аорты);

— гиперкальциемия (заболевания паращитовидных желез);

— хирургическая травма.

  Патогенез

— формирование препятствий оттоку секрета из протока поджелудочной железы;

— задержка выделения и внутриорганная активи­зация панкреатических ферментов (трипсин, липаза);

— дефицит ингибиторов протеолитических фер­ментов;

— формирование гемодинамических нарушений (геморрагический некроз);

— жировой некроз ткани поджелудочной железы;

— склероз и рубцовое сморщивание железы;

— развитие экзокринной и эндокринной недоста­точности (при локализации процесса в области тела и хвоста поджелудочной железы).

  Патологическая анатомия:

— воспалительная инфильтрация паренхимы (доль­ки неодинаковой величины, формирование ложных долек, в период обострения в центре долек развитие очагов некроза);

— изменение стромы (широкие пласты соедини­тельной ткани разной степени зрелости, гипертрофи­ческие и дистрофические изменения нервного аппа­рата органа);

— уменьшение количества функционирующих ацинусов и островков.

  Классификация

  По МКБ-10 хронический панкреатит относится к 9-й группе «Болезни желчного пузыря, желчевыво­дящих путей и поджелудочной железы» XI класса «Болезни органов пищеварения». В этой группе хро­нический панкреатит составляет раздел «Другие бо­лезни поджелудочной железы».

  Хронический панк­реатит подразделяется на:

— на инфекционный;

— повторяющийся;

— рецидивирующий;

— алкогольной этиологии.

  При постановке диагноза необходимо учитывать также:

1) клинические варианты течения:

— рецидивирующий;

— болевой;

— псевдотуморозный;

— латентный;

— склерозирующий;

— с преимущественным поражением внешнесек­реторной функции (панкреатическая диарея);

— с преимущественным поражением внутрисек­реторной функции (панкреатический диабет);

2) характер клинического течения:

— редко рецидивирующий (обострения не чаще 1—2   раз в год);

— часто рецидивирующий (обострения 3—4 раза в год);

— с постоянной симптоматикой;

3) фазу заболевания:

— обострение;

— затухающее обострение;

— ремиссия;

4) осложнения.

  Клиника

Основные синдромы:

— болевой;

— диспепсический;

— мальабсорбции;

— проявление сахарного диабета.

Основные симптомы:

1) боль резкая, интенсивная, «сфинктерная» — возникает внезапно, связана со спазмом сфинктера Одди и растяжением общего желчного и вирзунгова протоков, «капсульная» — постепенно усиливающа­яся, связана с растяжением капсулы железы и раз­дражением ее рецепторов вследствие переполнения мелких протоков поджелудочной железы или склеро­зированием капсулы;

2) иррадиация боли: может быть опоясывающая, иррадиировать в спину, в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, левую подвздошную область, зависит от локализации очага поражения:

3) при поражении головки поджелудочной железы боли локализуются в эпигастральной области справа;

4) при поражении тела поджелудочной железы — в эпигастральной области слева;

5) при поражении хвоста поджелудочной железы — в левом подреберье;

6) тошнота, отрыжка воздухом и пищей, рвота;

7) возможна полная потеря аппетита, отвращение к жирной пище;

8) при присоединении сахарного диабета могут ощущаться сильные голод и жажда;

9) повышенное слюноотделение;

10)    метеоризм, урчание в животе, склонность к поносам или чередование поносов и запоров;

11)    появление «панкреатических» поносов — по­лифекалия, зловонная, с жирным блеском;

12)    слабость, утомляемость, адинамия, нарушение сна;

13)    похудание;

14)    при обострении — появление субфебрилитета;

15)    объективно: язык обложен грязным налетом, на коже груди, живота и спины могут быть мелкие ярко-красные пятна, не исчезающие при надавлива­нии (симптом «красных капелек»), сухость, шелу­шение кожи;

16)    наличие болевых точек:

— точка Дежардена — впадение протока поджелу­дочной железы в 12-перстную кишку (на расстоянии 5-7 см от пупка до линии соединения пупка с пра­вой подмышечной впадиной), при поражении голов­ки поджелудочной железы;

— зона Шоффара — холедохопанкреатическая об­ласть, находящаяся на биссектрисе угла, образован­ной срединной линией тела и пупочной линией, — при поражении головки поджелудочной железы;

— точка Мейо-Робсона — граница наружной и сред­ней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги — при поражении хвоста под­желудочной железы;

— болезненность эпигастральной области — при поражении тела поджелудочной железы;

17)    наличие симптомов:

— симптом Гротта — атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (слева от пупка);

— симптом Кача — зона кожной гиперстезии со­ответственно области иннервации VIII грудного сег­мента слева.

При хроническом болевом панкреатите:

— преобладание болевого синдрома;

— интенсивные боли в верхних отделах живота или левом подреберье, периодически принимают опо­ясывающий характер;

— боли могут быть от незначительных ноющих до интенсивных, купирующихся наркотическими аналь­гетиками.

При хроническом рецидивирующем панкреатите:

— чередование ремиссий и обострений, сопровож­дается возникновением типичного болевого синдрома и синдромом мальабсорбции;

— обострения связаны с нарушением диеты, при­емом жареной, жирной, печеной пищи, алкоголя;

— в период ремиссии состояние удовлетворитель­ное, возможно проявление симптомов внешнесекре­торной недостаточности или сахарного диабета.

При псевдотуморозном панкреатите:

— развитие симптомов механической желтухи — желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд, обесцвечивание кала, потемнение мочи;

— диспепсические нарушения;

— болезненность в зоне Шоффара.

  Лабораторно-диагностическое исследование

— исследование общего анализа крови (при обостре­нии — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ);

— биохимическое исследование крови (диспротеи­немия, гиперферментемия — увеличение диастазы, реже гипергликемия и гликозурия);

— копрологическое исследование (стеаторея, креаторея, амилорея);

— определение уровня амилазы в моче;

— одновременное определение уровня панкреати­ческих ферментов в крови, моче, дуоденальном соке (раздельное определение, проводимое в разные дни, менее информативно);

— исследование секреции двойным дуоденальном зондом через стимуляцию секретином и панкреатозимином (уменьшение концентрации ферментов);

— исследование внутрисекреторной активности: оп­ределение глюкозы и сахара крови, проба с двойной сахарной нагрузкой;

— исследование системы гемостаза: тромбоцитопения, изменения прокоагулянтной и фибринолитической активности, снижение агрегационной способ­ности тромбоцитов;

— исследование иммунной системы (развернутая иммунограмма, определение уровней активности не­специфического, гуморального и клеточного звеньев иммунного ответа);

— ультразвуковое исследование: уплотнение, де­формация и уменьшение размеров поджелудочной железы;

— рентгенологическое исследование: кальцинаты;

— рентгенодуоденография: деформация внутри контура петли 12-перстной кишки;

— компьютерная томография;

— радиоизотопное сканирование: дефекты накоп­ления индикатора, уменьшение контуров железы;

— целиакография: изучение кровоснабжения под­желудочной железы (участки гиперваскуляризации, размеры, конфигурация органа, признаки подпеченочной формы портальной гипертензии — расширен­ная селезоночная вена);

— морфологическое исследование: взятие биопсийного материала под контролем эхоскопии и компью­терной томографии поджелудочной железы с после­дующим гистологическим исследованием (воспали­тельно-клеточная инфильтрация в сочетании с фиброзными элементами).

  Течение

  Длительное, прогрессирующее.

  Осложнения

— синдром нарушения кишечного пищеварения (панкреатическая диарея, сахарный диабет, кальци­фикация железы, жировая дистрофия, кахексия, В12-дефицитная анемия);

— гиперосмолярная кома (из-за потери воды, ка­лия и натрия при рвоте и диарее);

— кровотечение;

— образование псевдокист, кист и абсцессов;

— рубцово-воспалительный стеноз протока подже­лудочной железы и большого дуоденального сосочка;

— тромбоз селезеночной вены;

— рак поджелудочной железы.

  Дифференциальный диагноз

— опухоль поджелудочной железы;

— желчнокаменная болезнь;

— язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

— хронический энтерит;

— туберкулез поджелудочной железы;

— муковисцидоз;

— солярит;

— атеросклероз верхней мезентериальной артерии («висцеральный ишемический синдром»);

— инфаркт задней стенки сердца;

— инфаркты селезенки;

— заболевания левой почки.

  Лечение

В фазе обострения:

— режим постельный;

— диета: голод 3 суток, с приемом до 1,5 литра в сутки щелочной минеральной воды с последующим введением сладкого чая, сухарей, рисового отвара, позже белковых продуктов: нежирного мяса, кефира, картофеля, белкового хлеба;

— при тяжелых обострениях — в первые дни па­рентеральное питание с введением не менее 3 литров жидкости в сутки;

— угнетение желудочной и панкреатической сек­реции: отсасывание желудочного сока, глюкагон внут­ривенно (1,0), атропин (0,1% — 1,0) с промедолом (2%), антациды каждые 3 ч, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — фамотидин, фамосан, квамател, ульфамид, лецедил, гастросидин и др. — по 40 мг на ночь до исчезновения болевого синдрома, затем в по­ловинной дозе до клинического выздоровления, М-холинолитики — гастроцепин 100 мг в сутки, в последующем 50 мг/сутки;

— купирование болевого синдрома: но-шпа в таб­летках по 0,04 г или 2 мл 2%-ного раствора, папаве­рин 0,1 г 3 раза в день, платифиллин 0,005 г 3 раза в день или 1—2 мл 0,2%-ного раствора подкожно, аналь­гин 0,5 г 3 раза в день или 5 мл внутримышечно или внутривенно до 3 раз в сутки;

— антибактериальные средства (для предупрежде­ния гнойных осложнений): ампиокс по 0,1—1,5 г 4 раза в сутки, цефобид 1-2 г 2 раза в сутки, доксициклин 0,1 г 1-2 раза в сутки, цефоспан 0,05-0,1 г 2   раза в сутки;

— снижение избыточного бактериального роста в кишечнике: эрсефурил по 1 капсуле 4 раза в сутки 1 неделя, затем сульфаниламиды — септрин, бисептол-480 по 2 таблетки 2 раза в день, сульгин 0,25 г 4 раза в день 1 неделя, затем энтерол или бактисубтил 1-2 капсулы 2 раза в день до 10 дней; тетрацик­лин и метронидазол (одновременный прием по 0,25 г 4 раза в день) 1 неделя, с последующим назначением интетрикса по 1 капсуле 4 раза в сутки 1 неделя, в последующем — пробиотики до 3 недель;

— антиферментная терапия: трасилол до 100000 ЕД/сутки, контрикал — 20000-40000 ЕД/сутки, гордокс — 50000 ЕД/сутки, апротинин — 50000 ЕД/ сутки в течение 1 недели, креон, панцитрат, панзинорм, мезим-форте, фестал, дигестал, панкреофлат (панкреатин-диметикон) — до 18-24 таблеток еже­дневно;

— антигистаминные препараты (для ликвидации повышенной проницаемости сосудов и аллергии): ис­пользуется коктейль: изотонический раствор натрия хлорида — 50 мл, баралгин — 5 мл, димедрол — 1 мл 1%-ного раствора, папаверин — 2 мл 2%-ного раство­ра, сульфат магния — 5 мл 25%-ного раствора, аскор­биновая кислота — 5 мл 5%-ного раствора, липоевая кислота — 2 мл 0,5%-ного раствора, новокаин — 20 мл 0,5%-ного раствора;

— форсированный диурез (для устранения фермен­тной токсемии): лазикс, маннитол с последующей инфузией электролитов, гемодез, 200—400 мл в сутки;

— коррекция нарушений гемостаза: гепарин — 10000—15000 ЕД/сутки парентерально 1—2 недели с постепенной отменой (для коррекции ДВС-синдрома);

— 5%— аминокапроновая кислота по 100 мл внут­ривенно капельно, продектин — при нарушении фиб­ринолиза;

— курантил 200 мг/сутки, трентал до 10 мл/сут­ки — при повышении агрегационной способности тромбоцитов;

— коррекция фагоцитарной активности нейтрофилов: нестероидные противовоспалительные препара­ты — вольтарен 75-150 мг/сутки 2-3 недели.

  В фазе ремиссии:

1) диета: исключается алкоголь, жирная, острая, пряная пища, копчености, крепкий чай, кофе, кон­сервы, соления, маринады; количество жиров — до 60-80 г/сутки, 6-8 раз в сутки, небольшими порци­ями, в строго определенное время; показаны «белые» сорта мяса, постная говядина, телятина, курица, кро­лик, нежирная морская или речная рыба, творог, сыр, кисломолочные продукты, ограничиваются углево­ды, особенно легкоусваемые (сахар, конфеты, сдоба, варенье), исключаются животные жиры, использу­ется оливковое масло, употребляются пищевые от­руби;

2) улучшение процесса пищеварения: панкреати­ческие ферменты с осторожностью (после исследова­ния ферментативной активности желудочного сока), лиобил — средство (сухая бычья желчь 0,2—0,6 г 3 раза в день 1-2 месяца);

3) коррекция экзокринной недостаточности: вве­дение аминокислотных смесей (альвезин, мориамин, аминон) — компенсация пептидов и аминокислот, активация самостоятельной ферментативной деятель­ности поджелудочной железы;

4) витаминотерапия: жирорастворимые витамины A и Е, а также витамины С, Β1; В6 внутримышечно;

5) устранение анемии: препараты железа;

6) анаболические гормоны при резком снижении массы тела;

7) иммуномодуляторы растительного происхождения: женьшень, лимонник, родиола розовая, заманиха;

8) санаторно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки, Моршин);

9) физиотерапевтическое воздействие: магнитоте- рапия, индуктотермия;

10)  иглорефлексотерапия;

11) лечение невротических расстройств (тазепам, феназепам, диазепам, реланиум);

12) хирургическое лечение:

а) абсолютные показания:

— обструкция дистального отдела желчного протока;

— стенозирование 12-перстной кишки;

— стеноз устья панкреатического протока;

— псевдокисты;

— наружные и внутренние панкреатические свищи;

— подозрение на злокачественное поражение;

б) относительные показания:

— заболевания желудочно-кишечного тракта;

13)  используются оперативные вмешательства:

— прямые на поджелудочной железе (резекции, дренирующие, анастомозы с протоком или кистой);

— санирующие на окружающих органах (холецистэктомии и др.);

— эндоскопические вмешательства: вирсунго- и папиллотомия, пломбировка панкреатических протоков;

— операции на вегетативной нервной системе.

  Прогноз

  Серьезный, полное выздоровление наступает при отсутствии обострений в течение 5 лет.

  Профилактика

— рациональное и сбалансированное питание с ог­раничением жиров до 50 г в сутки;

— переход на растительные масла;

— ограничение общего калоража, белков, легкоус­вояемых углеводов;

— исключение алкоголя;

— лечение сопутствующих заболеваний желудоч­но-кишечного тракта.