Инсулинома поджелудочной железы после операции
Резекция поджелудочной железы при инсулиноме. Скрытые инсулиномы.Дистальная резекция поджелудочной железы показана при инсулиномах тела и хвоста больших размеров, инсулиномах, расположенных близко к протоку поджелудочной железы, множественных инсулиномах этой же локализации и при злокачественных инсулиномах. При некоторых инсулиномах хвоста поджелудочной железы по техническим причинам иногда предпочтительнее выполнять резекцию вместо энуклеации, даже если последняя возможна. В исключительных случаях полимикроаденоматоза островков поджелудочной железы или гиперплазии клеток показана резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Дистальную резекцию поджелудочной железы необходимо выполнять, насколько это возможно, с использованием техники, позволяющей сохранить селезенку, особенно у молодых людей. Панкреатодуоденальная резекция показана при злокачественных инсулиномах головки и перешейка поджелудочной железы. При доброкачественных инсулиномах головки поджелудочной железы операцию Whipple необходимо выполнять лишь в исключительных случаях.
Тотальная панкреатэктомия при лечении инсулиномТотальная панкреатэктомия при гормонсекретирующих инсулиномах бывает показана редко. Для этой операции существует лишь одно серьезное показание: если ранее была произведена дистальная резекция поджелудочной железы, но не были достигнуты желаемые результаты, имеется непереносимость диазоксида или не получены удовлетворительные результаты во время интраоперационного теста с диазоксидом. Тотальная панкреатэктомия переводит этого пациента из состояния гипогликемии (с ее обычными специфическими симптомами) в гипергликемию, переходящую в диабет, который трудно поддается лечению, непредсказуем в своем развитии и очень чувствителен к инсулину, даже в малых дозах и при отклонениях на 2—3 единицы. Несмотря на то, что контроль уровня глюкозы в крови, предложенный McMillan и Shwibe в 1951 г., — достаточно спорная методика, ее используют во многих хирургических центрах с неплохими результатами. Спустя 30 минут после удаления гормонсскретирующей инсулиномы уровень сахара в крови значительно увеличивается. Если такого увеличения не наблюдается, следует предполагать наличие другой инсулиномы. Для мониторинга уровня глюкозы в крови необходимо, чтобы пациент получал во время операции постоянное количество глюкозы, что позволяет сохранять фиксированный уровень гликемии и наблюдать рост уровня гликемии через 30 минут после удаления инсулиномы. Назначение глюкозы во время операции необходимо для предупреждения перехода пациента в состояние гипогликемии, вызванное манипуляциями с инсулиномой или возникшее спонтанно. До удаления инсулиномы кровь забирают каждые 15 минут, а после ее удаления — каждые 5 минут. Для облегчения проведения этих тестов используют автоматические анализаторы. Назначение диазоксида может быть приостановлено за день до операции, таким образом, он не будет воздействовать на секрецию инсулина. Обычно повышение уровня сахара крови до нормального уровня после удаления инсулиномы происходит быстро. У некоторых пациентов удаление инсулиномы все же может привести к значительному и длительному повышению глюкозы крови. Иногда для снижения уровня глюкозы в крови бывает необходимо вводить инсулин, как это наблюдалось у одного нашего пациента, у которого уровень глюкозы крови повысился до 500 мг% и держался семь дней. Скрытыми называют инсулиномы, которые не удается обнаружить во время операции. Около 20—30% инсулином являются скрытыми. Для выявления скрытых инсулином необходимо прибегнуть ко всем описанным выше методам операционной диагностики. Они включают двухпальцевое исследование всей поджелудочной железы и зон вероятного расположения гетеротопической ткани поджелудочной железы, таких как нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, антральный отдел желудка, ножка печени и т. д. В дополнение к пальпации, ультрасонографии, эффективность которой доказана, необходимо использовать определение уровня инсулина плазмы в пробах крови, взятых из разных эфферентных вен поджелудочной железы. В некоторых случаях, когда с помощью этой последней методики выявляют увеличение уровня инсулина в каком-либо одном секторе поджелудочной железы, полезно выполнить ультрасонографию этой зоны, пытаясь обнаружить инсулиному и удалить ее методом энуклеации вместо резекции поджелудочной железы. Если выявить инсулиному не удается, можно прибегнуть к прогрессирующей дистальной резекции поджелудочной железы, выполнив серию поперечных срезов поджелудочной железы через каждые 5 мм, с тем чтобы попытаться обнаружить инсулиному путем визуального, пальпаторного или микроскопического исследования. У пациентов, страдающих полимикроаденоматозом островков Langerhans или гиперплазией р-клеток, помочь в диагностике может лишь микроскопическое исследование. Как мы уже показали, в этих случаях мониторинг уровня глюкозы в крови может оказаться очень полезным. Если инсулиному невозможно выявить с помощью двухпальцевой пальпации всей поджелудочной железы, экспресс-метода определения уровня глюкозы в крови из эфферентных вен железы или операционной ультрасоногра-фии, необходимо прибегнуть к прогрессирующей дистальной резекции, применяя последовательное пересечение паренхимы железы через каждые 5 мм, как показано на рисунке, и выполняя визуальное, пальпаторное и микроскопическое исследование полученных срезов. В 30-40% случаев прогрессивная дистальная резекция поджелудочной железы помогает выявить инсулиному. В моей практике использования этой операции отмечен один случай — инсулинома диаметром 3 мм, с высокой гормональной активностью была выявлена с помощью микроскопического исследования. Есть хирурги, не верящие в эту операцию, предпочитающие закрывать брюшную полость и ждать 1-3 года, пока инсулинома увеличится в размерах и можно будет установить ее локализацию при повторной операции. — Вернуться в оглавление раздела «Неотложная хирургия.» Оглавление темы «Опухоли фатерова сосочка. Инсулиномы.»: |
Источник
Инсулинома является разновидностью опухолей поджелудочной железы. Новообразование требует комплексной диагностики и лечения во избежание осложнений.
Классификация
Опухоль может быть доброкачественной и злокачественной. Достигает до 2 см в диаметре. Формируется из β-клеток островков Лангерганса.
Опухоль может быть доброкачественной и злокачественной.
Злокачественная
Злокачественное новообразование формируется в 10% случаев, чаще всего опухоль имеет доброкачественный характер. При этом происходит неконтролируемая и чрезмерная выработка инсулина. Злокачественное новообразование является гормонально активным.
Доброкачественная
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются в 85-90% случаев. Может поражать тело, хвост и головку органа. Чаще всего новообразование встречается у людей старше 40 лет, в единичных случаях возникает у детей.
Почему развивается и каким образом
Механизм развития инсулиномы поджелудочной железы так до конца и не изучен. Опухоль может возникать при гормональных нарушениях и сбоях в работе эндокринной системы.
Гипогликемический синдром сопровождается активной выработкой норадреналина.
Развивается гипогликемический синдром, при котором страдает ЦНС и происходит голодание головного мозга. Процесс сопровождается активной выработкой гормонов:
- норадреналина;
- кортизола;
- глюкагона.
В норме при падении глюкозы в крови снижается выработка инсулина. При наличии гормонально активной опухоли подобный механизм нарушается и становится неконтролируемым.
Читайте также: Тримеперидин
Необутин или Тримедат: что лучше – читайте тут
Тяжесть внизу живота
Симптоматика
Клиническая картина дифференцируется в зависимости от фазы течения заболевания.
Признаки приступа
Чаще всего приступ возникает натощак при длительном голодании. Уровень глюкозы в сыворотке крови резко падает. Возникает головная боль, человек ощущает слабость в мышцах и спутанность сознания. Постепенно симптоматика нарастает. Появляются галлюцинации, в некоторых случаях человек становится агрессивным.
Во время приступа начинают дрожать руки, появляется холодный пот, учащается биение сердца, могут возникнуть судороги и чувство страха. Если вовремя не предпринять необходимые меры, то человек теряет сознание и впадает в кому. Может возникнуть эпилептический приступ.
В некоторых случаях происходит инфаркт миокарда. После приступа человек может не помнить, что с ним произошло.
Вне приступа
Вне фазы резкого падения инсулина заболевание протекает с наличием характерных признаков. Возникает повышенный аппетит и человек быстро прибавляет в весе.
Постепенно снижается зрение, ухудшаются умственные способности.
У мужчин страдает эректильная функция. Может возникнуть импотенция. Даже после хирургического удаления опухоли сохраняются некоторые нарушения, особенно те, что связаны с работой головного мозга. Люди, имеющие инсулиному, часто ощущают апатию и депрессию. При данном новообразовании развивается ряд психических расстройств, которые трудно поддаются терапии.
Люди, имеющие инсулиному, часто ощущают апатию и депрессию.
Диагностика
В ходе обследования выявляются размер опухоли, а также сопутствующие симптомы. Проводят пробы с голоданием. На основе данного метода можно выявить уровень глюкозы, который опускается до критических показателей. При этом приступ быстро купируется при приеме сахаросодержащих препаратов или продуктов.
Дополнительно проводят УЗИ поджелудочной железы, диагностическую лапароскопию, магниторезонансную томографию и анализы крови.
Важным является инсулиносупрессивный тест, который осуществляется при введении препаратов, содержащих инсулин. В данном случае учитываются лабораторные показатели крови и изменение состояния больного человека.
Лечение
Лечение опухоли чаще всего хирургическое. Консервативная терапия в большинстве случаев не приносит результатов или дает временный эффект. При наличии злокачественной инсулиномы прибегают к операции, а также химиотерапии.
При наличии злокачественной инсулиномы прибегают к операции.
Консервативное
Медикаменты применяют для лечения в том случае, когда новообразование является неоперабельным. При этом применяют препараты, способные контролировать выработку инсулина. Чаще всего это гормональные медикаменты на основе норадреналина, глюкагона и глюкокортикоидов.
Химиотерапия производится с помощью препаратов, способных подавлять фактор роста опухоли.
Дополнительно применяют иммуностимуляторы и медикаменты, поддерживающие функционирование органа.
Если доброкачественная опухоль сочетается с ферментной недостаточностью (такое встречается редко), то назначают препараты, содержащие панкреатин, способствующий расщеплению пищи и лучшему ее усвоению.
Терапевтическая тактика зависит и от степени поражения головного мозга. При этом назначают медикаменты, улучшающие кровообращение и устраняющие последствия кислородного голодания тканей.
При инсулиноме поджелудочной железы назначают медикаменты, устраняющие последствия кислородного голодания тканей.
Хирургическое
Методы хирургического лечения:
- Энуклеация. Является самым щадящим методом из представленных. Применяется только при наличии доброкачественной инсулиномы. При этом важно, чтобы опухоль располагалась на поверхности органа. В ходе операции производят удаление новообразования. Затем ткани поджелудочной железы сшивают. Здоровая область при этом не затрагивается.
- Дистальная субтотальная панкреатэктомия. Направлена на удаление части органа: тела, хвоста и головки. Такой вид вмешательства применяют как при доброкачественных, так и злокачественных опухолях. После такой операции показан длительный период реабилитации, направленный на восстановление функциональной активности поджелудочной железы. Необходимы строгая диета и контроль за уровнем инсулина в крови.
- Тотальная резекция. Чаще всего производится при злокачественной инсулиноме. Особенно если опухоль прогрессирует. Данный метод основан на полном удалении органа. При этом высок риск летального исхода и тяжелых осложнений. После резекции страдает как экзокринная функция, так и эндокринная. Человек вынужден пожизненно принимать ферментные препараты, а также медикаменты, регулирующие уровень инсулина.
После хирургического вмешательства необходимы строгая диета и длительный реабилитационный период. Производят контроль над состоянием поджелудочной железы с помощью ультразвукового исследования. При рецидиве осуществляют повторное вмешательство.
Профилактика
Для профилактики возникновения инсулиномы необходимо контролировать уровень глюкозы в крови и хотя бы 1 раз в год сдавать анализ на сахар.
Для профилактики возникновения инсулиномы нужно контролировать уровень глюкозы в крови и 1 раз в год сдавать анализ на сахар.
Дополнительно важно следить за функциональной активностью поджелудочной железы. Если часто присутствуют боли слева от желудка, ухудшается пищеварение и возникают психические нарушения без видимых причин, необходимо обязательно обратиться к врачу и не запускать опухоль.
Для предотвращения риска возникновения подобного новообразования рекомендуется правильно питаться и не перегружать пищеварительную систему. Не злоупотреблять сладостями, пряностями и жирами.
Не рекомендуется бесконтрольно принимать препараты из группы глюкокортикоидов и НПВС.
Для профилактики следует избегать большого количества стрессов и нервных перегрузок, так как при этом возникает стимуляция выработки пищеварительных ферментов при отсутствии еды в желудке, что провоцирует самопереваривание органа.
Рекомендуется питаться не менее 4-5 раз в день небольшими порциями. Важно чаще бывать на свежем воздухе и отказаться от курения. Для снижения риска возникновения инсулиномы желательно полностью исключить алкоголь, который оказывает разрушительное воздействие на поджелудочную железу.
Прогноз жизни
В 80% случаев после хирургического лечения опухоли наступает полное выздоровление. Своевременная диагностика на начальных этапах развития новообразования позволяет избежать последствий со стороны ЦНС. Летальный исход при доброкачественной инсулиноме возникает в 5% случаев.
[morkovin_vg video=”dDZL-e1ECgE;Gl7bG0IhHJQ”]
Пациенты пожизненно должны находиться на учете у врача и постоянно контролировать уровень инсулина. При злокачественной опухоли прогноз неблагоприятный. Высока летальность. В 3% случаев возможен рецидив заболевания. В течение двух лет после вмешательства выживает лишь 60% пациентов. Однако при раннем обращении шансов на полное клиническое выздоровление намного выше.
После операции высок риск развития панкреонекроза, абсцесса и перитонита. В большинстве случаев люди пожизненно страдают хроническим панкреатитом, который требует постоянной поддерживающей терапии.
Источник
Оглавление темы «Операции при раке поджелудочной железы.»:
- Показания, доступ и ход операции при инсулиноме
- Показания для панкреатикодуоденэктомии по Уипплу
- Доступ и ход операции панкреатикодуоденэктомии по Уипплу
- Показания для обходных анастомозов при неудалимом раке поджелудочной железы
- Доступ и ход операции обходного анастомоза при раке поджелудочной железы
- Показания для дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы
- Доступ и ход операции дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы
- Показания для центральной панкреатэктомии с панкреатикогастростомией
- Доступ и ход операции центральной панкреатэктомии с панкреатикогастростомией
Показания, доступ и ход операции при инсулиноме
а) Показания к операции при инсулиноме. Если диагноз инсулиномы подтверждён на основании исследований содержания глюкозы сыворотки крови и инсулина, тогда локализацию опухоли можно попытаться выявить различными способами. В прошлом рутинно использовали ангиографию. В настоящее время её применяют редко.
Трёхмерная тонкослойная КТ во многих случаях способна выявить расположение инсулиномы. Обнадёживающие результаты были получены при использовании МРТ. Однако наиболее точным способом идентификации опухоли до операции оказалось эндоскопическое УЗИ.
Следует отметить, что встречаются больные, у которых локализацию инсулиномы не удаётся установить при помощи инструментальных исследований, тогда единственным путём обнаружения опухоли становится операция.
б) Техника операции при инсулиноме (доступ и ход операции). Можно использовать как двусторонний подрёберный доступ, так и срединную лапаротомию. После вхождения в брюшную полость проводят тщательное исследование органов брюшной полости для исключения иной патологии.
Поскольку большинство нейроэндокринных опухолей, секретирующих инсулин, бывают доброкачественными, признаки метастатической болезни встречают крайне редко.
Производят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, во время неё путём тщательной пальпации проводят поиск опухоли в головке, крючковидном отростке и шейке поджелудочной железы. Головка — наиболее толстая часть железы, потому в ней пальпация маленькой опухоли может быть особенно трудна.
После этого входят в малый сальник, отсекая большой сальник от поперечной ободочной кишки. Надсекают брюшинные складки вдоль нижнего края железы, затем шейку, тело и хвост железы мобилизуют из забрюшинного пространства. Обычно это можно сделать быстро, тупым путём и бескровно. При поиске инсулиномы очень важно осмотреть и пропальпировать всю поджелудочную железу. Когда тело и хвост железы будут мобилизованы, хирург может легко пропальпировать как переднюю, так и заднюю её поверхность с целью обнаружения опухолевой массы.
Если же и после тщательного осмотра и пальпации всей железы патологический очаг найти не удаётся, следует применить интраоперационное УЗИ. Это наиболее точный из всех доступных методов до- и интраоперационной лучевой диагностики. Большинство инсулином можно выявить таким способом.
Когда инсулинома найдена, её нередко удаётся вылущить без выполнения стандартной резекции поджелудочной железы. Однако некоторые инсулиномы бывают злокачественными, в таких случаях необходима резекция поджелудочной железы. Кроме того, даже при некоторых доброкачественных опухолях их сращение с окружающей тканью поджелудочной железы и/или их размеры могут привести к необходимости стандартной резекции этого органа.
Если очаг расположен в головке железы, может потребоваться панкреатикодуоденэктомия. Если очаг лежит в теле или хвосте железы и его невозможно вылущить, показана дистальная панкреатэктомия. Если опухоль поразила шейку железы или проксимальную часть её тела, вероятно, можно будет сделать центральную резекцию железы.
Поскольку поджелудочная железа — относительно тонкий орган, а инсулиномы — мягкие и сферические образования, под капсулой железы видна лишь часть опухоли. Чаще всего она имеет тёмную окраску, хотя иногда очаги имеют телесный цвет. Такие поражения обычно вылущивают путём сочетания тупой и острой диссекции. Можно использовать различные способы энуклеации.
Накладывая малые гемостатические клипсы со стороны поджелудочной железы и отсекая инсулиному диатермокоагулятором, можно быстро и бескровно отсечь очаг поражения. Удалив опухоль, хирург должен тщательно исследовать её ложе и убедиться в том, что во время диссекции не произошло ранения крупного панкреатического протока. Если проток интактен, тогда оставшуюся часть железы следует тщательно исследовать повторно и убедиться в отсутствии второго очага поражения.
К области удаления инсулиномы подводят трубки закрытых аспирационных дренажных систем из силиконового пластика, выводимые через проколы брюшной стенки в левом верхнем квадранте живота.
В прошлом многие хирурги считали, что если при тщательной ревизии поджелудочной железы инсулиному не удалось найти, адекватным вмешательством будет дистальная панкреатэктомия 85% объёма железы. Другие хирурги, однако, считали, что при этом следует выполнять панкреатикодуоденэктомию, поскольку головка — наиболее толстая часть железы и в ней, скорее всего, скрывается нераспознанная инсулинома. Всё же в наши дни почти не осталось хирургов, ратующих за выполнение панкреатэктомии любого рода «вслепую».
Если инсулиному не удаётся найти ни путём тщательного осмотра, ни путём интраоперационного УЗИ, следует ограничиться эксплоративной лапаротомией, а в последующем применить другие способы идентификации опухоли.
— Также рекомендуем «Показания для дренирования абсцесса поджелудочной железы»
Источник
