Инсулома поджелудочной железы операция
Среди заболеваний поджелудочной железы особое место занимает инсулома. Чаще всего, ей подвергаются люди среднего возраста, при этом, согласно некоторым исследованиям, у мужчин данная патология развивается гораздо чаще.
Заболевание встречается редко, но, тем не менее, каждый должен знать, что такое инсулома поджелудочной железы, ее симптомы, возможные причины и способы лечения.
Общее понятие
Инсулома представляет собой опухоль на островках ПЖ. Как правило, новообразования увеличиваются в размерах достаточно медленно и не образует метастаз. При этом опухоль провоцирует усиленную секрецию гормонов.
Опухолевые патологии поражают клетки ПЖ, усиливая выработку гастрина, соматостатина, серотонина, АКТГ, панкреатического потипептида.
Локализация новообразования влияет на клиническую картину заболевания.
Чаще инсулома развивается на клетках, которые производят инсулин. В результате, этот гормон начинает выбрасываться в кровь независимо от количества в ней глюкозы, что в итоге приводит к его переизбытку и падению уровня глюкозы. Частота этого вида поражения обусловлена тем, что 60% клеток органа синтезируют именно инсулин.
Формы
Инсулома бывает, как доброкачественной, так и злокачественной.
Первая форма встречается более чем в ¾ случаев заболевания и называется аденомой. Вторая – аденокарциномой.
Доброкачественные новообразования не превышают размер 2 см, а злокачественные, как правило, крупнее 6 см.
Также специалисты дифференцируют опухоли по их происхождению и виду гормона, повышенную секрецию которого они вызывают. Так, врачи определяют:
- α-клеточные опухоли (глюкагономы) – образуются в результате аномального развития клеток эндокринной части ПЖ, которые вырабатывают глюкагон, синтезирующий глюкозу. Очень редкий вид новообразования.
- β-клеточные инсуломы (инсулиномы), продуцирующие инсулин. Наиболее частый вариант проявления. В 90% случаев такие образования являются доброкачественными.
- δ-клеточные (соматостатиномы) – возникают из-за аномалий в строении островков Лангерганса или гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы. Гормон, производящийся этими клетками, подавляет процессы выработки других гормонов.
- PP(F)-клеточные. Производят панкреатический полипептид, подавляющий выработку секрета поджелудочной, и стимулирующий выделение желудочного сока.
Отличаются патологические образования и по своему строению. По данному параметру их подразделяют на:
- Трабекулярные, характеризующиеся ростом всевозможных пластинок, перегородок, разрастанием фиброзной ткани и т.д.
- Альвеолярные. Формируются из альвеол, которые окружены сосудами, соединительными тканями.
Важно. Иногда разные типы строения наблюдаются в одной опухоли, но в различных ее частях.
В чем причина
Точные причины сбоя в работе поджелудочной железы, и развития патологии в виде опухоли до конца не определены. К факторам, влияющим на появление и рост новообразования, специалисты относят: генетическую предрасположенность, анорексию, различные заболевания желудочно-кишечного тракта, гипофиза, щитовидки и надпочечников, патологические процессы в печени.
Характерная симптоматика
Инсулома поджелудочной железы проявляется различными симптомами. Они различаются в зависимости от зоны локализации болезни. Так, если она развивается в головке ПЖ, то чаще всего пациент ощущает боль в районе пупочной впадины, участившиеся головные боли. Чувствуется слабость, нарушается сон, возможна рвота. Если новообразование сдавливает желчные протоки, могут наблюдаться проявления механической желтухи.
Все признаки болезни врачи условно разделяют на те, что проявляются в период острого гипогликемического приступа и после его окончания.
При этом в первом варианте симптоматика может быть совсем незначительной и пройти незаметно. Либо симптомы могут проявиться с особой силой. Самым частым симптомом острой формы является резкое снижение уровня сахара в крови. Чаще всего, такие приступы наблюдаются после значительной физнагрузки, либо по утрам.
Кроме того, могут наблюдаться следующие явления:
- сильное сердцебиение;
- дрожь;
- усиление потоотделения;
- побледнение кожных покровов;
- головокружение;
- резкое чувство голода.
Важно. При развитии заболевания, нередко к перечисленным симптомам добавляются необоснованная агрессия или повышенная тревожность.
Проявления заболевания в латентном периоде
Между острыми периодами основным симптомом инсуломы может стать усиление аппетита, в результате чего пациент нередко набирает избыточный вес. Особенно тянет людей с опухолевыми образованиями в ПЖ «на сладенькое», что часто становится причиной ожирения.
Гораздо реже, пациент, наоборот, испытывает отвращение к еде. В итоге почти полный отказ от пищи приводит его к истощению.
Также спокойная фаза заболевания характеризуется:
- мышечными болями;
- частыми мигренями;
- снижением умственной деятельности, сопровождающейся ухудшением памяти;
- нарушениями слуховых и зрительных функций;
- апатией;
- проблемами с пищеварением, нарушениями стула (либо запоры, либо, наоборот, сильное расстройство);
- эректильной дисфункцией.
Кроме того, зачастую отмечаются неврологические нарушения в виде паралича лицевого нерва; парезов лицевых и глазных мышц; непроизвольных быстрых движений глазных яблок; асимметрий сухожильных и неравномерность брюшных рефлексов. Могут наблюдаться и патологии других рефлексов.
Одним из ярких признаков проблем в поджелудочной может стать дезориентация после утреннего пробуждения, нарушения речи и двигательной функции. Подобные симптомы, поначалу быстро проходящие, с развитием заболевания могут усугубляться и длиться все дольше.
Симптомы тяжелой формы болезни
О том, что заболевание перешло в сложную форму, свидетельствуют следующие симптомы:
- судороги;
- потеря сознания;
- усиление рефлексов (гиперрефлексия).
Важно. В результате резкого снижения уровня сахара, больной может впасть в кому.
Диагностика
Симптоматика инсуломы схожа с проявлениями многих других заболеваний, поэтому диагностировать ее только по симптомам практически невозможно. Поэтому для ее определения необходима специфическая диагностика.
Для начала, пациенты с подозрением на заболевание ПЖ проходят процесс контролируемого голодания, которое длиться в течение суток. Во время диагностики обследуемым разрешается только пить воду, любая пища – под запретом. У них регулярно отбирается кровь на анализ.
При показании уровня сахара ниже 2,7 ммоль/л, проводятся дополнительные исследования на количество глюкозы, инсулина и других гормонов, С-пептидов. Параллельно проводятся исследования мочи пациента.
Если выявлен сниженный уровень глюкозы, голодание прекращают.
После постановки диагноза, при помощи УЗИ, КТ или МРТ определяется точное местоположение инсуломы. Последний вид исследования позволяет также определить размер новообразования.
В завершение, врачи посредством лапароскопии определяют тип опухоли.
Лечение
После проведения диагностики и определения формы и локализации инсуломы, врачи назначают лечение.
При доброкачественной опухоли рекомендуется хирургическое вмешательство. В этом случае может быть проведена:
- Энуклеация – непосредственное удаление опухоли. Такой вариант возможен на ранней стадии заболевания и тогда, когда новообразование располагается на поверхности железы. Такая операция считается наиболее простой. После нее пациент быстро восстанавливается.
- Резекция – удаление не только самой опухоли, но и части органа. Такую операцию чаще всего выполняют, если инсулома располагается на хвосте ПЖ.
- Панкреатодуальная резекция. Направление на данный вид операции дается в случаях, когда опухоль поражает не только головку железы, но и затрагивает двенадцатиперстную кишку. Для избавления от новообразования врачи удаляют и часть последней.
В подавляющем большинстве случаев после любой из этих операций отмечается клиническое выздоровление пациента. В последующем ему лишь даются рекомендации по поддержанию нормального уровня сахара в крови. Одним из способов при этом является соблюдение правильного рациона питания, в который обязательно должны быть включены сладкие фрукты, кисели, варенье, мед (в пределах суточной нормы).
Однако в некоторых случаях в постоперационный период могут наблюдаться осложнения в виде панкреатита, свищей ПЖ, абсцессов, перитонита, панкреонекроза, нарушений пищеварения.
- Если же опухоль в силу различных причин неопирабельна, пациенту назначают консервативную терапию, для профилактики гипоглекемии.В этих случаях назначают прием препаратов с содержанием адреналина, глукагона, норадреналина и т.д.
- При злокачественных новообразованиях, пациентам назначают курсы химиотерапии. При этом используются Стрептозотоцин, Доксорубицин и другие препараты.
С момента определения инсуломы и даже после лечения пациент регулярно наблюдается у невролога и эндокринолога.
Профилактика
Понизить риск заболевания помогает правильное питание. Желательно включить в рацион сахара, но в пределах суточной нормы. Кроме того, в меню обязательно надо включить продукты, богатые клетчаткой, пищевыми волокнами, например, овощи, крупы, бобовые культуры. А вот употребление фаст-фуда стоит свести к минимуму, так же как и жирных, жареных, копченых блюд. Необходимо помнить и о негативном воздействии на поджелудочную железу газированных и спиртных напитков.
Источник
Резекция поджелудочной железы при инсулиноме. Скрытые инсулиномы.Дистальная резекция поджелудочной железы показана при инсулиномах тела и хвоста больших размеров, инсулиномах, расположенных близко к протоку поджелудочной железы, множественных инсулиномах этой же локализации и при злокачественных инсулиномах. При некоторых инсулиномах хвоста поджелудочной железы по техническим причинам иногда предпочтительнее выполнять резекцию вместо энуклеации, даже если последняя возможна. В исключительных случаях полимикроаденоматоза островков поджелудочной железы или гиперплазии клеток показана резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Дистальную резекцию поджелудочной железы необходимо выполнять, насколько это возможно, с использованием техники, позволяющей сохранить селезенку, особенно у молодых людей. Панкреатодуоденальная резекция показана при злокачественных инсулиномах головки и перешейка поджелудочной железы. При доброкачественных инсулиномах головки поджелудочной железы операцию Whipple необходимо выполнять лишь в исключительных случаях.
Тотальная панкреатэктомия при лечении инсулиномТотальная панкреатэктомия при гормонсекретирующих инсулиномах бывает показана редко. Для этой операции существует лишь одно серьезное показание: если ранее была произведена дистальная резекция поджелудочной железы, но не были достигнуты желаемые результаты, имеется непереносимость диазоксида или не получены удовлетворительные результаты во время интраоперационного теста с диазоксидом. Тотальная панкреатэктомия переводит этого пациента из состояния гипогликемии (с ее обычными специфическими симптомами) в гипергликемию, переходящую в диабет, который трудно поддается лечению, непредсказуем в своем развитии и очень чувствителен к инсулину, даже в малых дозах и при отклонениях на 2—3 единицы. Несмотря на то, что контроль уровня глюкозы в крови, предложенный McMillan и Shwibe в 1951 г., — достаточно спорная методика, ее используют во многих хирургических центрах с неплохими результатами. Спустя 30 минут после удаления гормонсскретирующей инсулиномы уровень сахара в крови значительно увеличивается. Если такого увеличения не наблюдается, следует предполагать наличие другой инсулиномы. Для мониторинга уровня глюкозы в крови необходимо, чтобы пациент получал во время операции постоянное количество глюкозы, что позволяет сохранять фиксированный уровень гликемии и наблюдать рост уровня гликемии через 30 минут после удаления инсулиномы. Назначение глюкозы во время операции необходимо для предупреждения перехода пациента в состояние гипогликемии, вызванное манипуляциями с инсулиномой или возникшее спонтанно. До удаления инсулиномы кровь забирают каждые 15 минут, а после ее удаления — каждые 5 минут. Для облегчения проведения этих тестов используют автоматические анализаторы. Назначение диазоксида может быть приостановлено за день до операции, таким образом, он не будет воздействовать на секрецию инсулина. Обычно повышение уровня сахара крови до нормального уровня после удаления инсулиномы происходит быстро. У некоторых пациентов удаление инсулиномы все же может привести к значительному и длительному повышению глюкозы крови. Иногда для снижения уровня глюкозы в крови бывает необходимо вводить инсулин, как это наблюдалось у одного нашего пациента, у которого уровень глюкозы крови повысился до 500 мг% и держался семь дней. Скрытыми называют инсулиномы, которые не удается обнаружить во время операции. Около 20—30% инсулином являются скрытыми. Для выявления скрытых инсулином необходимо прибегнуть ко всем описанным выше методам операционной диагностики. Они включают двухпальцевое исследование всей поджелудочной железы и зон вероятного расположения гетеротопической ткани поджелудочной железы, таких как нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, антральный отдел желудка, ножка печени и т. д. В дополнение к пальпации, ультрасонографии, эффективность которой доказана, необходимо использовать определение уровня инсулина плазмы в пробах крови, взятых из разных эфферентных вен поджелудочной железы. В некоторых случаях, когда с помощью этой последней методики выявляют увеличение уровня инсулина в каком-либо одном секторе поджелудочной железы, полезно выполнить ультрасонографию этой зоны, пытаясь обнаружить инсулиному и удалить ее методом энуклеации вместо резекции поджелудочной железы. Если выявить инсулиному не удается, можно прибегнуть к прогрессирующей дистальной резекции поджелудочной железы, выполнив серию поперечных срезов поджелудочной железы через каждые 5 мм, с тем чтобы попытаться обнаружить инсулиному путем визуального, пальпаторного или микроскопического исследования. У пациентов, страдающих полимикроаденоматозом островков Langerhans или гиперплазией р-клеток, помочь в диагностике может лишь микроскопическое исследование. Как мы уже показали, в этих случаях мониторинг уровня глюкозы в крови может оказаться очень полезным. Если инсулиному невозможно выявить с помощью двухпальцевой пальпации всей поджелудочной железы, экспресс-метода определения уровня глюкозы в крови из эфферентных вен железы или операционной ультрасоногра-фии, необходимо прибегнуть к прогрессирующей дистальной резекции, применяя последовательное пересечение паренхимы железы через каждые 5 мм, как показано на рисунке, и выполняя визуальное, пальпаторное и микроскопическое исследование полученных срезов. В 30-40% случаев прогрессивная дистальная резекция поджелудочной железы помогает выявить инсулиному. В моей практике использования этой операции отмечен один случай — инсулинома диаметром 3 мм, с высокой гормональной активностью была выявлена с помощью микроскопического исследования. Есть хирурги, не верящие в эту операцию, предпочитающие закрывать брюшную полость и ждать 1-3 года, пока инсулинома увеличится в размерах и можно будет установить ее локализацию при повторной операции. — Вернуться в оглавление раздела «Неотложная хирургия.» Оглавление темы «Опухоли фатерова сосочка. Инсулиномы.»: |
Источник
Оглавление темы «Операции при раке поджелудочной железы.»:
- Показания, доступ и ход операции при инсулиноме
- Показания для панкреатикодуоденэктомии по Уипплу
- Доступ и ход операции панкреатикодуоденэктомии по Уипплу
- Показания для обходных анастомозов при неудалимом раке поджелудочной железы
- Доступ и ход операции обходного анастомоза при раке поджелудочной железы
- Показания для дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы
- Доступ и ход операции дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы
- Показания для центральной панкреатэктомии с панкреатикогастростомией
- Доступ и ход операции центральной панкреатэктомии с панкреатикогастростомией
Показания, доступ и ход операции при инсулиноме
а) Показания к операции при инсулиноме. Если диагноз инсулиномы подтверждён на основании исследований содержания глюкозы сыворотки крови и инсулина, тогда локализацию опухоли можно попытаться выявить различными способами. В прошлом рутинно использовали ангиографию. В настоящее время её применяют редко.
Трёхмерная тонкослойная КТ во многих случаях способна выявить расположение инсулиномы. Обнадёживающие результаты были получены при использовании МРТ. Однако наиболее точным способом идентификации опухоли до операции оказалось эндоскопическое УЗИ.
Следует отметить, что встречаются больные, у которых локализацию инсулиномы не удаётся установить при помощи инструментальных исследований, тогда единственным путём обнаружения опухоли становится операция.
б) Техника операции при инсулиноме (доступ и ход операции). Можно использовать как двусторонний подрёберный доступ, так и срединную лапаротомию. После вхождения в брюшную полость проводят тщательное исследование органов брюшной полости для исключения иной патологии.
Поскольку большинство нейроэндокринных опухолей, секретирующих инсулин, бывают доброкачественными, признаки метастатической болезни встречают крайне редко.
Производят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, во время неё путём тщательной пальпации проводят поиск опухоли в головке, крючковидном отростке и шейке поджелудочной железы. Головка — наиболее толстая часть железы, потому в ней пальпация маленькой опухоли может быть особенно трудна.
После этого входят в малый сальник, отсекая большой сальник от поперечной ободочной кишки. Надсекают брюшинные складки вдоль нижнего края железы, затем шейку, тело и хвост железы мобилизуют из забрюшинного пространства. Обычно это можно сделать быстро, тупым путём и бескровно. При поиске инсулиномы очень важно осмотреть и пропальпировать всю поджелудочную железу. Когда тело и хвост железы будут мобилизованы, хирург может легко пропальпировать как переднюю, так и заднюю её поверхность с целью обнаружения опухолевой массы.
Если же и после тщательного осмотра и пальпации всей железы патологический очаг найти не удаётся, следует применить интраоперационное УЗИ. Это наиболее точный из всех доступных методов до- и интраоперационной лучевой диагностики. Большинство инсулином можно выявить таким способом.
Когда инсулинома найдена, её нередко удаётся вылущить без выполнения стандартной резекции поджелудочной железы. Однако некоторые инсулиномы бывают злокачественными, в таких случаях необходима резекция поджелудочной железы. Кроме того, даже при некоторых доброкачественных опухолях их сращение с окружающей тканью поджелудочной железы и/или их размеры могут привести к необходимости стандартной резекции этого органа.
Если очаг расположен в головке железы, может потребоваться панкреатикодуоденэктомия. Если очаг лежит в теле или хвосте железы и его невозможно вылущить, показана дистальная панкреатэктомия. Если опухоль поразила шейку железы или проксимальную часть её тела, вероятно, можно будет сделать центральную резекцию железы.
Поскольку поджелудочная железа — относительно тонкий орган, а инсулиномы — мягкие и сферические образования, под капсулой железы видна лишь часть опухоли. Чаще всего она имеет тёмную окраску, хотя иногда очаги имеют телесный цвет. Такие поражения обычно вылущивают путём сочетания тупой и острой диссекции. Можно использовать различные способы энуклеации.
Накладывая малые гемостатические клипсы со стороны поджелудочной железы и отсекая инсулиному диатермокоагулятором, можно быстро и бескровно отсечь очаг поражения. Удалив опухоль, хирург должен тщательно исследовать её ложе и убедиться в том, что во время диссекции не произошло ранения крупного панкреатического протока. Если проток интактен, тогда оставшуюся часть железы следует тщательно исследовать повторно и убедиться в отсутствии второго очага поражения.
К области удаления инсулиномы подводят трубки закрытых аспирационных дренажных систем из силиконового пластика, выводимые через проколы брюшной стенки в левом верхнем квадранте живота.
В прошлом многие хирурги считали, что если при тщательной ревизии поджелудочной железы инсулиному не удалось найти, адекватным вмешательством будет дистальная панкреатэктомия 85% объёма железы. Другие хирурги, однако, считали, что при этом следует выполнять панкреатикодуоденэктомию, поскольку головка — наиболее толстая часть железы и в ней, скорее всего, скрывается нераспознанная инсулинома. Всё же в наши дни почти не осталось хирургов, ратующих за выполнение панкреатэктомии любого рода «вслепую».
Если инсулиному не удаётся найти ни путём тщательного осмотра, ни путём интраоперационного УЗИ, следует ограничиться эксплоративной лапаротомией, а в последующем применить другие способы идентификации опухоли.
— Также рекомендуем «Показания для дренирования абсцесса поджелудочной железы»
Источник
