История хирургии поджелудочной железы
История изучения поджелудочной железы
от античности до наших дней
Имеющиеся источники не позволяют однозначно установить, кому из ученых античного мира принадлежит первое упоминание о поджелудочной же-лезе. Первенство в этом и, следовательно, титул «Основателя Панкреатологии» могли бы принадлежать, по мнению разных историков анатомии, Аристотелю (384 — 322 гг. до н.э.), Эразистратосу (350 — 300 гг. до н.э.)., Герофилу из Халце-дона на Босфоре (304 г. до н.э.) или Руфусу из Эфеса (100-200 лет н.э.). «Отец медицины» Гиппократ Косский, живший в 460 — 370 гг. до н.э. раньше на-званных ученых, по-видимому, не знал о ее существовании. В его трактате «О железах» поджелудочная железа не упоминается, но фигурируют некие «железы внутренностей, находящиеся в сальнике и поглощающие излишнюю влагу из кишок…».
|
|
Аристотель (384 — 322 гг. до н.э.) | Гиппократ Косский (бюст 2-3 вв до н.э. из Британского музея) |
|
|
Гиппократов сборник «Парижский кодекс» 11 века. Греческий текст. | Монах-переписчик книг со страниц Парижского кодекса |
Аристотель, сын врача Никомаха, — младший современник Гиппократа, считал ее «важным органом». Известно, что учитель Александра Македонского помимо философских трудов оставил потомкам сочинения по сравнительной анатомии и занимался медициной. Будущий великий полководец выделил в помошь своему учителю 1000 человек, отовсюду доставлявших различных жи-вотных для изучения и описания. Вполне возможно, что, анатомируя их, Ари-стотель мог выявить и поджелудочную железу, тем более, что у большинства видов она не скрыта в глубине сальниковой сумки.
После внезапной смерти1 Александра Македонского и распада его империи центром античной науки стала Александрия, прославленная своим Му-сеем и Библиотекой, фонд которой насчитывал 700 тысяч папирусов и пергаментов. Наиболее известными врачами и анатомами Александрийской эпохи были Герофил из Халцедона (304 г. до н.э.) и Эразистратос (350-300 гг. до н.э.)2.
1. В информационных ресурсах PubMed найден реферат статьи греческого ученого из Гиппократова Госпиталя в Афинах (Sbarounis CN. Propedeutic Department of Surgery, University of Thessaloniki, Ippokrateion Hospi-tal, Greece. Did Alexander the Great die of acute pancreatitis? J Clin Gastroenterol 1997 Jun;24(4):294-6;), в которой автор выдвинул версию, что Александр Македонский умер от острого панкреатита). Полемизируя с ним, Ranger GS (J Clin Gastroenterol. 1999 Apr;28(3):279-80.) допускает что смерть царя наступила от прободной язвы желудка (Alexander the Great may have died from a perforated peptic ulcer), а . Cirocco WC в статье, Alexander the Great may have died of postemetic esophageal perforation (Boerhaave’s syn-drome) (J Clin Gastroenterol 1998 Apr;26(1):93-4; выдвигает третью версию кончины великого полководца древности.
2. По материалам электронной энциклопедии Гролье, Эразистратос родился в 275 г. до н.э.
Герофил изучал строение тел животных и умерших людей, проводя вскрытия или секции («anatemnein»), дав тем самым название анатомии (от греч. anatemnein — рассекать). Aнтичные авторы называли его «отцом» этой научной дисциплины. Упоминания о поджелудочной железе встречаются и в трудах Эразистратоса (350-300 гг. до н.э.). Эти ученые основали в Александрии известную в древнем мире анатомическую академию. Заслуга сохранения трудов анатомов Александрийской школы принадлежит Авлу Корнелию Цельсу (30 г. до н.э. — 40 г. н.э.) — богатому рабовладельцу, написавшего трактат о заболеваниях и методах лечения рабов.
Свое название поджелудочная железа получила в конце 1 — начале 2 вв. н.э., когда Руфус из Эфеса ввел в литературу термин «PANCREAS” (от греч. «pan» = вся; «creas» = мясо). Он первым высказал предположение, что она является «частью сальника». Упоминания об этом органе встречаются и в трудах Клавдия Галена (131-201 гг. н.э.) — врача и анатома из Рима , считавшего, что она защищает и поддерживает сосуды. Его анатомические сочинения использовались для преподавания анатомии до 16-17 веков.
|
|
Анатом Гален | Титульный лист анатомических сочинений Галена |
Судя по тому, что среди многочисленных анатомических рисунков, выполненных во время анатомических вскрытий Леонардо да Винчи (1500 г.), изображение поджелудочной железы не встречается, осведомленность анатомов о ней к началу 15 века была еще весьма незначительной. Первым предположил железистую природу поджелудочной железы малоизвестный анатом из Болоньи Беренгарио ДаКарпи (1522 г.). Однако, представления о ней в духе учения Галена, как о «подстилке», защищающей “рот желудка” от контакта с «твердыми позвонками» (Niccolo Massa, 1536 г.) или как об органе, «защищающем тонкостенные лимфатические и кровеносные сосуды и создающим опору для их ветвей» (David Edwardes, 1532 г., Андрей Везалий, 1543 г.(Андрей Везалий — латинизированное имя анатома из Падуи — бельгийца фламандского происхождения van Wesel, 1514-1565)) не были поколеблены. В своем анатомическом шедевре «De Humani Corporis Fabrica». Несмотря на то, что Святейшая Инквизиция препятствовала исследованию трупов, Везалий тайно проводил анатомические вскрытия . Его труд был виртуозно иллюстрирован самим автором . Рисунки поджелудочной железы отражают представление Везалия о структуре и назначении этого органа . Подобное заблуждение было неоднократно повторено и в более поздних анатомических работах Фаллопия (1562 г.), Евстахия (1563 г.) и Баугина (1609 г).
| |
|
|
|
|
|
|
На рубеже 16-17 вв. наука стала постепенно избавляться от средневековой схоластики. Потребности развития общества предъявляли все больше требований к развитию естественных наук. Картина мира, какой она виделась античным авторам — Аристотелю и Птолемею, Герофилу и Галену, уже не могла более оставаться основой естествознания и медицины. Развитие ее требовало новой методологии — наблюдения и эксперимента. Символом науки Позднего Возрождения может быть гравюра, изображающаяся ученого и философа Декарта, попирающего ногой сочинения Аристотеля.
В 17-18 вв. сведения о строении поджелудочной железы были значительно дополнены. Первое описание панкреас в качестве анатомического образования с признаками функционирующей железы восходит к 1627 г. и принадлежит Г.Аселли (pancreas Aselli). Спустя 5 лет прозектор из Падуи Иоганн Вирсунг (1642 г.) кратко описал главный панкреатический проток и документировал свое открытие гравюрой на медной доске. Более подробные сведения о нем были даны в труде анатома Ренье де Грааф (1641-1673 гг.) «Tractatus anatomico medicus de succi pancreatici». Этот ученый впервые в эксперименте на собаках дренировал панкреатический проток гусиным пером и получил панкреатический сок, не предприняв, однако, попыток исследования его свойств. В те годы основанная Германом Бургаве (1668-1738) медицинская школа Лейденского университета, где работал де Грааф, была ведущим европейским научным центром, сыгравшем выдающуюся роль в развитии медицины и медицинского образования. Именно в ней была организована первая университетская клиника, где преподавание велось у постели больного. Бургаве стремился связать анатоанатомию и физиологию с практическим опытом, что ярко проявилось в его трактате о спонтанном разрыве пищевода, получившем эпонимическое название «синдрома Бургаве». В медицинской школе Лейдена проводилось много анатомических и физиологических исследований, имелся анатомический театр, в котором систематически осуществлялись вскрытия и уроки анатомии. Вартон (1656) подметил большое сходство поджелудочной и слюнных желез. В 1662 году Hoffmann вновь описал выводной проток поджелудочной железы, получившего название Вирсунгова по имени его первооткрывателя. Готфрид Бидлоо (1685) впервые обнаружил соединение панкреатического и общего желчного протоков с формированием ампулы, а также большой дуоденальный сосок.
| |
|
|
| |
| |
Урок анатомии доктора Тульпиуса |
|
| |
Однако, несмотря на прогресс в изучении структуры поджелудочной железы, многое еще оставалось неизвестным. Так, например, Brunner в 1683 г. высказывал мнение, что основная часть “панкреатического сока” вырабатывается дуоденальными железами, за которыми в литературе закрепилось наименование “Бруннеровских”.
Исследования Бидлоо не были замечены современниками и приоритет открытия этих анатомических образований был признан за Абрахамом Фатером , повторно описавшим большой сосочек двенадцатиперстной кишки в 1728 году. В 1724 г. Джиованни Санторини открыл проток, который получил название добавочного панкреатического или Санториниева. Пептические свойства панкреатического сока были впервые показаны von Haller в 1748-1752 гг. в Геттингенском Университете. Исследованиям v on Haller мы также обязаны первым описанием артериальных аркад в головке поджелудочной железы (1758). Этот ученый-энциклопедист сочетал в себе черты мыслителей Высокого Возрождения и естествоиспытателей — Позднего.
|
|
Процесс формирования поджелудочной железы во внутриутробном периоде развития организма (эмбриогенез), важный для понимания особенностей строения этого органа и вариантов его патологии, привлек внимание ученых в 19 веке ( Meckel J . F ., 1817). Меккелю удалось выявить дорзальную закладку поджелудочной железы. В 1888 г. Phisalix C . установил, что этот орган образу-ется из двух эмбриональных закладок — вентральной и дорзальной. В даль-нейшем Helly K . K . (1901), Lewis F . T . (1911) и Кнорре А.Г. (1959) обнаруживали два различных зачатка в вентральной закладке поджелудочной железы и один — в дорзальной. Эти данные важны для понимания механизма возникновения пороков развития и вариантов строения и топографоанатомических связей этого органа
.
Анатом и эмбриолог Иоганн Фридрих Меккель младший
Округлые обособленные скопления клеток в панкреас («островки») в 1869 году обнаружил Paul Langerhans, в честь которого они получили название «островков Лангерганса». Следует заметить, что Лангерганс не придал должного значения своему открытию и вскоре уехал в Африку в качестве врача-миссионера. Эндокринная природа этих тканевых структур прояснилась в последующих исследованиях von Mering J . и Minkowski O . (1889-1890), Laguesse G . E . (1893), , Opie E . L ., (1901), McCallum W . G ., (1909). Важным шагом в развитии представлений о структуре эндокринного аппарата поджелудочной железы стало исследование Соболева Л.В. (1900г.)- сотрудника лаборатории академика Павлова И.П. . Этот талантливый ученый считал, что островки анатомически и функционально отличаются от внешнесекреторного аппарата поджелудочной железы. Он писал, что они «представляют собой самостоятельные образования, не имеющие связи с пищеварительными железами и их протоками». Им впервые высказана идея об отделении островков для органотерапии и разработаны методические приемы, позволившие вплотную приблизился к созданию способа получения активного антидиабетического гормона. Отдавая дань научным заслугам Соболева, в русской литературе конца 19 — первой четверти 20 вв. анатомически обособленные скопления эндокринных клеток называли «островками Лангерганса — Соболева».
|
|
| |
Островок Лангерганса
К этому же периоду относится и описание вариантов строения протоковой системы поджелудочной железы (Charpy, 1898; Opie E . L ., 1903; Baldwin, 1911). Наиболее полная характеристика дистальных отделов желчевыводящих и панкреатических протоков принадлежит Бойдену (1926-1971).
В 20 веке развитие методов лечения и диагностики заболеваний поджелудочной железы привлекли к анатомическим исследованиям представителей различных медицинских дисциплин и, прежде всего, — хирургов и радиологов (С alas F ., Charpentier J ., Letoublen C ., Debeyre , Do Rio Branko P ., Edwards L . F ., Marzoni G . P ., Vesentini S ., Mangiante G ., Anaker H . И мн. других). Наиболее цитируемыми современными иностранными авторами, посвятивших немало исследований вопросам анатомии pancreas , в настоящее время являются Skandalakis L . J ., Skandalakis J . E . и Gray S . W . из Медицинской школы Университета Эмори.
Методы исследования анатомии поджелудочной железы дополнились рентгенографией, коррозионными препаратами, сканирующей электронной микроскопией, компьютерной томографией, ангиографией, эндоскопической ретроградной панкреатографией. Это позволило уточнить варианты строения протоков и сосудов, методику хирургических вмешательств и снизить частоту послеоперационных осложнений.
Из отечественных ученых-анатомов, изучавших поджелудочную железу, наиболее часто цитируются труды Крутиковой И.Ф. и Пронина О.В., внесших вклад в изучение ее микроскопической анатомии, протоковой и лимфатической систем, Кочиашвили В.И., описавшего, связку, наличие которой следует учитывать при панкреатэктомии, а также Аганезова С.А., уточнившего представления о крайних степенях изменчивости артерий головки поджелудочной железы.
Источник
В 1641г. патологоанатом Tulpins впервые на аутопсии погибшего от острого заболевания брюшной полостиобнаружил гнойное расплавление поджелудочной железы.
История хирургии поджелудочной железы и изучение ее заболеваний началась в 80х гг. 19 века. Classen (1842) дал клинико-морфологическую характеристику острого панкреатита. Fits (1889) предложил термин «острый панкреатит». Действительно, в этот период хирурги стали все чаще сталкиваться со случаями острого панкреатита, сопровождавшимися симптомами шока, перитонита, острой кишечной непроходимости или прободной язвы желудка. Тогда же во время экстренных оперативных вмешательств пионерами хирургического лечения этого заболевания были изучены интраоперационные признаки тяжелого острого панкреатита. Летальность оперированных больных острым панкреатитом в те годы приближалась к 100%. Следует особо подчеркнуть, что оперированные в те годы, погибали не только вследствие тяжести острого панкреатита. Смерти от острого панкреатита спобствовали операционный шок, некорригированные нарушения водно-электролитного баланса, а также отсутствие научно-обоснованных принципов ведения послеоперационного периода. Доступная в те годы консервативная терапия острого панкреатита выбиралась эмпирически и была неэффективной.
По мере быстрого развития методов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости хирурги, выполнявшие лапаротомии по поводу «абдоминальных катастроф», все чаще стали сталкиваться с наиболее тяжелой (геморрагической) формой острого панкреатита. Операции в таких случаях сводились к пробному чревосечению и почти всегда заканчивались быстро наступавшим летальным исходом ( Fitz , Keyser , Tilton , Neumann , Allina , Brodrieb , Lund , Carmalt , Bryant и др. (цит. по Боголюбову, 1907). Случаи острого панкреатита в 19 веке были чрезвычайно редкими. Можно обоснованно утверждать, что все они сопровождались шоком и тяжелой интоксикацией, что определяло важнейшие особенности дальнейшего развития патологического процесса в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке, шока, хирургический подход к его лечению и высокую летальность.
Первым шагом на пути прогресса панкреатологии на рубеже 19-20 веков стала разработка биохимического метода определения амилазы в сыворотке крови и в моче Вольгемутом, значение которых невозможно переоценить. С каждым годом все большему контингенту больных диагноз острого панкреатита стал ставиться не на основе экстренной лапаротомии, как во времена Генри Мондора, а по результатам неинвазивного биохимического теста. Благодаря внедрению теста на амилазу, в первой четверти ХХ века число диагностируемых случаев острого панкреатита стало быстро увеличиваться.
В связи с этим, в первой четверти ХХ века остро обозначилась проблема выбора тактики лечения острого панкреатита. Если в конце ХIХ века выявлялись исключительно крайнетяжелые и тяжелые формы, сопровождавшиеся шоком и перитонитом, то в последующие годы, по мере накопления клинического опыта диагностики и лечения все чаще стали выявляться среднетяжелые и легкие формы этого заболевания, которые стало возможным лечить без применения лапаротомии.
В 1951г. А.И. Бакулев и В. В. Виноградов ввели в клиническую практику понятие «панкреонекроз».
Источник
Резекция поджелудочной железы является достоянием современной хирургии. Это связано с тем, что поджелудочная железа не только считалась недоступной для хирургических вмешательств, но и сущность ее как органа с многообразными функциями была неопознанной.
Когда в основных чертах стала известна анатомия поджелудочной железы, предстояло выяснить функцию органа и его значение для организма. К этому периоду относятся первые экспериментальные исследования с применением резекции поджелудочной железы.
В 1682 г. Brunner предпринял попытку удалить у собаки поджелудочную железу. Операция закончилась резекцией нисходящего отдела, горизонтальная часть железы осталась на месте. Автор не сумел правильно оценить значения своих наблюдений и высказал необоснованное предположение о том, что поджелудочная железа особой роли в организме не играет.
Длительное отставание в изучении физиологии этого органа объясняется тем, что важные данные о его структуре были получены лишь в конце XVIII и начале XIX столетия, а исследователи, выполнявшие опыты в первой половине XIX столетия, встречались с такими препятствиями, как отсутствие асептики и недостаточная разработка техники проведения соответствующих экспериментов.
После преодоления этих трудностей экспериментальные исследования, различные по характеру и поставленным задачам, получили большее развитие.
С одной стороны, исследователи стремились выключить деятельность поджелудочной железы и, таким образом, изучить ее влияние на процессы пищеварения. С другой стороны, физиологи и клиницисты пытались установить связь поджелудочной железы с давно известным и распространенным заболеванием — сахарным диабетом.
С целью изучения роли поджелудочной железы в процессах пищеварения и в развитии диабета ClaudeBernard предпринимал попытки удалить железу, однако операции приводили к гибели животных. Высокая смертность и тяжелые расстройства, наблюдавшиеся после многократных попыток удаления железы у животных, нашли отражение в заявлении ClaudeBernardо том, что изучение функции поджелудочной железы проходит через горы трупов животных.
Тем не менее наблюдения ClaudeBernard позволили сделать вывод о важной роли поджелудочной железы для пищеварения, в частности в процессе всасывания жиров.
Bonchardat также пытался с помощью эксперимента на животных доказать связь диабета с поджелудочной железой, однако после операции у животных развивался перитонит, от которого они погибали. В опытах Bernard и Colin, Klebs и Munk, Finkler, Senn производилось частичное удаление железы, но несовершенная методика, тяжелые осложнения, краткие сроки наблюдения над оперированными животными отрицательно сказывались на толковании полученных результатов.
Отсутствие рационального метода, позволяющего изучать функцию пищеварительных желез, затрудняло исследования поджелудочной железы, которые проводились в основном в условиях острого опыта.
Лишь работами великого русского физиолога И. П. Павлова и его многочисленных учеников было положено начало изучения физиологической функции поджелудочной и других пищеварительных желез методом длительно действующих фистул в условиях постановки хронического эксперимента, что позволило заложить основы современных взглядов п области физиологии поджелудочной железы.
Работы К. П. Улезко-Строгановой, опыты Mering и Minkowski, Л. В. Соболева способствовали выяснению эндокринной функции островков Лангерганса и их роли в развитии диабета.
Mering и Minkowski впервые в экспериментах на животных осуществили операцию полного удаления поджелудочной железы и добились у собак наиболее постоянных результатов — во всех случаях развивалась тяжелая форма сахарного мочеизнурения.
Одновременно с работами Minkowski появились исследования, также основанные на резекции поджелудочной железы и полном ее удалении, однако давшие иные результаты. Так, DeDominicis, А. И. Левин, Renzi и Reale, Cavazzani сообщили, что после полного удаления поджелудочной железы глюкозурия наблюдалась только у некоторых животных.
Техническое осуществление операции по-прежнему вызывало у экспериментаторов серьезные затруднения. Schoultzи Zuelzer считали полную экстирпацию поджелудочной железы у собаки одним из сложнейших оперативных вмешательств, aPfluger настаивал на хорошей технической вооруженности исследователя и полагал, что успешное осуществление этой операции доступно только хирургу. Того же мнения был и Ц. И. Шабад, который к тому же отметил, что даже в тех случаях, когда операцию производили в два этапа, собаки часто погибали от кровотечения, омертвения кишок и перитонита.
Что же касается состояния внутренних органов после резекции поджелудочной железы, то в приведенных исследованиях этот вопрос не получил должного освещения.
Вскрывая погибших экспериментальных животных, Hedon, Minkowski, Gley и Charrin, В. М. Мыш обратили внимание, что наряду с резким общим истощением организма наблюдается жировая инфильтрация печени. Однако изучение функции печени Minkowski и последующие исследователи не производили. Причины избыточного отложения жира в этом органе часто получали неправильное толкование. Sandmejer, например, отмечая у погибших собак ожирение не только печени, но также почек и поперечнополосатой мускулатуры, считал эти явления результатом нагноения, постоянно наблюдавшегося в его опытах.
Интересуясь в основном сахарным диабетом, отдельные экспериментаторы не всегда уделяли достаточное внимание морфологическому изучению печени даже тогда, когда встречались со значительными макроскопическими изменениями, либо неправильно истолковывали эти изменения. Pfluger, например, отметил, что у одной из собак после удаления поджелудочной железы вес печени составлял 8,37% веса тела (обычно он не превышает 2—3%). Суть и причины этого явления остались невыясненными.
Большое количество экспериментальных исследований, в основе которых лежало удаление поджелудочной железы, было направлено на изучение многообразной функции органа и выполнено нашими учеными в начале XX столетия. Авторы этих работ во время вскрытия погибших животных отмечали наличие «гусиной печени», обусловленной жировой инфильтрацией ее. Что касается нарушений, возникающих в печени после частичного удаления поджелудочной железы, то о них было известно мнение Sandmejer, согласно которому печень после частичных резекций мало изменяется. Можно полагать, что на данном уровне развития хирургии исследователей пока не интересовал этот вопрос. Операции на поджелудочной железе не производились, что подтверждается также отсутствием специальных работ, посвященных изменениям во внутренних органах после резекции поджелудочной железы.
И. И. Греков одним из первых в мире произвел операцию почти полного удаления поджелудочной железы с непревзойденным до настоящего времени результатом. Больная прожила 16 лет и погибла от ‘причины, не связанной с основным заболеванием и произведенной операцией. И. И. Греков в отличие от мнения хирургов того периода писал: «Что же касается радикальной операции, то имеются все основания ожидать в будущем, но мере изучения этой формы заболевания панкреаса и улучшения диагностических методов, более частой возможности ее осуществления».
Однако из-за недостаточного развития хирургии и начавшейся мировой войны операции на поджелудочной железе, равно как и экспериментальные исследования в этом направлении, предпринимались редко.
В 1922 г. Banting и Best впервые приготовили инсулин, а в 1936 г. в лаборатории Dragstedtбыл изготовлен липокаин. Вооруженные заместительной терапией хирурги стали шире предпринимать операции на поджелудочной железе.
В 1929 г. Н. Н. Соколов произвел первую в нашей стране и шестую в мире радикальную операцию — дуоденопан-креатэктомию по методике Сове — Кауша. Культя поджелудочной железы была погружена в дистальный конец двенадцатиперстной кишки, но больная на 10-й день скончалась из-за развившегося острого панкреонекроза. В связи с демонстрацией Н. Н. Соколовым случая на заседании Хирургического общества председательствующий С. С. Гирголав заявил, что вопрос этот мало разработан и требуется экспериментальная проверка различных способов.
Действительно, данные об изменениях в самой железе и других внутренних органах после радикальных вмешательств на поджелудочной железе необоснованно сводились к сдвигам, наблюдаемым при диабете. Но ведь при диабете основную роль играет инсулиновая недостаточность, а после операции на поджелудочной железе отсутствует значительная ее часть или вся железа с ее многообразными функциями. Естественно, что при этом изменения в печени и почках будут более глубокими и механизм их возникновения иным.
Из экспериментов было известно, что удаление поджелудочной железы сопровождается развитием в печени собак жировой дистрофии, которая не устраняется инъекциями инсулина, по развитие ее задерживается при одновременном пероральном введении сырой поджелудочной железы или панкреатина.
Однако описания экспериментальных исследований в отношении изменений во внутренних органах были противоречивыми. Brohee и Dumont, например, считали, что результаты экспериментов, как бы они ни были интересны, не показали еще определенных изменений, связанных с панкреатэктомией. Что касается сдвигов, отмеченных клиницистами на основании данных отдельных выполненных оперативных вмешательств, то Cahen, Gaston, Nardi считали, что резекция поджелудочной железы у человека не обязательно сопровождается развитием жировой дистрофии печени.
Анализ литературы, произведенный в этом направлении, показал, однако, что дистрофия печени присуща не только животным, но развивается и после резекции поджелудочной железы у человека. Так, Brunsehwig наблюдал жировое перерождение печени у больного через З’/г месяца после полного удаления поджелудочной железы.
Sclinedorfи Огг выявили у 10 из 52 умерших после значительных субтотальных резекций поджелудочной железы жировую инфильтрацию печени.
В отдельных описаниях панкреатодуоденаловых резекций встречаются сообщения о смерти больных от различных причин, среди которых не последнее место занимает недостаточность печени и печеночная кома. Д. Э. Одинов описывает случай смерти больного через 3 дня после дуоденопанкреатэктомии от печеночной недостаточности.
Hess считает недостаточность печени, особенно при развитии печеночно-ночечной анурии, основным моментом в послеоперационной смертности от операций на поджелудочной железе. Аналогичные указания в отношении панкреатодуоденалышй резекции приведены в работах А. Н. Великорецкого, В. В. Виноградова и А. А. Шалимова. В частности, А. А. Шалимов наблюдал смерть оперированных больных от острой п подострой дистрофии печени. Fallis и Szylagius оперировали 2 больных, из которых один умер на 19-й день после панкреатэктомии от печеночной недостаточности, связанной с прогрессирующей жировой дегенерацией печени.
С. М. Микиртумов наиболее характерным и частым осложнением после операции на поджелудочной железе считает возникновение признаков печеночной недостаточности, которая в своей крайней форме может проявиться в виде печеночной комы.
На основании приведенных данных трудно выяснить, какова роль отсутствия поджелудочной железы в развитии этого осложнения, так как произведенная операция достаточно сложна, чтобы можно было разграничить влияние отдельных отрицательных ее моментов на состояние печени. Решение этого вопроса, имеющего существенное значение для профилактики, правильного распознавания и своевременного рационального лечения печеночной недостаточности, возможно лишь путем специального многостороннего его изучения в условиях проведения хронического эксперимента.
Еще меньше сведений в литературе имеется о состоянии почек при изучаемом вмешательстве. Специальных работ, посвященных исследованию функциональных и морфологических изменений в почках после резекции поджелудочной железы в клинике и в эксперименте, до последнего времени не опубликовано. Во время вскрытия погибших животных в первых удавшихся экспериментах почки оставались вне поля зрения, по-видимому, в связи с забрюшинным расположением, а также с тем, что внешне почка была мало изменена. Правда, Sandmejer отметил ожирение почек, но он неправильно относил его за счет нагноения, постоянно наблюдавшегося после операции.
В последующих экспериментах обнаруживаемые после удаления поджелудочной железы структурные нарушения в почках связывали только с экспериментальным диабетом. Все, что было к тому времени известно о почке больного диабетом, переносили и на животных, которым производили удаление поджелудочной железы. Изменения в почках в значительной мере могут быть следствием нарушения или выпадения внешней секреции поджелудочной железы, но эти данные не нашли отражения в литературе.
Вместе с тем в отдельных клинических наблюдениях над больными, перенесшими резекцию поджелудочной железы, нередко выявлялись настолько тяжелые поражения почек, что они служили основной причиной гибели оперированных. Так, А. Т. Гладченко наблюдал смерть больной на 5-е сутки после дуоденопанкреатэктомии. При вскрытии были найдены резкие дистрофические изменения в почках. А. А. Шалимов потерял 5 больных от печеночно-почечной недостаточности, развившейся после дуоденопанкреатэктомии.
М. А. Потекаева, анализируя секционный материал клиники А. Н. Великорецкого, также приводит случай смерти больного при явлениях печеночно-почечной недостаточности на 5-й день после панкреатодуоденальной резекции. Во время вскрытия обнаружено поражение печени и картина тяжелого некротического нефроза. Goldner наблюдал у больного развитие уремии после шан- креатэктомии. Romstrem потерял больного на 7-й, aLoeweneck — на 9-й день после панкреатэктомии. В обоих этих наблюдениях констатирован печеночно-почечный синдром.
В. Д. Келеман описывает больного, умершего от уремии на 6-е сутки после панкреатодуоденальной резекции. При вскрытии был выявлен цирроз почек.
Возникновение подобных осложнений не может считаться случайностью. Уместно вспомнить замечание И. Г. Руфанова, считавшего, что «печеночная почка» и «почечная печень» — не казуистика, а часто наблюдаемое явление. Известно мнение А. Я. Пытеля об огромной роли состояния печени и почек в течении любого заболевания, для послеоперационного периода и прогноза операции.
Хотя о влиянии резекции поджелудочной железы на состояние печени и почек в работах А. Я. Пытеля не упоминалось, вряд ли можно рассчитывать на то, что после подобных операций при развитии тяжелых дистрофических изменений в печени почка останется безучастной.
Соединенные в одном органе экзокринная и эндокринная части железы являются в значительной мере независимыми и самостоятельными. Патологические процессы поражают либо паренхиму железы, либо островковую ткань, что приводит к выпадению внутренней или внешней секреции. При резекции поджелудочной железы страдают обе системы, поэтому самые тщательные клинические наблюдения и описания изменений в печени и почках при различных состояниях не могут заменить эксперимента.
Вместе с тем, за исключением известных из литературы случаев смерти больных от печеночно-почечной или преимущественно почечной недостаточности после выполненной панкреатодуоденальной резекции, мы не встретили сведений об изучении в клинике или в условиях эксперимента функциональных и морфологических изменений в почках, возникающих в определенные сроки после различного рода резекций поджелудочной железы. Возможность же развития выраженных изменений во внутренних органах настоятельно требует отчетливого представления о характере и динамике этих сдвигов с целью своевременного профилактического и лечебного воздействия.
Указанные моменты в основном и побудили нас к исследованию в условиях эксперимента функционального и морфологического состояния печени и почек под вл?