Эндокринная патология поджелудочной железы

Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островками Лангерганса, основную площадь в которых занимают в-клетки, продуцирующие инсулин. Инсулин обладает преимущественно анаболическим действием, стимулируя захват и усвоение клетками глюкозы, синтез в печени гликогена, а в мышечной ткани — белков; липогенез. Кроме инсулиноцитов, островки Лангерганса содержат клетки, секретирующие глюкагон, соматостатин и т.д. Сахарный диабет. Патология действия инсулина приводит к нарушениям толерантности к глюкозе, среди которых наибольшее значение имеет сахарный диабет. Первое клиническое описание сахарного диабета и введение термина «диабет» были сделаны греческим врачом Аретиусом (200 г. до н.э.). Сахарный диабет — это клинический синдром или гетерогенное заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью с нарушением углеводного обмена и последующим поражением всех функциональных систем организма. Первым и ведущим симптомом сахарного диабета является гипергликемия: более 10 ммоль/л в произвольное время или двукратно более 6,7 ммоль/л натощак. Актуальность проблемы сахарного диабета определяется тремя основными факторами. Во-первых, это очень распространенное заболевание — в мире более 150 млн, а в России около 8 млн больных. Во-вторых, имеет место неуклонный рост заболеваемости — каждый год число больных возрастает на 5—7%, а каждые 10—15 лет удваивается. В-третьих, сахарным диабетом часто страдают дети и люди работоспособного возраста с большим процентом последующих осложнений, инвалидизации и смертности. Классификация сахарного диабета. В настоящее время принята международная этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ,1999). Согласно этой классификации выделяют: сахарный диабет I типа, сахарный диабет II типа, другие специфические типы сахарного диабета, гестационный сахарный диабет. Сахарный диабет I типа характеризуется деструкцией в-клеток, приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. Этот вид сахарного диабета может быть аутоиммунным и идиопатическим. Сахарный диабет II типа связывают с преимущественной резистентностью к инсулину. Специфические типы сахарного диабета — это очень гетерогенная группа патологических процессов, включающая: генетические дефекты в-клеток и действия инсулина; болезни экзокринной части поджелудочной железы; эндокринопатии (акромегалия, сидром Кушинга и др.); сахарный диабет индуцированный лекарствами и химикатами (агонистами а-аденорецепторов, а-интерфероном и др.); инфекционный сахарный диабет (вирус краснухи, цитомегаловирус и др.); необычные формы иммунноопосредованного диабета (например, антитела к рецепторам инсулина); генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом (Дауна, Клайнфельтера и др.). Гестационный сахарный диабет связан с развивающейся во время беременности инсулинорезистентностью. Данная классификация содержит целый ряд противоречий и неудобств. Во-первых, сахарный диабет I и II типов «перекликается» с некоторыми вариантами «других специфически типов сахарного диабета» (например, с сахарным диабетом в связи с генетическими дефектами в-клеток и генетической или вторичной резистентности к инсулину соответственно). Во-вторых, классификация лишена нозологической основы, так как в ней не разделены сахарный диабет как самостоятельное заболевание и сахарный диабет как проявление или осложнение других патологических процессов. В то же время гестационный сахарный диабет рассматривается как совершенно самостоятельный вид. В-третьих, данная классификация слишком громоздка и неудобна для практического использования. В связи с этим может быть предложена рабочая классификация сахарного диабета. Согласно этой классификации сахарный диабет подразделяется на первичный и вторичный. Первичный сахарный диабет — это группа самостоятельных заболеваний (нозологических форм). В нее входят сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) — первичная абсолютная инсулиновая недостаточность, и сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый) — первичная относительная инсулиновая недостаточность в связи с резистентностью к инсулину. Вторичный сахарный диабет — служит проявлением и/или осложнением других болезней (панкреатита, синдрома Кушинга и др.). В данной лекции будут рассмотрены два основных типа сахарного диабета, которые имеют ряд отличий по этиологии, патогенезу и клинико-морфологической характеристике. Общая сравнительная характеристика сахарного диабета I и II типов может быть представлена в таблице 35.1. Этиология сахарного диабета I типа. Этиологическими факторами сахарного диабета I типа являются генетическая предрасположенность, вирусные инфекции, факторы питания, токсические для в-клеток вещества. Роль генетической предрасположенности точно неизвестна. С одной стороны, имеются ассоциации сахарного диабета I типа с определенными гаплотипами HLA — системы, с другой, — низка частота семейного диабета подобного типа. Среди вирусных инфекций на роль в-цитотропных претендуют инфекции вирусами Коксаки, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы и др. К провоцирующим развитие сахарного диабета I типа факторам питания относят, например, копченые продукты и компоненты коровьего молока (альбумин, в-казеин). Токсическими Таблица 35.Сравнительная характеристика сахарного диабета I и II типов

для (i-клеток веществами являются аллоксан (азокраситель, применяемый также для моделирования сахарного диабета I типа у животных), некоторые лекарства (стрептозоцин — противоопухолевой препарат, диазоксид — гипотензивное и контринсулярное средство) и др. Патогенз сахарного диабета I типа складывается из: воздействия диабетогенных факторов с первичным повреждением в-клеток и/или изменением антигенов их поверхности; аутоиммунизации; инсулита; вторичного повреждения в-клеток (в т.ч. через апоптоз). Инсулит реализуется через сложную систему взаимодействия иммунокомпетентных клеток (Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов и др.), опосредованного цитокинами (фактором непроза опухоли в, интерлейкином 1, у-интерфероном и др.). Большое значение в повреждении островка в настоящее время отводят оксиду азота (NO) из макрофагов, который не только является мощным фактором межклеточного взаимодействия, но и участвует в непосредственном повреждении в-клеток (схема 35.1). Этиология сахарного диабета II типа. Этиология и патогенез сахарного диабета II типа изучены недостаточно. По-видимому, этот тип сахарного диабета представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ. Среди этиологических (или предрасполагающих) факторов наибольшее значение имеют: 1) генетическая предрасположенность (показана семейная и этническая прерасположенность к сахарному диабету II типа, а также высокая конкордантность у однояйцевых близнецов; чаще сахарный диабет II типа имеет полигенную природу, реже — моногенную); 2) ожирение (особенно абдоминальное, при котором высока скорость липолиза);

Схема 35.1.

Патогенез сахарного диабета I типа

3) переедание и гиподинамия (особое значение имеет большое количество углеводов и жиров в пище); 4) голодание (особенно в раннем детстве) приводит к включению лептинового механизма развития сахарного диабета; 5) стресс (сопровождается выбросом контринсулярных гормонов). В основе патогенеза сахарного диабета II типа, по-видимому, лежат два ведущих фактора: инсулинорезистентность и дисфункция в-клеток. Инсулинорезистентность бывает трех типов: пререцепторная, рецепторная, пострецепторная. Пререцепторная инсулинорезистентность связана с изначальным (возможно, генетическим) дефектом в-клеток, при котором они секретируют не инсулин, а его предшественники (проинсулин) либо инсулин с аномальной молекулярной структурой. Рецепторная инсулинорезистентность связана с дефектом рецепторов инсулина на в-клетках и на других клетках-мишенях. Пострецепторная инсулинорезистентность связана с патологией ассоциированных с инсулиновыми рецепторами тирозинкиназы и глюкозных транспортеров. Наибольшее значение, вероятно, имеет рецепторная и пострецепторная инсулинорезистентность, которая по механизмом развития может быть первичной и вторичной. Первичная инсулинорезистентность определяется генетически обусловленными дефектами инсулиновых рецепторов и пострецепторных эффектов инсулина. Вторичная инсулинорезистентность связана с глюкозотоксичностью (гликозилирование инсулиновых рецепторов), ожирением (гиперлипидемия, повышенные уровни лептина и фактора некроза опухолей) и др. Дисфункция fi-клеток может быть первичной и вторичной. При первичной дисфункции имеют место генетические дефекты в-клеток, снижают возможности их компенсаторной гипертрофии при гипергликемии. Вторичная дисфункция определяется повреждением в-клеток при глюкозилировании и повышенным образованием в организме амилина, кальцитониноподобного пептида и лептина, подавляющих синтез и секрецию инсулина. Таким образом, патогенез сахарного диабета II типа может быть представлен следующей последовательностью событий: первичные инсулинорезистентность и дисфункция в-клеток; действие этиологических (предрасполагающих) факторов; гипергликемия; гиперинсулинемия; вторичная инсулинорезистентность; нарастающий относительный дефицит в-клеток; атрофия поджелудочной железы; абсолютный дефицит инсулина (схема 35.2).

Схема 35.2.

Патогенез сахарного диабета II типа

Морфогенез и морфология сахарного диабета. В основе патологических изменений тканей и органов при сахарном диабете лежит их метаболическое повреждение. Морфогенез данных повреждений складывается из трех основных процессов: 1) неферментативное гликозилирование белков (коллагенов, кристаллинов и др.); 2) ферментативное гликозилирование с накоплением в клетках и межклеточном веществе других (не глюкозы) полисахаридов, гликопротеинов, протеогликанов; 3) внутриклеточная гиперосмолярность (за счет образования сорбитола). Морфология органных и системных изменений при сахарном диабете включает: поражение эндокринной части поджелудочной железы; диабетические микро- и макроангиоапатию; нефропатию; офтальмопатию; некоторые другие органные изменения. Поражение эндокринной части поджелудочной железы зависит от вида сахарного диабета. Для сахарного диабета I типа наиболее характерны воспалительные (инсулит) изменения островков Лангерганса. Инсулит проявляется лимфо-макрофагальной инфильтрацией островков с дистрофией в-клеток. Для сахарного диабета II типа характерна атрофия островков и всей паренхимы железы, склероз и липоматоз стромы. Для вторичного сахарного диабета характерны различные изменения островков в зависимости от первичного процесса. Например, при хроническом панкреатите видны лимфо-гистиоцитарная инфильтрация, склероз и липоматоз всей поджелудочной железы с атрофией ее паренхимы. При амилоидозе в островках наблюдаются отложения розовых гомогенных масс амилоида. Диабетическая микроангиопатия захватывает сосуды микроциркуляции и складывается из нескольких стадий: пролиферация и десквамация эндотелия; плазматическое пропитывание стенки сосудов; гиалиноз и склероз артериол и мелких артерий, при котором видно утолщение базальной мембраны за счет отложения розовых масс гиалина, и периваскулярный склероз. Образующийся при сахарном диабете гиалин содержит большое количество липидов и называется липогиалином. Диабетическая макроангиопатия проявляется атеросклерозом вследствие выраженного нарушения обмена липопротеидов. Особенностями атеросклероза при сахарном диабете являются большая распространенность (поражение многих сосудистых бассейнов), быстрое прогрессирование, начало в более молодом возрасте. Прогрессирование атеросклероза проявляется быстрым ростом концентрических фиброзных бляшек (стенозирующий атеросклероз) и частыми осложненными поражениями (в том числе тромбозом). Диабетическая нефропатия характеризуется гломеруло- и тубулопатией. Гломероулопатия проявляется гликозилированием белков мезангия, пролиферацией мезангиальных клеток с синтезом ими мембраноподобного вещества, последующим склерозом и гиалинозом клубочков. Диабетическая тубулопатия характеризуется двумя основными группами изменений. Во-первых, развивается гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев за счет поражения клубочков. Во-вторых, полисахариды накопливаются в эпителии (особенно прямых канальцев). Диабетическая нейропатия развивается вследствие ангиопатии (нарушение кровоснабжения нервов), гликозилирования белков нейронов и миелиновых оболочек, гиперосмолярного поражения шванновских клеток. Морфологически диабетическая нейропатия характеризуется истончением и склерозом эпиневрия, отеком и дистрофией первичных нервных волокон, глиальной клеточной реакцией в периферических нервах. В центральной нервной системе наблюдается линофусциноз тел нейтронов, периваскулярный и перицеллюлярный отек. Диабетическая офтальмопатия. Поражение глаз связано с повреждением зрительных нервов, гликозилированием кристаллинов хрусталика, микроанглиопатией. Последняя проявляется в основном в сосудистой оболочке и сетчатке и при выраженном развитии характеризуется новообразованием сосудов, микроаневризмами, кровоизлияниями (пролиферативная ретинопатия). Среди других органных поражений типично поражение печени, которое характеризуется выраженной диффузной крупно- и мелкокапельной жировой дистрофией. Осложнения сахарного д и а б е т а: диабетичские комы, вторичные инфекции, слепота, синдром диабетической стопы, хроническая почечная недостаточность. Диабетические комы (кетоацидотическая, лактоацидотическая, гиперосмолярная, гипогликемическая) связаны со сложными метаболическими расстройствами. Морфологические изменения при диабетических комах аналогичны таковым при комах любой другой природы. Вторичные инфекции (пиодермии, туберкулез, пиелонефрит и др.) связаны с вторичным иммунодефицитом. Пиелонефрит, в свою очередь, может приводить к папиллонекрозу (некротический папиллит, медуллярный некроз почек) и острой почечной недостаточности. Слепота является результатом поражения зрительных нервов, помутнения хрусталика (диабетическая катаракта) и ретинопатии (особенно с отслойкой сетчатки при кровоизлияниях в ней и в сосудистой оболочке).Слепота развивается примерно у 10% лиц, страдающих сахарным диабетом, и в 25 раз чаще, чем в общей популяции. Синдром диабетической стопы проявляется в виде трех вариантов: ишемического (за счет микро- и макроангиопатии) — гангрена нижних конечностей; нейропатического (за счет периферической нейропатии) — трофические язвы и остеохондродистрофия (стопа Шарко) нижних конечностей; смешанного. Указанный синдром развивается у 80% больных сахарным диабетом. Наиболее неблагоприятными проявлениями синдрома диабетической стопы являются длительно не заживающие, склонные к вторичному инфицированию, трофические язвы и гангрена нижних конечностей. Последняя развивается в 15 раз чаще, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом, 70% всех операций ампутации нижних конечностей приходится на больных сахарным диабетом. Хроническая почечная недостаточность связана с диабетической гломерулопатией (склерозом и гиалинозом клубочков); проявляется синдром Киммелстила — Уилсона, для которого характерны высокая протеинурия, отеки, артериальная гипертензия. Этот синдром в разной степени выраженности развивается почти у половины лиц с сахарным диабетом.

Еще по теме Болезни эндокринной части поджелудочной железы.:

1. Заболевания эндокринных желез. Болезни эндокринной части поджелудочной железы. Сахарный диабет. Болезни щитовидной железы. Опухоли щитовидной железы
2. Анатомия эндокринной части поджелудочной железы
3. Опухоли эндокринной части поджелудочной железы.
4. Заболевания эндокринной части поджелудочной железы: сахарный диабет, опухоли
5. Болезни экзокринной части поджелудочной железы: панкреатиты, опухоли
6. ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
7. Анатомия экзокринной части поджелудочной железы
8. Болезни поджелудочной железы
9. Болезни поджелудочной железы
10. Болезнь поджелудочной железы атлантического лосося
11. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
12. ЗАНЯТИЕ 6 ТЕМА. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
13. Опухоли поджелудочной железы
14. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
15. Поджелудочная железа. Развитие, строение и функции
16. Особенности поджелудочной железы
17. Глава 14. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА