Эндоскопическое дренирование псевдокисты поджелудочной железы
Эндоскопические дренирование кисты поджелудочной железы
Что такое псевдокиста
поджелудочной железы? Как она образуется?
Псевдокиста поджелудочной железы является ограниченным
скоплением жидкости в области поджелудочной железы. Псевдокиста, в отличие от
истинной кисты, не покрыта никаким специализированным эпителием. Это отличие,
впрочем, не имеет для Вас никакого особого значения.
Воспаление поджелудочной железы (панкреатит) приводит к
образованию жидкости вокруг поджелудочной железы, которая в ряде случаев
ограничивается. Так получается псевдокиста. Среди других причин, нарушение
целостности протока поджелудочной железы может приводить к образованию
псевдокисты. Подобное нарушение целостности протока может иметь и другие, отличные
от воспаления причины, например травму или оперативное вмешательство.
Какие симптомы бывают
при псевдокисте?
Небольшие псевдокисты не причиняют, как правило, никакого
беспокойства. Однако, чем больше киста, тем чаще она доставляет проблемы.
Наиболее частыми жалобами являются боль и чувство тяжести в животе. Если
присоединяется инфекция, появляются жалобы на температуру и озноб. Другими
симптомами псевдокисты могут быть слабость (наиболее часто как следствие
инфекции), отсутствие аппетита, тошнота
и рвота (из-за сдавления кистой желудка и двенадцатиперстной кишки). В наиболее
тяжелых случаях невозможен никакой прием пищи через рот. В некоторых случаях
сдавление кистой общего желчного протока приводит к появлению так называемой
механической желтухи. При этом
происходит окрашивание в желтый цвет кожи и склеры глаз, потемнение мочи, стул
становится неокрашенным. В редких случаях большие кисты могут быть и
бессимптомными.
Когда должно
проводится лечение псевдокисты?
Обычно лечение кисты проводится только при наличии
симптоматики. В случаях бессимптомного течения подлежат лечению только очень
большие кисты, увеличивающиеся в размерах на протяжении многих недель.
Как проводится
эндоскопическое дренирование пседокиты?
Обязательным условием для эндоскопического дренирования
псевдокисты является предлежание кисты к стенке желудка или двенадцатиперстной
кишки. Под контролем эхоэндоскопа или
дуоденоскопа полость кисты пунктируется специальной иглой или игольчатым
электродом. Из кисты забирается материал для специального лабораторного
исследования. Затем, через иглу или
игольчатый электрод в полость кисты вводится проводник, который используется для
того, чтобы обеспечить доступ в полость кисты для других инструментов, задача
которых – увеличить размер отверстия. К таким инструментам относятся
специальные катетеры ля расширения (бужи), баллонные дилататоры и инструметы,
увеличивающие разрез при помощи электрического тока. Когда отверстие в полость
кисты достаточно расширено, проводится установка одного или нескольких стентов
(дренажных трубок), через которые жидкость из кисты будет вытекать в полость
пищеварительного тракта. Если отток жидкости из кисты будет недостаточным,
возможно, потребуется дополнительное наложение промывного катетера
(цистоназальный дренаж). Этот дренаж устанавливается на ограниченное время, он
представляет собой очень тонкую трубку, проведенную из полости кисты наружу
через нос. Такая трубка не доставляет больших неудобств и будет как только
позволит ситуация удалена.
Какие осложнения могут
встречаться?
Во-первых, как и при любом эндоскопическом исследовании,
могут встретиться осложнения связанные с анестезиологическим пособием
(нарушения дыхания и сердечной деятельности). Для того, чтобы не допустить
развития подобных осложнений, будет проводится постоянный мониторинг
соответствующих показателей в процессе операции. Как и при любом другом
исследовании желудка или двенадцатиперстной кишки может произойти повреждение
стенки органа, или развиться кровотечение. Иногда, после эндоскопического исследования
встречаются жалобы на нарушение глотания. Обычно такие жалобы проходят самостоятельно в течение короткого
времени.
Дренирование кисты имеет и специфические риски. Так как
подобные вмешательства имеют большую длительность, чем обычное эндоскопическое
исследование, осложнения, описанные выше, встречаться несколько чаще. Риск
кровотечения повышен в связи с необходимостью пункции стенки органа с
последующим расширением отверстия. В редких случаях такие кровотечения могут
угрожать жизни пациента. В редких случаях, отверстие в стенке желудка или
двенадцатиперстной кишки может сообщаться не только с кистой, но и со свободной
брюшной полостью (перфорация). Как и при жизнеугрожающем кровотечении в этом
случае будет необходима экстренная операция.
После того как киста начнет опорожняться, в полости желудка
одномоментно окажется большое количество жидкости. Иногда, несмотря на то, что
при помощи специального инструмента жидкость будет постоянно удалятся, может
произойти попадание ее в легкие (аспирация). Иногда, особенно в тех случаях,
когда киста инфицирована, может произойти попадание бактерий в кровь. Это может
вызвать широкий спектр реакций, от кратковременного озноба до угрожающего жизни сепсиса. Крайне редко, при
повреждении сосуда в кровоток могут попасть пузырьки воздуха, что вызывает легочную
эмболию.
Несмотря на успешное дренирование кисты в дальнейшем может
произойти образование новых кист. Это происходит примерно у каждого пятого
пациента. Рецидив может случиться как в ранние сроки, так и через недели или
месяцы после дренирования. В таких случаях будет необходимо новое
эндоскопическое вмешательство или хирургическая операция.
Существуют ли
альтернативные методы лечения?
Существует три других потенциальных альтернативы
эндоскопическому лечению:
- Дальнейшее
наблюдение при соответствующем медикаментозном лечении. В тех ситуациях,
когда киста бессимптомна это часто возможно. В вашей ситуации, к
сожалению, имеются причины, не позволяющие выбрать эту тактику. - Дренирование
кисты наружу под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Этот подход
часто использовался в прошлом. Однако было показано, что часто на месте
дренажа остается свищ, который у многих пациентов не заживает. - Дренирование
при хирургической операции. Для этого требуется разрез живота. После этого
киста будет дренирована в желудок или тонкую кишку. Часто дополнительно
выполняется операция на поджелудочной железе. Хирургическое лечение
показывая такие же хорошие результаты как эндоскопическое дренирование,
означает тем не менее разрез живота и значительно большее по объему вмешательство.
Поэтому, наиболее часто начинают с эндоскопической операции. Если она не
удается, путь к хирургической операции не закрыт.
Что произойдет после
дренирования кисты?
После дренирования кисты будет выполнено контрастное
исследование протока поджелудочной железы, и возможно, наложен стент.
После проведения всех необходимых процедур, если Ваше
состояние это позволит, Вы будете выписаны из больницы. Через три месяца после
этого Вы будете вновь госпитализированы для проведения контрольных исследований
и удаления дренажей. Все необходимые детали обсудит с Вами Ваш лечащий врач.
Информация для женщин
в репродуктивном возрасте.
Для проведения вмешательств необходимо использование
рентгена. Рентген может повредить еще не рожденную жизнь. Поэтому Вам следует
применять надежный метод контрацепции во время участия в исследовании. Детали
Вы сможете обсудить с Вашим лечащим врачом. Критический период, в который
необходимо быть особенно осторожной, охватывает первые три месяца (когда будут
проведены два рентгенконтрастных исследования). В последующем Вам следует обсуждать планируемую беременность с Вашим
лечащим врачом.
Что делать в случае
возникновения проблем?
Несмотря на то, что Вы будете выписаны из больницы в
удовлетворительном состоянии, у Вас могут вновь появится жалобы. Например,
дренажи могут засориться или сместиться. В такой ситуации появление боли или
лихорадки требует немедленного повторного обращения в больницу.
Источник
Ведущей причиной формирования псевдокист поджелудочной железы является панкреатит – острый, хронический или алкогольный. Неудивительно, что именно эта разновидность патологических полостей составляет более 80% от всех выявленных кист этого органа.
Отличительной чертой псевдокист является непредсказуемое поведение новообразования – оно может развиваться медленно или, напротив, достигнуть значительных размеров за короткий срок. Рост кистозных полостей грозит серьезными осложнениями, плохо поддающимися лечению. Поэтому пренебрегать профилактическими осмотрами и наблюдениями за специфическими симптомами не стоит.
Все материалы на сайте носят исключительно информационный характер. При любых подозрениях на заболевание обратитесь к врачу.
Что такое псевдокиста поджелудочной железы?
Любая киста представляет собой полость в виде сумки или капсулы, заполненной жидкостью. Ложная киста поджелудочной железы образуется как в самом органе, так и в соседних тканях (при наличии связи с железой).
Псевдокисты отличает от истинных кист поджелудочной железы отсутствие выстланной эпителием внутренней поверхности. Их стенки состоят из уплотнения брюшины и фиброзной (волокнистой соединительной) тканей. Внутри новообразование представлено грануляционной (свежей соединительной) тканью.
Заполнять полость псевдокисты могут:
- серозная жидкость – прозрачная белковая жидкость, образованная путем ультрафильтрации из кровотока;
- кровянистые вкрапления;
- некротизированные ткани.
Внимание! Иногда жидкое содержимое полости имеет гнойный характер с примесями кровяных сгустков, продуктов клеточного обмена и известковых камней.
Разновидности псевдокист
Исходя из общей этиологической классификации, к ложным кистам относят две разновидности приобретенных кист:
- дегенерационные – развиваются вследствие панкреонекротических, травматических, геморрагических и реже опухолевых процессов в тканях поджелудочной железы. В органе возникают очаги склероза, нарушающие процесс всасывания секрета. Выше места закупорки образуется расширение в виде мешка;
- паразитарные – возникает как результат попадания в организм личинок паразитов (гельминтов).
Но поскольку вторая разновидность является специфичной, далее речь пойдет о дегенерационной разновидности ложных кист. Тем более что очень часто дифференцировать паразитарный характер кисты удается лишь при осуществлении хирургического вмешательства.
Код ложной кисты непаразитарной этиологии по мкб 10 – К86.3.
Также кисты можно дифференцировать по месту расположения – в головке, хвосте или теле поджелудочной железы и по количеству патологических очагов – единичные и множественные.
Причины появления
Наиболее часто ложные кисты диагностируются на фоне острого или хронического либо алкогольного панкреатита. При этом острое или алкогольное воспаление осложняется кистой примерно у половины пациентов, хроническая форма – в 80% случаев.
В процессе формирования кисты как осложнения острого панкреатита гастроэнтерологи выделяют 4 стадии:
-
1 стадия (с начала панкреатита прошло 1–1,5 месяца) – образование воспалительного уплотнения тканей железы (инфильтрата); - 2 стадия (через 2–3 месяца после начала панкреатита) – начинает формировать кистозная капсула, пока еще ее стенки неплотные;
- 3 стадия (до полугода) – полостная капсула плотная, образована фиброзной тканью (зрелыми соединительными волокнами);
- 4 стадия (6–12 месяцев) – киста приобретает подвижность, может быть отделена от окружающих тканей.
Важно! Панкреатические бессимптомные псевдокисты не всегда склонны к росту, они могут уменьшаться и даже полностью рассасываться в течение года (в 30-40 % случаев).
Однако кисты размером более 6 см, существующие более 3 месяцев, вероятнее всего потребуют хирургического вмешательства – это лишь вопрос времени.
Помимо этого причинами появления в тканях кистозной полости могут стать:
- кровоизлияния в ткани железы нетравматической природы, сопровождающиеся гематомами;
- травмы поджелудочной железы и ее протоков – сопровождаются выходом крови и панкреосекрета за пределы органа. Посттравматические псевдокисты также начинаются с гематомы;
- хирургические вмешательства полостного или лапароскопического характера, проводящиеся в ходе терапии холецистита или новообразований поджелудочной железы. Такие псевдокисты называют ятрогенными;
- прием ингибиторов ферментов в ходе лечения хронического панкреатита;
- атеросклероз сосудов железы, провоцирующий нарушение кровообращения и появление очага фиброза. Нечастая причина развития кист;
- врожденные анатомические аномалии (у детей) – речь идет не о врожденных полостях, а о врожденных предпосылках к их появлению;
- опухолевый процесс в поджелудочной железе – очень редко.
Таким образом, среди основных предпосылок к развитию псевдокист – панкреатиты и холециститы.
Клиническая картина
Стадия формирования кисты может проходить на фоне воспаления и сопровождаться болевым синдромом. Однако чаще киста не проявляет себя долгое время и начинает приносить дискомфорт, лишь достигнув определенных размеров (полость может разрастаться до 40 см). Новообразование сдавливает и смещает соседние органы. Это может сопровождаться такими симптомами:
- тупыми болями в верхней части брюшной полости, иррадиирущими в спину и левую половину туловища – диагностируется у 90% пациентов;
-
тяжестью в эпигастральной области, ощущением раннего насыщения; - диспепсическими расстройствами – тошнотой, рвотой, нарушениями стула – наблюдается в 70% случаев;
- общей слабостью;
- потерей веса – имеет место у трети пациентов;
- желтушными проявлениями;
- приступами лихорадки.
Острое ухудшение состояния – аномальное потоотделение, высокая температура и озноб, тахикардия, гипотензия, а также сильнейшие боли (острый живот), потеря сознания и шок – говорит о развитии осложнений псевдокист поджелудочной.
Диагностика
Подозрение на острую панкреатическую кисту может возникнуть даже когда с начала воспаления прошло менее 4-х недель, в таких случаях ставится диагноз «острое скопление жидкости». Пациента наблюдает дальше, и если проходит более месяца, то речь идет уже об острой кисте.
Если появление полости происходит на фоне хронической патологии или имеет травматических характер, то первоочередной мерой будет сбор анамнеза (панкреатит, диабет, злоупотребление алкоголем и табаком), жалоб пациента. Если киста очень большая, она может быть заметна при осмотре, менее объемные полости могут прощупываться в области пупка, в правом или левом подреберье в виде гладких, с четкими границами образований, иногда «пружинящих»
Далее могут проводиться лабораторные исследования:
- общий анализ крови – наблюдается рост СОЭ, являющийся маркером на воспаления, а также повышение билирубина . Лейкоцитоз указывает на возможность инфицирования полости, а снижение гематокрита – на наличие кровотечения;
- исследование сыворотки крови – позволяет выявить изменения в активности щелочной фосфатазы и уроне панкреатических ферментов. Последние резко повышаются в период формирования полости и падают на поздних стадиях ее развития (в связи с атрофией тканей железы).
Уточнить диагноз позволят инструментальные исследования, среди которых:
- рентген брюшной полости – информативен лишь, когда псевдокиста провоцирует заметное смещение органов;
-
УЗИ поджелудочной железы – позволяет визуально оценить размеры и локализацию полости, наличие связей с протоками (частично), степень осложнений; - КТ или МРТ – неинвазивные исследования, преследующие цели аналогичные УЗИ, но обладающие большей информативностью;
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – инвазивное исследование, позволяющее выявить патологические изменения тканей и наличие новообразований. Совместно может быть проведена биопсия или оперативное вмешательство;
- эндоскопическая холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – также инвазивная процедура, проводится исключительно перед хирургическим вмешательством.
Справка! Также применяются инвазивные исследования, связанные с взятием образцов клеток органа – аспирационная или лапароскопическая биопсия или пункция с целью дифференциации со злокачественными новообразованиями.
В целом же псевдокисту требуется отличить от истинных приобретенных кист, опухолей поджелудочной, аневризмы аорты, печеночных и почечных новообразований.
Тактика лечения
Небольшие, не сформированные полностью псевдокисты размером менее 60 мм допускают консервативные методы терапии с постоянным контролем динамики. При этом применяются следующие группы медикаментов:
- ингибиторы протонной помпы (ИПП);
- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;
- холинолитики.
Действие препаратов основано на сокращении секреции соляной кислоты и, соответственно, понижении кислотности.
Часто подобное лечение дополняется установкой чрезкожного катетера, который позволяет промывать кистозную полость антисептиками в течение нескольких месяцев. За это время киста, либо проявит склонность к рассасыванию, либо будет расти.
Крупные или осложненные псевдокисты требуют хирургического лечения. Часто ему предшествует прием упомянутых выше медикаментов – это помогает избежать постоперационных осложнений.
Среди «щадящих» оперативных методик терапии псевдокист выделяют:
- чрезкожное (пункционное) наружное дренирование – минимально инвазивно вмешательство, позволяющее устранить патологическое скопление жидкости. Нельзя проводить при тяжелом состоянии пациента или кровоизлиянии в кистозную полость. Операция может повлечь кровотечение, подтекание кистозной жидкости и инфицирование брюшной полости;
-
эндоскопические операции по дренированию кисты в просвет желудка (цистогастростомия) или 12-и перстной кишки (цистодуоденостомия), либо анастомоз между кистой и тонкой кишкой. Проводится только при определенных локализациях кисты и может повлечь осложнения; - лапароскопические операции по наложению анастомозов – аналогичны предыдущим, однако предполагают сочетание улучшенной визуализации и минимальной травматизации. Также не исключены осложнения.
Среди операций с доступом через открытую брюшную полость применяют:
- марсупиализацию – наружное дренирование с подшиванием в рану передней стенки брюшины. Часто единственный выход при осложненных перитонитом, сепсисом или гнойным воспалением кистах;
- радикальное вмешательство – удаление псевдокисты вместе с частью поджелудочной железы. Методика не может применяться, если стенки кисты образованы тканями соседних органов.
Внимание! Выбор конкретной тактики хирургических манипуляций будет зависеть от размеров и локализации полости, состояния пациента и наличия осложнений.
Осложнения
Помимо смещения органов, протоков железы и кровеносных сосудов растущая ложная киста может провоцировать следующие состояния:
- кровоизлияния в кистозную полость;
- нагноение;
- разрывы кист с выходом содержимого (в том числе гнойного) в плевру, брюшину или соседние органы);
- сдавление желчных протоков с симптоматикой механической желтухи;
- сдавление мочеточника и, как следствие, гидронефроз;
- перекручивание ножки псевдокисты;
- злокачественное перерождение (малигнизация).
Проведение операции также может повлечь за собой осложнения в виде инфицирования кистозной полости, кровотечения, формирование свищей и рецидивирующих кист.
Прогноз и профилактика
Перспективы, ожидающие пациента, могут зависеть от таких факторов, как:
- первичный анамнез – наличие тяжелых исходных патологий (диабет, холецистит);
- стадии развития псевдокисты и осложнений;
- общего состояния организма;
- соблюдения диеты.
Согласно существующим данным, уровень летальных исходов в послеоперационный период составляет до 50%. Однако при этом отмечается, что большая часть пациентов имели осложненный хроническим и алкогольным панкреатитом анамнез.
Важно! При своевременном обращении к врачу и отсутствии осложнений прогноз в большинстве случаев благоприятный.
Предотвратить появление псевдокисты или способствовать рассасыванию формирующейся полости можно, соблюдая такие рекомендации:
- диета с большим количеством легкоусвояемых белков и минимумом жирной, соленой, острой пищи или соусов, предпочтение паровым блюдам и дробному питанию;
- плановые обследования и анализы;
- отказ от вредных привычек.
Неплохой профилактический эффект может дать использование рецептов народной медицины:
- сбор из равных частей тысячелистника, чистотела и календулы. 1 столовую ложку смеси заварить 200 мл кипятка и дать постоят два часа;
- смесь из стрел подорожника, пижмы и календулы в равных долях. Заварить аналогично предыдущей и настоять в течение 3-6 часов. Затем процедить;
- мумие славится своим рассовывающим эффектом. Шарик мумие размером около 2 мм нужно растворить в воде.
Длительное отсутствие симптомов и риск осложнений – это те факторы, которые позволяют говорить, что лучшее лечение псевдокисты – это профилактика, в том числе «провоцирующих» кисту панкреатита, холецистита и диабета.
Источник