Кетоны и поджелудочная железа

Довольно часто на приеме у врача – эндокринолога можно услышать: «Если вы не будете соблюдать диету и колоть назначенный инсулин без пропусков, то у вас разовьется диабетический кетоацидоз». Об этом состоянии можно прочитать на стенгазетах возле кабинетов в эндокринологических центрах, в Рунете встречается множество запросов на эту тему. Что же скрывается за этим термином, и в чем опасность этого состояния? Как развивается, диагностируется и лечится кетоацидоз?

Что такое кетоацидоз?

Прежде всего, нужно определиться с терминологией. В медицине все диагнозы, которые оканчиваются на «-оз», обозначают увеличение чего – либо. Например, эндометриоз – это разрастание эндометрия, амилоидоз – это появление в органах патологического белка амилоида, а кетоацидоз при сахарном диабете – это состояние, при котором в крови накапливаются кетоновые тела. Вторая часть термина – ацидоз – обозначает слово «кислота». Это значит, что в крови у диабетика появляются кетоновые тела, которые закисляют кровь и всю внутреннюю среду организма.

Специалисты — эндокринологи говорят проще: вместо слова «кетоацидоз» они используют упрощенный диагноз «кетоз». Кетоз – это тот же кетоацидоз. Поэтому, когда пациенты спрашивают, что это такое – кетоз, то нужно понимать, что это серьезное и острое осложнение сахарного диабета первого типа, вызванное полным дефицитом инсулина. Если не принять срочных мер, то кетоацидоз перейдет в кому, которая так же называется кетоацидотической, и человек погибнет.

Из этого следует, что данное осложнение развивается только при диабете первого типа. При диабете второго типа, который возникает у пожилых, кетоацидоза не бывает. Ведь в этом случае инсулин есть, но только он не может повлиять на ткани, и выполнить свою функцию, поскольку развивается инсулинорезистентность. Поэтому материал про кетоацидоз в большей степени актуален для пациентов, которые страдают инсулинозависимым диабетом первого типа, и вводят себе различные инсулины. Но для «общего развития» этот материал полезен всем. Ведь каждый из нас может увидеть, что с человеком стало плохо. А полученные знания помогут быстрее определиться, и вызвать «скорую помощь». Почему же развивается кетоацидоз, и почему он так опасен?

Причины появления кетоацидоза

Именно кетоацидоз, который развивается и становится причиной плохого самочувствия, во многом «помогает» выставить диагноз сахарного диабета первого типа у пациента, который до этого не обращался за помощью. В том случае, если пациент знает о своем диагнозе (сахарный диабет первого типа), то развиться кетоацидоз у него может развиться в нескольких случаях:

• прекращение лечения инсулином;

• наличие сопутствующей патологии, например, при острой инфекции (грипп, дизентерия);

• в том случае, если нужно увеличить дозу инсулина, а пациент по какой – либо причине этого не делает.

Что же происходит в организме, если своего инсулина «нет и не предвидится», а извне он не поступает?

Известно, что все гормоны существуют в равновесии, и контролируются противоположными по действию гормонами. Так, если инсулин способствует исчезновению глюкозы из крови и потребление ее тканями, то существуют и контринсулярные гормоны – глюкагон, кортизол, адреналин. Их работа – выводить глюкозу в кровь. Это нужно, например, при стрессе, чтобы мобилизовать организм к защите и мышечным сокращениям. В итоге запускается каскад реакций:

• выделение контринсулярных гормонов выводит глюкозу из печени в кровь;

• возрастает «сахаристость» крови, или гипергликемия, и нарастает осмолярность между клетками;

• в тканях начинается распад жира (липолиз), поскольку глюкозы в тканях не осталось, а энергию нужно создавать. Жир – это энергоемкий субстрат;

• вследствие липолиза в кровь попадают свободные жирные кислоты, а печень их захватывает и окисляет. В итоге при сахарном диабете появляются кетоновые тела.

Кетоновые тела – что это? Это ацетон, гидроксибутират, ацетоацетат (АУК), бета – оксимасляная кислота, щавелевоуксусная кислота. Это продукты окисленных печенью жирных кислот, или «огарки» из энергетической топки, заправленной жирами в отсутствие глюкозы. Именно постоянное повышение концентрации кетоновых тел и вызывает клинику кетоацидоза, а затем – и одноименной комы, которая без лечения закончится смертельным исходом. Как же проявляется это состояние «закисления крови» ацетоном и подобными ему соединениями?

Симптоматика и диагностика кетоацидоза

Следует напомнить, что кетоацидоз нельзя считать частым осложнением, но только в том случае, если в населенном пункте, где проживает больной, налажена хорошая организация медицинской помощи, и сам пациент осознает и контролирует свое состояние, не являясь асоциальной и недееспособной личностью. В среднем, на каждую тысячу пациентов с диабетом первого типа каждый год возникает 6 – 8 случаев декомпенсированного кетоацидоза.

Смертность от кетоацидоза (комы) составляет от 0,5% до 5%, при тяжелых состояниях в пожилом возрасте может доходить до 50%. Такой выраженный разрыв становится понятным, если учесть что пожилые одинокие люди при ухудшении самочувствия просто быстро обезвоживаются и теряют сознание.

После прекращения поступления инсулина в организм, или прекращении его синтеза симптомы диабетического кетоацидоза могут развиваться от суток – двух и до нескольких недель. В среднем, проходит несколько дней до начала появления симптомов, которые таковы:

• полиурия.

Пациент вновь начинает много мочиться, как это и было до постановки диагноза и начала лечения;

• полидипсия, или жажда.

Пациент много пьет, поскольку кровь слишком «сладкая», говоря простым языком, «сиропообразная», и этот «сироп» просто вытянул жидкость из межклеточного пространства. Говоря научным языком – развивается полидипсия вследствие осмолярной дегидратации тканей;

• человек худеет, причем «на глазах», за несколько дней.

Ведь питание организма осуществляется за счет сгорания жиров, поэтому уменьшается вся жировая прослойка;

• возникает обезвоживание организма, появляется сильная слабость;
• появляется «фруктовый» запах в выдыхаемом воздухе.

Его прекрасно все мы знаем: так пахнут прелые сладкие яблоки, или перезрелые бананы, если с них снять шкурку. Это запах ацетона, только, конечно, не такой резкий. Когда пахнет ацетоном изо рта у взрослого, или ребенка – это значит, что в крови присутствуют кетоновые тела, а энергетические потребности организма обеспечиваются за счет жиров.

Примечание. Не всякий кетоацидоз является симптомом декомпенсированного сахарного диабета 1 типа. Это состояние может встретиться и у совершенно здорового человека. При каких условиях? При полном голодании, когда неограниченно можно употреблять только воду.

В условиях, когда пища прекращает поступать в организм, в течение 2 – 3 суток расходуется животный крахмал (гликоген) в печени, а затем организму ничего не остается, как утилизировать жиры. В итоге к 5 – 6 дню голодания нарастает кетоз, закисляется кровь, ухудшается самочувствие. Это состояние называется ацидотическим кризом. Затем организм приспосабливается к утилизации кетоновых тел (что не происходит при диабете), и их концентрация резко падает. Это соответствует периоду улучшения самочувствия, и резкому снижению скорости «сгорания» жиров. Образно говоря, организм «понимает, что это надолго», и уменьшает расходы жира.

• У пациента наступает постепенное помрачение сознания, начинающееся с сонливости. Затем он «загружается», начинает отвечать только на окрик, и так далее;

• более чем у четверти пациентов с этой патологией появляется рвота, напоминающая кофейную гущу, которая симулирует кровотечение.

У человека с выраженным диабетическим кетоацидозом падает упругость (тургор) кожи, она становится дряблой и обезвоженной. Если надавить пальцами на глазные яблоки, то внутриглазное давление также будет снижено, и они будут на удивление мягкими.

Артериальное давление падает, и для компенсации возникает тахикардия, или увеличение числа сердечных сокращений. В тяжелых случаях, уже в прекоме или в кетоацидотической коме, появляется патологическое дыхание Куссмауля – больной дышит редко, глубоко и шумно, с сильным запахом ацетона в выдыхаемом воздухе.

Кроме выдыхаемого воздуха, ацетон обнаруживается и в моче. Что означают кетоны в моче? В данном случае, говорят об ацетонурии. Моча не пахнет ацетоном, в отличие от выдыхаемого воздуха. Ведь если от человека пахнет перегаром, его моча не пахнет спиртом. У легких очень большая площадь, поэтому в выдыхаемом воздухе можно обнаружить более слабые концентрации веществ, чем в жидких средах организма.

Если появились и нарастают кетоновые тела в моче у больного диабетом – это значит, что есть проблемы с адекватной дозировкой инсулина. Скорее всего, препарата не хватает, и нарастает гипергликемия. Эти состояния достаточно жестко связаны между собой. Поэтому нужно скорее посетить врача, чтобы избежать развития тяжелого осложнения.

Лечение и неотложные мероприятия

В том случае, если есть кетоз в крови, то наблюдается и высокий уровень сахара. Но при выраженном кетоацедозе первое, что делается для спасения жизни – это коррекция водно – электролитного баланса, или лечение обезвоживания. Для этого со скоростью около литра в час внутривенно вводится изотонический раствор хлорида натрия. Уже к концу первых суток должна быть полностью возмещена вся потерянная жидкость.

Вместе с регидратацией пациент немедленно начинает получать инсулины короткого действия, которые не способствуют развитию «эффектов наложения», пролонгации и кумуляции. Поскольку уровень сахара обычно очень высокий, то реаниматологи подбирают такую дозу и вид инсулина с учетом уровня сахара крови и массы тела, чтобы гликемия снижалась со скоростью 5 ммоль в час.

Кроме этого, проводят также симптоматическую и вспомогательную терапию, которая направлена на коррекцию нарушений водно – электролитного баланса, нормализацию сердечной деятельности, особенно в пожилом возрасте.

Особенно важно, чтобы пациенту начали проводить неотложные мероприятия по выводу из состояния кетоацидоза не только при его «чистом течении». Это бывает очень редко, когда кроме кетоацидоза у пациента ничего не обнаруживается. Но бывает так, что его нужно госпитализировать в инфекционный стационар по поводу того же гриппа или дизентерии, и проводить там, в условиях соблюдения санэпидрежима (в условиях ренимационного отделения инфекционной больницы) необходимые мероприятия.

Иногда требуется, чтобы пациент находился в палате интенсивной терапии кардиологического отделения (например, по поводу тяжелого нарушения ритма сердца), и все назначения выполняются именно там.

Отсюда следует, что врач – реаниматолог, в какой бы отрасли он не специализировался, обязан уметь оказать помощь и правильно рассчитать свои действия при типичном патологическом состоянии, к которому относится кетоацидоз, диабетическая, гиперосмолярная кома, лактацидоз и прочие метаболические нарушения.

В заключение можно выразить надежду, что пациент, который находится на постоянном режиме инъекций инсулина, не будет пропускать, и, тем более – прекращать лечение, а иногда это случается не по своей воле. Поэтому обязательно нужно иметь при себе запас инсулина на сутки, а дома – на неделю, возобновляя его по мере уменьшения срока годности. Кроме этого, нужно иметь качественный глюкометр с хорошими тест – полосками, и полосками для мочи, чтобы знать, когда кетоновые тела повышены.

Только в этом случае вы сможете задолго до начала клинических проявлений «забить тревогу» и посетить врача для коррекции лечения, и не ждать, пока в выдыхаемом воздухе появится запах прелых бананов, наступит сонливость, и апатия, угрожающая жизни.