Киста перешейка поджелудочной железы
При локализации кисты в перешейке и теле поджелудочной железы особенностью клинического течения является то, что она практически не вызывает блокады ни желчевыводящих путей, ни пилородуоденальной зоны. Киста может достигать больших размеров, приводя к деформации желудка. Обычно она занимает всю сальниковую сумку, отражая основной этиологический фактор — результат деструктивного панкреатита.
Как правило, киста захватывает весь верхний край железы и ее переднюю поверхность, подчеркивая ложный характер происхождения. Действительно, капсула кисты образуется через 2—4 месяца после деструктивных процессов. Реже киста локализуется по нижнему краю железы. Расположение кисты позади нее больше указывает на врожденный характер. В просвете кисты иногда содержатся некротические массы, но такой этиологический фактор образования кисты практически не влияет на отток панкреатического сока основным выводным протоком.
Этим объясняется факт почти полного отсутствия болевого синдрома. Больного обычно больше всего волнует наличие опухолевидного образования в эпигастральной области, давящего на желудок. Киста может достигать больших размеров и деформировать переднюю стенку живота. В конечном результате роста оболочка кисты истончается и может наступить перфорация в брюшную полость. Такие кисты часто имеют соединительнотканные перемычки в полости, и иногда при УЗИ трактуются как множественные кисты. Однако опыт показывает, что такая киста является многокамерной (рис. 133).
Рис. 133. Многокамерная ложная киста тела поджелудочной железы:
1 — камеры кисты тела поджелудочной железы; 2 — желудок; 3 — двенадцатиперстная кишка; 4 — поджелудочная железа; 5 — селезенка
Постоянный рост кисты объясняется открытием ацинусов в просвет кисты при одновременной блокировке оттока поджелудочного сока естественным путем в результате циротического процесса. Вскрытие кисты в брюшную полость бывает двояким: 1) внезапное вскрытие со всеми признаками асептического перитонита; 2) периодическое вскрытие кисты, т.е. между кистой и брюшной полостью образуется периодически закрывающийся панкреатический перитонеальный свищ.
Внезапное вскрытие кисты в брюшную полость сопровождается болевым синдромом и появлением симптомов раздражения брюшины. Одновременно опухолевидное образование в эпигастральной области уменьшается или изчезает.
В зависимости от характера содержимого кисты протекает дальнейшее развитие клинической картины перфорации. Если в содержимом имеется большое количество ферментов с наличием воспалительного экссудата (часто гнойного), то постепенно развивается клиническая картина острого разлитого перитонита. Все эти явления протекают почти при нормальной температуре тела. Иногда перфорация кисты бывает незначительной по величине отверстия. По мере снижения давления внутри кисты это отверстие закрывается, чтобы в последующем неоднократно открываться.
При асептическом характере содержимого кисты развивается определенное парадоксальное равновесие клинической картины — жидкость в брюшной полости и отсутствие выраженных перитонеальных симптомов. Такое состояние называется «панкреатическим асцитом», а причина его образования — клапанный разрыв кисты. Это явление характерно для ложной кисты поджелудочной железы, расположенной обычно по ее верхнему краю и передней поверхности.
Естественно, возникшее таким образом осложнение является практически абсолютным показанием к операции -широкому наружному дренированию полости кисты.
Дренажи выводятся в правом и левом подреберье через контрапертуры. Хирургическим доступом является срединная л апаротомия (рис. 134). Лучше всего, чтобы дренажные трубки были с просветом не менее 5 мм в диаметре с боковыми отверстиями на конце. Внутренние торцы дренажа также должны быть сформированы в виде короны для того, чтобы просвет не закрывался прилежащими тканями. Налаживается постоянная аспирация. Исходом такого лечения является спасение жизни больного, пренебрегая при этом возможностью образования длительно незаживающего панкреатического свища.
Рис. 134. Схема дренирования ложной кисты поджелудочной железы после ее вскрытия в брюшную полость
Нагноение кисты тела и перешейка поджелудочной железы. Это осложнение является самым частым исходом кист этой локализации. Клинически оно протекает как развивающаяся флегмона или абсцесс: высокая температура тела, выраженная болевая реакция при пальпации в области локализации кисты. Последняя хорошо определяется при УЗИ.
Всегда имеется угроза вскрытия кисты в брюшную полость. Как правило, пациенты знают о наличии у них кисты. Все это помогает в своевременной санации нагноившейся кисты хирургическим путем. Опыт показывает, что консервативная антибактериальная терапия несколько уменьшает выраженность клинических проявлений, но не приводит к излечению. Так или иначе, требуется хирургическое вмешательство. Операция при нагноившихся кистах ограничивается широким наружным дренированием. Исходом такого дренирования впоследствии является формирование панкреатического свища.
Профилактикой разрыва и нагноение длительно существующей кисты является плановая ее санация. Если киста не сформировалась по срокам и имеются все признаки ее нагноения, то выбор хирургического лечения ограничивается наружным дренированием. Если же киста сформировалась и не имеется признаков воспаления, то чаще всего производится внутреннее дренирование по одному из представленных выше методик, в том числе и формированием гастроцистоанастомоза с помощью эндоскопической техники при имеющихся для этого условиях. К сожалению такие условия встречаются редко.
Учитывая различный характер расположения кисты перешейка и тела поджелудочной железы мы предпочитаем дренирование кист отключенной петлей тонкой кишки в нашей модификации, т.е. с широким цистогастральным анастомозом по типу «бок в бок». Это позволяет произвести операцию независимо от того, где располагается киста: по верхнему или по нижнему краю железы. Кроме того, по такому принципу выполнения операции имеются все возможности осуществления внутреннего дренирования нескольких кист.
Например, кист тела и головки, а иногда и хвоста. Однако нельзя забывать, что врожденные кисты, особенно расположенные позади поджелудочной железы даже больших размеров могут быть вылущены, т.е. выполнена полная энуклеация. Однако не следует забывать о нежной технике этой операции и целесообразности применения гидравлической препаровки тканей 0,25% раствором новокаина (по А.В. Вишневскому, чтобы предотвратить повреждение артериальных и венозных стволов, проходящих позади поджелудочной железы и стенки кисты.
Кисты перешейка, тела поджелудочной железы, и гастроэзофагеалъные кровотечения. Учитывая то, что киста чаще всего располагается по верхнему краю поджелудочной железы, в процесс эрозии стенок кровеносных сосудов включается селезеночная артерия и одноименная вена. Венозное кровотечение в кисту почти не бывает и оно склонно останавливаться самостоятельно из-за невысокого давления в вене. Кроме того, включение вены в эрозивный процесс происходит через выраженную воспалительную реакцию.
Она заканчивается тромбозом вены. Это ведет к ее тромбозу, блокаде венозного оттока из селезенки. Таким образом развивается подпеченочная портальная гипертензия (IV блок оттока). В этой ситуации кровотечение в кисту полностью исключается (рис. 135, 136). Полное поступление артериальной крови в селезенку приводит к расширению артериовенозных капилляров, а в результате этого — к спленомегалии. Селезеночно-эзофагеальные вены компенсаторно расширяются для сброса венозной крови в нижнюю полую вену. Желудочно-пищеводные венозные перетоки особенно хорошо выражены в подслизистом слое кардиально-пищеводной складки.
Рис. 135. Исходы эрозивного процесса в селезеночной вене (а) или артерии (б):
1 — киста поджелудочной железы в области тела; 2 — пищевод; 3 — желудок; 4 — селезенка; 5 — селезеночная вена; 6 — селезеночная артерия; 7 — тромбоз селезеночной вены; 8 — поджелудочная железа; 9 — эрозия селезеночной артерии; 10 — кровотечение в просвет кисты; 11 — варикозное расширение вен пищевода; 12 — венозные спленоэзофагеальные протоки
Рис. 136. Развитие синдрома портальной гипертензии (подпеченочно-селезеночный блок) кистой поджелудочной железы: 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — головка поджелудочной железы; 3 — аорта; 4 — пищевод; 5 — протоки-коллатерали из системы селезеночной вены в нижнюю полую вену; 6 — резкое расширение селезеночной вены; 7 — селезенка (гиперспленизм); 8 — киста; 9 — верхнебрыжеечная артерия; 10 — верхнебрыжеечная вена; 11 — портальная вена
Гастроэзофагеальный рефлюкс разрушает эти возникшие варикозно расширенные вены и приводит к совершенно иному генезу кровотечения — гастроэзофагеальному и неоднократному (И.Н. Гришин и соавт., 2007). Установление истинной причины портальной гипертензии происходит при адекватном хирургическом вмешательстве: спленэктомии с лигированием перетоков, наружном дренировании кисты или ее резекция вместе с развившейся аневризмой.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Источник
Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.
Общие сведения
Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.
Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.
Киста поджелудочной железы
Причины кисты поджелудочной железы
Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.
Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.
При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.
Классификация кист поджелудочной железы
Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).
Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.
В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.
Симптомы кисты поджелудочной железы
Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом — «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).
Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.
Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.
Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.
Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы — возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.
Диагностика кисты поджелудочной железы
Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.
Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.
Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.
Лечение кисты поджелудочной железы
Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.
Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).
Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.
Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.
В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.
Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.
Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы
Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.
Источник
