Кистозные опухоли поджелудочной железы это
По данным крупных исследований, общее число случаев кистозных опухолей поджелудочной железы (КОПЖ) неопределенного генеза составляет от 2,6% до 15% от общей численности населения и увеличивается с возрастом до 37% у пациентов > 80 лет.
Ввиду широкого применения в клинической практике метода компьютерной томографии с получением высококачественных изображений поперечного слоя, КОПЖ также часто выявляют у пациентов, не обнаруживающих симптомов заболевания.
В руководстве приведем анализ авторов по вопросам диагностики и хирургического лечения кистозных опухолей поджелудочной железы.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Ввиду широкого применения в клинической практике метода компьютерной томографии с получением высококачественных изображений поперечного слоя, КОПЖ также часто выявляют у пациентов, не обнаруживающих симптомов заболевания.
Соответственно, центры хирургии поджелудочной железы с высоким объемом выполняемых операций отмечают ежегодное увеличение числа пациентов с диагнозом КОПЖ.
При этом медиана размера основной кистозной опухоли на момент постановки диагноза продолжает снижаться (средний диаметр кисты при постановке диагноза составляет около 20 мм).
КОПЖ отличаются разными биологическими характеристиками, как это отражено в классификации ВОЗ от 2010 года и обобщенно представлено в таблице «Кистозные опухоли поджелудочной железы (классификация ВОЗ от 2010 года)».
Применение такой классификации для дифференцирования случаев, определенно требующих оперативного вмешательства, кажется простой задачей.
Главным вопросом, вызывающим разногласия в отношении лечения КОПЖ, является невозможность постановки точного патогистологического диагноза без хирургической резекции.
К счастью, подавляющему большинству пациентов, которых направляют к хирургу по поводу кисты поджелудочной железы, никогда не потребуется точный патогистологический диагноз.
Многие виды КОПЖ, являясь предзлокачественными изменениями, имеют потенциал к трансформации в злокачественные образования.
Было показано, что этот потенциал очень вариативный («Типичные эпидемиологические признаки и степень злокачественности кистозных образований поджелудочной железы»).
Он может быть высоким (риск трансформации в инвазивный рак в сочетании с внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью (ВПМО) с поражением главного панкреатического протока, составляет приблизительно 44% в серии операций), а в некоторых случаях, крайне низким (как при небольших , медленно растущих ВПМО с поражением боковых ветвей ГПП) или даже почти отсутствовать (как при серозной цистаденоме).
Из-за такой неоднородности клиницистам в практике бывает сложно найти баланс между двумя крайностями: не допустить назначения излишнего хирургического лечения и не совершить трагическую ошибку, сохранив злокачественную опухоль под наблюдением (рисунок).
Рисунок «Хороший, плохой и ужасный».
- a — Хороший: бессимптомное течение крупной серозной цистаденомы хвоста поджелудочной железы (микро-макрокистозный тип, с типичным большим центральным рубцом и кальцификациями), случайно обнаруженная у женщины средних лет.
Случайно установленный диагноз из-за присутствия кальцификации, выявленной по результатам рентгенографии органов брюшной полости (зеленая стрелка)
- b — Плохой: кистозная опухоль головки поджелудочной железы размером 4 см с солидным компонентом, накапливающим контраст, и начальными признаками ретроградной дилатации холедоха и ГПП (красная стрелка).
По данным патологического исследования была выявлена инвазивная протоковая аденокарцинома, ассоциированная с ВПМО с поражением боковых ветвей ГПП (гастроинтестинальный фенотип ВПМО с тяжелой дисплазией с инвазивным компонентом).
- c — Ужасный: наличие кистозной опухоли в хвосте поджелудочной железы размером 2,5 см (желтая стрелка) с множественными мелкими перегородками, накапливающими контраст, ассоциированной с накапливающим контраст солидным компонентом, по данным эндоскопической ультрасонографии («эндоскопический признак высокого риска»11).
По данным патологического исследования после операции был выявлен «злокачественный» характер серозной микрокистозной цистаденомы.
При всей ограниченности данных по этой конкретной теме, на сегодня точность методов визуализации поперечного слоя при КОПЖ составляет от 47 до 78%.
Как поликлинике организовать раннее выявление онкологии по новым требованиям. Образцы локальных документов и памятки для медработников в журнале «Заместитель главного врача».
Хотя в настоящее время отсутствует «идеальный метод» дооперационного определения истинной природы кисты, улучшения, произошедшие в диагностике благодаря разработке современных эндоскопических методов, большее понимание биологии различных патогистологических образований по данным наблюдательных исследований, и введение нескольких руководств, направленных на выделение групп риска, — все вместе сделали подход к данному вопросу более избирательным, позволяющим снизить к минимуму возможность клинически значимых ошибок при диагностике.
Целью настоящей статьи является критический обзор с позиций хирурга основных признаков КОПЖ в том виде, как они представлены в практике амбулаторного лечения и которыми руководствуются в процессе принятия клинических решений и лечения.
В обсуждении также рассматриваются разногласия, представленные в литературе последних лет.
Эпидемиология КОПЖ
В эпоху применения компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) не следует недооценивать некоторые важные эпидемиологические аспекты КОПЖ при постановке предполагаемого диагноза.
О них следует всегда помнить при первичном обследовании пациента на наличие КОПЖ. Как правило, частота развития ВПМО повышается с возрастом.
Некоторые формы ВПМО более характерны для женщин или мужчин, появляются в конкретном возрасте и имеют определенную локализацию.
Основные эпидемиологические признаки КОПЖ перечислены в таблице «Типичные эпидемиологические признаки и степень злокачественности кистозных образований поджелудочной железы» вместе с вероятностью их прогрессирования в злокачественные новообразования.
Диагностические средства выявления КОПЖ
МРТ / магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ), которая дифференцирует приблизительно 40-95% случаев КОПЖ (по сравнению с 40-81% при КТ), является золотым стандартом диагностики при подозрении на КОПЖ, поскольку он более чувствителен, чем КТ, в распознавании связи с протоковой системой поджелудочной железы, и информативен для идентификации солидного компонента, внутристеночного узла (ВУ) и многоочаговых КОПЖ.
Однако точность лучевой диагностики для идентификации конкретного типа КОПЖ с использованием одного метода визуализации остается относительно низкой, и часто требуется комбинированный подход.
Эндоскопия
В настоящее время ЭУС является важным диагностическим инструментом исследования КОПЖ. ЭУС рекомендуется в качестве метода диагностики второй линии в дополнение к КТ / МРТ во всех случаях, когда рентгенодиагностика злокачественности не является убедительной и / или когда КОПЖ имеет клинические или рентгенологические признаки, вызывающие озабоченность.
В частности, ЭУС с контрастированием (CE-EUS) всегда следует использовать, когда присутствуют внутристеночные узлы (ВУ) или солидные компоненты, для оценки на наличие васкуляризации.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Цитология и биомаркеры
При подозрении на злокачественную трансформацию следует назначать тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию под контролем ЭУС, особенно когда результаты рентгенодиагностики неоднозначны.
Цитологическое исследование высоко специфично (83-100%), хотя имеет относительно низкую чувствительность (27-48%), что приводит в итоге к низкой диагностической точности исследования (8-59%).
Поэтому, его всегда необходимо сочетать с морфологическим исследованием с помощью ЭУС.
✔ Новые правила по УЗИ, клиническим исследованиям. Что изменится для медорганизаций, узнайте в журнале «Заместитель главного врача»
Химический анализ содержания РЭА в кистозной жидкости и уровня амилазы может быть полезным, но он не различает муцинозные кистозные опухоли (МКО) и ВПМО.
Повышенный уровень содержания РЭА является маркером, который позволяет различать муцинозные и немуцинозные кисты, но он не информативен для дифференцирования доброкачественных и злокачественных кист.
Предельная концентрация РЭА ≥192–200 нг/мл дает приблизительно 80% точности для диагностирования муцинозной кисты (при высокой специфичности, но низкой чувствительности метода).
Молекулярный анализ кистозной жидкости как метод диагностики все еще развивается. Анализ мутаций гена KRAS более точно диагностирует муцинозные кисты, но не обязательно злокачественные кисты.
Анализ мутаций гена GNAS может быть полезным для дифференциации значительных муцинозных кист и медленно растущих кист, которые поддаются консервативному лечению.
Раковый антиген СА 19-9 в сыворотке крови является независимым прогностическим фактором злокачественности ВПМО, и если его уровень превышает 37 ед/л, то это связывают с повышенным риском развития инвазивной карциномы.
В литературе отмечают низкую специфичность ракового антигена CA 19-9, и это, вероятно, также связано с тем, что, к сожалению, большинство исследований включало тяжелую дисплазию и инвазивный рак в одну категорию «злокачественности».
Смотреть список литературы
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
Опухоли поджелудочной железы – новообразования с различной степенью клеточной дифференцировки, исходящие из тканей эндокринной либо экзокринной части поджелудочной железы. Доброкачественные новообразования часто никак не проявляются до достижения больших размеров; злокачественные — характеризуются опухолевой интоксикацией, синдромом сдавления окружающих сосудов, нервов, органов. В диагностике используют выявление онкомаркеров, ультрасонографию поджелудочной железы и желчных путей, РХПГ, МРПХГ, МРТ, КТ, пункционную биопсию поджелудочной железы. Лечение хирургическое либо комбинированное (в сочетании с химио- и лучевой терапией).
Общие сведения
Опухоли поджелудочной железы могут формироваться как в эндокринной, так и в экзокринной ее части, но преобладают экзокринные новообразования. Среди них превалируют злокачественные опухоли, в 90% случаев представленные аденокарциномой панкреатических протоков. Доброкачественные опухоли встречаются редко, развиваются в основном из клеток, производящих пищеварительные ферменты, а также выстилки протоков (цистаденома). Опухоли, сформировавшиеся из клеток Лангерганса (эндокринной части поджелудочной железы), могут быть гормонально активными или инертными. Гормонально активные опухоли имеют наиболее яркую клинику, так как продуцируют огромное количество биологически активных веществ и вызывают «гормональную бурю» в организме. Исследования в области онкопатологии поджелудочной железы подтверждают, что новообразования этого органа у женщин выявляются в два раза чаще, чем у мужчин, а пик заболеваемости приходится на 35-50 лет.
Классификация опухолей поджелудочной железы
Все новообразования по своему происхождению подразделяются на доброкачественные (высокодифференцированные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, опухоли поджелудочной железы классифицируют по локализации, гистологическому строению, функциональным нарушениям. Новообразование поджелудочной железы может быть расположено в головке, теле, хвосте, островках Лангерганса, протоках; либо же локализация опухолевого узла может быть не уточнена.
По гистологическому строению в 80% случаев опухоли поджелудочной железы имеют эпителиальное происхождение (из ацинарных и эндокринных клеток, протокового эпителия, неясного или смешанного генеза), источником могут служить неэпителиальные ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, также новообразования могут иметь дизонтогенетическое и метастатическое происхождение.
Выделяют следующие виды опухолей поджелудочной железы эпителиального генеза: из ацинарных клеток (доброкачественные – аденомы, злокачественные – ацинарно-клеточный рак), эпителия протоков (доброкачественные – цистаденомы, злокачественные – аденокарцинома, скирр, плоскоклеточный и анапластический рак).
Эндокринные опухоли поджелудочной железы могут происходить из клеток островков Лангерганса (инсулиномы, гастриномы, випомы) или быть диффузными (карциноид). По степени дифференцировки клеток они могут быть высоко-, средне- и низкодифференцированными; также встречаются эндокринные опухоли смешанного и неясного генеза, мукокарциноиды, недифференцированные виды рака, опухолевидные состояния (гиперплазия и эктопия эндокринных клеток поджелудочной железы, синдром полиэндокринной неоплазии).
Функциональная классификация опухолей поджелудочной железы включает в себя следующие состояния: отсутствие нарушений; неопределенное функциональное состояние; нарушение функций поджелудочной железы: гипофункция, гиперфункция (гипогликемия и гипергиликемия, ахлоргидрия, диарея, синдром Золлингера-Эллисона на фоне гастриномы, синдром Вернера–Моррисона на фоне полиэндокринной неоплазии, гиперсекреция серотонина).
Реже всего встречаются доброкачественные, лимфоидные и неэпителиальные опухоли поджелудочной железы, цистаденокарциномы, плоскоклеточный и ацинарный рак – описаны единичные случаи этих новообразований. Гормонально активные опухоли обычно хорошо отграничены от здоровых тканей, составляют не более 0,3% всех новообразований поджелудочной железы, в трех случаях их четырех представлены инсулиномой. Определить клинически злокачественную природу гормонально активных новообразований можно только по наличию гематогенных метастазов (чаще всего печеночных). Злокачественные новообразования протоков составляют 90% опухолей поджелудочной железы и 80% — панкреатобилиарной зоны.
Симптомы опухолей поджелудочной железы
Большинство опухолей поджелудочной железы могут никак себя не проявлять долгие годы. Если же клиника новообразования появилась, в пользу доброкачественного генеза опухоли говорят следующие факты: отсутствие рака поджелудочной железы в анамнезе по родственной линии, отсутствие выраженной клиники заболевания и признаков опухолевой интоксикации, медленный рост новообразования.
Аденомы панкреатического происхождения не имеют клинических проявлений, часто случайно обнаруживаются на операции либо аутопсии. Цистаденомы и цистаденокарциномы могут достигать огромных размеров и за счет этого визуализироваться и пальпироваться через переднюю брюшную стенку. При этом клиническая картина длительное время отсутствует и появляется на поздних стадиях, когда опухоль начинает сдавливать холедох и панкреатический проток, кишечник, близлежащие сосуды и нервы.
Наиболее яркую клинику имеют гормонально активные опухоли: перманентно повышенный уровень инсулина при инсулиноме приводит к гипогликемии, гастринома выражается в развитии синдрома Золлингера-Эллисона (пептические язвы, значительная гиперсекреция желудочного сока, злокачественное течение заболевания); випомы проявляются синдромом Вернера–Моррисона (диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия); карциноид — гиперсеротонинемией и карциноидным синдромом (приливы по типу менопаузальных, диарея, спазматические боли в животе, недостаточность клапанного аппарата правых отделов сердца).
Клиника злокачественных опухолей панкреатических протоков обычно появляется только на поздних стадиях заболевания, имеет как общие проявления, так и признаки поражения соседних органов. Общие симптомы связаны с опухолевой интоксикацией: боли в животе, иррадиирующие в спину, похудение, астения, анемия, отсутствие аппетита. Прорастание опухоли в окружающие органы и ткани манифестирует симптомами поражения этих органов (асцит при сдавлении сосудов, желтуха и экзокринная недостаточность поджелудочной железы при обтурации опухолью холедоха и общего желчного протока, симптомы поражения желудка и т. д.).
Диагностика опухолей поджелудочной железы
Для своевременной диагностики и точного определения типа опухоли поджелудочной железы требуется слаженная работа гастроэнтеролога, хирурга и врача-эндоскописта. Без использования современных способов визуализиции и химического типирования новообразований выявить опухоль поджелудочной железы практически невозможно. Следует помнить о том, что даже самые современные диагностические аппараты и методики не всегда способны дать ответ на вопрос о характере поражения органа, большое значение при диагностировании новообразований панкреатической зоны имеет и клинический опыт лечащего врача.
На поражение поджелудочной железы укажут такие исследования, как биохимический анализ крови, копрограмма, исследование секреции пищеварительных соков при эзофагогастродуоденоскопии. Следующим этапом будет назначение таких неинвазивных методов исследования, как гастрография и дуоденография, магнитно-резонансная панкреатохолангиография, магнитно-резонансная томография поджелудочной железы, компьютерная томография желчевыводящих путей. После выявления опухоли в тканях поджелудочной железы (размеры новообразования могут варьировать от 2 мм до 200 мм) производят определение в крови уровня гомонов и метаболитов (адреналин, норадреналин, серотонин, кортизол, гастрин, вазоактивный пептид, инсулин, глюкагон, панкреатический и С-пептид, соматостатин и др.) и онкомаркеров (СА19-9, СА 50, СА 242, СЕА).
Для уточнения характера поражения используются также и инвазивные методики: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; целиакография с взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гормонов; чрескожная чреспеченочная холангиография; пункционная биопсия поджелудочной железы; лапароскопия. Огромное количество исследований, необходимых для выявления опухоли поджелудочной железы, говорит о том, что диагностика этого состояния является очень сложной, а единой схемы диагностического поиска на сегодняшний день еще не найдено.
Дифференцировать опухоли поджелудочной железы следует с хроническим панкреатитом, панкреатическими кистами, внеорганными забрюшинными опухолями и опухолями брыжейки кишечника, пенетрацией язвы желудка или ДПК, аневризмами крупных сосудов, эхинококкозом и цистицеркозом с поражением гепато-панреатической зоны.
Лечение опухолей поджелудочной железы
Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое: дистальная резекция поджелудочной железы, резекция головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция, энуклеация опухоли. После операции проводится обязательное гистологическое исследование для уточнения типа новообразования.
При злокачественных новообразованиях основные направления терапии выбираются, исходя из клинической ситуации. Если у пациента выявляется злокачественный карциноид либо гормонально активный рак, локализованный в головке панкреас, производится панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического отдела желудка. При гастриномах часто осуществляется гастрэктомия, селективная ваготомия, панкреатодуоденальная резекция, однако ведущими гастроэнтерологами и хирургами по сей день ведутся споры об эффективности и целесообразности указанных оперативных пособий.
В комплексную терапию опухолей поджелудочной железы могут включать лучевую и полихимиотерапию (при высоком коэффициенте пролиферации, активном синтезе гормонов, малигнизации и метастазировании новообразования). Паллиативное лечение злокачественных новообразований преследует цель восстановления оттока желчи и панкреатических соков, устранение воспалительного процесса в желчных путях, улучшение качества жизни пациента. С паллиативной целью проводятся такие операции: наружное дренирование желчных протоков по Керру и по Холстеду, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, холецистэктомия, эндоскопическое бужирование опухолевой стриктуры внепеченочных желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха и др.
Консервативная терапия доброкачественных нейроэндокринных опухолей с низким уровнем продукции гормонов, невыраженным проявлением эндокринной гиперсекреции включает в себя комбинацию сандостатина и омепразола. В лечении такой опухоли, как гастринома, активно используют комбинацию Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, холинолитиков и ингибиторов протонной помпы.
Прогноз и профилактика опухолей поджелудочной железы
Прогноз при злокачественных опухолях поджелудочной железы крайне неблагоприятный, что связано с бессимптомным их течением и поздней диагностикой. Радикальное удаление опухоли возможно только у каждого десятого пациента, у каждого второго новообразование рецидивирует, а у 95% в течение первых 12 месяцев после операции обнаруживаются отдаленные метастазы. Комплексная терапия не намного улучшает показатели выживаемости: в течение пяти лет в живых остается не более 5% пациентов со злокачественными опухолями панкреатической зоны.
Прогноз при доброкачественных опухолях поджелудочной железы благоприятный – у девяти больных из десяти удается добиться полного излечения. Кроме того, доброкачественные новообразования этой локализации встречаются казуистически редко. Специфической профилактики опухолей поджелудочной железы не существует, однако соблюдение здорового образа жизни, правильное питание, достаточный отдых снижают вероятность формирования любых новообразований в организме.
Источник
