Кисты печени и поджелудочной железы

Киста печени – доброкачественная опухоль. Несмотря на доброкачественность, заболевание считается угрожающим жизни. Проблема заключается в отсутствии симптомов на первых этапах. В результате киста разрастается, буквально поглощая здоровые ткани. Выявляется чаще во время профилактических осмотров с выполнением ультразвукового сканирования органа. При своевременной диагностике в большинстве случаев врачи избавляют человека от новообразования без серьезных последствий.

Что такое киста на печени

Киста в печени представляет собой полую опухоль, внутреннее пространство которой заполнено желеобразным веществом темно-зеленой окраски либо прозрачной жидкостью. Цвет зависит от плотности содержимого.

Формируется доброкачественное образование из клеток паренхимы. Размеры мелкой опухоли несколько миллиметров, крупной – до 20 см. При этом необязательно большой размер говорит о продолжительном заболевании.

Нередко киста развивается стремительно, достигая внушительного объема буквально за несколько недель либо месяцев.

Зависит размер и от локализации опухоли. Если образование проявилось на поверхности печени, расти будет намного интенсивнее, чем при внутреннем расположении.

Типы новообразований

В онкологи придерживаются определенной квалификации кистозных опухолей. В первую очередь выделяются:

Истинная. Отличается врожденным характером и наличием специфической «выстилки» внутри эпителиального слоя.
Ложная. Появляется под влиянием внешних факторов – травмирования печени, хирургического вмешательства, воспалительного процесса. В этом случае изменениям подвергаются мягкие ткани органа, что и становится провокатором доброкачественного образования.

В зависимости от структуры диагностируется:

Простая киста печени – одиночная опухоль.
Многокамерная – внутреннее пространство разделено перегородками.
Поликистоз – мелкие кистозные образования, поражающие один участок либо различные сегменты.

Наиболее общая классификация делит все кистозные образования на:

паразитарные (эхинококковые, альвеококковые);
непаразитарные.

При поражении печени гельминтами и образовании специфических полостей важно предупредить распространение паразитов с кровотоком в прочие органы.

Основные причины кисты печени

У ребенка образование кисты нередко связано с проблемами внутриутробного развития, нарушением формирования органа. Однако часто именно дети сталкиваются с паразитарной формой, вызванной заражением печени ленточными червями.

Тем не менее, точная причина образования кистозных полостей не известна современной медицине. Не могут врачи и ученые объяснить и тот факт, что киста чаще определяется у женщин. Но выявлены провокаторы различных видов доброкачественных образований в печени:

Истинная киста развивается в результате гиперплазии желчных протоков. У эмбриона внутридольковые протоки не имеют выхода к общей системе желчевыводящих путей, что и становится причиной развития желчной кисты. Печень продуцирует желчь, которая не находит выхода и скапливается, образуя замкнутые полости.
Клетки эпителия вырабатывают жидкость, что и приводит к ее накоплению и образованию замкнутой полости. В этом случае диагностируется гидратная форма.
Иногда к провокаторам относят гормональные препараты, в частности, оральные контрацептивы. Но прямой связи между приемом фармакологических средств и поражением печени не обнаружено.
Паразиты, занесенные в печеночную паренхиму с током крови.
Травмирование органа.

Важно определить, какой фактор привел к изменению тканей печени, так как от причины во многом зависит лечение. Поэтому при подозрении на кистозное образование необходимо выполнить развернутую диагностику.

Как проводят диагностику

Для обследования печени применяют следующие методы:

Ультразвуковое исследование. На УЗИ образование в печени хорошо просматривается, но только при достаточно крупном размере. Мелкую кисту, расположенную внутри паренхимы, аппарат может не заметить.
КТ и МРТ. Позволяют выявить структурные особенности, определить, присутствует киста левой доли печени или расположена в правой доле. Аппаратная диагностика уточняет размеры опухоли. При помощи компьютерной томографии обнаруживают даже мелкие образования, так как выполняется послойное сканирование, позволяющее получить изображения тонких срезов печени.
Анализ крови для исследования ферментов печени. При разрушении печеночных клеток обнаруживается повышение ферментов АЛТ и АСТ.
Биопсия печени. Ткани отправляют на гистологическое изучение в лабораторию. Это делается с целью не только подтвердить наличие кисты, но и опровергнуть злокачественность процесса. Для этого дополнительно сдают кровь на онкомаркеры.

При диагностике нередко выявляется, что невозможно применить хирургическое лечение. В этом случае прибегают к медикаментозной терапии.

Если произошел разрыв кисты с кровотечением, хирургического вмешательства избежать невозможно.

Симптоматика

Кистозные образования в печени редко сопровождаются выраженной клинической картиной. Многие пациенты, у которых образование не растет, всю жизнь проживают с доброкачественной опухолью, даже не подозревая о ее присутствии. Обычно проблема выявляется лишь при обследовании по другому поводу.

Но если киста активно разрастается, нередко проявляются характерные признаки:

Болезненность вверху живота справа. Если не получить на данном этапе медицинскую помощь, боль приобретет характер спазмов.
Снижение аппетита и вызванная этим потеря веса.
Проявления механической желтухи. Накопление билирубина в крови провоцирует характерный оттенок кожных покровов и глазных склер.
Со стороны ЖКТ появляются симптомы в виде отрыжки, тошноты и поноса, метеоризма.
Даже при небольшой физической нагрузке отмечается одышка.
Человек испытывает слабость в мышцах, легко утомляется.
Без видимой причины повышается температура тела.

Болевой синдром значительно усиливается при поездках по неровной дороге, во время физической работы.

Киста существенного размера провоцирует асимметричное увеличение живота.

В этом случае необходимо срочное обращение к медикам. Стремительно разрастаясь, киста уничтожает здоровые ткани, а недостаточная функциональность печени является причиной летального исхода. Выраженная симптоматика означает, что кистозные образования поразили примерно 20% объема печени либо имеется одиночная опухоль, размеры которой достигают 7 см.

Иногда киста дает о себе знать неспецифическим симптомом – обильным выделением пота. Образование, расположенное в печени поблизости от желчных протоков, провоцирует потемнение мочи и обесцвечивание кала. При крупной кисте печень увеличивается в размерах, что определяется обычной пальпацией при осмотре у врача.

Затягивание с лечением прогрессирующей кисты порой приводит к разрыву тканей печени. В этом случае:

Ощущается резкая непродолжительная боль.
Затем следует облегчение, сопровождаемое ослаблением мышц.
Проступает холодный пот.
В ушах слышится шум, перед глазами мелькают мушки.
Нередко человек теряет сознание.

При наличии подобной клинической картины необходима срочная помощь. Вызывают бригаду медиков, которые транспортируют человека в стационарное отделение. Промедление может привести к летальному исходу.

Как лечить кисты печени

Лечение кисты в печени зависит от общего состояния больного и степени развития опухоли. Среди основных направлений – грамотный рацион, медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство.

Динамическое наблюдение

Если киста не склонна к росту, практикуют динамическое наблюдение. Периодически человек проходит обследования, позволяющие своевременно выявить изменения размеров новообразования.

Медикаментозная терапия

Симптоматическое лечение избавляет от болезненности, рвоты, диареи. Но применяются препараты и в зависимости от причины патологии.

Какие лекарства показаны при кисте:

При паразитарной рекомендованы акарициды на основе альбендазола – Немозол, Зентел, Вормил, Саноксал. Какой препарат назначат, зависит от вида паразитов в печени.
Если требуется послеоперационное лечение, применяют иммуностимуляторы и регенерирующие лекарства, помогающие быстрому восстановлению организма, – Фосфоглив, Эссенциале,
Для снижения боли советуют Анальгин, Кеторол.
Снимают воспалительный процесс в печени с помощью Диклофенака, Кетопрофена.
Если киста спровоцирована приемом гормональных лекарств, назначают препараты для коррекции работы эндокринных желез.

Медикаментозная терапия показана, когда размер образования не превышает 3 см.

Лечение проводится под постоянным контролем УЗИ. В случае отсутствия положительного эффекта или разрастания опухоли показана операция.

Принципы питания

Диетический рацион необходим для улучшения состояния печени. Применяется специфическое меню и после хирургического лечения для быстрого восстановления тканей печени, снижения нагрузки на орган.

Надо исключить из питания все раздражающие компоненты – маринады, консервы, жареное, жирное, острое и соленое. Противопоказаны алкоголь и газировка, сдоба, кондитерские изделия, крепкие чай и кофе.

Полезно вводить в меню ингредиенты, насыщенные витаминно-минеральными комплексами – сырые овощи, свежие фрукты. Показаны морская рыба и молочные продукты.

В среднем суточная калорийность при кисте печени составляет до 3000 ккал. Желательно употреблять 120 г белка, 80 г жиров и 450 г углеводов в день.

Хирургическое лечение

Операция по удалению кисты проводится по нескольким методикам:

Фенестрация. Открытополостное хирургическое вмешательство подразумевает вскрытие брюшной полости. Затем прокалывается опухоль, и полость кисты освобождается от содержимого. Капсула иссекается.
Вылущивание. Лапароскопическая операция выполняется через несколько проколов. Киста освобождается от жидкости, при этом не происходит нарушения целостности ее стенок, и жидкость не проникает в здоровые ткани.
Дренирование. Применяется оборудование, которое через небольшой прокол вводится в полость кисты. Хирургическое вмешательство проходит под контролем рентгена либо ультразвука.
Марсупиализация. Применяется, если невозможно иссечь стенки кисты. Новообразование рассекают и откачивают жидкость. Края стенок подшивают к разрезу брюшины. Заживление приводит к рубцеванию.
Частичная либо полная резекция печени. К полному иссечению обычно прибегают при наличии поликистоза. В этом случае требуется трансплантация печени.

Какой способ хирургического вмешательства использовать, решают на основании диагностики печени.

Народные средства

Народная медицина имеет много рекомендаций, что делать, чтобы рассосалась киста. Но использовать домашние рецепты лучше в комплексе с рекомендованными врачом мерами. Самостоятельное лечение способно снизить симптоматику, но высоки риски разрастания опухоли при отсутствии профессиональной терапии.

Какие народные рецепты помогут при кисте печени:

Листья молодого лопуха пропускают через соковыжималку. Фреш хранят в холодильнике и принимают по 2–3 ст. л. ежедневно. Курс составляет 1 месяц. При необходимости повторяют. Помогает кисте рассосаться.
Каждое утро выпивают 5 сырых перепелиных яиц. Продолжительность терапии 3 недели. Подходит для лечения осложненных образований печени.
Сок чистотела смешивают в равных объемах с водкой. Утром натощак принимают 10 капель, размешанных в молоке. Постепенно количество капель увеличивают ежедневно на одну, доводят до 20 и снова снижают до 10. Курс повторяют 2 раза.
Скорлупки кедровых орехов (100 г) вываривают 30 минут в кипящей воде (1 л). Выпивают отвар в течение дня.

Все народные методы предварительно обсуждают с доктором. Вероятны аллергические реакции на компоненты.

Чем опасно новообразование

Небольшая и стабильная киста не представляет серьезной опасности, но множественные вызывают поражение обширной площади. Опасна и крупная, а также стремительно развивающаяся кистозная полость, которая приводит к выраженной симптоматике, утрате работоспособности печени. Вероятны:

разрыв кистозного образования;
воспаление;
распространение паразитов.

Такие осложнения провоцируют абсцесс, заражение крови, некроз паренхимы, летальный исход.

Профилактика

Предупредить развитие врожденной кисты невозможно. Но существуют меры, позволяющие снизить риски появления ложной:

Необходимо соблюдать профилактические меры при содержании домашних животных.
Важна личная гигиена.
При рисках образования кисты в результате травмирования нужно соблюдать рекомендации врача и не пренебрегать назначенным лечением.

Киста является доброкачественной опухолью, но может привести к смерти человека. Поэтому при выявлении образования следует довериться врачу и не практиковать самостоятельную терапию.

Yuliia Yevtiekhova

11.10.2018

16 мин. на чтение

Меня зовут Юлия и я врач-терапевт. В свободное от работы время я направляю свои знания и опыт на более широкую аудиторию: пишу медицинские статьи для пациентов..

Задать вопросДипломЗапись на прием

Литература

Черенков, В. Г. Клиническая онкология: учеб. пособие для системы последиплом. образования врачей / В. Г. Черенков. – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: МК, 2010. – 434 с.: ил., табл.
Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. — 880 с: ил.
Тухтаева Н. С. Биохимия билиарного сладжа: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Институт гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан. Душанбе, 2005
Литовский, И. А. Желчнокаменная болезнь, холециститы и некоторые ассоциированные с ними заболевания (вопросы патогенеза, диагностики, лечения) / И. А. Литовский, А. В. Гордиенко. — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2019. — 358 с.
Диетология / Под ред. А. Ю. Барановского — Изд. 5-е – СПб.: Питер, 2017. — 1104 с.: ил. — (Серия «Спутник врача»)
Подымова, С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей / С.Д. Подымова. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 984 с.: ил.
Шифф, Юджин Р. Введение в гепатологию / Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С. Мэддрей; пер. с англ. под ред. В. Т. Ивашкина, А.О. Буеверова, М.В. Маевской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 704 с. – (Серия «Болезни печени по Шиффу»).
Радченко, В.Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. – СПб.: «Издательство Диалект»; М.: «Издательство БИНОМ», – 2005. – 864 с.: ил.
Гастроэнтерология: Справочник / Под ред. А.Ю. Барановского. – СПб.: Питер, 2011. – 512 с.: ил. – (Серия «Национальная медицинская библиотека»).
Лутай, А.В. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения: Учебное пособие / А.В. Лутай, И.Е. Мишина, А.А. Гудухин, Л.Я. Корнилов, С.Л. Архипова, Р.Б. Орлов, О.Н. Алеутская. – Иваново, 2008. – 156 с.
Ахмедов, В.А. Практическая гастроэнтерология: Руководство для врачей. – Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. – 416 с.
Внутренние болезни: гастроэнтерология: Учебное пособие для аудиторной работы студентов 6 курса по специальности 060101 – лечебное дело / сост.: Николаева Л.В., Хендогина В.Т., Путинцева И.В. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010. – 175 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая терапия). Под ред. М.Н. Ткаченко. – К.: Книга-плюс, 2013. – 744 с.
Илларионов, В.Е., Симоненко, В.Б. Современные методы физиотерапии: Руководство для врачей общей практики (семейных врачей). – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. – 176 с.: ил.
Шифф, Юджин Р. Алкогольные, лекарственные, генетические и метаболические заболевания / Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С. Мэддрей: пер. с англ. под ред. Н. А. Мухина, Д.Т. Абдурахманова, Э.З. Бурневича, Т.Н. Лопаткиной, Е.Л. Танащук. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 480 с. – (Серия «Болезни печени по Шиффу»).
Шифф, Юджин Р. Цирроз печени и его осложнения. Трансплантация печени / Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С. Мэддрей: пер. с англ. под ред. В.Т. Ивашкина, С.В. Готье, Я.Г. Мойсюка, М.В. Маевской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 201й. – 592 с. – (Серия «Болезни печени по Шиффу»).
Патологическая физиология: Учебник для студентов мед. вузов / Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць, А.В. Атаман и др.; Под ред. Н.Н. Зайко и Ю.В. Быця. – 3-е изд., перераб. и доп. – К.: «Логос», 1996. – 644 с.; ил.128.
Фролов В.А., Дроздова Г.А., Казанская Т.А., Билибин Д.П. Демуров Е.А. Патологическая физиология. – М.: ОАО «Издательство «Экономика», 1999. – 616 с.
Михайлов, В.В. Основы патологической физиологии: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – 704 с.
Внутренняя медицина: Учебник в 3 т. – Т. 1 / Е.Н. Амосова, О. Я. Бабак, В.Н. Зайцева и др.; Под ред. проф. Е.Н. Амосовоой. – К.: Медицина, 2008. – 1064 с. + 10 с. цв. вкл.
Гайворонский, И.В., Ничипорук, Г.И. Функциональная анатомия органов пищеварительной системы (строение, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Учебное пособие. – СПб.: Элби-СПб, 2008. – 76 с.
Хирургические болезни: Учебник. / Под ред. М. И. Кузина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 992 с.
Хирургические болезни. Руководство по обследованию больного: Учебное пособие / Черноусов А.Ф. и др. – М.: Практическая медицина, 2016. – 288 с.
Alexander J.F., Lischner M.N., Galambos J.T. Natural history of alcoholic hepatitis. 2. The longterm prognosis // Amer. J. Gastroenterol. – 1971. – Vol. 56. – P. 515-525
Дерябина Н. В., Айламазян Э. К., Воинов В. А. Холестатический гепатоз беременных: патогенез, клиника, лечение // Ж. акуш. и жен. болезн. 2003. №1.
Pazzi P., Scagliarini R., Sighinolfi D. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drug use and gallstone disease prevalence: a case-control study // Amer. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 93. – P. 1420–1424.
Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: на пути к диагностике ранних стадий // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1994. – T. IV, № 4. – С. 6–25.
Higashijima H., Ichimiya H., Nakano T. et al. Deconjugation of bilirubin accelerates coprecipitation of cholesterol, fatty acids, and mucin in human bile–in vitro study // J. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 31. – P. 828–835
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: ГЕОТАР Медицина, 1999. – 860 с.
Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. – М.: Изд. дом «Видар-М», 2000. – 150 с.
Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания печени: диагностика и лечение // Рус. мед. жур. – 2003. – Т. 11. – № 5. – С. 291.
Садов, Алексей Чистка печени и почек. Современные и традиционные методы. – СПб: Питер, 2012. – 160 с.: ил.
Никитин И.Г., Кузнецов С.Л., Сторожаков Г.И., Петренко Н.В. Отдаленные результаты интерферонотерапии острого HCV-гепатита. // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999, т. IX, № 1. – с. 50-53.

Источник

Главная
Гастроэнтерология

Кисты поджелудочной железы и печени и желудочно-кишечные кровотечения

Одной из редких причин острых желудочно-кишечных кровотечений являются кисты поджелудочной железы и печени.

Кисты поджелудочной железы, развивающиеся вследствие острого панкреатита или травмы поджелудочной железы, осложняются желудочно-кишечным кровотечением с частотой от 0,04 % [272] до 7,5 % [330]. Мы на 229 больных ложными кистами поджелудочной железы в 7 (3 %) случаях наблюдали желудочно-кишечное кровотечение [133]. Впервые в отечественной литературе о кровотечении из кисты поджелудочной железы в желудок сообщили А. Н. Бакулев и В. В. Виноградов [1952].

Следует различать два вида желудочно-кишечных кровотечений, осложняющих кисту поджелудочной железы. В одних случаях у больного с панкреатической кистой в желудке или двенадцатиперстной кишке образуются острые язвы, осложняющиеся кровотечением. Среди наших 7 больных таких было 5. В других случаях аррозионное кровотечение в просвет кисты осложняется прорывом в желудок или двенадцатиперстную кишку [211,303]. Мы наблюдали 2 таких больных. Более редкой причиной острого желудочно-кишечного кровотечения являются кисты печени.

Диагностика кист поджелудочной железы и печени, осложненных кровотечением в желудочно-кишечный тракт, когда позволяет состояние больного, в настоящее время хорошо разработана. Одно только рентгенологическое исследование позволяет часто заподозрить или даже установить диагноз. Контрастируя желудочно-кишечный тракт, можно увидеть характерные смещения желудка, двенадцатиперстной, поперечной ободочной и петель тонкой кишки. По деформации кон-трастированных желчных протоков можно судить об объемном процессе в печени. Следует еще учесть, что при образовании сообщения между желудочно-кишечным трактом и кистой в ней рентгенологически определяются уровень жидкости и контур кисты.

Наиболее информативные данные можно получить при селективной ангиографии, УЗИ (рис. 8), компьютерной томографии и гастродуоденоскопии. С. А. Шалимов и соавт. [289] указывают на особую трудность распознавания кровотечения из главного протока поджелудочной железы, когда кровоточащая киста прорывается в его просвет. Авторы приводят описание 6 таких наблюдений. Этих больных иногда из-за неясности источника кровотечения оперируют по несколько раз.

Однако диагностика желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных кистой поджелудочной железы или печени, часто зависит не от методов исследования, а от очередности их применения или неприменения в неотложной ситуации, да еще в ночное время суток. Дело в том, что при остром желудочно-кишечном кровотечении диагностику часто начинают с гастродуоденоскопии, особенно в случаях, когда в эпигастральной области не пальпируется опухолевидное образование или пальпация не производилась. Если эндоскопист обнаруживает в желудке или двенадцатиперстной кишке источник активного кровотечения, а он и при кистах поджелудочной железы или печени выглядит в виде очага изъязвления слизистой оболочки, то диагностика нередко на этом заканчивается, и обсуждается вопрос хирургической тактики. Именно в таких ситуациях допускаются ошибки. Приводим одно их наших наблюдений.

Больной И. В. 44 лет, поступил 25.12.92 г. с диагнозом кровотечение из варикозных вен пищевода. Жалобы на обильную, полным ртом рвоту алой кровью, общую слабость, обмороки. Случилось это 25.12.92 г. в 6.30. Состояние тяжелое: бледен, пульс 92 уд. в 1 мин, АД 120/40 мм рт. ст. Живот и все другие данные осмотра без особенностей, кроме дегтеобразного кала в прямой кишке. При срочной ФГДС установлено: в желудке много свежей крови. В субкардиальном отделе на задней стенке имеется рыхлый сгусток крови. В деталях осмотреть желудок не удалось. Заключение: хроническая язва желудка (рак?), кровотечение в ходу.

Больной срочно оперирован. Лапаротомия, желудок заполнен кровью. При ревизии органов брюшной полости определяется опухолевидное образование, тесно связанное с дном и задней стенкой кардиального отдела желудка и хвостом поджелудочной железы. Вскрыт малый сальник. Инфильтративный процесс, по-видимому, исходит из хвоста поджелудочной железы, его размер 10×8 см, гастротомия. Из желудка удалено около 800 мл свежей крови со сгустками, продолжается профузное кровотечение. В 1 см от кардиального жома на задней стенке желудка обнаружен кровоточащий сосуд, который прошит. Биопсия слизистой оболочки из участка изъязвления рака не обнаружила. Операция завершена при содержании гемоглобина в крови 52 г/л.

До 13.01.93 г. состояние больного оставалось удовлетворительным, но каким-либо дополнительным методам исследования он не подвергался, и это, как потом окажется, было нашей ошибкой.

13.01.93 г. возникло повторное массивное желудочное кровотечение. При гастроскопии и во время повторной операции обнаружены кровоточащие эрозии и трещины слизистой оболочки желудка, которые прошиты. Вмешательство дополнено стволовой поддиафраг-мальной ваготомией и пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу.

Через 2 нед после второй операции (27.01.93 г.) кровотечение возобновилось. Во время третьей по счету операции была установлена причина кровотечения — киста поджелудочной железы размером не более 4-5 см, аррозия селезеночной артерии и прорыв кисты в желудок.

Из-за крайне тяжелого состояния больного и резко выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости от радикального вмешательства были вынуждены отказаться.

Место прорыва кисты в желудок с захватом в шов селезеночной артерии прошито лавсановыми лигатурами. Кровотечение остановлено.

В последующем под угрозой рецидива кровотечения и при стабильном состоянии больного он оперирован в очередной раз. Из-за мощных сращений отделить кисту от кардиального отдела желудка не представилось возможным. Была выполнена гастрэктомия, резекция тела и хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой. На 5-е сутки после операции наступила несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, осложнившаяся перитонитом и полиорганной недостаточностью, и 3.02.93 г. наступила смерть.

Вскрытие и исследование препарата подтвердили наличие кисты хвоста поджелудочной железы размером 4 см с аррозией селезеночной артерии и прорывом кисты в желудок.

Приведенная история болезни свидетельствует не только о трудностях диагностики желудочно-кишечных кровотечений на почве кист поджелудочной железы, но и об ошибках, допущенных при обследовании и лечении больного в специализированном лечебном учреждении. Как говорится, комментарии в данном случае излишни.

Хирургическая тактика при кистах поджелудочной железы и печени, осложненных желудочно-кишечным кровотечением, в указанных двух группах больных неодинаковая.

В случаях кровотечения из острых язв, осложняющих кистозное поражение поджелудочной железы или печени, из 5 наших больных оперированы 3, им выполнена гастро- или дуоденотомия, прошивание кровоточащих язв, перевязка левой и правой желудочных артерий, кисты в связи с «незрелостью» капсулы дренированы наружу двухпросветной трубкой. Больные хорошо перенесли операцию. Отдаленное наблюдение за больными показало, что у одного больного в течение 3 мес функционировал наружный свищ, который самостоятельно закрылся. Ни у одного из 3 больных киста не определяется, но все они страдают хроническим рецидивирующим панкреатитом.

Двое больных из указанных 5 отказались от операции, и у них кровотечение из острых язв было остановлено через эндоскоп с помощью капрофера. В дальнейшем у одного больного киста самопроизвольно вскрылась в желудок, и больной поправился. У второй больной через 6 мес наступил рецидив массивного кровотечения с прорывом кисты в желудок. Больная поступила в состоянии геморрагического шока, из которого вывести ее не удалось. Эти последние два наблюдения свидетельствуют о целесообразности хирургического лечения, в том числе и больного, у которого наступило самопроизвольное излечение, так как и в этом случае могли развиться непоправимые осложнения.

Что касается 2 больных с массивным желудочным кровотечением из кисты поджелудочной железы, прорвавшейся в желудок, то судьба одного из них была уже описана.

У другого больного были допущены диагностические и лечебные ошибки. Он поступил с клинической картиной профузного желудочного кровотечения. При эндоскопическом исследовании, которое проводил эндоскопист-профессор, гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка были приняты за варикозные вены кардиопищеводной зоны. Консервативными методами кровотечение остановить не удалось, больной оперирован. На операции из-за тяжести состояния больного хирург ограничился прошиванием участка слизистой оболочки желудка; тщательная ревизия органов брюшной полости не производилась. В последующем больной еще дважды оперирован по поводу рецидива желудочного кровотечения, диагноз не был поставлен, и он погиб. На секции обнаружена киста поджелудочной железы размером 2×3 см с аррозией селезеночной артерии и прорывом в желудок.

Нет сомнения в том, что радикальный метод лечения гастродуоденальных кровотечений из кист поджелудочной железы, прорвавшихся в полый орган,- это иссечение кисты или резекция поджелудочной железы вместе с кистой. Однако, по нашим данным, на 172 осложненных панкреатических кист такие вмешательства нам удалось осуществить у 10 больных, что составляет 5,8 %. Мы, как и другие хирурги [268], давно отказались от операции марсупиализации.

Что касается кист печени, то в течение многих лет после остановки желудочного кровотечения мы с успехом применяем дренирование кисты с помощью активного промывания по Н. Н. Каншину, используя для этого двухканальный дренаж.

После лапаротомии киста печени вскрывается на протяжении 4-5 см, удаляется ее содержимое (в том числе хитиновая оболочка при эхинококковой кисте), в полость кисты вводится конец дренажа, отверстие в стенке кисты зашивается до дренажной трубки, которая фиксируется лавсановой лигатурой к стенке кисты. Второй конец дренажа через отдельный прокол брюшной стенки выводится наружу, рана зашивается. В послеоперационном периоде налаживается непрерывное промывание полости кисты антисептическим раствором. Полость кисты в короткий срок облитерируется. Все наши 5 больных выздоровели без рецидива заболевания.

Существует мнение, что кисты печени, располагающиеся в толще паренхимы, при таком лечении не облитерируются [206], что не соответствует действительности. Однако справедливо согласиться с теми авторами, которые открытым, в том числе лапароскопическим, методом часть капсулы, выступающей над поверхностью печени, иссекают, остатки ее ушивают и остаточную полость дренируют [352, 367]. Для предотвращения рецидива кисты рекомендуется ее полость тампонировать прядью сальника [7,353].

В том случае, если киста эхинококковая, с целью предупреждения рецидива заболевания полость кисты заполняется в послеоперационном периоде 30 % раствором натрия хлорида [311] или обрабатывается глицерином, который оказывает губительное действие на все виды зародышевых элементов паразита [165,169].

При хирургическом лечении кист поджелудочной железы и печени без их удаления иногда через 2-3 нед после операции на фоне благополучного течения неожиданно повышается температура тела гектического характера. При тщательном наблюдении за больными не удается установить причину такой температурной реакции. Применение антибиотиков в этих случаях не дает обычно положительного результата. Но достаточно таким больным ввести преднизолон в дозе 90 мг в сутки в течение не более 4 сут, как температура нормализуется. Во всех случаях, когда мы так поступали, неизменно получали хороший эффект, который, как можно предположить, реализуется через функцию надпочечников. Изложенный метод лечения осложненных кист поджелудочной железы и печени прост, менее всего опасен и эффективен.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Кисты поджелудочной железы и печени и желудочно-кишечные кровотечения и другие материалы по гастроэнтерологии.