Кисты поджелудочной железы механическая желтуха

1,2Щеголев А.А., 2Вербовский А.Н., 1,2Матушкова О.С., 2Балалыкин А.С.
1ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
2ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»
Москва

Актуальность. Неуклонный рост заболеваемости деструктивными формами острого панкреатита и травматические повреждения поджелудочной железы сопровождается образованием постнекровтических кист в 50% и 15-30% случаев соответственно. Одним из осложнений течения хронического панкреатита, с локализацией постнекротических кист в головке поджелудочной железы является развитие механической желтухи. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы является методом выбора. В последние годы малоинвазивные эндоскопических вмешательства становятся альтернативой традиционной хирургии.

Введение. Около 70% псевдокист поджелудочной железы возникают как следствие течения хронического панкреатита алкогольного генеза, перенесенных травмы поджелудочной железы, острого панкреатита и хирургических вмешательств (Ammann RW и соавт., 1984; Cannon JW и соавт., 2009). Небольших размеров постнекротические кисты поджелудочной железы трудно дифференцировать с кистозными опухолями. Клиника и осложнения зависят от размеров и локализации кист, но наиболее частым проявлением является болевой синдром. Классифицируются (Banks PA и соавт., 2012) следующие жидкостные скопления:

1. Жидкостное скопление, сопутствующее интерстициальному панкреатиту: острое перипанкреатическое скопление жидкости в первые 4 недели болезни (неинкапсулированное скопление жидкости) и псевдокиста, формирующаяся через 4 недели (инкапсулированное перипанкреатическое или отдаленное скопление жидкости).
2. Жидкостное скопление, сопутствующее некротическому панкреатиту: острое некротическое скопление в первые 4 недели (некапсулированное гетерогенное неликвифицированное, разжиженное содержимое) и отграниченный некроз, формирующийся через 4 недели (инкапсулированное гетерогенное неликвифицированое содержимое). 

Псевдокисты поджелудочной железы осложняются в 41% случаев (Bradley EL и соавт., 1979). Частоту развития осложнений в процентном соотношении представил Гришин И.Н. и соавт. на основании лечения 282 пациентов: нагноение кист-15.6%, перфорация в брюшную полость-6.7%, кровотечение-11.3%, ложные аневризмы-3.1%, цистоплевральные свищи-1.4%, механическая желтуха-3.5%, портальная гипертензия-0.7%, малигнизация-5.6%, острая кишечная непроходимость-0.4%, дуоденальный стеноз-1.6% (Гришин И.Н. и соавт., 2009).

В 1761 году Morgagni были предприняты первые попытки лечения постнекротических кист поджелудочной железы. Несмотря на довольно длительную историю, лечебная тактика и в настоящее время остается открытым вопросом для большинства клиник. Острые жидкостные скопления обычно не требуют дренирования и лечатся консервативными методами, в отличие от отграниченного некроза и псевдокист, где существует необходимость создания дренажа. Эндоскопические и эндосонографические техники дренирования в настоящее время позволяют избегать традиционных хирургических вмешательств, что отражается на качестве жизни пациентов. Примером эндоскопической диагностики и лечения ложной кисты головки поджелудочной железы, явившейся причиной механической желтухи и показанием к эндоскопическому исследованию.

Клиническое наблюдение. Больной И. 60 лет 19.01.2018 г. поступил в ГБУЗ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ с клинической картиной механической желтухи. Из анамнеза: три дня назад отметил пожелтение кожи, появилась тошнота, рвота, боль в животе. Биохимический анализ крови: Билирубин общий — 440 мкмоль/л, прямой — 341 мкмоль/л, амилаза — 121 Ед/л. УЗИ органов брюшной полости от 19.01.2018 г.: общий желчный проток расширен до 14.5 мм, просвет однородный. В проекции головки поджелудочной железы определяется жидкостное образование 105х106 мм. КТ органов брюшной полости от 19.01.2018 г.: в области головки поджелудочной железы определяется крупная киста округлой формы размером 101.7 х 92.7 мм с утолщенными стенками, умеренно накапливающими контрастное вещество (рис.1). Холедох расширен до 18 мм. Вирсунгов проток расширен до 4 мм. Парапанкреатическое пространство не уплотнено. 21.01.2018 г. -видеодуоденоскопия. При эндоскопии в пищеводе и желудке без грубых органических изменений. В постбульбарном отделе желчь. Выше БДС, на границе нисходящей ветви и верхней горизонтальной ветви определяется дефект слизистой оболочки, неправильной формы, покрытый грязно-серым налетом (рис. 2). При канюляции инструмент проваливается в дефект и при введении контраста обнаруживается полость (рис.3) до 10 см в диаметре, неправильной формы, контрастирование негомогенное (взвесь). Обнаруженное образование диагностировано, как киста головки поджелудочной железы со свищем в дуоденум. Папилла плоской формы, располагается на 5 часах у.ц по краю дивертикула, устье округлое. Канюляция, контрастировано желчное дерево: холедох диаметром до 15 мм, в дистальном отделе не контрастируется на протяжении 4 см, внутрипеченочные протоки не расширены (рис.4). План действий: решено произвести стентирование желчных протоков, а затем дренировать кисту. Выполнена эндоскопическая папиллотомия на проводнике. В просвет холедоха установлен пластиковый стент, по которому отмечено активное поступление мутной желчи (рис.5). Выполнена баллонная дилятация устья фистулы, баллоном диаметром 12 мм (рис.6). При ревизии полости кисты корзиной Дормиа и санации раствором NaCl 0.9% — 150.0 получено большое количество мутной жидкости с фрагментами секвестров (рис.7). В полость кисты установлен цистоназальный дренаж. Контрольная рентгеноскопия: стояние цистоназального дренажа хорошее. Фистулография от 24.01.2018 г.: контраст заполнил полость диаметром 3 см с четкими неровными контурами, контрастирования неоднородное, затеков за пределы не выявлено. Пассаж окрашенного контраста в двенадцатиперстную кишку хороший (рис.8)

На протяжении 6 дней полость кисты промывалась антисептиками через цистоназальный дренаж. На 7-е сутки пациент самостоятельно извлек дренаж. КТ органов брюшной полости от 29.01.2018 г.: холедох расширен до 9 мм, стентирован. Головка поджелудочной железы увеличена до 54 мм, неоднородная за счёт кисты до 35х43мм, содержащей воздух (рис.9). По требованию больного выписан из стационара 30.01.2018 г. При выписке состояние больного удовлетворительное, отмечается положительная динамика на фоне проведенного лечения, клинически и лабораторно желтухи нет.

Резюме. 1. По личному опыту, включающему 338 ЭРПХГ в 2015-2018 гг. вскрытие нагноившейся псевдокисты головки поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку – редкое явление: одно наблюдение (0.3%). 2. Эндоскопическое цистоназальное дренирование – эффективный метод лечения.

Список литературы.

1. Гришин И.Н., Гриц В.Н., Лагодич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. – Минск, 2009. – 272 с.
2. Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F, Schueler G. Course and outcome of chronic pancreatitis. Longitudinal study of a mixed medical-surgical series of 245 patients. Gastroenterology. 1984;86(5 Pt 1):820–8. [PubMed]
3. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, Tsiotos GG, Vege SS. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62:102–111. [PubMed]
4. Bradley EL, Clements JL, Jr, Gonzalez AC. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management. Am J Surg. 1979;137:135–41. [PubMed]
5. Cannon JW, Callery MP, Vollmer CM Jr. Diagnosis and management of pancreatic pseudocysts: what is the evidence? J Am Coll Surg. 2009;209(3):385–93. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2009.04.017 . [PubMed]
6. Morgagni J.B. De sedibuset causis morborum per anaromen indagates. Vol. 4. Paris, 1891, 86-123
7. Zaheer Nabi, Jahangeer Basha, and D Nageshwar Reddy. Endoscopic management of pancreatic fluid collections-revisited. Journal List World J Gastroenterolv.23(15); 2017 [PubMed]

Знаете ли вы, что у плода в первом триместре беременности может сформироваться киста поджелудочной железы, симптомы и лечение зависят от размера образования и давления на окружающие органы. Изнутри эта киста выстлана эпителиальной тканью, ее называют истинной. Существует также ложная киста на поджелудочной железе, этот вид встречается намного чаще. Заполненная жидкостью полость внутри или снаружи органа состоит из рыхлой фиброзной ткани.

Причины патологии

Истинная киста поджелудочной железы формируется из-за генетических отклонений или сбоя при формировании органа в утробе матери. Чаще всего полости маленькие, поэтому не представляют для ребенка проблем. Истинную кисту могут обнаружить на УЗИ случайно уже во взрослом возрасте. К сожалению, если киста образовалась из-за врожденной закупорки протока железы, в ней начинает скапливаться секрет. В результате развивается хроническое воспаление и фиброзное перерождение тканей (муковисцидоз или кистозный фиброз поджелудочной железы).

Ложная киста на поджелудочной железе формируется иначе, поэтому ей оболочкой служит грануляционная или фиброзная ткань. Самые распространенные причины образования псевдокисты:

1. Панкреатит. Во время воспаления ПЖ отток вырабатываемой жидкости нарушается. Ферменты поджелудочной железы не выходят, как положено, в полость кишечника для переваривания пищи. Вследствие этого начинается частичное переваривание самого органа. Острый и хронический панкреатит – самая частая причина формирования кисты.
2. Травма. Механическое повреждение поджелудочной железы тоже может спровоцировать появление полости внутри органа. Это случается после автомобильной катастрофы, ножевого ранения или как осложнение после операции.
3. Кровоизлияние внутри поджелудочной железы может произойти из-за расслоения артерии, питающей кровью железу или травмы. Это явление сопровождается отеком, затрудняющим свободное перемещение секрета ПЖ по протокам.
4. Инфаркт поджелудочной железы. Тромб, оторвавшийся от стенки артерии, может заблокировать кровеносный сосуд внутри органа. В итоге начинается голодание и постепенное отмирание тканей железы.
5. Вредные привычки и неправильное питание. Курение, частое употребление алкоголя и любовь к жирной, жареной, острой и соленой пище может привести к воспалительным заболеваниям ПЖ, и, как следствие, появится киста на поджелудочной железе.

Симптомы заболевания

Самым характерным признаком болезни является боль. Она может быть:

• приступообразной;
• постоянной;
• опоясывающей.

Локализация ощущений разнится: это могут быть боли в районе эпигастрия, правого или левого подреберья, во всей верхней части живота или в области пупка. Сильные боли характерны для кисты давящей на солнечное и чревное сплетения живота. Хотя нередки случаи, когда пациент с большой по размеру кистой ощущает умеренную боль и чувство давления в желудке.

Помимо боли человек может испытывать слабость, систематические подъемы температуры тела, а также признаки диспепсии: тошнота, рвота и нарушение стула. Человек самопроизвольно худеет.

Киста головки поджелудочной железы довольно часто сопровождается еще и признаками механической желтухи (кожным зудом, зеленоватым оттенком кожи, лихорадкой и стеатореей). Наряду с этим цвет мочи становится темным, а кал заметно светлеет. Эти нарушения происходят из-за того, что киста перекрывает протоки поджелудочной железы и мешает нормальному оттоку секрета.

Деструктивные процессы в органе могут сопровождаться инфицированием, в результате у больного повышается температура тела, начинается озноб и развивается общая слабость. Когда киста поджелудочной железы достигает большого размера, любой толчок, прыжок или удар может вызвать ее разрыв. В этом случае содержащаяся в ней жидкость выливается в брюшную полость и начинается кровотечение. Состояние человека резко ухудшается, он чувствует резкую боль и слабость, по телу выступает холодный пот, а больной теряет сознание. Если у вас есть несколько из перечисленных выше признаков, лучше немедленно обратиться к гастроэнтерологу за консультацией и обследованием.

https://youtu.be/vRu40lzXJYc

Диагностические мероприятия

Самым простым и доступным методом диагностики кисты поджелудочной железы является ультразвуковое обследование. Во время УЗИ брюшной полости врач обращает внимание на саму поджелудочную железу и окружающие ее органы, устанавливает присутствие патологической полости внутри или снаружи органа, определяет ее местоположение, конфигурацию и размеры.

Чтобы отличить кисту ПЖ от раковой опухоли, хронического панкреатита или аневризмы, необходимо сделать более детальное исследование – магниторезонансную томографию. Для выявления воспаления, вида возбудителя или наличия злокачественного перерождения тканей проводят биопсию поджелудочной железы. Через брюшную стенку вводят специальную иглу и берут маленький образец содержимого полости. Вся процедура проходит под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Чтобы выяснить, нет ли скрытого кровотечения в полости кисты, проводят исследование крови на гемоглобин и гематокрит.

Читайте также: Паховая грыжа – код по мкб 10
Подробнее о перфорации
Что такое перитонит брюшной полости – читайте здесь.

Консервативное лечение

Медикаментозное лечение кисты поджелудочной железы в принципе бесперспективно. Ведь полость можно убрать только хирургическим способом, но если киста доброкачественная и пациента не беспокоят сильные боли, можно временно отказаться от операции.

Размер небольших образований систематически контролируют, а больному назначают диету и лекарства улучшающие общее состояние.

В зависимости от клинических проявлений больному назначают:

1. Противорвотные средства (Церукал, Мотилиум).
2. Ветрогонные препараты (Эспумизан, Гербион желудочные капли, Дисфлатил, Метеоспазмил, Панкреофлат, Симетикон).
3. Спазмолитики (Но-шпа, Папаверин, Белластезин, Метеоспазмил, Риабал, Дюспаталин).
4. Обезболивающие лекарства (Баралгин, Триган-Д, Ацетаминофен, Пенталгин).
5. Пищеварительные ферменты позволяют восполнить секреторную недостаточность ПЖ (Креон, Фестал, Панкреатин, Мезим).

Особенности питания

Диета при кисте поджелудочной железы имеет свои особенности:

1. Белки и углеводы не ограничивают.
2. Пищу принимают маленькими порциями 5-7 раз в день.
3. Под запрет попадает жирная пища.
4. Ограничения касаются кислых продуктов и пищи содержащей клетчатку.

Киста на поджелудочной железе имеет проявления, схожие с панкреатитом. В связи с этим диета назначается та же, что и при воспалении поджелудочной железы, лечение кисты консервативное или операционное тесно связано с диетическим питанием.

Более подробные рекомендации включает:

1. Суп на овощном бульоне с добавлением маленького кусочка сливочного масла или 1 ст. л. сметаны.
2. Протертый суп на мясном бульоне с овсянкой, рисом, манкой, вермишелью, гречкой, морковью, картошкой, цветной капустой, тыквой. При желании можно заправить суп ложкой сметаны или кусочком сливочного масла.
3. Дневная норма растительного (15 г) и сливочного масла (25-30 г) добавляется в еду.
4. Отварная или заливная рыба нежирных пород.
5. Сырые протертые или запеченные некислые фрукты и ягоды. Допускается компот из сухофруктов и запеченные яблоки.
6. Из напитков рекомендуют отвар плодов шиповника, разбавленный 1:2 фруктово-ягодный сок, некрепкий чай с лимоном или молоком.
7. Сваренные на воде или пополам с молоком крупяные каши (рисовая, гречневая, овсяная или ограничено перловая и манная) пропущенные через блендер.
8. Отварные макароны и запеканки.
9. Мясо диетических сортов (говядина, крольчатина, индюшатина, курятина) варят или готовят на пару, употребляя рубленым или протертым. Перед приготовлением с курицы и индюшки снимают кожу.
10. Отварные яйца или омлет.
11. Молочные и кисломолочные продукты с низким содержанием жира.
12. Подсушенный черный и белый хлеб, сухари из белого хлеба, галетное печенье.
13. Запеченные и отварные овощи, не содержащие грубую клетчатку.

При диагнозе киста на поджелудочной железе запрещается употреблять:

1. Жареную, жирную и соленую пищу.
2. Сало, свинину, мясо утки и гуся, все виды субпродуктов.
3. Маринованные овощи и сами маринады, копчения и колбасные изделия.
4. Кофе и виноградный сок.
5. Мороженое, лед, холодные и газированные напитки.
6. Консервы и икру.
7. Рассыпчатые каши, пшеничную крупу и отруби.
8. Борщ, свекольник, окрошку, щи, молочный и грибной суп, суп на рыбном бульоне.
9. Бобовые, белокочанную капусту, редьку, свеклу, редис, болгарский перец и паприку, баклажаны, репу, лук, чеснок, томат, шпинат, щавель.
10. Виноград, малину, финики, ананасы, инжир, авокадо, бананы.
11. Варенье, шоколад, торты, пирожные, сдобную выпечку и прочие кондитерские изделия.
12. Свежий хлеб.
13. Перец, гвоздику, ваниль, лавровый лист и другие специи.
14. Алкоголь.
15. Полуфабрикаты и блюда фаст-фуда.

Среди общих рекомендаций запрет на прием горячей и холодной пищи, так как температурный контраст оказывает раздражающее действие на органы ЖКТ. Еду нужно принимать в измельченном и протертом виде, чтобы грубая пища не нагружала желудок и ослабленную поджелудочную железу.

Операционное вмешательство

Симптомы и лечение поджелудочной железы зависят от выраженности болевых ощущений. Ведь боль может свидетельствовать о перекрытии быстро растущей кистой выводящих протоков, развитии воспаления в железе. Операцию рекомендуют при достижении образования размера 5 см и более. Если киста не превышает 4 см и не причиняет сильных неудобств, операцию откладывают и рекомендуют ежегодное ультразвуковое обследование. Злокачественная киста требует неотложной операции. В случае рака поджелудочной железы прогноз не очень благоприятный.

Несвоевременно проведенная операция может лишить человека трудоспособности, привести к инвалидности или смерти. Среди серьезных осложнений болезни называют:

1. Механическую желтуха развивающаяся из-за того, что киста пережимает желчевыводящий проток.
2. Разрыв кисты и излитие панкреатического сока в плевральную или брюшную полость.
3. Гнойное воспаление и образование абсцесса.
4. Кровотечение, которое почти всегда заканчивается смертью больного.

Оперативное лечение кисты ПЖ происходит методом удаления, внутреннего или наружного дренирования. Хирург принимает решение в зависимости от размера, локализации и характеристик кисты. Удаление образования проводится вместе с частью поджелудочной железы.

Срочное хирургическое вмешательство показано, когда ложная киста на поджелудочной железе проникла в плевральную и брюшную полость. Для этого проводят наружное дренирование кисты и подшивание кисты внутрь брюшной стенки. Частым осложнением является гнойный свищ ПЖ.

Экстренная операция назначается пациентам с быстрорастущей кистой, а также тем, у кого образование сдавливает головку железы, дальние части желчного протока. Если киста на поджелудочной железе нагноилась, во время операции ее полость промывают антисептиками и проводят наружное дренирование.

Когда киста не дает осложнений, проводится плановая операция методом внутреннего дренирования с формированием цистодуодеоанастомоза. Этот способ рекомендован при таком послеоперационном осложнении как постнекротическая киста. Полость кисты вскрывают и дренируют. Если определить границы кисты проблематично, ее стенки рыхлые или плохо сформированы, кисту вырезают вместе с небольшой частью здоровых тканей железы. Чтобы избежать повторного скопления панкреатического секрета между кистой и тонким кишечником создают анастомоз.

Эту операцию можно проводить и лапароскопическим способом, что приносит больному меньше неудобств и сопровождается сниженным числом послеоперационных осложнений. Если у вас выявлена киста на поджелудочной железе, не откладывайте полноценную диагностику и лечение.