Клинические синдромы поджелудочной железы

Клиническое обследование больного с патологией ПЖ начинают с расспроса.

Наиболее часто у больных с патологией ПЖ обнаруживают:

• болевой абдоминальный синдром;

• синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ;

• синдром трофической недостаточности;

• синдром эндокринных нарушений.

Чаще всего отмечают симптомы желудочной диспепсии (упорная тошнота, снижение и отсутствие аппетита, рвота, не приносящая облегчения, отрыжка), однако они малоспецифичны и возникают при многих заболеваниях, что позволяет не рассматривать диспепсический симптомокомплекс отдельно.

Болевой абдоминальный синдром

Болевой синдром в клинической картине заболеваний ПЖ — наиболее яркий и характерный, однако в ряде случаев он может быть частично или полностью обусловлен поражением органов, анатомически и физиологически связанных с ПЖ, что значительно затрудняет первичную диагностику. При заболеваниях гастродуоденальной зоны нередки сочетанные поражения соседних органов, вторичные (реактивные) изменения, что влияет на характер болевого синдрома и требует его детального изучения для определения ведущей патологии и дифференциальной диагностики с реактивными процессами.

Слизистая оболочка ЖКТ (кроме полости рта) не чувствительна ко многим стимулам, которые могут вызывать ощущение боли. Кроме того, не чувствительны к боли висцеральная серозная оболочка и большой сальник. Рецепторы, участвующие в формировании болевых ощущений, локализованы в мышечных слоях стенок полых органов ЖКТ, где расположены чувствительные окончания волокон симпатического нервного сплетения.

Болевой синдром при их раздражении возникает вследствие:

• раздражения висцеральных нервных окончаний при растяжении органа (дистензии) содержимым, газом, в результате повышения давления в полости органа;

• спазма гладкой мускулатуры органа;

• непосредственного раздражения рецепторных окончаний при их воспалении (серотонин, гистамин, лейкотриены, простагландины), ишемии (тканевые метаболиты) и деструкции (разрушение, компрессия опухолью, воспалительным инфильтратом и др.).

При патологических процессах происходит раздражение соматических нервных окончаний в париетальных серозных покровах, имеющие чувствительную спинномозговую иннервацию. В этой связи различают висцеральный, соматический (париетальный) и смешанный болевой синдром. Висцеральным считают спастический и дистензионный болевой синдром, а боль при вовлечении париетальных серозных покровов приобретает характер соматической.

Отдельно выделяют синдромы иррадиирущей и психогенной боли. В развитии последнего большое значение принадлежит висцеральной гипералгезии, возникающей в результате сенсибилизации висцеральных рецепторов (неадекватность реакции рецепторов к естественным раздражающим агентам, действующим в физиологическом диапазоне). Кроме того, может иметь место и аллодиния — неадекватность реакции органа, его структур и мышечной системы на боль — частая причина хронической абдоминальной боли при заболеваниях ПЖ.

Указанные виды болевого синдрома (висцеральный и соматический) отличны по характерным субъективным признакам. Висцеральный болевой синдром воспринимают как тупую, ноющую боль без чёткой локализации.

Больные обычно указывают на регион, на который боль проецируется. Нечёткость локализации боли связана с тем, что численность нервных окончаний в органах ЖКТ значительно меньше, чем в коже, а также с иннервацией из нескольких сегментов с обеих сторон спинного мозга. Дистензионные боли чаще носят распирающий характер и выражаются в ощущении тяжести, инородного тела, иногда приобретают жгучий характер (ощущение жжения, тепла и др.). Спастические боли (колики) обычно более острые (режущие, тянущие, схваткообразные).

Чаще всего болевой синдром висцерального происхождения, связанный с поражением желудка, ДПК, жёлчевыводящей системы, ПЖ, локализован в эпигастральной области по средней линии (подложечная область). Только при присоединении соматической компоненты (распространение процесса на париетальную брюшину, резкое перерастяжение органа или спазм мускулатуры) боли приобретают типичную локализацию (например, при панкреатите — в проекции ПЖ).

Соматический болевой синдром, как правило, более чётко локализован и носит значительно более острый и выраженный характер, чем висцеральный. Больной обычно чётко указывает болевую зону, щадит её от механического воздействия, так как боль значительно усиливается при кашле, сотрясении, поколачивании, перемене положения тела и др. Пациент с соматическим болевым синдромом иногда занимает вынужденное положение, застывает в нём, а при висцеральном болевом синдроме часто «не находит себе места».

Кроме связи с приёмом пищи и субъективных характеристик при анализе болевого синдрома необходимо учитывать его остроту, длительность и периодичность. Так, острейшие боли возникают при остром панкреатите (ОП); интермиттирующую боль разной степени выраженности и продолжительности наблюдают у больных ХП, раком ПЖ.

Висцеральная боль продолжается обычно недолго, но ей свойственна периодичность (рецидивы). Соматическому болевому синдрому, как правило, свойственны постоянные, иногда невыносимые боли (при онкологической патологии).

Важная характеристика висцерального болевого синдрома — сочетание боли с другими субъективными симптомами, автономными вторичными эффектами (потоотделение, беспокойство, бледность кожи, тошнота, иногда рвота, не приносящая облегчения).

Большое значение придают сбору информации о лекарственных средствах, купирующих болевой синдром: спазмолитических, антисекреторных, желчегонных препаратах, антанидах, прокинетиках или только анальгетиках.

При абдоминальном болевом синдроме, связанном с функциональной патологией, боли можно купировать приёмом психотропных средств, сменой обстановки, назначением постельного режима, физического и психического покоя. Характерная черта таких болей — отсутствие их во время сна больного и усиление утром или в дневные часы.

Следует учитывать зависимость болевого синдрома от характера принимаемой пиши, её раздражающих свойств, ощелачивающей способности. Так, приём острой пищи, мясных бульонов чаще вызывает боль у пациентов с заболеваниями желудка и ДПК, а молочная пища способствует её уменьшению. Наоборот, употребление жирного молока и молочных продуктов может вызвать болевой синдром при поражении ПЖ и жёлчевыводящих путей, при этом характер собственно висцерального болевого синдрома может быть схожим по испытываемым ощущениям.

Анализируя болевой синдром, локализованный в эпигастральной области, следует учитывать возможное наличие сочетанной патологии верхних отделов ЖКТ, что, безусловно, влияет на характер и особенности болевого синдрома.

Происхождение боли у больных с заболеваниями ПЖ до конца не изучено, что связано с многофакторностью причин, вызывающих её (воспаление, ишемия, обструкция протоков ПЖ с развитием панкреатической гипертензии при сохраняющейся секреции панкреатических ферментов). В большей степени это относят к воспалительным заболеваниям ПЖ, этиология которых может быть весьма разнообразной. Однако участие подобных механизмов возможно и при опухолях ПЖ, сопровождающихся вторичными панкреатитами, панкреатической гипертензией и др.

Именно этим можно объяснить усиление болей после приёма пищи и других стимуляторов секреции ПЖ, повышающих давление в протоковой системе, частично или полностью блокированной за счёт Рубцовых, воспалительных, опухолевых изменений, конкрементов. Нельзя исключать и другие факторы, потенцирующие развитие болевого абдоминального синдрома: перипанкреатическое воспаление с вовлечением ДПК и ретроперитонеального пространства, стеноз дистального отдела общего жёлчного протока, раздражение листка брюшины, покрывающего переднюю поверхность ПЖ, псендокисты и патология соседних органов. Как известно, сопутствующая патология желудка и ДПК играет существенную роль в возникновении и выраженности болевого абдоминального синдрома.

Как правило, боль при заболеваниях ПЖ не имеет чёткой локализации: возникает в верхнем, среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимает опоясывающий характер, в некоторых случаях боль исходно локализована в спине. Однако чаще больных беспокоят боли в эпигастральной области и левом подреберье.

Иногда они жалуются на «высокие» боли, воспринимая их как боли в рёбрах, в нижних отделах левой половины грудной клетки. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ боли в эпигастральной области и левом подреберье несколько стихают, начинают доминировать боли схваткообразного характера в околопупочной области. Нередко возникают боли в правом подреберье из-за сопутствующего холецистита, гепатита, цирроза печени, дуоденита. Наиболее характерна их иррадиация в левую половину грудной клетки сзади, в левую половину поясницы по типу «левого полупояса» или «полного пояса». Возможна также иррадиация в левую руку, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область, в левую половину нижней челюсти.

Болевому абдоминальному синдрому большей половины больных свойственна высокая интенсивность, приводящая к развитию вторичных психических нарушений. Боли могут быть приступообразными, с длительностью атак от нескольких часов до 2—3 сут, постоянными монотонными или постоянными с приступообразным усилением. При развитии панкреонекроза боли уменьшаются из-за гибели окончаний чувствительных нервов. Редко больных беспокоят ночные боли, связанные с нарушением секреции бикарбонатов, подавляющей ночную гиперсекрецию соляной кислоты, и заставляющие врача предполагать язвенную болезнь ДПК.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #