Кольцевидная поджелудочная железа узи

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Кисты поджелудочной железы на УЗИ

Единичные небольшие простые кисты встречаются как случайные находки в здоровой поджелудочной железе. При хроническом панкреатите небольшие простые кисты весьма распространены. При подозрении на кисту, обратите внимание на усиление контура дальней стенки и эффект усиления сигнала в тканях позади. Простые кисты изолированы от паренхимы гладкой тонкой стенкой. Внутри не должно быть никаких перегородок или неровностей стенки, содержимое кисты анэхогенное. Простые кисты всегда доброкачественные. Но, если киста не очевидно «простая», требуется дальнейшее исследование.

Важно!!! Часто встречаются простые кисты поджелудочной железы, но не забывайте про кистозные опухоли. Рак является самым опасным заболевания поджелудочной железы.

Есть два вида кистозных опухолей поджелудочной железы: доброкачественная микроцистная аденома и злокачественна макроцистная аденома. Микроцистная аденома состоит из множества мелких кист и на УЗИ выглядит как плотное образование. Макроцистная аденома, как правило, включает менее пяти кист размером более 20 мм. Иногда в таких кистах можно разглядеть полипоидные образования.

При панкреатите секрет поджелудочной железы переваривает окружающие ткани и образуются псевдокисты. Псевдокисты из брюшной полости могут переходить в грудную клетку и средостение. Часто псевдокисты встречаются у пациентов перенесших острый панкреатит (смотри ниже).

В результате выраженного расширения панкреатического протока дистальнее места обструкции могут образовываться ретенционные псевдокисты.

Острый панкреатит на УЗИ

Острый панкреатит — это тяжелое осложнение желчнокаменной болезни или следствие токсического воздействия, например, алкоголя.

Легкий панкреатит не видно на УЗИ (КТ более чувствительный метод). Тяжелый панкреатит легко определяется ультразвуком. Когда необычайно ясная и контрастная поджелудочная железа выделяется на фоне окружающих тканей, можно предположить отек паренхимы и окружающей жировой клетчатки. Если вокруг поджелудочной железы, вдоль желудка, в воротах печени и селезенки просматривается тонкий слой свободной жидкости, можно с уверенностью диагностировать панкреатит.

Почти все опухоли поджелудочной железы гипоэхогенные по сравнению с нормальной поджелудочной железой. Только по ультразвуку невозможно различить очаговый панкреатит и опухоль поджелудочной железы. Опухоль и панкреатит могут сочетаться.

В тяжелых случаях панкреатита панкреатическая жидкость переваривает окружающие ткани, образуя псевдокисты. Такие кисты могут быть единичными или множественными. Они могут увеличиваться в размерах и разрываться.

На УЗИ псевдокисты определяются как овальные или округлые гипоэхогенные образования с четкими контурами. В ранних фазах формирования кисты она представляет собой полужидкое образование и имеет сложную эхоструктуру с внутренними отражениями и нечеткими контурами. Позднее, вследствие аутолитических процессов и осаждения взвеси из крови и гноя, появляются четкие признаки жидкого содержимого и формируется ложная капсула с ровными стенками. Нередко происходит инфицирование псевдокист, тогда могут определяться внутренние эхоструктуры или тонкие нежные перегородки. При обнаружении кисты важно проследить связь кисты с протоком, так как это важно для определения лечебной тактики. Когда псевдокиста размером более 10 см, возникают трудности в определении ее источника.

Хронический панкреатит на УЗИ

Хронический панкреатит может иметь различные проявления, от почти нормальной железы до выраженной атрофии и обызвествеления паренхимы. Поджелудочная железа становится тоньше, панкреатический проток иногда кажется незначительно расширенным, контур железы часто неровный с зазубринами. Часто встречаются простые кисты, и они могут стать довольно большими. Нередко в протоке поджелудочной железы образуются камни.

Кальцификаты в поджелудочной железе на УЗИ

Важно!!! Если есть дилатация протока поджелудочной железы, следует поискать камни в протоке поджелудочной железы и в общем желчном протоке.

Кальцификаты внутри поджелудочной железы могут давать акустическую тень, однако если они имеют маленькие размеры, то выглядят отдельной яркой эхоструктурой без акустической тени. При хроническом панкреатите кальцификаты распределены диффузно по всей поджелудочной железе. Камни в протоке располагаются по ходу протока. Желчные камни в дистальном холедохе могут быть oшибочно приняты за кальцификаты в поджелудочной железе. Кальцификаты хорошо видно на КТ, а для необызвествленных камней предпочтительно МРТ или УЗИ.

Расширенный проток поджелудочной железы на УЗИ

Внутренний диаметр нормального панкреатического протока менее 3 мм. Проток лучше визуализируется при поперечном сканировании в средней трети тела поджелудочной железы. Для того чтобы убедиться, что вы обнаружили именно проток, необходимо увидеть ткань поджелудочной железы с обеих сторон от него. Селезеночная вена сзади или стенка желудка спереди могут быть ложно интерпретированы как панкреатический проток.

Стенки протока поджелудочной железы должны быть гладкими, а просвет чистым. Когда проток расширен, стенки становятся неровными; сканируйте не только головку поджелудочной железы, но также и весь билиарный тракт.

Основные причины расширения панкреатического протока: опухоль головки поджелудочной железы или ампулы фатерова соска (сочетаются с желтухой и дилатацией билиарного тракта);  камни общего желчного или панкреатического протока; хронический панкреатит; послеоперационные спайки.

Опухоли поджелудочной железы на УЗИ

В большинстве (50-80%) случаев опухоль поражает головку поджелудочной железы. Опухоли головки сдавливают общий желчный проток. При раке контур поджелудочной железы нечеткий, характерно локальное увеличение или выбухание железы, иногда внедряющееся в окружающую клетчатку в виде языков или псевдоподий.

В большинстве случаев опухоль поджелудочной железы — это гипоэхогенное образование, почти лишенное внутренних эхоструктур. Однако встречаются опухоли с диффузно разбросанными эхосигналами и с эхосигналами высокой интенсивности в центре при их отсутствии на периферии. Несмотря на то что граница между опухолью и остальной паренхимой железы нечеткая, ее всегда можно приблизительно провести за счет разности в эхогенности нормальной ткани и опухолевого очага.

Хотя гипоэхогенная структура опухоли, особенно при отсутствии мелких участков повышенной плотности в ней, напоминает таковую при кистах, отсутствие эффекта дистального усиления позволяет исключить жидкостный характер образования. Для кист, кроме того, характерна гораздо более ровная и четкая граница.

При опухолях головки поджелудочной железы очень часто расширен общий желчный и панкреатический проток, в отличие от хронического панкреатита стенки его ровные и неуплотненные.

Важно!!! Визуализация главного панкреатического протока в пределах гипоэхогенной зоны свидетельствует в пользу локального отека и против опухоли.

Иногда при раке поджелудочной железы выявляют типичные признаки хронического панкреатита, а также псевдокисты дистальнее места опухолевой обструкции. Это следствие обструкции. Внутрипеченочные метастазы, увеличенные чревные, перипортальные и забрюшинные лимфоузлы свидетельствует в пользу рака.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Диагностика

Врождённая обструкция ДПК может быть диагностирована перинатально в ТП триместре беременности, однако число диагностированных таким образом случаев кольцевидной ПЖ невелико.

Современные методы визуализации позволяют устанавливать точный диагноз до оперативного вмешательства. Наличие кольцевидной ПЖ у взрослых может быть заподозрено при трансабдоминальном УЗИ. Однако ведущую роль в первичной диагностике кольцевидной ПЖ отводят спиральной КТ с внутривенным и пероральным контрастированием, которая в настоящее время выступает методикой выбора при подозрении на эту аномалию развития (см. рис. 3-11 а, б, 3-12). При использовании КТ трудности возникают только у детей первых лет жизни ввиду относительно небольшого объёма забрюшинной клетчатки, небольших размеров ПЖ, которая визуализируется в виде тонкой полоски, что в целом затрудняет верификацию диагноза.

Рис. 3-11. Компьютерная томография. Кольцевидная поджелудочная железа: а — снимок выполнен только с применением орального контрастирования, определяется стеноз двенадцатиперстной кишки с престенотическим её расширением; б — снимок выполнен в процессе того же исследования, визуализируется полоса панкреатической ткани, охватывающая нисходящую часть двенадцатиперстной кишки (показано стрелкой)

Рис. 3-12. Компьютерная томография: кольцевидная поджелудочная железа. Демонстрируется кольцевидная поджелудочная железа, охватывающая дистальную часть двенадцатиперстной кишки. Левее определяется тело и хвост поджелудочной железы, чуть выше передних мезентериальных сосудов

В последние годы появляется всё больше сообщений о диагностической значимости ЭУС, которая достаточно точно позволит визуально оценить панкреатические протоки.

Важнейший метод диагностики данного порока — ЭРХПГ, при правильном проведении которой можно обнаружить ППЖ характерной циклической конфигурации, огибающий ДПК (см. рис. 3-13). Наибольшей информативностью обладает комбинация КТ и ЭРХПГ либо МРХПГ, которую в последнее время всё шире используют как альтернативу инвазивной диагностике. Стандартная МРТ при подозрении на кольцевидную ПЖ не получила широкого распространения.

Рис. 3-13. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Комбинированный порок развития поджелудочной железы — кольцевидная и расщеплённая поджелудочная железа. По ходу контрастированного панкреатического протока можно отметить, что проток вентральной части расщеплённой поджелудочной железы окружает эндоскоп и, соответственно, нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Результат дорсальной панкреатограммы у этого больного был без патологических изменений

Несмотря на то, что методики КТ и ЭРХПГ доступны в большинстве крупных лечебных учреждений, в ряде случаев диагноз кольцевидной ПЖ устанавливают только на операционном столе, что лишний раз подтверждает факт отсутствия у многих практических врачей представлений об этой аномалии развития. Однако необходимо отметить, что в ряде сложных клинический ситуаций, особенно при субтотальном стенозе ДПК, когда проведение ЭРХПГ невозможно, или при подозрении на опухоль головки ПЖ диагноз может быть установлен только в процессе, оперативного вмешательства.

Имитировать кольцевидную ПЖ по данным ЭРХПГ могут другие аномалии развития (более подробно об этих пороках изложено ниже), однако для опытного рентгенолога различия в протоковых системах этих аномалий столь очевидны, что не вызывают и тени сомнений (рис. 3-14 а, б).

Рис. 3-14. Схематическое изображение протоковой системы поджелудочной железы: а — при кольцевидной поджелудочной железе; б — в виде петли

Основной метод в диагностике обструкции ДПК вследствие сдавления кольцевидной ПЖ — рентгенография с пассажем бария (см. рис. 3-15, 3-16). Главные признаки: типичный уровень сужения, ограниченность его протяжённости, ровные контуры ДПК в зоне сужения, медленное прохождение контраста за зону сужения, перерастяжение желудка и увеличение его размеров, опущение желудка и др.

Рис. 3-15. Контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчины 48 лет. Визуализируется сужение проксимальной части двенадцатиперстной кишки (показано стрелкой), причиной которого была кольцевидная поджелудочная железа

Рис. 3-16. Рентгенография двенадцатиперстной кишки с двойным контрастированием у больного с кольцевидной поджелудочной железой. Определяется циркулярное сужение в средней части двенадцатиперстной кишки. Складки слизистой оболочки кишки без патологических изменений

Лечение

Кольцевидная ПЖ представляет собой неопасный вид аномального развития железы, который или не причиняет особых беспокойств больному, или, в зависимости от степени выраженности дуоденального стеноза, корригируется оперативным вмешательством. Операции у больных с кольцевидной ПЖ можно разделить на радикальные (панкреатодуоденальная резекция) и паллиативные (шунтирующие). Резекция или разделение кольца нецелесообразно, потому что имеется высокий риск осложнений (образование фистул, повреждение стенки ДПК и др.). При полном стенозе, когда ткань ПЖ циркулярно прилегает к ДПК, выполняют гастроэнтеростомию со стволовой ваготомией, дуоденоеюностомией, при неполном стенозе — латеральную антропилородуоденоеюностомию или дуоденостомию. В

Японии методика выбора при кольцевидной ПЖ — панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple), однако, на наш взгляд, такой подход следует признать чрезмерным, если речь не идёт о кальцификапии паренхимы, вирсунголитиазе и раке ПЖ, развившимися на фоне кольцевидной ПЖ.

Выживаемость при дренирующих типах оперативных пособий приближается к 100%, однако в 80% возникают послеоперационные осложнения, включающие холе статическую желтуху (53%), нарушения моторики верхних отделов ЖКТ (47%), несостоятельность анастомоза (40%) и диарейный синдром (33%)

Важный момент терапии — своевременное обеспечение нутритивной поддержки организма с помощью парентерального питания или энтерального зондового питания в случае частичной дуоденальной непроходимости при возможности установки назоинтестинального зонда за зону сужения.

Летальность при врождённой обструкции, обусловленной аномалией железы, как правило, связана с другими причинами, несовместимыми с жизнью — тяжёлые пороки сердца и хромосомные аномалии.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.