Лабораторная оценка эндокринной функции поджелудочной железы

Для диагностики заболеваний ПЖ применяют следующие методы:

• исследование активности ферментов ПЖ в крови, моче;

• зондовые и беззондовые методы изучения экзокринной функции ПЖ;

• оценка инкреторной функции ПЖ (определение содержания С-пептида в крови, проба Штауба—Трауготта и др.);

• оценка трофической недостаточности.

Кроме того, для лабораторной диагностики заболеваний ПЖ используют иммунологические, генетические, цитологические, гистологические исследования, определение в крови уровня панкреатического полипептида, онкомаркёров СА 19-9, карциноэмбриональный антиген и др.

Исследование активности ферментов поджелудочной железы в крови и моче

Первую футтпу диагностических тестов обычно используют для обнаружения феномена выхода (уклонения) ферментов в кровь, который возникает при деструкции паренхимы органа и повышении внутрипротокового давления.

Ферменты поступают в интерстициальную жидкость, лимфу и кровь, а позже — в мочу. Панкреатические ферменты проникают в кровь также из секреторных ходов и протоков ПЖ. Кроме того, происходит всасывание ферментов в проксимальных отделах тонкой кишки.

Определение амилазы и её изоферментов

Плазма крови содержит а-амилазу двух изоэнзимных типов, продуцируемых ПЖ и слюнными железами (преимущественно околоушными):

• панкреатическую (р-тип);

• слюнную (s-тип).

Кроме того, амилолитическая активность обнаружена во многих тканях: тонком кишечнике, печени, почках, мышцах, лёгких, маточных трубах и жировой ткани. Это, однако, не означает, что все они синтезируют и транспортируют в кровь значительное количество амилазы. Доля амилолитической активности панкреатической а-амилазы составляет 30—50%. Р- и s-амилазы различны по физико-химическим свойствам, имеют разные почечные ктиренсы и периоды полураспада в организме (s-амилаза — 18 ч, р-амилаза — 124 ч).

Амилаза в крови находится в свободном (растворённом) и связанном с белками плазмы и форменными элементами состоянии.

Итак, определение активности амилазы в крови и моче — один из первых и наиболее распространённых биохимических методов диагностики панкреатитов. С 1908 г., когда Вольгемут разработал метод определения активности амилазы в биологических жидкостях, было предложено более двухсот методических приёмов проведения этого анализа.

Изоферменты амилазы измеряют во многих обычных лабораториях. Их определяют в сыворотке, моче или других биологических жидкостях при хроматографии, электрофорезе или изоэлектрическом фокусировании. Модификация амилазного теста — определение клиренсного отношения амилаза—креатинин, но этот тест требует сбора мочи в течение 24 ч. Результат выражают в процентах клиренсного отношения:Клиренсное отношение = (активность мочевой амилазы/активность сывороточной амилазы) X (сывороточный креатинин/мочевой креатинин) X 100

При ОП клиренсное отношение повышено, что можно объяснить увеличением активности панкреатического изофермента, имеющего больший клиренс (по сравнению с изоферментом s-тииа), и уменьшением канальцевой реабсорбции белков. Ввиду вариабельности изменений функций почек при ОП, ценность определения отношения клиренсов амилазы и креатинина вызывает серьёзные сомнения, и в практике этот метод широкого распространения не получил.

Существуют противоречивые сведения о стабильности а-амилазы: наряду с утверждением о том, что активность фермента стабильна при комнатной температуре в течение недели, есть данные о снижение её активности уже через несколько часов. Этим можно объяснить низкую восприимчивость метода. Невысокая чувствительность определения активности амилазы в крови и моче связана также с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Так, активность амилазы в крови начинает нарастать через 2— 12 ч от начала обострения заболевания, достигает максимума через 20—30 ч и при благоприятном течении заболевания нормализуется через 2—4сут.

Активность амилазы в моче начинает нарастать через 4—10 ч от начала заболевания, а через 8—10 ч уже может нормализоваться, но, как правило, сохраняется в течение 3 сут после подъёма.

В период обострения ХП активность амилазы в крови и моче может оставаться в пределах нормальных величин, так как у таких больных подъём активности фермента происходит на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы ПЖ. При тяжёлом, прогрессирующем течении ОП или при обострении ХП активность амилазы может «истощаться» до нормальных и субнормальных величин. У 20% пациентов с ОП отмечают нормальные показатели активности амилазы сыворотки. Таким образом, по сывороточной активности амилазы невозможно определить тяжесть текущего обострения панкреатита и ближайший прогноз.

По данным литературы, определение активности амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия. Доступность получения мочи позволяет многократно повторять исследование и, следовательно, обнаруживать даже небольшой подъём показателя. Кроме того, вследствие различий в экскреции почками активность панкреатической изоамилазы в моче значительно выше, чем в крови.

Обострение XII сопровождается специфическим повреждением проксимальной части канальца нефрона, которое приводит к снижению реабсорбции и увеличению почечного клиренса, т.е. гиперамилазурия — результат гиперамилаземии и подавления канальцевой реабсорбции. Как уже отмечено, на этом основано определение соотношения клиренсов амилазы и креатинина. Более чувствительным, чем амилазурический тест, считают вычисление дебитовуроамилазы, когда исследуют мочу, собранную через определённые промежутки времени (до и после пищевой нагрузки). Чувствительность этих дебитов при ХП составляет 49-73%.

Для повышения чувствительности исследования активности амилазы в крови и моче необходимо проводить его в первые сутки пребывания больных ХП в стационаре, не менее двух раз после инструментальных исследований, а также в момент усиления болевого абдоминального синдрома. При этом чувствительность теста повышается с 40 до 75-85%.

Интерпретация результатов определения активности амилазы в крови и моче затруднена ещё и тем, что фермент содержат слюнные железы, толстая кишка, скелетные мышцы, почки, лёгкие, яичники, маточные трубы, следовательно, можно определять амилолитическую активность в молоке, слюне, слёзной жидкости и поте. Таким образом, возможно повышение её уровня в биологических жидкостях вследствие внепанкреатических причин (табл. 2-8): при перфорации язвы, кишечной непроходимости, перитоните, тромбозе брыжеечных сосудов, холецистите, холангите, паротите, почечной недостаточности, внематочной беременности, остром аппендиците, раке лёгких, диабетическом ацидозе, феохромоцитоме; после операций по поводу пороков сердца, резекции печени; при употреблении препаратов опия, сульфаниламидов, тиазидных диуретиков, оральных контрацептивов.

Таблица 2-8. Причины гиперамилаземии

Для повышения специфичности гиперамилаземии предложено считать диагностически значимым повышение активности фермента в 3—6 раз. Однако патогномоничной для панкреатита активности фермента в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ приводит к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита.

Для повышения специфичности исследования активности фермента в крови следует определять не суммарное его содержание, а панкреатическую фракцию. У здоровых людей р-амилаза составляет до 40% общей сывороточной амилазы, остальные 60% представлены слюнным изоферментом. При панкреатитах это соотношение изменяется: активность панкреатической изоамилазы составляет 75—80% активности общей амилазы крови. Определение активности р-амилазы особенно важно больных с ХП и нормальной активностью общей амилазы.

Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение — на экзокринную недостаточность ПЖ, связанную с атрофией ацинарной ткани и фиброзом органа у больных, перенёсших ряд атак. Специфичность определения активности панкреатической амилазы при ХП не превышает 88,6%, чувствительность — 40—96,9%.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.