Локализация кист поджелудочной железы

В основу нашей статьи положен клинический материал 282 наблюдений больных с кистами поджелудочной железы и их осложнениями, проходивших лечение в Республиканском центре клинической и экспериментальной хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования на базе Минской областной клинической больницы.

Из них 11 наблюдений составили пациенты, находившиеся на лечении в других лечебных учреждениях Республики Беларусь.

Мы их курировали или консультировали. Частота поступления больных в стационар была неодинаковой и почти удвоилась в последние годы (рис. 58).

Во время активной антиалкогольной пропаганды рост частоты поступления больных с кистами поджелудочной железы в хирургический стационар несколько падал (в период 1988-1990 гг.), но в последующем опять увеличился.

Рис. 58. Поступление больных с кистами поджелудочной железы в хирургические стационары БелМАПО

В среднем в каждые три года госпитализировалось до 35 больных с кистами поджелудочной железы, или ежегодно от 8 до 12 пациентов. Только в период 1997-1999 гг., как исключение наблюдалось 19 больных. В среднем ежегодно в период 1974-2004 гг. наблюдалось до 9 больных. Отмечено, что в период 1973-1978 гг. было всего несколько больных и то с нагноившимися кистами поджелудочной железы. По данным 3-й клинической больницы г. Минска в период 1960-1973 гг. в хирургической клинике Минского медицинского института не наблюдалось ни одного больного с подобной патологией.

Как только хирурги стали больше уделять внимания этой проблеме, частота наблюдаемых больных значительно увеличилась. Этому способствовало, конечно, и внедрение в практику современных методов диагностики: УЗИ, ангиографии, КТ, МРКТ. Несомненно, полученные углубленные сведения об этой патологии, объяснили факт более частого правильного установления диагнозов. И все же объективным в данном явлении стало достоверное увеличение частоты кист поджелудочной железы.

Это послужило отражением увеличения заболеваемости острым деструктивным панкреатитом (панкреонекрозом) и рациональной лечебной тактики, ориентированных на консервативную терапию. Поэтому и образование кист поджелудочной железы, особенно при деструктивных формах острого панкреатита, следует рассматривать как вполне благоприятный исход этого тяжелого заболевания поджелудочной железы. В остром периоде острого панкреатита практически перестали применяться лапаротомные массивные ранние операции.

На смену им пришли малоинвазивные, видеоскопические операции, направленные на раздренирование экссудативных и гнойных затеков брюшной полости, особенно сальниковой сумки. Массивная антибактериальная, противовоспалительная и антиферментная терапия привели к антисептическому отторжению некротических участков ткани поджелудочной железы и формированию из этих полостей кистозных образований. Хирургические операции со стандартным подходом стали применяться только при сформировавшихся некротических нагноившихся полостях. Цель этих вмешательств — широкое дренирование гнойных полостей после удаления некротических участков отторгнувшихся тканей в результате некроза.

Истечение гнойного содержимого из участков некроза по дренажам иногда затягивалось до 3-6 месяцев. После отграничения процесса, освобождения гнойных полостей и удаления дренажных трубок во многих случаях стали формироваться кисты поджелудочной железы в связи с раскрытием в просвет мелких панкреатических ходов или выстланных эпителием ацинусов. Отсутствие оттока продукции слизистой являлось причиной постепенного роста образовавшихся кист из небольших в крупные. Такие же кисты могут образовываться при раннем интенсивном консервативном лечении.

Демаркация панкреатических образований, массивное антибактериальное лечение, меры детоксикации в процессе лечения способствуют рассасыванию некротических участков тканей и образованию кист по тому же пути, что и после хирургического опорожнения гнойных полостей при остром панкреатите. Вот почему, как уже было сказано выше, образование гнойных полостей является исходом довольно благоприятного течения деструктивного панкреатита. Образовавшиеся кисты следует рассматривать как формы хронического панкреатита. Клиническое течение кист поджелудочной железы непредсказуемо. Об этом будет сказано ниже.

В 96% случаев кисты поджелудочной железы наблюдались у мужчин, что в какой-то мере отражает картину алкогольной зависимости среди населения.

Женщины страдают, в основном, истинными кистами. Возраст больных не имеет определенной закономерности. Он колеблется от 25 до 60 лет. Однако чаще всего эта патология наблюдается в самом работоспособном возрасте -30-45 лет.

Локализация кист в поджелудочной железе. Она определяется как клинически, так и на основании всего комплекса исследований. Учитывая, что ретенционная киста основных протоков поджелудочной железы захватывала все отделы железы, мы выделили ее в отдельную локализацию — у 27 больных (9,7%). Расчеты по локализации проводились на всех 282 больных (рис. 59). Необходимо понимать, что четкие границы локализации иногда установить трудно в связи с деформацией железы и изменением топографических соотношений тканей.

Поэтому такие сведения довольно условные.

Рис. 59. Частота локализации кист в поджелудочной железе: 1 — головка; 2 — перешеек; 3 — тело; 4 — хвост; 5 — вирсунгов проток

Чаще всего кисты локализовались в теле поджелудочной железы, иногда захватывая перешеек, а этой ситуации мы рассматривали кисту тела поджелудочной железы. Обычно это были кисты больших размеров, приводящих к деформации передней стенки живота (127 больных — 45%).

У 58 больных киста локализовалась в головке поджелудочной железы (20,5%). Обычно это были кисты небольших размеров и определялись только при глубокой пальпации. От положения кисты в головке поджелудочной железы зависело клиническое течение заболевания. Если киста определялась по верхнему краю головки, то у больных развивались все признаки механической желтухи. При локализации кисты по нижнему краю или передней поверхности железы отмечался синдром пилородуоденального стеноза. От этого и зависели клинические проявления заболевания.

Кисты головки обычно не превышали в диаметре 10 см. Выраженное клиническое проявление указанных синдромов обусловливало соответствующую необходимость более раннего вынужденного хирургического вмешательства.

У 45 больных киста локализовалась в хвосте поджелудочной железы (16,0%), оттесняя селезенку влево. Такое давление на нее, особенно в области ворот, очень часто приводило к сдавлению селезеночной вены, иногда обусловливая IV тип портальной гипертензии (подпеченочную форму).

Только у 27 больных имелась выраженная ретенционная киста главного протока поджелудочной железы (9,6%). Она всегда сочеталась с хроническим часто обостряющимся панкреатитом, ибо формировалась в связи с перенесенным в прошлом тяжелым воспалением всей ткани железы. Об этом будет сказано ниже. При этой локализации кисты объемного образования не пальпировалось. В табл. 1 представлено соотношение величины кист с их локализацией.

Таблица 1. Соотношение величины кист поджелудочной железы с их локализацией


Примечания:1 — малая величина; 2 — средняя величина; 3 — большая величина.

Как видно из табл. 1, при пальпации в 26,2% случаев трудно определить малую кисту поджелудочной железы. Можно лишь заподозрить о ее наличии. Действительно, это может быть даже поликистоз, или несколько небольших кист, дающих определенную симптоматику. Иногда поликистоз обусловливал псевдотуморозную форму хронического панкреатита. Невыраженный болевой синдром является существенным отличием этой формы от вирсунголитиаза.

Только при использовании специальных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) удается установить истинный диагноз. Вот почему трудно поддается диагностированию и истинная причина механической желтухи, синдрома стеноза пилородуоденальной зоны, вызванные сдавлением кистой.

В 60,6% случаев тщательной пальпацией удается определить опухолевидное образование в области головки поджелудочной железы, т.е. почти в половине случаев при этой локализации (в 65,5% из 58 наблюдений). Такая же закономерность имеется и при локализации кисты в теле поджелудочной железы — в 71,7% из 127 наблюдений. Таким образом, уже при обычном осмотре и пальпации можно предположить диагноз кисты тела поджелудочной железы. В 28,3% случаев киста тела поджелудочной железы больших размеров, и не заметить этого образования при осмотре трудно — имеется деформация живота.

Больших кист, локализующихся в хвосте поджелудочной железы, практически не бывает и они определяются при направленной пальпации. Устанавливается так называемый перешеек в опухолевидном образовании слева от срединной линии живота. Он образуется между кистой и селезенкой (И.Н. Гришин). Такой перешеек может быть объяснен развитием портальной гипертензии и спленомегалией при IV блоке оттока портальной крови. Естественно, что он может наблюдаться и при очень больших кистах поджелудочной железы.

Мы ни разу не определяли опухолевидного образования в животе при вирсунголитиазе или истинной кисте.

Пальпировался болезненный тяж поджелудочной железы. При глубокой пальпации определялась в одном случае крепитация камней в протоке. Во время операции этот симптом был подтвержден глубокой пальпацией поджелудочной железы (крепитация поджелудочной железы). Действительно, из вирсунгова протока во время операции извлекались слепки конкрементов. Так был извлечен и конкремент — «слепок кальциноза всего вирсунгова протока», который профессор И.Н. Гришин продемонстрировал в 1991 г. на хирургическом обществе хирургов г. Минска.

Таким образом, только в 73,8% случаев можно пропал ьпировать кисты поджелудочной железы. В остальных случаях диагностика зависит от использования специальных методов лучевого исследования.

Осложнения кист поджелудочной железы. Они наблюдались у 146 (51,8%) больных с кистами поджелудочной железы (табл. 2). Таким образом, у половины больных наступили различные осложнения кист поджелудочной железы. Их соотношения очень интересны и заставляют нас дать некоторые комментарии.

Таблица 2. Характеристика осложнений, развившихся у больных с кистами поджелудочной железы (по отношению ко всем наблюдаемым)

Нагноение кист. Наиболее частым осложнением кист является их нагноение (15,6%). Это вполне реальный показатель, так как киста является замкнутым пространством, в которое различными путями может проникнуть инфекция. Особенно это касается ложных кист, возникших в результате асептического (условно) воспалительного процесса. Это осложнение характеризуется появлением нарастающей болезненности пальпируемой кисты, повышением температуры тела и изменением показателей белой крови, указывающим на воспалительный процесс.

Иногда он принимает характер септического состояния. Нагноившуюся кисту в такой ситуации следует рассматривать как флегмону или абсцесс. Всегда имеется угроза вскрытия такого гнойника в свободную брюшную полость с вытекающими из этого последствиями. Поэтому всегда стоит вопрос о своевременном вскрытии кисты и ее наружном дренировании. Признаком вскрывшейся нагноившейся кисты в брюшную полость является весь симптомокомплекс разлитого перитонита.

Очень частым осложнением является вскрытие кисты в брюшную полость и даже без нагноительного процесса. Наступает разрыв кисты от ее перерастяжения. Поступление в брюшную полость содержимого кисты отличается от такового при перфорации полого органа брюшной полости. Отсутствие инфекции и выраженного раздражающего содержимого приводит к клинической картине ложного асцита, правда с признаками первичного болевого синдрома.

Последний в последующем ослабевает, и на первый план выступают симптомы наличия жидкости в свободной брюшной полости. Признаков перитонита в этих случаях не наблюдается (сохраняется перистальтика кишок, отсутствуют симптомы раздражения брюшины), хотя живот необычно вздут, в отлогих местах определяется даже перкуторно наличие свободной жидкости.

Интересен тот факт, что если в брюшную полость излилось незначительное количество жидкости (малая, средняя киста по величине), то она довольно быстро рассасывается. Отверстие в кисте спадается, покрывается фибрином и закрывается («зарастает») и киста вновь начинает накапливать жидкость. Через определенный незначительный период, иногда 2-3 недели, месяц, происходит повторное вскрытие кисты в свободную брюшную полость с повторением всей ранее описанной симптоматики.

Больные к такой периодичности привыкают и в последующем отказываются от операции. Такой симптомокомплекс называется клапанной кистой поджелудочной железы. В наших наблюдениях она встречалась всего у трех больных.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич