Лучевая диагностика заболевание поджелудочной железы
Исследования поджелудочной железы
обычно начинают с УЗИ, однако КТ имеет
преимущества. Ангиография применяется
в случаях, если негативны или сомнительны
КТ результаты для уточнения характера
оперативного вмешательства, дифференциальной
диагностики опухолей поджелудочной
железы. Рентгенография и рентгеноскопия
применяются редко, т.к. имеются более
информативные методы лучевой диагностики.
Радионуклидные методы визуализации
мало информативны. МРТ при исследовании
поджелудочной железы имеет ограниченное
применение, ее роль уточняется.
УЗИ поджелудочной железы. Исследование
проводится утром (утром меньше
проглоченного газа, соответственно,
меньше и газа в кишечнике, мешающего
УЗИ). Ткань поджелудочной железы имеет
однородную эхоструктуру. Эхогенность
как в печени или несколько выше. Проток
железы в норме шириной не более 1,5-3 мм.
Средняя толщина поджелудочной железы
у взрослых (передне-задний размер) –
головки 2,5-3,5 см; тела – 1,75-2,5 см; хвоста
1,5-3,0 см. У детей толщина: в 3 года головки
–8 мм; тела – 5 мм; хвоста – 5 мм; в 13 лет:
головка –2 см; тело – 1,5 см; хвост – 1,5
см.
Пространственное разрешение УЗИ при
очаговых поражениях поджелудочной
железы – 1 см.
КТ. Преимущество КТ перед УЗИ в лучшей
разрешающей способности – 3-4 мм. Кроме
того, КТ может, в отличие от УЗИ,
визуализировать поджелудочную железу
при метеоризме. КТ также лучше визуализирует
окружающие поджелудочную железу
структуры.
Эндоскопическая ретроградная
панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Методика
позволяет оценить состояние протока
поджелудочной железы и ее ветвей.
Показания: решение вопроса о возможности
оперативного вмешательства при раке
поджелудочной железы, связи протоков
поджелудочной железы с кистозными
образованиями.
Лучевые признаки заболеваний поджелудочной железы.
Острый панкреатит. В легких случаях при
УЗИ поджелудочная железа может выглядеть
нормальной. В более тяжелых случаях
определяется отек органа и связанное
с ним увеличение размеров и снижение
эхогенности. Вирсунгов проток может
быть расширен. Определятся жидкость
при возникновении абсцесса, некроза,
выраженной экссудации.
КТ показана больным с неинформативной
УЗИ из-за вздутия кишечника, которое
часто сопровождает острый панкреатит
(до 1/4 больных), больным с клинической
картиной, подозрительной на некротический
или осложненный панкреатит.
Перед проведением КТ с контрастированием
необходимо устранить дегидратацию,
чтобы предотвратить повреждение почек
контрастным веществом.
Преимущества КТ с контрастированием
перед УЗИ:
Точнее дифференцируется некротическая
форма от отечной: участки некроза не
усиливаются в отличие от отечной ткани
железы.Превосходит УЗИ в оценке перипанкреатического
распространения воспалительного
экссудата и дифференцировании скоплений
жидкости от флегмонозного инфильтрата,
состоящего из отечных, инфильтрированных
и некротических тканей самой железы и
забрюшинного пространства.Точнее распознаются массивные
кровоизлияния при эрозиях стенок
сосудов.
В 1/3 случаев острого панкреатита (отечная
форма) при КТ изменения не обнаруживаются
или выявляется только небольшое
увеличение размеров поджелудочной
железы.
КТ с внутривенным контрастированием
может подтвердить подозреваемый по
клинической картине или по данным УЗИ
абсцесс, демонстрируя окружающее его
кольцо контрастного усиления. Но наиболее
точно инфицирование и абсцедирование
устанавливается посредством пункции
с аспирацией под контролем УЗИ или КТ
(чтобы избежать примеси кишечного
содержимого, что важно для доказательства
инфицирования).
МРТ также точна в распознавании
панкреонекроза и может служить
альтернативой КТ с контрастированием.
Хронический панкреатит. Часто
обнаруживается кальцификация поджелудочной
железы при рентгенографии. При УЗИ в
начальных стадиях заболевания
поджелудочная железа может быть не
измененной или увеличенная, гипоэхогенная
с расширением протока. При фиброзной
форме хронического панкреатита размеры
уменьшаются, появляется усиленная и
неоднородная эхогенность ткани
поджелудочной железы. Панкреатический
проток может иметь участки расширений
и сужений из-за стенозов. Обнаруживаются
конкременты и кальцификаты, дающие
очаги гиперэхогенности с дистальным
акустическим ослаблением. КТ уточняет
патоморфологию поражения, особенно
один из наиболее важных симптомов –
обызвествления в железе.
Рак поджелудочной железы. УЗИ позволяет
распознать большинство опухолей головки
и прилежащих отделов тела железы и их
воздействие на панкреатический и общий
желчный протоки; менее информативно
при раке хвоста и каудального отдела
тела и недостаточно для определения
резектабельности. Наиболее частый
признак рака поджелудочной железы –
увеличение ее отделов. В 70% случаев
опухоль локализуется в области головки
поджелудочной железы. Обычно рак
проявляется гетерогенной эхоструктурой,
снижением эхогенности. Вирсунгов проток
расширяется. Расширяется также общий
желчный проток при раке в области головки
поджелудочной железы.
Возможности КТ в диагностике рака
железы:
Нативная КТ недостаточно чувствительна
к небольшим опухолям.Метод выбора – КТ с внутривенным
контрастированием, обеспечивающая
более точное, чем УЗИ, распознавание
рака и более достоверную оценку его
локального распространения.Диагностику рака в более ранней стадии
(возможна панкреатодуоденальная
резекция) улучшила динамическая КТ с
контрастированием, при которой
ложноотрицательные результаты составляют
всего лишь 1-3%. Изображения, получаемые
в момент максимального контраста между
усиливающейся паренхимой и слабо
васкуляризованной опухолью, позволяют
выявлять опухоли размером до 1-2 см и
уточнять их границы; лучше визуализируется
панкреатический проток.
С КТ конкурирует современная динамическая
МРТ с контрастированием.
Детали морфологии протока (расширение,
локальные сужения и сообщения с
псевдокистами) лучше всего выявляются
при ЭРПХГ; к ней следует прибегать в
сомнительных случаях. В будущем место
ЭРПХГ, обременительной для пациентов
и иногда осложняющейся острым панкреатитом,
займет МРХПГ. Судя по опубликованным
данным, она не уступает ЭРПХГ в оценке
расширения и стеноза вирсунгова протока
и панкреатических кист.
Роль КТ и МРТ в отборе больных для
хирургического лечения сводится к
выявлению признаков неоперабельности
рака: вовлечение крупных перипанкреатических
сосудов, метастазы в печень и лимфатические
узлы, асцит, инвазия окружающих тканей.
Роль диагностических изображений при
эндокринных опухолях поджелудочной
железы и самой частой из них – инсулиноме
заключается не в установлении диагноза
(он основывается на клинической картине
и повышенном уровне инсулина в крови),
а в определении локализации и размеров
опухоли, а также исключении множественности
поражений.
Классический метод их визуализации –
ангиография: точность более 90% благодаря
гиперваскуляризации инсулином. УЗИ и
стандартная КТ малоинформативны, при
инсулиномах, из-за преобладания опухолей
размером меньше 2 см. Результаты улучшаются
при КТ с болюсным введением повышенной
дозы контрастного средства и высоким
разрешением: опухоли больше 2 см выявляются
в 90-100%, а менее 1 см — в 45-50%.
Даже при положительных данных
морфологической визуализации сохраняет
значение функциональный метод –
катетеризация вен с забором крови из
разных участков поджелудочной железы
для определения концентрации гормонов.
Метод высокочувствителен, специфичность
определения локализации инсулином –
100%. Следует обратить внимание на общую
для всех эндокринных опухолей поджелудочной
железы опасность чрескожной биопсии
из-за возможного выброса гормонов в
ответ на механическое раздражение с
угрозой жизни пациента.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Лучевая диагностика подразумевает применение разных рентгенологических методик обследования с целью обнаружения патологии различных органов, включая поджелудочную железу. В повседневной практике они сейчас используются не очень часто. Это связано с широким распространением и информативностью ультразвукового исследования, недостаточным техническим оснащением многих лечебных учреждений, дороговизной и трудоемкостью некоторых лучевых диагностических процедур.
Для верификации панкреатитов и других болезней поджелудочной железы могут использоваться:
- рентгенологический обзорный снимок живота;
- контрастная дуоденография;
- ангиография;
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);
- компьютерная томография.
Обзорная рентгенография живота (брюшной полости)
Данная диагностическая процедура считается относительно простой в выполнении. Для ее поведения не требуются никакие контрастные вещества. Совершенно безболезненное для больного исследование позволяет выявить причины и последствия панкреатита:
- камни, локализующиеся в поджелудочной железе или желчных путях;
- обызвествление (кальцификаты) панкреатической ткани (до трети случаев);
- признаки возникшей кишечной непроходимости (на фоне острого панкреатита).
У ряда пациентов исследование дополняют рентгенографией грудной клетки. Острый панкреатит иногда сопровождается левосторонним или двусторонним плевральным выпотом (скоплением жидкости в плевре).
Контрастная дуоденография
Дуоденография обнаруживает косвенные признаки тех панкреатических недугов, которые поражают головку поджелудочной железы. Информативность методики объясняется анатомическим месторасположением органов. В норме округлая головка поджелудочной железы тесно прилегает к двенадцатиперстной кишке, форма которой несколько схожа с подковой.
При выраженном отечном или опухолевом процессе головка железы увеличивается, что приводит к развороту двенадцатиперстной кишки и потере ее подковообразной формы. Кроме того, изменяется ее двигательная способность и даже может нарушиться проходимость для пищевых масс (дуоденальная непроходимость).
Ангиография
При выполнении этой методики контраст вводят в сосуды брюшной полости, кровоснабжающие поджелудочную железу, а затем производят рентгенологические снимки. Ангиография помогает прояснить сомнительные клинические ситуации, когда сложно отличить хронический панкреатит от злокачественного новообразования.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭРХПГ сочетает в себе эндоскопические и рентгенологические методики, являясь комплексной эффективной процедурой, в ходе которой контраст попадает непосредственно в Вирсунгов проток. Кроме того, она позволяет не только уточнить состояние панкреатической протоковой системы и желчных путей, но и произвести некоторые лечебные манипуляции (например, извлечь камни). Оно высокоинформативно в случаях:
- панкреатитов (хронического и острого), сопровождающихся желтухой (в т.ч. и повторяющейся);
- подозрении на онкологическую природу патологии;
- необходимости уточнения проходимости панкреатических и желчных протоков (исключение камней, рубцовых сужений и др.).
Однако ЭРХПГ может осложниться аллергией на контраст, развитием или усугублением острого панкреатита и заражением крови. Поэтому ее должны выполнять только опытные специалисты.
Компьютерная томография
Исследование отличается высокой разрешающей способностью. Изображение поджелудочной железы получают путем целенаправленных вращательных перемещений рентгеновской трубки и специальных воспринимающих детекторов вокруг тела больного. Эти детекторы транслируют излучение в компьютер.
При панкреатитах это обследование детально визуализирует структуру больного органа, выявляя области некроза (омертвления), кровоизлияния, скопления жидкости, кисты. Компьютерная томография способна диагностировать совсем небольшие нововобразования (величиной от 5 мм) и метастазы. Но из-за дороговизны аппаратуры, которой оснащены лишь крупные учреждения, оно назначается в качестве дополняющего при недостаточной информативности других методов (УЗИ и др.).
Источник
Лучевая анатомия.
Поджелудочная железа (ПЖ) – паренхиматозный
инкреторный и экскреторный железистый
орган, в котором различают головку, тело
и хвост. Имеются передняя, верхняя и
задняя поверхности. Вес 60-120 г. Длина
14-25 см.
УЗД, РКТ и МРТ.
Подготовка к исследованию заключается
в диете на протяжении 2-3 дней с исключением
из рациона клетчатки (фруктов, овощей,
хлеба и т.д.) и молочных продуктов.
Производится
продольное, поперечное и косое
сканирование. Размеры: головка – 11-32
мм, тело – 4-21 мм, хвост – 7-32 мм. Структура
в норме средне- или мелкозернистая,
однородная, эхогенность равномерная,
сопоставимая с печенью. Протоковая
система (Вирсунгов проток) диаметром
до 1 мм.
Синтез гормонов.
В островках Лангерганса имеется
скопление особых клеток, располагающихся
среди ацинарных. В островках Лангерганса
выделяют четыре основных типа клеток:
инсулинпродуцирующие,
или β-клетки, располагаются в центре
островка, продуцируют инсулин, С-пептид,
панкреастатин (последний тормозит
продукцию инсулина, угнетает
внешнесекреторную деятельность
поджелудочной железы, оказывает
стимулирующее действие на секрецию
глюкагона);глюкагонпродуцирующие,
или α-клетки, вырабатывают гормон
глюкагон, повышающий уровень глюкозы
в крови, кроме того, α-клетки вырабатывают
пептид УУ, оказывающий ингибирующее
действие на секрецию инсулина и
глюкагона;соматостатинпродуцирующие,
или D-клетки;РР-клетки
(F-клетки), продуцирующие панкреатический
полипептид, который, предположительно,
угнетает секрецию желчи и инсулина.
Классификация
эндокринных заболеваний поджелудочной
железы
Сахарный
диабет:Тип
I;Тип
II;
Ортоэндокринные
функционирующие опухоли поджелудочной
железы:Глюкагонома;
Инсулинома
(инсулома);Соматостатинома;
ППома
(ПП — панкреатический полипептид).
Параэндокринные
опухоли:Гастринома;
ВИПома
(ВИП — вазоактивный интестинальный
пептид;Кортикотропинома;
Паратиренома;
Опухоли
поджелудочной железы с карциноидным
синдромом .
Для установления
диагноза заболевания ПЖ имеют значение
данные дополнительных методов
исследования:
УЗИ,
РКТ и МРТ ПЖ.Сцинтиграфия,
ОФЭКТ.
Сахарный диабет.
Поджелудочная железа условно здорового
человека секретирует 40—50 ЕД инсулина
в сутки. Инсулин начинает выделяться
при концентрации глюкозы натощак 4,0-5,5
ммоль/л, а наибольший его выброс
наблюдается при уровне глюкозы 15,0-25,0
ммоль/л. Ведущим диагностическим
критерием сахарного диабета будет
концентрация глюкозы в крови и ее
изменение при нагрузочном тесте. Данные
методов визуализации ПЖ малоинформативны,
т.к. в большинстве случаев у больных не
выявляется четкая корреляция между
морфологическими изменениями ПЖ и
тяжестью клинической картины болезни.
Учитывая, что большинство островковых
клеток расположено в хвосте ПЖ, можно
отметить, что даже обширные разрушения
других отделов железы могут не приводить
к развитию заболевания.
| Рис. Рентгеновская |
Глюкагонома.
Глюкагонома – глюкагонсекретирующая
опухоль, развивающаяся из α-клеток
островков поджелудочной железы. Опухоль
чаще бывает крупной, солидной, одиночной
и располагается в теле или хвосте, редко
– в головке поджелудочной железы. В
физиологических условиях уровень
глюкагонемии варьирует от 30 до 400 пмоль/л,
возрастая при глюкагономе в 6-40 раз.
Гиперглюкагонемия
обусловливает:
нарушение
метаболизма белков в тканях;снижение
содержания аминокислот и цинка в крови
и тканях, особенно в коже и слизистых,
что является одной из причин их поражения.
Среди заболевших
– 85% женщин.
Диагностика:
Клинические
проявления — хроническая некролитическая
мигрирующая эритема, умеренно выраженный
сахарный диабет без предшествующего
семейного анамнеза, снижение массы
тела, депрессия.Уровень
глюкагона в плазме крови выше 400 пмоль/л.Гипохолестеринемия,
гипоальбуминемия, гипоаминоацидемия.УЗИ,
РКТ, МРТ поджелудочной железы.Сцинтиграфия
с аналогом соматостатина — октреотидом
(сандостатином), меченным радиоактивным
ППп.Суперселективная
ангиография с одновременным забором
проб крови (для определения уровня
глюкагона) из правой печеночной вены
до и после внутриартериальной стимуляции
белковыми препаратами различных отделов
поджелудочной железы.
Инсулинома.
Инсулинома развивается из инсулинсекретирующих
β-клеток и является наиболее частой
причиной гипогликемической болезни,
обусловленной органическим
гиперинсулинизмом.
Инсулинома –
доброкачественная аденома, солидная,
чаще одиночная, иногда (15%) множественная.
Около 10% опухолей злокачественные,
склонные к метастазированию в печень
или регионарные лимфатические узлы.
Диаметр опухоли колеблется от 0,2 до 15,0
см, но в 75% случаев он не превышает 1,5 см.
Четкой зависимости между размером
опухоли и выраженностью клинического
синдрома не обнаружено.
В качестве основного
диагностического критерия применяется
проба с голоданием. В условиях этой
пробы развивается гипогликемия в течение
первых суток. При наличии инсулиномы
регистрируется:
снижение
уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л;высокое
содержание инсулина в плазме;повышение
уровня проинсулина и С-пептида в крови;повышение
инсулин/глюкозного индекса более 1,0;положительная
проба с толбутамидом (толбутамид
стимулирует синтез и высвобождение
инсулина из островковых клеток, что
приводит к повышению уровня инсулина
и снижению уровня глюкозы). При проведении
пробы внутривенно вводят 1 г толбутамида,
затем определяют содержание глюкозы
в крови натощак каждые 30 минут в течение
2 ч. У здоровых людей содержание глюкозы
в крови после внутривенного введения
препарата снижается на 30—50%, а через
30—60 мин возвращается к исходному
уровню. При инсулиноме уровень гликемии
за первый час снижается более чем на
50% и появляются клинические признаки
гипогликемии, а уровень ИРИ повышается
более чем в полтора раза;положительная
проба с лейцином (внутривенное введение
150 мг лейцина на 1 кг массы у здорового
человека не влияет на содержание глюкозы
и ИРИ. У половины же пациентов с
органическим гиперинсулинизмом
обнаруживается резкое повышение уровня
инсулина и снижение содержания глюкозы).
После
клинико-лабораторной верификации
органического гиперинсулинизма
проводится дифференциальная диагностика
его вариантов, для чего используются:
РКТ
— позволяет выявить инсулиному не
более чем у 50% больных, а при диаметре
опухоли менее 1,0 см. — у 25%;МРТ,
спиральная РКТ и эндоскопическое УЗИ
поджелудочной железы выявляют опухоль
у 80-90% больных;суперселективная
ангиография поджелудочной железы
(исследование ветвей чревного ствола
и верхней брыжеечной артерии) в сочетании
с забором проб крови из ветвей воротной
вены до и после стимуляции кальцием
для определения в ней ИРИ — помогают
уточнить локализацию инсулиномы и
дифференцировать ее с гиперплазией
β-клеток ~ у 100% больных.
На ангиограммах
инсулинома определяется как образование
с наличием мелких патологических сосудов
и несколько более интенсивным накоплением
контрастного вещества по сравнению с
окружающей паренхимой поджелудочной
железы. Процедура забора проб крови для
определения ИРИ и С-пептида выполняется
одновременно с проведением селективной
артериографии поджелудочной железы.
Соматостатинома.
Соматостатинома — редкая опухоль
поджелудочной железы, которая кроме
избыточного количества соматостатина
секретирует также другие пептидные
гормоны.
Диагностика:
Десятикратное
и более повышение уровня соматостатина
в крови, снижение уровня гликогена и
инсулина в крови.Проба
с нагрузкой толбутамолом. При
соматостатиноме преимущественно
повышается концентрация соматостатина
в крови.Топическая
диагностика с помощью УЗИ, РКТ, МРТ и
дуоденоскопии.
ППома. ППома — в
большинстве случаев доброкачественная
опухоль, секретирующая панкреатический
полипептид (ПП) и локализующаяся
преимущественно (93%) в головке поджелудочной
железы. Повышение уровня панкреатического
полипептида в плазме может быть
обусловлено ПП-клеточной опухолью.
Базальный уровень панкреатического
полипептида в плазме не превышает 60
пмоль/л. Соматостатин и глюкоза снижают
секрецию ПП, а голод, физическая нагрузка
и острая гипогликемия заметно стимулируют.
Диагностика:
исследование уровня панкреатического
полипептида после стимуляции белковым
завтраком или внутривенным введением
секретина — в крови обнаруживается его
повышение в десятки и сотни раз. УЗИ,
РКТ, МРТ.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
