Метастазы в поджелудочной железе при раке кишечника

Метастазы — это вторичные очаги в различных органах, результат распространения злокачественной опухоли в организме. По статистике, около 53% пациентов с раком поджелудочной железы на момент постановки диагноза уже имеют отдаленные метастазы.

Бороться с таким запущенным заболевание сложно. Ремиссия (полное «очищение» организма от опухолевых очагов — в каком-то смысле этот термин можно считать синонимом выздоровления) невозможна. Но существуют методы лечения, которые помогают в некоторой степени замедлить прогрессирование заболевания, справиться с мучительными симптомами и улучшить состояние пациента.

Цель лечения рака поджелудочной железы с метастазами — продлить жизнь больного, держать под контролем боль и другие симптомы.

Особенности метастазирования при раке поджелудочной железы

В лечении рака поджелудочной железы в последние годы был достигнут немалый прогресс. Тем не менее, он по-прежнему находится в списке онкологических заболеваний с наиболее неблагоприятным прогнозом. Шансы такого больного остаться в живых в течение пяти лет составляют лишь 9%. На IV стадии, когда есть отдаленные метастазы, пятилетняя выживаемость составляет 3%.

В общих чертах метастазирование любой злокачественной опухоли происходит следующим образом. Некоторые раковые клетки отделяются от основного очага и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды. Они мигрируют с током крови или лимфы, оседают в различных органах и при определенном стечении обстоятельств дают начало вторичным очагам — метастазам.

Механизмы метастазирования злокачественных опухолей поджелудочной железы пока еще до конца не изучены. Но достижения молекулярной биологии смогли пролить свет на некоторые нюансы. В распространении раковых клеток по организму играют роль нарушения функций некоторых белков и генов:

Молекул клеточной адгезии: E-кадгерина, иммуноглобулинов, интегрина. Эти белки находятся на поверхности клетки и в норме обеспечивают ее связь с внеклеточным матриксом, другими молекулами.
Матриксных металлопротеиназ: эти ферменты находятся вне клеток, их функция — разрушать белки внеклеточного вещества. Они играют важную роль в росте и развитии клеток, их миграции, образовании новых кровеносных сосудов, сдерживании роста опухолей.
Системы плазминоген/плазмин. Плазмин — это активный фермент, который образуется из профермента плазминогена, его основная функция — разрушение фибриновых сгустков, из которых состоят кровяные тромбы.
Гена KAI1. Он предотвращает метастазирование, а при раке поджелудочной железы его активность может снижаться.

Опухолевые клетки в поджелудочной железе вырабатывают вещества, которые стимулируют ангиогенез — рост новых кровеносных сосудов. Это также может способствовать распространению метастазов.

Куда чаще всего метастазируют злокачественные опухоли поджелудочной железы?

Рак поджелудочной железы отличается высокой склонностью к метастазированию. Даже при небольших, размерами менее 2 см, злокачественных опухолях зачастую можно обнаружить вторичные очаги. Этим отчасти объясняется, почему у многих пациентов на момент диагностики уже присутствуют метастазы.

Чаще всего вторичные очаги обнаруживаются в следующих органах:

Печень — почти в 80% случаев.
В 40–50% случаев развивается канцероматоз (поражение раковыми клетками) брюшины.
Легкие — примерно в 40% случаев.
Лимфатические узлы в брюшной полости — 20%.
Кости — 10%.
Надпочечники — 5–7%.
Лимфоузлы в грудной клетке — 3%.

Менее чем в 10% случаев метастазы при раке поджелудочной железы обнаруживаются в других местах. Они могут находиться практически в любых органах, включая диафрагму, головной мозг, сердце, желчный пузырь, почки, тонкую и толстую кишку, перикард, яичники, яички, желудок, кожу, щитовидную железу, селезенку, матку, мочевой пузырь.

Даже в случаях, когда рак поджелудочной железы операбелен и, казалось бы, находится на ранней стадии, зачастую уже есть микрометастазы в органах брюшной полости, костном мозге. Наиболее склонен к гематогенному (с током крови) распространению рак тела и хвоста поджелудочной железы, в меньшей степени — злокачественные опухоли головки.

Рак поджелудочной железы может рецидивировать в виде отдаленных метастазов уже после лечения. Например, согласно статистике, у 2/3 прооперированных пациентов с I и II стадиями злокачественной опухоли впоследствии обнаруживают вторичные очаги.

Чем опасны метастазы при раке поджелудочной железы? Возможные осложнения

Метастазы — сами по себе тяжелое осложнение любой злокачественной опухоли. Именно они приводят к гибели онкологических пациентов в большинстве случаев.

Вторичные очаги в печени могут привести к нарушению оттока желчи и развитию желтухи. В крови больного повышается уровень токсичного продукта распада гемоглобина эритроцитов — билирубина. Кожа, слизистые оболочки и белки глаз окрашиваются в желтый цвет, беспокоит кожный зуд. Ухудшается состояние пациента, прогноз, снижаются возможности для проведения активного противоопухолевого лечения.

При канцероматозе брюшины продолжительность жизни больных сокращается до 4–6 месяцев, и с этим состоянием очень сложно бороться.

Следствием поражения печени и канцероматоза брюшины может стать асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Живот увеличивается в размерах, беспокоит чувство тяжести, тупые ноющие боли. Когда жидкости становится много, она ограничивает движения диафрагмы, возникает одышка. Из-за сдавления желудка и кишечника беспокоят тошнота, отрыжка, расстройство стула. Нарушаются мочеиспускания.

Рак поджелудочной железы с метастазами в легких может осложниться экссудативным плевритом. При этом состоянии скапливается жидкость между листками плевры — тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри стенки грудной полости и покрывает легкие. Это состояние проявляется в виде слабости, одышки, кашля, болей в груди. В тяжелых случаях жидкость вызывает сдавление легкого, значительно ухудшается его вентиляция, нарушается приток крови к сердцу. Развивается легочно-сердечная недостаточность, которая может привести к гибели.

Метастазы в костях приводят к ослаблению костной ткани и патологическим переломам от небольших нагрузок. Более чем в половине случаев страдает бедренная кость. Особенно опасны патологические переломы позвонков, так как из-за них возникает сдавление спинного мозга, и если не провести вовремя лечение, неврологические нарушения становятся необратимыми.

До 85% пациентов с костными метастазами при раке поджелудочной железы беспокоят мучительные боли в костях, которые усиливаются во время нагрузок, по ночам.

Из-за интенсивного разрушения костной ткани в крови повышается уровень кальция — развивается гиперкальциемия. Ее наиболее распространенные симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, отсутствие аппетита, слабость, вялость, угнетение сознания, нарушение сердечного ритма. При прогрессировании данного осложнения нарушаются функции различных органов, больной погибает из-за сердечной аритмии или тяжелого нарушения функции почек. В течение месяца умирает половина пациентов с гиперкальциемией. Средняя выживаемость составляет от 10 до 12 недель.

Современные методы диагностики

При подозрении на рак поджелудочной железы врач в первую очередь, скорее всего, назначит компьютерную томографию. На снимках хорошо видна поджелудочная железа, можно обнаружить не только первичную опухоль, но и ее распространение в соседние органы, отдаленные метастазы. Кроме того, КТ позволяет оценить возможность хирургического лечения.

Наиболее информативна многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) с многофазным внутривенным болюсным контрастированием. Во время этого исследования снимки выполняют спустя определенные промежутки времени после внутривенного введения контрастных растворов.

Обычно диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает некоторое количество патологически измененной ткани из поджелудочной железы и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования. Это можно сделать с помощью иглы, введенной через кожу под контролем компьютерной томографии.

Магнитно-резонансная томография

Иногда для диагностики рака поджелудочной железы и его метастазов прибегают к МРТ. В некоторых случаях применяются особые методики:

МР-холангиопанкреатография — изучение состояния желчных протоков и протока поджелудочной железы.
МР-ангиография — изучение кровеносных сосудов.

Ультразвуковое исследование

Когда пациента беспокоят непонятные симптомы со стороны живота, чаще всего обследование назначают с УЗИ. Но в диагностике рака поджелудочной железы и его метастазов намного более информативна компьютерная томография.

Ценные данные можно получить с помощью эндоскопического ультразвукового исследования — эндоУЗИ, или эндосонографии. Используют миниатюрный ультразвуковой датчик на конце эндоскопа, который врач вводит в желудок, двенадцатиперстную кишку. Через эндоскоп также можно ввести иглу и провести биопсию. Такое исследование доступно в Европейской клинике.

Холангиопанкреатография

К этому исследованию прибегают для того, чтобы проверить, не заблокировала ли опухоль поджелудочной железы или ее метастазы желчные протоки. Процедура может быть выполнена двумя способами:

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Это эндоскопическая процедура. Врач заводит эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, вводит в желчные протоки тонкий катетер и заполняет их рентгеноконтрастным раствором. После этого на рентгенограммах хорошо видны места сужений. Во время РХПГ можно установить дренажную трубку, провести биопсию, установить стент — трубку с сетчатой стенкой из металла, которая будет расширять просвет заблокированного участка протока и обеспечивать нормальный отток желчи.
Чрескожная чреспеченочная холангиография проводится иглой через кожу. Обычно этот метод используют, когда по различным причинам не получается выполнить РХПГ.

ПЭТ-сканирование

Позитронно-эмиссионная томография — золотой стандарт обнаружения отдаленных метастазов в современной онкологии. Суть процедуры в том, что в организм пациента вводят слабый радиоактивный препарат, который активно накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата. На них хорошо видны все вторичные опухолевые очаги.

ПЭТ еще более информативна, если сочетать ее с компьютерной томографией. С помощью КТ создают качественное изображение разных областей тела, а с помощью ПЭТ на него накладывают участки, в которых скапливается радиоактивный препарат.

Лабораторные исследования

При желтухе назначают биохимический анализ крови: определяют уровни разных фракций билирубина и другие вещества, являющиеся маркерами функции печени. Исследование крови помогает оценить степень ухудшения работы органа и отличить механическую желтуху, связанную с нарушением оттока желчи, от паренхиматозной желтухи, вызванной разрушением печеночных клеток — гепатоцитов.

Лечение рака поджелудочной железы с метастазами

При раке поджелудочной железы с метастазами хирургическое лечение не применяется. Основной способ борьбы со злокачественной опухолью — химиотерапия. Выбор лечебной тактики во многом зависит от общего состояния больного и морфологической принадлежности опухоли. Если оно плохое, назначают только один химиопрепарат, как правило, гемцитабин или капецитабин.

При хорошем состоянии пациента предпочтительно использовать комбинацию химиопрепаратов FOLFIRINOX. В эту схему входят четыре препарата: 5-фторурацил, иринотекан (Камптозар), лейковорин, оксалиплатин (Элоксатин).

Если в опухолевых клетках обнаружены мутации BRCA1, BRCA2 или PALB2, в качестве вариантов лечения можно рассмотреть комбинацию гемцитабина и цисплатина или олапариб (Линпарза). Последний является таргетным препаратом, он блокирует ферменты поли(АДФ-рибоза)полимеразы (PARP).

Выбор химиотерапевтических средств при IV стадии рака поджелудочной железы не так велик, поэтому пациентам, состояние которых позволяет перенести активное лечение, стоит рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях.

Если препараты первой линии перестали помогать, врач может назначить лечение второй линии. Некоторые возможные схемы:

FOLFIRI: 5-фторурацил + лейковорин + иринотекан.
OFF, FOLFOX: оксалиплатин + 5-фторурацил + лейковорин.
Капецитабин + оксалиплатин.

В некоторых случаях для борьбы с симптомами применяют лучевую терапию.

Иногда пациентам с раком поджелудочной железы IV стадии помогает пембролизумаб (Кейтруда) — иммунопрепарат из группы ингибиторов контрольных точек. Он блокирует PD-1 — молекулу, которая находится на поверхности иммунных клеток и, связываясь с PD-L1 — белком, который может находиться на поверхности раковых или других клеток, подавляет противоопухолевый иммунный ответ.

Пембролизумаб активирует иммунную систему, заставляет ее распознавать и атаковать злокачественную опухоль. В 2018 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в ускоренном порядке одобрило таргетный препарат ларотректиниб (Витракви). Он эффективен при разных типах злокачественных опухолей, в том числе поджелудочной железы, если в раковых клетках есть определенные мутации.

Возможно применение химиолучевой терапии — сочетания химиопрепаратов с облучением опухолевых очагов. Такое лечение может быть более эффективным, но оно несет более высокий риск серьезных побочных эффектов.

Лечение осложнений метастазов рака поджелудочной железы:

При механической желтухе отток желчи можно восстановить с помощью наружного, внутреннего или наружно-внутреннего дренирования. Во время ЭРХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии в желчные протоки устанавливают дренажную трубку, которая отводит желчь наружу, в просвет двенадцатиперстной кишки или в обе стороны. Более современное решение — стентирование, когда во время ЭРХПГ в заблокированный участок устанавливают стент. Он представляет собой трубочку с сетчатой стенкой из металла или полимера.

При канцероматозе брюшины в ряде случаев можно применить современную методику гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (HIPEC). Если рак ограничен только брюшной полостью, хирург может удалить все крупные опухолевые очаги, после чего промыть брюшную полость подогретым раствором химиопрепарата, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки. К сожалению, HIPEC подходит не для всех пациентов. Для того чтобы такое лечение могло быть проведено, не должно быть метастазов за пределами брюшной полости, все крупные очаги должны быть резектабельными, и состояние здоровья пациента должно позволять перенести серьезное хирургическое вмешательство.

При хронических болях назначают препараты в соответствии с «лестницей обезболивания», рекомендованной Всемирной Ассоциацией Здравоохранения. Некоторым пациентам при раке поджелудочной железы с метастазами показаны нервные блокады.

При асците показан лапароцентез — процедура, во время которой в стенке живота делают прокол, чтобы вывести жидкость. Для постоянного оттока жидкости устанавливают перитонеальные катетеры. Некоторым больным показано хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение скопления жидкости.

При экссудативном плеврите показан плевроцентез — процедура, когда жидкость из плевральной полости выводят через прокол. Предотвратить дальнейшее ее накопление помогает системная химиотерапия. Если она неэффективна, проводят плевродез — процедуру, во время которой между листками плевры вводят препарат, в результате чего они склеиваются, и между ними перестает накапливаться жидкость.

При костных метастазах для предотвращения потери костной массы применяют препараты из группы бифосфонатов. Если есть высокий риск патологического перелома, кость можно укрепить с помощью металлических пластин или винтов. С помощью них же можно восстановить целостность кости, если перелом уже произошел. В некоторых случаях используют специальный костный цемент.

Прогноз

Для оценки прогноза в онкологии используют показатель пятилетней выживаемости — процент пациентов, которые остались живы в течение пяти лет с момента установления диагноза. При раке поджелудочной железы с метастазами этот показатель составляет около 3%. Это худший прогноз среди всех опухолей органов пищеварительной системы.

Но даже такой страшный диагноз — не повод опускать руки. Существуют эффективные методы лечения, которые помогают продлить жизнь больного. Буквально с каждым годом возможности онкологии растут. Даже если пациенту удалось подарить лишнюю неделю жизни без боли и других мучительных симптомов — ради этого стоило бороться. Для нас не бывает безнадежных больных. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробнее о возможностях лечения в Европейской клинике.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник

Pancreatic Metastasis from Rectal Cancer that was Diagnosed by Endoscopic Ultrasonography-guided Fine Needle Aspiration (EUS-FNA)
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5348454/

Переписка с доктором Акио Катанума, akatanuma@gmail.com

Метастазы поджелудочной железы из колоректального рака встречаются редко, и было лишь несколько сообщений о его предоперационном диагнозе с помощью эндоскопической ультразвуковой аспирации с ультразвуковым контролем (EUS-FNA) с иммуногистохимическим окрашиванием. Мы здесь описываем случай 77-летней женщины, у которой после 11-летней ректальной раковой опухоли была обнаружена одиночная масса в хвосте поджелудочной железы. У пациента также была история резекции легочной опухоли. Мы провели EUS-FNA, и гистопатологическое обследование показало, что аденокарцинома с CD20 +, CD7- и CDX2 + (как и ее ректальный рак). EUS-FNA позволил провести гистопатологическое исследование, включая иммуногистохимическое окрашивание, что помогло подтвердить диагноз метастазирования поджелудочной железы и легких при раке прямой кишки.

Метастатические опухоли поджелудочной железы редки и около 2% рака поджелудочной железы являются метастазами из других первичных участков (1,2). Что касается метастазирования поджелудочной железы от колоректального рака, то одиночные метастазы в поджелудочную железу встречаются менее часто, чем множественные метастазы в другие органы — метахронные метастазы в легкие и поджелудочную железу встречаются редко (3,4).

Дооперационный гистопатологический диагноз метастазов поджелудочной железы традиционно был затруднен, поэтому в большинстве случаев диагноз подтверждается после резекции поджелудочной железы (3,5). Тем не менее, в недавних отчетах показано, что эндоскопическая ультразвуковая аспирация с ультразвуковым контролем (EUS-FNA) является приемлемым и безопасным методом для окончательной диагностики метастазов поджелудочной железы и для планирования терапевтического подхода (6). Более того, в нескольких сообщениях была предложена эффективность EUS-FNA при диагностике метастазов поджелудочной железы из колоректального рака (4, 7-11). Однако, насколько нам известно, имеется несколько сообщений о гистопатологических и иммуногистохимических результатах.

В данном описании описывается случай метахронного метастаза в легочной и поджелудочной железе от рака прямой кишки. Мы смогли подтвердить предоперационную диагностику метастазирования поджелудочной железы с помощью EUS-FNA с иммуногистохимическим окрашиванием. Наконец, мы смогли получить окончательный диагноз с гистопатологическим сравнением образцов EUS-FNA от метастатической опухоли легкого пациента и первичного рака прямой кишки.

77-летнюю женщину поместили в наш отдел для дальнейшего обследования. Она перенесла хирургическую резекцию для ректальной аденокарциномы (этап IIIB, pT3N1M0 в соответствии с 7-м изданием Союза по международному контролю над раком [UICC]) 11 лет назад и оставила нижнюю лобэктомию для лечения рака легких, который считался первичной легочной аденокарциномой ( этап IIA, pT2bN0M0 в соответствии с 7-м изданием UICC) 3 года назад. В последующем исследовании было обнаружено, что уровень карциноэмбрионального антигена пациента (СЕА) повышен и 18 позиционно-эмиссионная томография фтор-2-деокси-глюкозы / компьютерная томография (18F-FDG PET / CT) показали высокий уровень накопления (SUVmax 9.7) в хвосте поджелудочной железы.

Лабораторные данные в день приема показали повышенный уровень СЕА (таблица 1). Компьютерная томография (КТ) показала гиподинамическую массу в хвосте поджелудочной железы 30 мм в наибольшем диаметре с задержкой усиления (рис.1). Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала область низкой интенсивности сигнала на T1WI и высокую интенсивность сигнала на T2WI. МРТ также обнаружила область высокой интенсивности сигнала при диффузионно-взвешенной визуализации. EUS показал гипоэхогенную массу в хвосте поджелудочной железы с неправильной границей поражения (рис.2). Из этих данных мы предположили, что панкреатическое поражение является основным раком поджелудочной железы и выполнено EUS-FNA с использованием иглы 22 калибра (SonoTip® Pro Control, Medi-Globe, Rosenheim, Германия). Достаточные образцы были получены после прохождения 2 игл. Гистопатологически, образцы EUS-FNA показали аденокарциному с высокими столбчатыми эпителиальными клетками, редкой ядерной стратификацией и некрозом. Иммуногистохимическое исследование выявило CK20- и CDX2-позитивные и CK7- и TTF-1-негативные опухолевые клетки, которые были морфологически сходны с первичными раковыми клетками прямой кишки. Таким образом, мы достигли окончательного диагноза метахронного метастазирования поджелудочной железы от рака прямой кишки и дистальной панкреатектомии. Гистопатологическое исследование резецированного образца поджелудочной железы, включающее иммуногистохимическое окрашивание, показало те же результаты, что и результаты EUS-FNA (рис.3). Мы повторно оценили резецированный легочный образец. Результаты гистопатологического и иммуногистохимического окрашивания согласуются с ректальным раком пациента (рис.4). Повторение было обнаружено в печени пациента через 6 месяцев после поджелудочной железы, и химиотерапию проводили с использованием тегафура-гимерацил-отерацила калия и бевацизумаба. Пациентка остается живым через 17 месяцев после поджелудочной железы.

Лабораторные данные о поступлении.

КТ-изображение: Гиподическая масса диаметром 30 мм в хвосте поджелудочной железы в артериальной фазе (стрелки) (а) с увеличением усиления в равновесной фазе (стрелки) (б).

Изображение EUS: гипоэхогенная масса в хвосте поджелудочной железы с нарушенной границей повреждения.

Гистопатологические разделы: в образце EUS-FNA окрашивание гематоксилином и эозином (H & E) с аденокарциномой с высокими столбчатыми эпителиальными клетками, разреженной ядерной стратификацией и некрозом (a), CK7- (b), CK20 + (c) и CDX2 + (d) , Эти результаты были сходны с результатами окрашивания H & E (e), CK7- (f), CK20 + (g) и CDX2 + (h) в резецированном образце первичного ректального рака.

Гистопатологические отделы от метастатической опухоли легких: окрашивание гематоксилином и эозином, показывающее аденокарциному (а), CK7- (b), CK20 + (c) и CDX2 + (d). Эти результаты были такими же, как и при первичном раке прямой кишки.

Сообщается, что в большой серии аутопсий частота метастазов поджелудочной железы у других первичных злокачественных опухолей колеблется от 1,6 до 15% (12-14); одиночные метастазы в поджелудочную железу происходят еще реже. Sperti et al. (15) проанализировали 108 исследований, в которых участвовали 418 пациентов, которые подверглись радикальной резекции вторичных опухолей поджелудочной железы, которые показали, что метастазы поджелудочной железы, которые были обработаны поджелудочной железой, были в основном метастазированы из карциномы почек (РСС), а затем меланомы, колоректального рака, рака молочной железы, саркомы , и рак легких. Кроме того, в предыдущем обзоре было проведено 24 исследования с участием 37 пациентов, получивших хирургическое лечение метастазирования поджелудочной железы от колоректального рака. Согласно этому обзору, у 24 пациентов был метастаз первичного новообразования толстой кишки, а у 11 — метастазы рака прямой кишки. Двадцать восемь пациентов с единичным панкреатическим метастазом; в 9 случаях потребовалась дополнительная операция для лечения метастатической болезни в других местах. В некоторых случаях сообщалось о метастазировании поджелудочной железы от рака прямой кишки, истории метахронных метастазов в легкие перед диагностикой поражений поджелудочной железы (3,4,16,17). Inagaki et al (3) предположили, что опухоли легких могут метастазировать в поджелудочную железу путем гематогенного распространения. Большинство метастазов были одиночными метастазами в легкие и адекватно контролировались резекцией метастатической легочной опухоли. В данном случае не было рецидива в других частях легких через 3 года после выполнения левой нижней лобэктомии.

Метастазы поджелудочной железы часто обнаруживаются во время последующих обследований после операции для первичного поражения (18). Усовершенствованная КТ метастазов поджелудочной железы у РКС обычно проявляет интенсивное усиление при визуализации артериальной фазы, которая может быть легко дифференцирована от первичного рака поджелудочной железы (19). Однако при метастазах от колоректального рака КТ показывает гиподермальную массу, которая иногда сопровождается дилатацией дистального основного канала поджелудочной железы, аналогично первичному раку поджелудочной железы (20). Таким образом, обычно трудно отличить метастатические опухоли от первичного рака поджелудочной железы только путем визуализации. В данном случае КТ показала гиподермальную массу с замедленным усилением, подобно первичному раку поджелудочной железы, и отсутствие дилатации дистального основного панкреатического протока из-за расположения массы в хвосте поджелудочной железы. С другой стороны, результаты EUS при метастазах поджелудочной железы иногда отличаются от результатов первичного рака поджелудочной железы (21, 22). Hijioka et al. (22) сообщали, что наличие регулярной границы поражения, а также отсутствие кисты удержания и основного расширения поджелудочной железы в исследовании EUS указывают на метастазы поджелудочной железы, а не на рак поджелудочной железы. Однако их исследование включало только 1 случай метастазирования поджелудочной железы из рака толстой кишки; таким образом, эти данные EUS не могут применяться к метастазированию от колоректального рака. В данном случае EUS показала гипоэхогенную массу с неправильной границей поражения, которую было трудно отличить от первичного рака поджелудочной железы.

В предыдущие годы предоперационный гистопатологический диагноз метастазов поджелудочной железы был затруднен, и в большинстве случаев диагноз большинства метастазов поджелудочной железы был подтвержден после резекции поджелудочной железы (3,5). Однако в последнее время было опубликовано несколько сообщений об использовании EUS-FNA в диагностике метастазов поджелудочной железы (4, 7-11). Сообщается, что при диагностике метастазов поджелудочной железы чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные предсказательные значения и точность гистологического анализа образцов EUS-FNA составляют 93,8%, 60%, 93,8%, 60% и 89% соответственно (11). EUS-FNA полезен для диагностики метастазов поджелудочной железы из RCC из-за особенностей прозрачной клетки (обычный тип) RCC и иммуногистохимических находок, которые включают положительность vimentin и CD10 (23). Эти гистопатологические данные значительно отличаются от таковых при раке поджелудочной железы. Колоректальный рак также показывает характерный иммуногистохимический образец окрашивания (CK20 +, CK7- и CDX2 +), который отличается от такового первичного рака поджелудочной железы (24). Предыдущее иммуногистохимическое исследование показало, что показатели положительности CK20 и CK7 составляли 100% и 5% соответственно при колоректальном раке и 62% и 92% при раке поджелудочной железы (24). Сообщалось также, что показатели положительности CK20 и CK7 при раке поджелудочной железы были 63% (слабый, 43%, умеренный, 15%, сильный 5%) и 96%, соответственно (25). CDX2 экспрессируется равномерно в большинстве колоректальных аденокарцином. Напротив, частота положительной активности CDX2 в аденокарциноме поджелудочной железы составляет от 0 до 50% (26). Хотя трудно диагностировать все случаи только с помощью иммуногистохимии, иммуногистохимические данные полезны для дифференциации метастазирования поджелудочной железы и первичного рака поджелудочной железы. В данном случае гистопатологическое исследование образца EUS-FNA выявило клетки, морфологически сходные с первичными раковыми клетками прямой кишки, и диагноз был подтвержден с помощью иммуногистохимических исследований (CD20 +, CK7- и CDX2 +).

Сообщается, что диагностическая чувствительность EUS-FNA (когда выполняются опытными эндоскопистами) при диагностике поражений поджелудочной железы не зависит от местоположения или размера повреждений и что точность во всех подгруппах составляет более 90% ( 27). Таким образом, можно диагностировать большинство поражений поджелудочной железы с помощью EUS-FNA с значительно высокой вероятностью. Кроме того, поскольку для проведения гистопатологической оценки путем иммуногистохимического окрашивания необходимы адекватные образцы, важно получить достаточные образцы с помощью EUS-FNA с использованием более толстой иглы или провести быструю оценку на месте для оценки количества образцов. Хотя диагностическая точность EUS-FNA для поражений поджелудочной железы считается высокой, и гистопатологическая оценка продемонстрирована как высокочувствительный метод диагностики первичного рака поджелудочной железы или метастазов от колоректального рака, в немногих отчетах описывается диагноз пациентов, использующих комбинацию EUS-FNA и иммуногистохимическое окрашивание (таблица 2). До сих пор было описано только 7 докладов, в которых участвовали 14 случаев (включая настоящий случай) (4, 7-11). Среди этих сообщений иммуногистохимическое окрашивание образцов EUS-FNA было выполнено в 8 случаях (окрашивание CK20 и CK7 в 4 случаях, окраска CK20, CK7 и CDX2 в 4 случаях), а также сравнение образцов EUS-FNA с резецированной поджелудочной железой образцы были возможны только в 3 случаях. Более того, в этих отчетах было всего 2 случая (помимо настоящего случая), которые включали метахронные метастазы как в легкие, так и поджелудочную железу. Однако в двух случаях не было приведено описание гистопатологических результатов резецированных легочных образцов.

Клинические особенности, лечение и последующее наблюдение пациентов с метастазами поджелудочной железы из колоректального рака
от EUS-FNA.

АЦП: аденокарцинома, CDX: гододоменный белок, связанный с каудалом, CK: цитокератин, DP: дистальная поджелудочная поджелудочная железа, EL: исследуемая лапаротомия, MSPP: средний сегментный контроль поджелудочной железы, NA: не применяется, PD: панкреатодуоденэктомия

* средний (диапазон)

В данном случае, хотя первоначально мы рассматривали панкреатическое поражение как первичный рак поджелудочной железы, гистопатологические данные EUS-FNA показали, что поражение поджелудочной железы метастазируется от рака прямой кишки. Наша ретроспективная оценка легочного резецированного образца показала, что гистопатологические и иммуногистохимические данные были такими же, как у рака прямой кишки. Таким образом, мы могли бы достичь окончательного, окончательного диагноза метахронных метастазов в легкие и поджелудочную железу от рака прямой кишки.

В заключение мы описали редкий случай первичной ректальной аденокарциномы с метахронными метастазами в легочной и поджелудочной железы 8 и 11 лет после резекции рака прямой кишки. EUS-FNA позволила получить окончательный диагноз перед резекцией поджелудочной железы и позволила сравнить поражение поджелудочной железы с ранее резанными образцами рака с других сайтов. В случаях, связанных с пациентами с прошлой историей колоректального рака, важно не только выполнять EUS-FNA, но и оценивать результаты, в том числе результаты иммуногистохимического окрашивания, чтобы отличать метастазы от поджелудочной железы, даже если визуализационные исследования показывают результаты, которые типичны для первичный рак поджелудочной железы.

Авторы выражают признательность доктору Эдварду Ф. Барроге, доценту и старшему медицинскому редактору отдела международных медицинских коммуникаций Токийского медицинского университета за редактирование и просмотр рукописи.

Источник