Мобилизация головки поджелудочной железы по кохеру

Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Рассекается брюшина в переходной складке боковой поверхности двенадцатиперстной кишки. Тупо и остро двенадцатиперстная кишка сдвигается в медиальном направлении. При этом оголяется нижняя полая вена. Это наименее травматичный этап операции. Благодаря ему удается определить подвижность поджелудочной железы: свободное отделение ее от передней поверхности полой вены до крючковидного отростка, связки Трейтца. Последнее указывает на то, что можно продолжать операцию. Особое внимание обращается на характер лимфатических желез. Если они мягкие на ощупь, имеют розовый цвет, то исключается возможность метастазирования в них злокачественной опухоли (клеток). В этих случаях отмечают воспалительные изменения. Тем не менее лимфатические узлы обязательно подлежат биопсии.

При такой мобилизации правый угол поперечно-ободочной кишки смещается влево. Нами отмечено, что сочетание больших кист с небольшим псевдотуморозным образованием практически не бывает. Наоборот, при малой кисте головки поджелудочной железы — псевдотуморозное образование довольно большое, бугристое. Его подвижность при охвате кистью, возможность «приподнять» указывает на операбельность образования. Важным является отсутствие прорастания опухоли в аорту и нижнюю полую вену. В противном случае нецелесообразно продолжать радикальную операцию.

Вскрытие сальниковой сумки. Ее вскрывают через желудочно-ободочную связку и малый сальник. Определяются подвижность тела поджелудочной железы по верхнему и нижнему краю, подвижность головки, место прохождения верхнемезентериальных сосудов, состояние лимфатического аппарата. При хорошей подвижности поджелудочной железы осторожно делается попытка отделить перешеек поджелудочной железы от жировой клетчатки позади железы (рис. 99).

Рис. 99. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение перешейка поджелудочной железы: а — взятие на держалку; 6- пересечение перешейка или тела на границе с хвостом; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — головка поджелудочной железы; 3 — перешеек; 4 — селезеночная артерия; 5 — хвост поджелудочной железы; 6 — «тоннель» под поджелудочной железой; 7 — линия пересечения поджелудочной железы; 8 — вирсунгов проток; 9 — держалки

Указательным пальцем правой кисти и большим пальцем разделяющими движениями приподнимают железу и образуют под ней туннель. В него проводят тонкую марлевую турунду или хлорвиниловую трубку. Легким подтягиванием кпереди железа приподнимается. В этом месте поджелудочная железа поэтапно рассекается поперечным разрезом таким образом, чтобы не повредить селезеночную вену и артерию и сохранить функцию селезенки. Очень важно после пересечения перешейка или тела на границе с хвостом найти вирсунгов проток и решить вопрос о том, что с ним делать (перевязать; пломбировать; произвести наружное дренирование тонкой хлорвиниловой трубкой; анастомозировать с полым органом).

Все эти методики применяются в практике и во многих случаях зависят от принятых в клиниках методик. Что касается нашего опыта, мы всегда проксимальный конец железы (хвоста) анастомозировали со всей его поверхностью или с желудком (по М.П. Постолову, 1976) или с отключенной петлей тонкой кишки поРу. Некоторые авторы применяют анастомоз «конец пересеченной железы в бок тонкой кишки». В последнее время мы стали использовать методику анастомозирования «конец в конец» тонкой кишки. Все применяемые методики анастомозирования культи проксимального отдела поджелудочной железы имеют свои преимущества и недостатки. Многие из них логически являются не обоснованными.

Иногда этот этап трудно выполнять из-за прочного выраженного спаечного процесса. Тогда выделение поджелудочной железы начинается от участка панкреатодуоденальной связки.

Заключением этого этапа операции является полное пересечение желудка на границе 1/2 или 2/3 частей. Для этого на дистальный и проксимальный концы желудка накладываются мощные зажимы. Между ними пересекается желудок. В последнее время мы пересекаем этот участок после предварительного прошивания сшивающими аппаратами (рис. 100).

Рис.  100. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение желудка: а — резекция 1/2 части желудка; б — пилоросохраняющая резекция

Это облегчает выполнение последующих этапов операции. Некоторые хирурги пересекают желудок в последующие этапы операции (см. ниже).

Выделение и отделение поджелудочной железы от комплекса печеночно-дуоденалъной связки. Необходимо четко представлять опасность повреждения портальной вены в этой ситуации. Поэтому процесс выделения составных частей комплекса печеночно-дуоденально-панкреатической связки приравнивается к технике ювелира с использованием всех приемов сосудистой хирургии, а именно выделению общего желчного протока и взятию его на держалки, взятию на держалки портальной вены и собственной печеночной артерии. Иногда для этого требуется взятие на держалки и верхней мезентериальной артерии, селезеночной вены и артерии (рис. 101).

Рис. 101. Принцип формирования пакреатоеюнального анастомоза по типу конец в конец с отключением петли тонкой кишки:

а — формирование первого ряда швов; б — кисетный погружной шов; в — заключительный этап операции

Закон для всех один -не пересекать ни одного образования без предварительного взятия его на держалки и дотирования. Лучше всего пересечение комплекса начинать с общего желчного протока (рис. 102). Если предполагается создание холедохоеюноанастомоза, то производится холецистэктомия. Хотя лучше этот этап выполнить позже. Создание билиодигестивного анастомоза с желчным пузырем считаем нецелесообразным из-за образования холелитиаза или холедохолитиаза, затрудняющих отток желчи. Такое анастомозирование бывает вынужденным.

Рис. 102. Панкреатодуоденальная резекция. Отделение поджелудочной железы от комплекса печеночно-дуоденальной связки:

а — общий вид передней поверхности после отведения желудка кверху; б — книзу; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — просвет отсеченной культи желудка; 3 — желчный пузырь; 4 — портальная вена; 5 — верхняя желудочная артерия; 6 — культя желудка; 7 — аорта; 8 — селезеночная артерия; 9 — чревный ствол; 10 — общая печеночная артерия; 11 — гастродуоденальная артерия; 12 — панкреатодуоденальная верхняя артерия; 13 — передняя нижняя панкреатодуоденальная артерия; 14 — задняя нижняя панкреатодуоденальная артерия; 15 — общий печеночный проток; 16 — пузырная артерия; 17 — верхняя брыжеечная артерия; 18 — правая гастросальниковая артерия

Выделение блока поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. При выполнении этого этапа операции, необходимым является лигирование и пересечение сверху поджелудочной железы (головки) крупного артериального ствола — a. gastroduodenalis и двух артерий, отходящих от нее — a.a. pancreatoduodenal sup. и gastroepiploica dextra. Главное в этом моменте — не пересечь общую или собственную печеночные артерии. Из-за выраженного спаечного процесса, перемещения кистой или псевдотуморозным комплексом, их можно повредить или пересечь.

Поэтому прежде чем лигировать артерии, кровоснабжающие головку поджелудочной железы, под них подводятся держалки и артерии пережимаются (лучше сосудистым зажимом), затем проверяют пульсацию на печеночных артериях дистальнее места пережатия, т.е. в области гепатодуоденальной связки (!). Нами опробирован следующий прием (И.Н. Гришин). После наложения мягких зажимов на эти сосуды в сомнительных случаях (а лучше — перед пересечением) прежде чем произвести холецистэктомию на держалки берется пузырная артерия. Она надсекается. Появление пульсирующего кровотечения из пузырной артерии достоверно указывает на хороший кровоток по печеночной артерии.

Отсутствие этого признака обязывает еще раз проверить — не пережата ли ошибочно печеночная артерия. Несоблюдение этого приема может стать причиной появления трудно поправимого осложнения — развития ишемии печени. Позади указанных артерий проходят тонкостенные венозные стволы, которые необходимо лигировать с большой осторожностью. Если эти этапы пройдены без применения кровоостанавливающих зажимов, то операция проведена на высоком техническом уровне (К.В. Лапкин и соавт., 1991).

Выделение и пересечение собственной связки крючковидного отростка. Впереди него проходит несколько мелких стволов артерий от a. mesenterica sup. Их сопровождают вены, которые отходят от портальной и верхнебрыжеечной вены. В данной ситуации должен обязательно соблюдаться принцип сосудистой хирургии: осторожное выделение каждой веточки мелкого сосуда, взятие его под визуальным контролем на держалки (периферические и проксимальные), лигирование их без всякого натяжения и пересечение их между лигатурами. Лигирование производится без всякого натяжения за сосуд (рис. 103).

Рис. 103. Панкреатодуоденальная резекция. Тщательное лигирование артериальных и венозных веточек портальной вены и верхней брыжеечной артерии по задней поверхности отведенной в сторону поджелудочной железы:

1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — поджелудочная железа, отведенная вправо; 3 — портальная вена; 4 — лигированная ветка портальной вены; 5 — диссектор с ниткой, подведенный под венозную ветку; 6 — подведенная нить под венозную ветку; 7 — лигированная и пересеченная ветвь вены; 8 — дотированные и пересеченные ветви верхней брыжеечной артерии; 9 — верхняя брыжеечная артерия

Сосуды очень нежные и легко отрываются от основных стволов, давая кровотечение. В случае возникновения такого кровотечения, его место прижимают указательным пальцем и, медленно отодвигая его, устанавливают точную локализацию. Кровоточащая веточка берется мелкими кровоостанавливающими зажимами-бульдожками Де Беккея и лигируется. В крайнем случае — очень нежно прошивается атравматическими иглами. Иногда лигирование производится на стенке v. mesenterica или a. mesenterica sup.

Тогда для выполнения используется боковое отжатие этих сосудистых образований изогнутыми танталовыми зажимами типа Сатинского. После этого выделяется собственная связка крючковидного отростка и пересекается между двумя подведенными зажимами (иногда порционно). Лучше применять аппарат Lyga-Sure. Это позволяет приподнять головку поджелудочной железы и перейти к следующему этапу операции — выделению двенадцатиперстной кишки (рис. 104).

Рис. 104. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение собственной связки крючковидного отростка: 1 — собственная связка крючковидного отростка поджелудочной железы; 2 — портальная вена; 3 — верхняя брыжеечная артерия;

4 — зажимы (или аппарат Лига-Шу); 5 — линия рассечения; 6 — лигатура на связку

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Панкреатодуоденальная резекция – радикальный метод лечения, подразумевающий хирургическое вмешательство, чаще при злокачественном новообразовании поджелудочной железы. При операции удаляется головка органа, часть полого расширенного отдела пищеварительного тракта, желчного пузыря и начального отдела тонкой кишки. Операция Уиппла – сложнейшая процедура, результат часто напрямую зависит от профессионализма хирурга и оснащённости клиники. Иногда операция – единственный способ если не сохранить, то продлить жизнь больного.

Показания

Несомненным показанием к резекции – рак головки пищеварительной и эндокринной железы. Онкология двенадцатиперстной кишки, опухоль желчных протоков, аденокарцинома, псевдоопухолевый панкреатит, осложнённые образования поджелудочной железы – патологии, при которых оперативное вмешательство по методу Уиппла окажется эффективным.

Лечение показано больным, чьи раковые опухоли находятся в пределах поджелудочной железы и не распространены на близлежащие органы: печень или лёгкие. Перед радикальным методом лечения врач обязан провести необходимые процедуры для выявления опухоли.

Диагностика перед операцией

Разрешение на операцию даётся по результатам тщательной диагностики. Потребуются виды исследований:

• Анализ крови на онкомаркеры;
• Рентгенография для исключения метастазов в лёгкие;
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
• Эндосонография;
• Контрастное рентгенологическое исследование кровеносных сосудов.

Техника операции

Собственно механизм по фрагментальному удалению железы рекомендовал новатор в области хирургии XX столетия Аллен Олдфайзер Уиппл. Приём знаменитого учёного помогал избавиться от участков, заражённых метастазами, оставив орган, но удалялся желчный пузырь, начальный отдел тонкой кишки и часть желудка. Сегодня существуют способы, по возможности предполагающие сохранение органов либо фрагментов. Пилоросохраняющая резекция – приём операции с сохранением пилорического отдела желудка. Методики панкреатодуоденальной резекции представлены сегодня широко, насчитывают более 100 модификаций. В любой отмечают обязательные этапы операции:

• Удаление нездоровой доли железы и прилегающих органов.
• Восстановление алиментарного канала, протоков пищеварительных желёз.

Первый этап

После вскрытия поперечным разрезом на первом этапе необходимо обеспечить доступ к поджелудочной железе отводом желудка кверху. Потом проводится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Происходит рассечение пристеночной брюшины по правому латеральному краю кишки и высвобождение двенадцатиперстной кишки от заднего отдела брюшной полости методом отслойки мягких тканей без применения острых инструментов (метод тупой диссекции).

Холедох выделяют при помощи зонд-тампона от серединной до литеральной стороны, вводят палец в отверстие, соединяющее сальниковую сумку с брюшинной полостью позади протока, создавая противодавление. Желудочно-двенадцатиперстной сосуд пересекается между хирургическими зажимами и перевязывается специальной нитью. Аналогичным образом пересекается и перевязывается рядом с местом её отхождения правая желудочная артерия.

Потом оголяется венозный ствол, собирающий кровь от непарных органов, отводом общего желчного протока на сторону, и устанавливается возможность проведения хирургического вмешательства в полном объёме.

Позднее происходит удаление желчного пузыря и перевязывание протока, соединяющего желчный пузырь с печёночным протоком. Отдел протока, находящийся над двенадцатиперстной кишкой, носит название – супрадуоденальный, пересекают сверху при помощи сосудистого зажима, а снизу пайра зажимом.

Дальняя культя протока перевязывается нерассасывающейся натуральной ниткой. На расширенный отдел пищеварительного тракта перпендикулярно и на уровне угловой вырезки накладывается жом. Применяя хирургический аппарат для сшивания параллельно и отдаленнее жома, прошивается стенка желудка. В промежутке между устройством для сшивания и жомом орган пересекается электрокаутером. Дальний отдел желудка и начальный отдел тонкого кишечника отодвигаются вправо, обнажается отдел между головкой и телом поджелудочной железы, и на этой точке пересекается орган.

Тонкая кишка рядом с мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, пересекается между линейным устройством для механического соединения тканей и зажимом. Ближняя культя перевязывается. Ближайший отдел поперечной ободочной кишки пересекается между зажимом и перевязывается так, чтобы снабжение кровью органа сохранилось. Мелкие соединительные ветви брыжеечной артерии и воротной вены соединяются и пересекаются. Устройство отправляется на морфологическое изучение операционного материала.

Второй этап

Используя эластичный зажим, дальняя культя тонкой кишки проводится в щелевидное пространство в брюшной полости, расположенное сзади желудка и малого сальника под сосудами. Медицинская трубка длиной 20 см вводится в Вирсунгов проток. Потом из железы он вводится в кишечный просвет. Кишка выворачивается слизистой прослойкой наружу на 3 см, пришивается к краю обреза железы узловым полиглеколевым швом. Потом кишка расправляется, её концом укрывается поджелудочная железа, накладывается следующий ряд швов, захватывающих капсулу железы и края кишки.

Формируют холедохоеюноанастомоз в месте расположения среза общего желчного протока. Тощая кишка соединяется с отверстием в желудке на отдалении, равном 45 см от среза. Соединение происходит на все пространство культи желудка двухрядным швом.

Энтеротомия выполняется напротив культи желудка. Накладывается шов Микулича, являющийся внутренним швом соединения полых органов. Нить, участвующую в формировании обратного ряда швов, переводят на фронтальную стенку и проделывают швы спереди, таким образом, завершая восстановление сообщения между расширенным отделом пищеварительного тракта и кишечником.

Завершается резекция введением назогастрального зонда. Рассасывающимися нитями на основе полигликолевой кислоты петля тонкой кишки пришивается к окну брыжейки поперечной ободочной кишки.

Реабилитация

Послеоперационный период отличается тяжёлой реабилитацией. После хирургической операции пациента переводят в реанимацию, где человеку предстоит провести не менее недели. Первые дни нормальные показатели уровня сахара в крови пациента поддерживают капельницы. Система обеспечит организм лекарственными средствами и витаминами, необходимыми для восстановления. Позднее больного переводят в палату, где возможно постепенно вставать. И смотря по состоянию, задумываться о предстоящей выписке, если не возникнет осложнений в виде абсцесса или инфекций.

Жизнь пациента уже не станет прежней. Врач подробно расскажет о диете и допустимом образе жизни. Осложнения после операции гарантированы. Больного будут преследовать тошнота, рвота, возможен диабет и геморрой.

Часто реабилитация после панкреатодуоденальной резекции проходит мучительно. Нередко болевой синдром после вмешательства настолько сильный, что назначают приём анальгетиков.

Больной должен проходить осмотр у онколога первый год раз в три месяца. Потом плановый осмотр осуществляется каждые полгода. План последующей терапии составляется, исходя из показаний онкоосмотров.

Диета

Питание после столь сложной операции должно быть правильным. Первые пару недель диета жёсткая, с постоянным контролем калорийности продуктов питания. Вначале пища готовится исключительно на пару, потом выполняют плавный переход на отварные продукты.

Впоследствии рекомендуется исключить полностью жирные продукты, острую и кислую, жареную пищу. Соль стоит ограничить – не более 10 грамм в сутки, учитывая её содержание в полуфабрикатах. Кофе, газированные напитки запрещены.

Питаться следует дробно и часто. Несвоевременный приём пищи провоцирует выработку сока желудком, что может привести к самоперевариванию и воспалению. Употребляемая пища должна быть тёплой.

Необходимое условие – приём дополнительных ферментов, замещая недостаток.

Последствия несоблюдения диеты могут серьёзно сказаться на здоровье человека, необходимо учитывать рекомендации лечащего врача.

Осложнения

Метод существует 80 лет и усовершенствован хирургами, операция Уиппла – крайне серьёзное вмешательство, риск осложнений после проведения велик.

Частым проявлением после резекции становится острый поджелудочный панкреатит оставшейся части органа. Неприятным результатом может быть – нарушение всасывания и переваривания пищи. Рефлюкс кислоты желудочного сока, язва желудка – заболевания, развивающиеся на фоне прошедшей операции.

Неправильно заживающая железа может спровоцировать утечку сока поджелудочной, что вызывает потерю аппетита и расстройство ЖКТ.

Для части больных панкреатодуоденальная резекция – единственный шанс выжить и прожить почти полноценную жизнь. Современный, а главное, своевременный подход позволяет избранным пациентам дожить до глубокой старости.

Кохера метод (Е. Th. Kocher) — 1) метод вправления заднего вывиха бедра, при котором в положении больного лежа на спине производят вытяжение бедра по оси конечности при согнутых под прямым углом коленном и тазобедренном суставах, ротацию бедра внутрь, затем кнаружи, отведение и разгибание его; 2) метод вправления вывиха плеча, при котором в положении больного лежа на спине или сидя производят сгибание локтевого сустава под прямым углом с приближением руки к туловищу, вытяжением плеча по оси и ротацией всей конечности наружу, перемещением плеча к средней линии туловища и резким запрокидыванием предплечья на грудь больного; 3) метод вправления подвывиха шейных позвонков, при котором сначала несколько усугубляют патологическое положение головы, а затем, постепенно увеличивая тягу за голову, отводят ее в здоровую сторону с ротацией в сторону подвывиха.

Кохера мобилизация двенадцатиперстной кишки (Е. Th. Kocher) — освобождение нисходящей части двенадцатиперстной кишки путем рассечения париетальной брюшины по правому латеральному краю кишки.

Кохера операция (истор.; Е. Th. Kocher) — резекция участка теменной и височной костей над центральными извилинами головного мозга с целью снижения внутричерепного давления; предложена для лечения эпилепсии.

Кохера разрез (Е. Th. Kocher) — 1) дугообразный разрез в области лопатки, предложенный для ее резекции или экстирпации; 2) прямой продольный разрез по наружной поверхности плеча, применяемый при операциях на плечевой кости; 3) прямой продольный разрез по тыльно-лучевой или тыльно-локтевой поверхности предплечья при операциях на лучевой или локтевой кости; 4) разрез по тыльно-лучевой поверхности в области лучезапястного сустава, проводимый с лучевой стороны сухожилия разгибателя II пальца; применяется как доступ к лучезапястному суставу; 5) дугообразный поперечный разрез по наружной поверхности проксимального конца бедра, применяемый при операциях на бедренной кости; о) прямой продольный разрез по задненаружной поверхности голени при операциях на ее костях; 7) разрез передней брюшной стенки от мечевидного отростка до X правого ребра, применяемый как доступ к печени.

Кохера резекция желудка (истор.; Е. Th. Kocher) — модификация резекции желудка по способу Бильрот-1, при которой культю желудка зашивают наглухо и накладывают анастомоз «конец в бок» между двенадцатиперстной кишкой и желудком.

Кохера резекция локтевого сустава (Е. Th. Kocher) — резекция локтевого сустава с сохранением целости нервных ветвей, капсулы сустава и мышц.

Кохера рефлекс (Е. Th. Kocher) — физиологический рефлекс: одностороннее сокращение мышц живота при сдавлении соответствующего яичка.

Кохера симптом (Е. Th. Kocher) — 1) боль в области надчревья в первые часы заболевания острым аппендицитом; 2) отставание движения глазного яблока от движения верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем становится видна полоска склеры между верхним веком и краем радужки; признак диффузного токсического зоба.

Кохера способ обработки шелка (Е. Th. Kocher) — способ подготовки шелка к использованию в качестве шовного материала, при котором очищенный и обезжиренный шелк хранят в спиртовом растворе сулемы, а непосредственно перед употреблением кипятят в водном растворе сулемы.

Кохера схема (истор.; Е. Th. Kocher) — схема краниоцеребральной топографии, при построении которой за основу берут 3 точки на средней линии свода черепа, между которыми под определенными углами проводят косые меридиональные линии, позволяющие определить местоположение латеральной и предцентральной борозд.

Кохера точка (Е. Th. Kocher) — точка на поверхности головы, расположенная на 1 см кпереди от венечного шва и на 2 см кнаружи от сагиттальной линии, предложенная как место пункции переднего рога бокового желудочка головного мозга.

Кохера — Лексера операция (Е. Th. Kocher, 1841—1917, швейц. хирург: Е. Lexer, 1867—1938, нем. хирург) — хирургическая операция: иссечение ладонного апоневроза при лечении контрактуры Дюпюитрена.

кохлеарный (cochlearis; анат. cochlea улитка внутреннего уха, от греч. kochlos улитка, раковина улитки) — относящийся к улитке внутреннего уха.

кохлео- (анат. cochlea улитка внутреннего уха, от греч. kochlos улитка, раковина улитки) — составная часть сложных слов, означающая «относящийся к улитке внутреннего уха».

кохлеограмма (кохлео- + греч. gramma запись) — кривая, отражающая изменение во времени электрических потенциалов улитки внутреннего уха.

кохлеопатия (cochleopathia; кохлео- + греч. pathos страдание, болезнь) — общее название невоспалительных заболеваний внутреннего уха с поражением рецепторных элементов спирального (кортиева) органа; характеризуется прогрессирующей перцептивной тугоухостью.

коховский нефроцирроз [ о имени нем. бактериолога Коха (R. Koch, 1843—1910), открывшего возбудитель туберкулез ] — форма хронического туберкулеза почки, при которой имеется диффузная инфильтрация ее стромы эпителиоидными и лимфоидными клетками, но отсутствуют бугорки, очаги казеоза и каверны; встречается очень редко.

Кочева остеотомия (К. Н. Кочев, умер в 1958 г., сов. хирург; син. остеотомия окончатая) — остеотомия, производимая с целью исправления деформации кости по оси, заключающаяся в формировании в ее диафизе отверстий с последующим рассечением образовавшихся костных мостиков и смещением фрагментов в поперечном направлении до захождения выступов одного фрагмента в выемки на другом.

Кочиашвили панкреатодуоденэктомия (В. И. Кочиашвили, сов. хирург) — хирургическая операция: удаление поджелудочной железы и части двенадцатиперстной кишки с предварительной мобилизацией последней по Кохеру.

кошачье мурлыканье (син. fremissement cataire) — своеобразное ощущение, возникающее при пальпации прекордиальной области у больных некоторыми пороками сердца и обусловленное вибрацией передней грудной стенки в результате турбулентного тока крови через деформированные клапаны или аномальные, резко суженные отверстия.

Мобилизация ДПК по Кохеру — необходимый этап операции при наличии камня в дистальном отделе ОЖП или в БСДПК, а также при других поражениях указанных отделов (рубцовая стриктура, стеноз БСДПК и др.).

При проведении мобилизации ДПК следует иметь в виду два основных момента:
1) ДПК расположена забрюшинно и покрыта спереди париетальной брюшиной;
2) ДПК и головка ПЖ имеют общую собственную фасцию, которой они отделены от нижней полой вены, проходящей сзади.

Мобилизацию ДПК по Кохеру выполняют следующим образом: обнажают ДПК, поднимают ее кпереди, производят разрез брюшины дистальнее (ниже) сальникового отверстия, на 1 см кзади от края ДПК. В образовавшееся отверстие брюшины вводят палец левой руки и отслаивают им брюшину параллельно латеральному краю ДПК. Отслоенную брюшину рассекают, производя, если необходимо, гемостаз. После этого тупо отслаивают заднюю поверхность ДПК, при необходимости рассекают поперечную фасцию, что делает подвижными и легко смещаемыми ДПК и головку ПЖ.
При этом обнажается ретродуоденальная часть ОЖП, а сзади видны ворота правой почки и латеральный край НПВ.

Для адекватной пальпации дистального отдела ОЖП, БСДПК и головки ПЖ а также выполнения различных манипуляций на протоке и БСДПК обычно достаточна мобилизация ДПК без рассечения собственной фасции.
При повторных операциях и повторных мобилизациях ДПК возможны осложнения, связанные с развитием соединительнотканных рубцов в забрюшинном пространстве. Эта манипуляция требует в таких случаях большой осторожности.

Холедохотомия и зондирование протока

Разрез ОЖП является важной составной частью операции на желчных путях. Обнаружив проток и отчетливо представив направление его хода, накладывают две тонкие нити-держалки на его стенку, между которыми производят разрез тонким скальпелем. Нити необходимо накладывать и подтягивать, чтобы приподнять переднюю стенку протока и избежать ранения задней (особенно при узком просвете протока). Нередко на месте предполагаемого разреза ОЖП на его стенке проходят небольшие венозные или артериальные веточки желудочно-двенадцатиперстных сосудов. При разрезе стенки протока из этих сосудов может наблюдаться кровотечение, затрудняющее дальнейшие манипуляции.

В связи с этим следует стремиться наложить нити-держалки так, чтобы они одновременно прошивали проходящий сосуд, при этом нити завязывают и стенку протока вместе с сосудистыми веточками пересекают между двумя лигатурами-держалками. Если в области предполагаемого разреза проходит несколько сосудистых веточек или есть угроза повреждения веточек при манипуляциях после холедохотомии. каждую из них коагулируют или прошивают двумя лигатурами и после этого рассекают переднюю стенку протока.
Разрез ОЖП следует производить непосредственно у ДПК как можно дистальнее для того чтобы сократить длину слепого ретродуоденального «мешка» в случае наложения ХДА.

Мы предпочитаем вскрывать ОЖП в продольном направлении, особенно если он узкий, так как такой разрез «управляем» — его можно продлить при необходимости. Разрез протока не должен быть очень маленьким, так как при этом неизбежно его повреждение в ходе дальнейших манипуляций. Поперечный разрез ОЖП допустим лишь при его резком расширении.

Очень важным моментом операции является ревизия ОЖП и ОПП. Следует помнить, что мелкие свободные камни могут не вызывать желчной гипертензии и расширения протока, поэтому, если до операции не была проведена ЭРХПГ, во время операции необходимо произвести тщательную пальпацию, ИОУЗИ и при необходимости ИОХГ. Большую диагностическую ценность представляет зондирование протоков.
Зондирование протока следует производить только эластическими бужами, которые могут легко искривляться и принимать форму и кривизну протока.

Надо помнить, что нередко длина протока достигает 10-12 см, он может иметь различные возникшие из-за длительного воспалительного процесса и изменения окружающих его органов и тканей (ПЖ, ДПК, парахоледохиальных лимфатических узлов).

Жесткий металлический буж или форсированное зондирование протока эластическими бужами может вызвать ранение его и ДПК, образование ложного хода с последующим развитием гнойного воспалительного процесса. При ранении ретродуоденального отдела протока (заднебоковая стенка) образуется ложный ход в забрюшинную клетчатку с последующим желчным затеком и развитием ретродуоденального абсцесса или флегмоны.
Зондирование ОЖП и ОПП — ответственная манипуляция, которую надо производить с большой осторожностью.