Нагноение кисты поджелудочной железы
Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.
Общие сведения
Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.
Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.
Киста поджелудочной железы
Причины кисты поджелудочной железы
Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.
Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.
При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.
Классификация кист поджелудочной железы
Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).
Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.
В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.
Симптомы кисты поджелудочной железы
Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом — «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).
Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.
Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.
Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.
Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы — возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.
Диагностика кисты поджелудочной железы
Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.
Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.
Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.
Лечение кисты поджелудочной железы
Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.
Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).
Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.
Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.
В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.
Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.
Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы
Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.
Источник
Нагноение кист поджелудочной железы диагностировано у 101 (52,9%) больного.
Клиническая картина этого осложнения характеризуется усилением болей в надчревной области, что отмечали 98 (97%) пациентов. Как правило, боль локализовалась над ранее пальпируемой или появившейся параллельно с усилением болей опухолью (у 49 больных, или 48,5%). 13 больных отмечали опоясывающий характер болей, 9 — иррадиацию в левое, 15 — в правое предплечье. Параллельно с этим у больных отмечалось появление локального напряжения мышц передней брюшной стенки в верхних отделах живота (98 пациентов, или 97%) и раздражения брюшины в этой же зоне (76 пациентов, или 81,1%).
У всех больных температура тела повышалась до 39,5°С и более, часто она была гектической (у 60 больных, или 59,4%). У 92 (91,1%) пациентов повышение температуры тела сопровождалось ознобами. Наличие липкого пота в период гектического повышения температуры тела наблюдали у 32 (37,7%) больных. У небольшой группы больных цвет лица приобретал землистый оттенок (11 пациентов, или 12,9%), а черты лица заострялись (20 пациентов, или 19,8%).
Диспепсические явления (тошнота, рвота) наблюдались у 40 (39,6%) пациентов. Это более характерно для кист головки поджелудочной железы (15 больных из 40). 14 (13,9%) больных жаловались на неустойчивый стул или понос. У абсолютного большинства больных нарастала общая слабость (94 пациента, или 93,1%). Наблюдалось учащение пульса до 100 уд/мин (80 пациентов, или 79,2%). Выраженной гипотензии не отмечено.
В анализах крови у 92,1% больных (93 пациента) лейкоцитоз достигал 18 * 109/л и более со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, у 91 (90,1%) пациента отмечалось увеличение СОЭ до 20—40 мм/ч. Активность амилазы крови определялась у 63 больных, при этом у 37 (58,7%) она оказалась повышенной (более 96 ед. по Смит и Роу). При этом у 14 (46,7%) больных она оказалась выше 2 ед. Активность трипсина в сыворотке крови определена у 32 больных по методике Гросса, при этом у 17 (53,1%) она была выше 160 ед. Из других биохимических показателей в крови отмечали увеличение концентрации креатинина выше 0,106 ммоль/л у 14 больных из 60 (23,8%), мочевины — выше 10—11 ммоль/л у 23 (27,7%) из 83 больных и остаточного азота — выше 30 ммоль/л у 27 (33,8%) из 80 больных. Кроме того, отмечали снижение концентрации общего белка крови (менее 60 г/л) у 42 (50,6%) больных из 83.
Активность амилазы мочи определена у всех 88 больных по методу Вольгемута, при этом у 62 (70,5%) ее активность оказалась выше 512 ед. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы выполнено 27 больным. На экране эхокамеры псевдокиста представлялась однородным эхонегативным образованием с более или менее выраженной эхопозитивной стенкой.
Размеры кист колебались от 4 до 17 см в диаметре. При нагноении содержимого кисты у 13 больных на эхограмме отмечались нестабильные участки, слабо отражающие ультразвуковой сигнал (рис. 1, 2). В 9 случаях выполнена компьютерная томография.
В ходе исследования были выявлены кистозные полости в зоне поджелудочной железы, определена морфологическая характеристика кисты, что способствовало выработке хирургической тактики (рис. 3).
Рис. 1. Эхограмма нагноившейся кисты поджелудочной железы больного К., 34 лет. Рис. 2. Эхограмма нагноившейся кисты тела поджелудочной железы.
Рентгенологические исследования выполнены 62 больным. При этом получены следующие результаты: высокое стояние и ограничение подвижности левой половины купола диафрагмы — у 34 (54,8%) пациентов, дисковидные ателектазы —у 37 (69,4%) пациентов, экссудат в плевральной полости —у 37 (59,7%) пациентов, в том числе в левой плевральной полости — у 28, в правой — у 9 больных. При рентгеноконтрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки, наряду с общеизвестными косвенными признаками, характерными для кист поджелудочной железы, которые характеризуют смещение этих органов (рис. 4, 5), были получены следующие данные: ограниченный пневматоз поперечной ободочной кишки у 39 (79%) пациентов, симптом «дежурной» петли у 22 (35,5%) больных, горизонтальные уровни жидкости в петлях толстой и тонкой кишки у 34 (54,8%) пациентов, просветления ячеистого характера в проекции поджелудочной железы у 16 (25,6%) больных, и у 3 (4,6%) пациентов были обнаружены конкременты в проекции поджелудочной железы (рис. 6, 7, 8). Отмечали также перестройку рельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, замедление эвакуации взвеси бария сульфата из желудка до 24 ч.
При фиброгастроскопии, которая выполнялась 20 больным, отмечали сдавление различных отделов желудка, сглаженность складок слизистой оболочки в этой зоне, повышенную ее ранимость. У 7 больных обнаружены острые эрозии слизистой оболочки различных размеров, а у 1 из этих пациентов эрозия достигала 6—8 см2 и напоминала гранулирующую рану. В 3 случаях содержимое желудка напоминало кофейную гущу.
У 6 (7,9%) больных с нагноившимися кистами поджелудочной железы диагностировали развитие эндотоксинового шока, клинические проявления которого полиморфны. Важными клиническими предвестниками эндотоксинового шока являются изменение поведения больного, его дезориентация, нарушения сознания вплоть до комы. Характерна скоротечность глубоких нарушений макро- и микроциркуляции крови. Расстройства гемодинамики проявляются тахисистолией до 120—160 уд/мин, падением систолического артериального давления до 80—90 мм рт. ст. Диурез снижается до 600—700 мл/сут, т. е. менее 25—50 мл/ч.
Рис. 3. Компьютерная томограмма поджелудочной железы больного С, 49 лет. Нагноившаяся двухкамерная киста головки поджелудочной железы.
Рис. 4. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки больного Т., 27 лет. Пилорический отдел желудка оттеснен кверху. Подкова двенадцатиперстной кишки расширена.
Рис. 5. Рентгенограмма поперечной ободочной кишки больного А., 36 лет. Поперечная ободочная кишка оттеснена кистой книзу.
Рис. 6. Обзорная рентгенограмма живота больного С, 30 лет. Ограниченный пневматоз поперечной ободочной кишки и симптом «дежурной петли» при нагноении кисты поджелудочной железы.
Рис. 7. Обзорная рентгенограмма живота больного К., 33 лет. Ячеистое изображение кисты поджелудочной железы, обусловленное газовыми пузырьками при ее нагноении
Рис. 8. Холецистограмма больной П., 28 лет. Нагноившаяся киста поджелудочной железы. Неизмененный желчный пузырь, рентгренконтрастные конкременты в проекции поджелудочной железы.
Внешними проявлениями нарушения микроциркуляции были появление мраморного рисунка на коже, ее похолодание, бледность или цианоз видимых слизистых оболочек. Наблюдается компенсаторное учащение дыхания до 30—40 в минуту, которое становится поверхностным, при аускультации легких определяются влажные хрипы.
В анализах крови у больных этой группы отмечается резкий сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. О высокой токсичности крови у больных с эндотоксиновым шоком говорят показатели концентрации среднемолекулярных веществ, которая увеличивалась до 2500 мкг/мл, при норме (291±30) мкг/мл, а также продолжительность жизни тетрахимен в сыворотке (биологический тетрахименовый тест), которая составляла не более 1 мин при норме 15—20 мин [Штрапов АА., 1987; Ханевич М.Д., 1988].
Таким образом, клиническая картина нагноившихся кист поджелудочной железы характеризуется усилением локальной боли над ранее пальпируемой или появившейся параллельно с усилением болей опухолью. Все это сопровождается признаками эндогенной интоксикации и местного воспаления над кистой. При этом более чем у половины больных отмечается панкреатическая гиперферментемия, что указывает на активность воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы, усиливающего эндогенную интоксикацию, что в 7,9% случаев привело к развитию эндотоксинового шока. Ультразвуковое сканирование или рентгенологическое обследование позволяет обнаруживать косвенные признаки нагноения кисты.
В заключение приводим клиническое наблюдение.
Больной К. поступил в больницу № 20 Ленинграда 20.11.85 г. При поступлении предъявлял жалобы на усиление болей в надчревной области и увеличение ранее прощупываемого там опухолевидного образования, повышение температуры тела до 38…39°С, озноб. Из анамнеза выяснено, что больной в течение 2 лет страдает хроническим рецидивирующим панкреатитом. В апреле и мае 1985 г. лечился в той же больнице в связи с обострением панкреатита. В ходе обследования в этот период у больного обнаружена киста поджелудочной железы: пальпаторно в надчревной области в конце 2-й недели пребывания больного в отделении стало определяться опухолевидное образование размерами 6 x 8 см. В течение этого периода сохранялась гиперамилазурия в пределах 256—512 ед. по Вольгемуту. При рентгенологической гастродуоденоскопии отмечено вдавление по задней стенке тела желудка. Больной злоупотребляет алкоголем. При поступлении больной бледен, цвет кожи с сероватым оттенком, покрыт липким потом, температура тела 38,8°С. В надчревной области пальпируется опухолевидное образование 15 х 20 см, плотноэластической консистенции, над ним незначительное мышечное напряжение, пальпация болезненная, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, гиперестезия кожи, флюктуация. Отмечается тахисистолия до 100 уд/мин, умеренная гипотензия — 100/65 мм рт. ст. Лейкоцитоз 20 х 10 /л со сдвигом в формуле влево. Амилаза крови 192 ед. по Смиту— Роу, мочевина— 12,3 ммоль/л, глюкоза — 7,55 ммоль/л. Амилаза мочи 512 ед. по Вольгемуту. В течение 2 ч проводилась инфузионная детоксикационная терапия с введением препаратов, улучшающих реологические свойства крови, антиферментных препаратов, антибиотиков. Проводилось форсирование диуреза. В связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения больной оперирован. На операции выявлено опухолевидное образование в области поджелудочной железы в малой сальниковой сумке, размерами 10 х 12 см с умеренным спаечным процессом вокруг.
Пальпаторно отмечалась флюктуация в центре «опухоли». При пункции образования получено до 1200 мл гнойного отделяемого. При цистографии определяется полость 10 х 10 см, не связанная с главным протоком поджелудочной железы. Экстренная биопсия стенки кисты — грануляционная ткань с признаками воспаления. Полость кисты вскрыта, осушена, удалены 3 свободно лежащих секвестра поджелудочной железы, полость кисты промыта раствором фурацилина и дренирована 2-просветной силиконовой трубкой, которая выведена через дополнительный разрез в левом подреберье. В послеоперационном периоде проводились постоянное активное проточно-аспирационное дренирование кисты, детоксикационная инфузионная терапия, вводились антиферментные препараты, 5-фтор-урацил, антибиотики. При фистулографии на 12-е сутки после операции полость кисты не определяется, аспирация прекращена, а на 18-е сутки дренаж удален. Свищ закрылся самостоятельно на 24-е сутки. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 30-е сутки.
Больного осматривали через 3, 6 и 8 лет после операции. Киста не рецидивировала. Приступы хронического панкреатита, требующие госпитализации, наблюдаются 1—2 раза в год. Имеются отчетливые признаки недостаточности внешней секреции поджелудочной железы. Работает на прежнем месте.
Источник
