Наилучшим методом лечения врожденной кисты поджелудочной железы является
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Врожденная киста поджелудочной железы (Q45.2)
Разделы медицины:
Врожденные заболевания, Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Кисты поджелудочной железы (ПЖ) – это ограниченные капсулой скопления жидкости в виде разных по объему полостей, которые могут располагаться как в самой железе, так и в окружающих ее тканях.
Врожденные (дизонтогенетические) кисты ПЖ обычно бывают множественными, редко — единичными, солитарными. Эти кисты выстланы одним рядом кубического эпителия и содержат серозную жидкость. Ферменты или проферменты в них не обнаруживаются.
Врожденные кисты относятся к так называемым истинным кистам поджелудочной железы, которые характеризуются внутренней эпителиальной выстилкой. Они представляют собой врожденную аномалию, то есть порок развития железы (по аналогии с врожденными кистами или поликистозом почек или печени).
Также к истинным кистам относятся ретенционные кисты, то есть связанные с нарушением оттока секрета железы и накоплением последнего в расширяющихся выводных протоках (см. пункт «Муковисцидоз» — E84).
Классификация
В зависимости от диаметра:
— мелкие кисты (до 3 см);
— средние (3-5 см);
— крупные (5-10 см);
— очень крупные или гигантские (более 10 см).
Примечание. Данная градация не является общепринятой и в литературе можно встретить и другие подразделения.
В зависимости от числа полостных образований можно различать единичные и множественные кисты.
По локализации кисты могут относиться к головке железы, к телу или хвосту.
В зависимости от наличия осложнений различают неосложненные и осложненные кисты поджелудочной железы. Осложнения (разрыв кисты, формирование свищей, кровотечение и др.) почти всегда связаны с травмой или хроническим панкреатитом.
Этиология и патогенез
Является врожденным пороком развития.
По мнению большинства исследователей, причиной развития врожденных кист поджелудочной железы являются пороки развития протоков ПЖ. В редких случаях кистозные изменения ПЖ наблюдаются наряду с наличием кист в печени и поликистозом почек. Подобное сочетанное поражение функционально совершенно различных органов связано с пороком развития различных тканевых зачатков. Причины этого явления не установлены. Очень редкой казуистикой является сочетание поражения этих органов с ангиомами мозжечка или
ангиоматозом
мозга.
Эпидемиология
Изучена плохо в связи с редкостью патологии. Врожденная киста поджелудочной железы обнаруживается или случайно на операции, или на аутопсии. Составляет около 1% всех кист поджелудочной железы.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина зависит от величины, локализации и расположения кист относительно соседних органов. Кисты, имеющие небольшие размеры, длительное время могут протекать бессимптомно.
Наиболее частый симптом — постоянная тупая боль, которая обычно не связана с приемом пищи. Боль усиливается при перемене положения тела (в особенности ночью) и может носить приступообразный характер. Локализация боли в основном определяется местом расположения кисты (эпигастральная область слева или справа от пупка с различной
иррадиацией
).
При кистах, расположенных в головке поджелудочной железы, наблюдается компрессионный синдром (
стеноз
двенадцатиперстной кишки, тошнота, рвота, механическая желтуха).
При вторичном инфицировании кисты и вовлечении в процесс желчевыводящей системы отмечаются лейкоцитоз, желтуха, повышение температуры.
Важный объективный симптом — прощупывание опухоли:
— киста головки железы прощупывается обычно на уровне пупка, справа или слева от средней линии живота;
— киста тела и хвоста прощупывается в левом подреберье;
— киста на ножке может прощупываться в различных отделах живота.
Обычно пальпируемая киста имеет округлую или овальную форму. Она гладкая, малоболезненная или неболезненная, малоподвижная или неподвижная.
Диагностика
1. УЗИ является стартовым методом. Позволяет обнаружить у больных с истинными врожденными и ложными кистами гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы.
2. Цистография, тонкоигольная биопсия стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого применяются для дифференциальной диагностики доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы со злокачественным. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реакцию на муцин.
3. МРТ и КТ предпочтительны в затруднительных случаях, так как предполагают возможность дифференциальной диагностики.
4. Рентгеновские методы исследования позволяют выявить наличие тени, положение которой соответствует границам кисты (иногда только по обзорной рентгенограмме брюшной полости).
С наибольшей достоверностью контуры кисты могут быть определены при дуоденографии в состоянии искусственной
гипотонии
.
На рентгенограмме кисты тела и хвоста поджелудочной железы нередко деформируют контур желудка. При этом образуется округлый дефект наполнения, который позволяет заподозрить кисту.
В ряде случаев при обнаружении больших, спускающиеся книзу кист использовалась
ирригоскопия
.
Кисты поджелудочной железы хорошо контурируются при
ангиографии
ветвей чревной артерии.
При
пневмоперитонеуме
в сочетании в
урографией
и ретропневмоперитонеуме в некоторых случаях можно получить ценные диагностические данные.
Лабораторная диагностика
Как правило, не информативна. Повышение уровня ферментов в сыворотке встречается редко и не достигает значительных показателей.
Дифференциальный диагноз
С точки зрения дифференциальной диагностики обычно приходится исключать опухоли и кисты печени, различные виды спленомегалии, гидронефроз и опухоли почек, опухоли и кисты брыжейки, забрюшинного пространства и яичника, аневризму аорты и осумкованные гнойники брюшной полости.
1. Системные заболевания. Кистозный фиброз (муковисцидоз), см. пункт E84.
2. Паразитарные кисты. Эхинококкоз, см. пункт B67.
3. Ложные кисты (псевдокисты) или кистоиды, наиболее часто обнаруживаются в области хвоста поджелудочной железы, реже — в области тела. Они возникают на месте кровоизлияний, некрозов, травм после рассасывания омертвевших тканей и крови.
Кистоиды не связаны с системой выводных протоков. Их размеры зависят от объема первоначального некроза и последующей транссудации в их полость. В результате обильного скопления
транссудата
ложные кисты могут находиться далеко за пределами поджелудочной железы — между желудком и поперечной ободочной кишкой или желудком и печенью.
Ложные кисты имеют различное содержимое: кашицеобразное, кровянистое, гноевидное, иногда бурого цвета, реже в виде серозной бесцветной жидкости. Иногда в содержимом присутствуют диастатический и липолитический ферменты. Стенки полостей не имеют эпителиальной выстилки и представляют собой грануляционную или в различной степени склерозированную соединительную ткань.
В основе образования ложных кист лежат кровоизлияния (по данным Абрикосова А. И.), в связи с чем их также называют «апоплектическими».
Возможные причины кровоизлияний: очаги геморрагического некроза поджелудочной железы, травмы (травматические кисты), атеросклероз и воспалительные процессы.
По мнению некоторых авторов, кровоизлияния в основном возникают при хроническом панкреатите. Вследствие застоя секрета в дольках железы происходит самопереваривание ткани и, в частности, нарушение целостности стенок сосудов. В результате
инкапсуляции
образующаяся гематома поджелудочной железы превращается в кисту.
4. Ретенционные кисты выявляются, как правило, в виде единичных образований, достигающих значительной величины. Более редко они мелкие и множественные; выстланы одним слоем кубического, иногда уплощенного эпителия, в котором может наблюдаться плоскоклеточная метаплазия.
В крупных кистах обычно содержится серозная жидкость, в мелких — коллоидные или известковые массы.
Ретенционные кисты формируются из протоков поджелудочной железы вследствие затруднения или полного прекращения оттока секрета, причинами которых могут быть камни протоков, опухоли железы и хронические рубцующие воспалительные процессы.
Однако, экспериментально установлено, что полное закрытие выводного протока само по себе еще не обусловливает появления ретенционной кисты. Киста не успевает сформироваться поскольку секрет, скопившийся в диффузно расширившемся дистальном отделе протока и всех его разветвлениях, рассасывается за короткий срок. Из этого следует, что для развития кист требуются такие добавочные условия, как препятствие к всасыванию секрета через лимфатические пути и нарушение нормального строения стенки протока. Подобные условия имеют место при хроническом интерстициальном панкреатите. Величина кист во многом зависит от размеров поперечного сечения пострадавшего протока.
5. Опухоли поджелудочной железы. В поджелудочной железе крайне редко встречаются доброкачественные опухоли соединительнотканного происхождения (фибромы, липомы, миксомы, хондромы и лимфангиомы). Лимфангиомы иногда образуют лимфатические кисты.
Также сравнительно редко наблюдаются злокачественные опухоли соединительнотканного происхождения. Среди них преобладают веретенообразно- или полиморфноклеточные саркомы, реже гигантоклеточные, лимфо- и ретикулосаркомы.
Среди доброкачественных новообразований поджелудочной железы эпителиального происхождения выделяют экскреторные аденомы, которые формируются из эпителия выводных протоков и встречаются сравнительно редко. Чаще они возникают в очагах склероза поджелудочной железы, однако, могут развиваться в любом ее отделе.
Гистологически экскреторные аденомы представляют собой очаговое разрастание высокого однослойного эпителия, выстилающего выводные протоки. Иногда опухоль имеет папилломатозный характер. Зачастую в аденомах наблюдаются кисты различной величины, выстланные уплощенным эпителием.
При количественном преобладании кист опухоль имеет вид цистоаденомы. Мелкие кисты обычно отделены друг от друга тонкими соединительнотканными перегородками; участки с крупными кистами богаты толстыми соединительнотканными прослойками. Такого вида кисты обычно выстланы кубическим эпителием.
Цистаденокарцинома представляет собой очень злокачественную опухоль, нередко развивающуюся у молодых людей. Она чрезвычайно быстро
пролиферирует
, переходит на окружающие органы на ранней стадии. Опухоль обычно уже неоперабельна к тому времени, когда больной попадает на операцию.
Осложнения
При врожденных кистах малого размера осложнения встречаются редко; в основном это нагноение и кровотечение.
Более редко встречаютсяразрывы кист и микроперфорации, наиболее редко -кровотечения вследствие
аррозии
сосудов.
Различают кровотечения:
— в полость кисты;
— в свободную брюшную полость;
— в просвет одного из полых органов;
— наружу (при наличии панкреатического свища).
Осложнения при кистах поджелудочной железы большого размера проявляются в основном сдавлением различных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника, почек и мочеточника, желчных протоков, воротной вены.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
В случае отсутствия осложнений и болевого синдрома лечение не требуется. Необходимо регулярно проводить УЗИ-контроль.
В случае большого размера, неясности генеза кисты, развития осложнений прибегают к хирургическому вмешательству.
1. Тонкоигольная пункция под контролем УЗИ позволяет не только устранить компрессию расположенных рядом органов, но и получить ценные данные для дифференциальной диагностики (исследование содержимого кисты и биопсия ее стенки).
2.
Экстирпация
— радикальная операция по удалению кисты. Многие хирурги рассматривают данную операцию как наиболее эффективную вследствие ее хороших результатов. Однако, удаление кисты возможно далеко не в каждой ситуации.
3. Цистостомия — редко производится в настоящее время из-за частого образования панкреатических свищей.
4. Внутренний дренаж кисты — операция выбора, дает, как правило, хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Наиболее целесообразным является создание внутреннего дренажа кисты с тощей кишкой.
Прогноз
Госпитализация
В случае развития осложнений.
Профилактика
Информация
Источники и литература
- https://10doctorov.ru/kisti-podjeludochnoi-jelezi.html — Медицинский справочник
XI Конгресс КАРМ-2019
1-2 ноября, Алматы, Rixos
ВРТ. Современные подходы к лечению бесплодия
Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
Регистрация на конгресс
XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ
1-2 ноября, Алматы, отель Rixos
Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ:
Настоящее и будущее
— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии,
мастер-классы по актуальным проблемам
Регистрация на конгресс
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Кисты
поджелудочной железы являются осложнениями
ПХП. Наблюдается существенная разница
в механизме образования и клиническом
течении ложной кисты, возникающей у
больных с острым панкреатитом или
образующейся в результате хронического
течения воспалительного процесса в
ткани железы.
Различают
следующие виды кист:
1.
Врожденные (дизонтогенетические),
образующиеся в результате пороков
развития ткани поджелудочной железы.
2.
Ретенционные, развивающиеся при закупорке
выводных протоков железы опухолью,
рубцами, конкрементами и др.
3.
Дегенерационные, возникающие вследствие
распада ткани железы, пораженной
опухолью или панкреонекрозом.
4.
Паразитарные, являющиеся пузырчатыми
стадиями ленточных червей (эхинококк,
цистицерк).
5.
Пролиферационные, представляющие собой
мешотчатые новообразования, как,
например, кистаденома, кистаденокарциомы
или реже саркоматозные или сосудистые
(гемангиомы, лимфангиомы) опухоли.
Клиническая
картина и диагностика.
Клиническая картина и симптоматология
кист поджелудочной железы отличаются
значительной вариабельностью и
полиморфизмом. Они образуются в любом
возрасте, приблизительно одинаково
часто как у мужчин, так и у женщин.
В
начале заболевания клиническая
симптоматология нередко совершенно
отсутствует, и киста может быть случайно
обнаружена при операции или аутопсии.
При выраженной картине болезни наиболее
частыми жалобами являются боли в верхней
половине живота, наличие опухоли живота,
различные дипепсические явления, а
также нарушение общего состояния
больного: слабость, похудание, недомогание
и лихорадочное состояние.
При
объективном исследовании основным
признаком является наличие опухоли
живота, которая при больших размерах
кисты может быть иногда обнаружена уже
при простом осмотре. Пальпаторное
исследование опухоли обычно позволяет
установить, что опухоль имеет довольно
четкие границы, округлую или овоидную
форму, гладкую поверхность, и дает
ощущение неясного зыбления. В зависимости
от локализации кисты пальпируемая
опухоль может определяться в
подложечной области, в области пупка и
занимать правое или левое подреберье.
При перкуссии над опухолью обычно
определяется тупость, окруженная
зоной тимпанита, за исключением случаев,
когда киста прилежит к печени или
селезенке, тогда притупление
перкуторного звука, определяемое над
кистой, сливается с тупостью над этими
органами. Выслушивание живота иногда
обнаруживает урчание в поперечно-ободочной
кишке, располагающейся над кистой, и
шум плеска в желудке при сдавлении его
кистой.
Уточнению
локализации опухоли, определяемой при
поджелудочной кисте, и исключению
поражения других органов значительно
помогает тщательное рентгенологическое
исследование. Уже при обзорном
просвечивании живота иногда можно
наблюдать патологическую тень,
положение которой соответствует
поджелудочной железе, причем в ряде
случаев удается обнаружить кальцинацию
стенки кисты. При контрастном исследовании
желудочно-кишечного тракта в зависимости
от величины, местоположения и соотношения
кисты с соседними органами можно
установить вышеуказанные косвенные
признаки наличия объемного образования
поджелудочной железы.
Весьма
важное значение имеют такие добавочные
методы рентгенологического исследования,
как урография, ретропневмоперитонеум,
спленопортография и аортография.
УЗИ
поджелудочной железы — важный
диагностический метод исследования
при тяжелом панкреатите. Увеличение
переднезаднего размера поджелудочной
железы свидетельствует о выраженности
отека, который вызывает затухание
ультразвука. Другой эхографический
признак панкреатита — снижение яркости
пространства между селезеночной веной
и поджелудочной железой.
Иногда
при продольном сканировании можно
видеть компрессию нижней полой вены.
Для
получения точных результатов исследование
необходимо проводить натощак. Кроме
того, УЗИ применяется с целью обнаружения
осложнений панкреатита в виде псевдокисты
и камней в протоках. Эти исследования
позволяют исключить заболевания других
органов и уточнить локализацию кисты.
Наиболее
точную информацию о размерах и локализации
кисты поджелудочной железы по отношению
к соседним органам дают компьютерная
и магнитнорезонансная томография.
Лабораторные
исследования при кистах поджелудочной
железы, если поражена внешне- или
внутрисекреторная функция органа, могут
обнаружить наличие креатореи, стеатореи,
повышение содержания амилазы и липазы
в крови и моче, гликозурию и гипергликемию,
хотя все эти показатели часто могут
оказаться ненарушенными.
Лечение.
Оперативное
вмешательство при кистах поджелудочной
железы обычно показано в случае, если
киста больше 6 см в диаметре или существует
более 6 недель, а также в случае развития
обтурационных осложнений таких как
сдавления выходного отдела желудка,
двенадцатиперстной кишки, общего
желчного протока или воротной вены.
Среди других осложнений инфицирование,
кровотечение и болевой синдром также
являются частыми показаниями для
активного вмешательства.
В
клинике госпитальной хирургии на базе
Государственной Новосибирской Областной
клинической больницы изучению и анализу
подвергнуты данные большого числа
пациентов с ложными кистами поджелудочной
железы.
В
группе больных с острыми ложными кистами
поджелудочной железы, которым проводилась
комплексная консервативная терапия,
возникли осложнения кисты: нагноение,
кровотечение, перфорация в брюшную
полость и перитонит, механическая
желтуха, сдавление выходного отдела
желудка с нарушением эвакуации. Этим
больным в экстренном порядке были
произведены следующие операции: наружное
дренирование, марсупиализация,
левосторонняя панкреатэктомия и
спленэктомия, некрсеквестрэктомия,
прошивание кровоточащих сосудов кисты,
больным с перитонитом – санация и
дренирование брюшной полости. Таким
образом, тактика, ориентирующая хирурга
на длительное консервативное лечение
больных с кистами поджелудочной железы
с целью формирования кисты и проведения
оперативного вмешательства в более
благоприятных условиях, сопряжена с
высоким риском возникновения грозных
осложнений.
В
группе больных с острыми кистами
поджелудочной железы, которым были
выполнены операции наружного дренирования
в плановом порядке, интраоперационно
были выявлены следующие осложнения
кист: кровотечение в полость кисты,
инфицирование кист и нагноение. При
наружном дренировании несформированных
кист поджелудочной железы в раннем
послеоперационном периоде у ряда
пациентов развились осложнения: свищи
поджелудочной железы, обострение
панкреатита. Поздние осложнения были
представлены рецидивами кист и
прогрессированием панкреатита.
У
пациентов со сформированными кистами
поджелудочной железы в 20% случаев были
выявлены следующие осложнения кист:
кровотечение, нагноение, перфорация
кисты, сдавление выходного отдела
желудка и механическая желтуха. После
проведения экстренных оперативных
вмешательств: резекции хвостовой части
поджелудочной железы с кистой и
спленэктомии, наружного дренирования
кисты, цистоеюностомии, цистогастростомии,
– в послеоперационном периоде у ряда
пациентов развились следующие осложнения:
некроз селезеночного угла ободочной
кишки и аррозивное кровотечение, разлитой
перитонит вследствие несостоятельности
швов большой кривизны желудка,
поддиафрагмальные абсцессы, наружные
свищи поджелудочной железы, эвентрация.
В
плановом порядке были выполнены следующие
операции: цистоеюноанастомоз,
цистогастроанастомоз (рис. 10.1),
цистодуоденоанастомоз, резекция
дистальной части поджелудочной железы
и спленэктомия, цистопанкреатоеюноанастомоз,
иссечение кисты, бицистогастроанастомоз.
Осложнения после операции возникли у
небольшого количества больных:
кровотечение в полость кисты, забрюшинный
абсцесс, перитонит, обострение панкреатита,
поддиафрагмальный абсцесс, краевой
некроз культи железы с формированием
наружного свища поджелудочной железы.
Большинство осложнений возникли после
дистальной резекции поджелудочной
железы и спленэктомии, хотя доля данной
операции от общего числа вмешательств
была невелика.
Рис.
10.1. Операция внутреннего дренажа кисты
поджелудочной
железы путем наложения соустья между
кистой
и желудком (цистогастростомия). Соустье
наложено на заднюю стенку желудка и
прилежащую к ней
стенку кисты.
Таким
образом, результаты, особенно в первых
двух группах, – неудовлетворительны.
Даже у пациентов со сформированными
кистами, у каждого пятого пришлось
выполнять экстренное вмешательство в
связи с неожиданно развившимися
осложнениями.
Неудовлетворительные
результаты лечения послужили основанием
для пересмотра хирургической тактики
в пользу ее активизации в плане выполнения
операций на ранних стадиях формирования
кист и изменения вида вмешательства.
В
группе больных с несформированными
ложными кистами поджелудочной железы
были выполнены операции внутреннего
дренирования: цистогастроанастомоз,
цистодуоденоанастомоз, цистоеюноанастомоз,
некрсеквестрэктомия в кисте. Нескольким
пациентам была выполнена холецистэктомия,
а части из них дополнительно произвели
холедоходуоденостомию или
папиллохоледохопластику.
Выбор
вида операции в пользу цистогастроанастомоза
и цистодуоденоанастомоза был сделан
на основании следующего: 1) выгодные
топографо-анатомические взаимоотношения
кист с желудком и двенадцатиперстной
кишкой (до 90% кист располагались в
сальниковой сумке и головке поджелудочной
железы и были тесно с ними сращены); 2)
чрезжелудочный и чрездвенадцатиперстнокишечный
доступы исключали разделение
инфильтративно измененных тканей,
резко снижая угрозу развития серьезных
осложнений; 3) появлялась перспектива
визуального контроля и активного
вмешательства с помощью эндоскопической
техники; 4) соблюдался органосохраняющий
принцип; 5) относительная техническая
простота исполнения; 6) отсутствие
угрозы несостоятельности швов
анастомозов; 7) минимальная вероятность
возникновения свищей поджелудочной
железы; 8) возможность избежать
суперинфицирования кисты.
Невозможность
выполнения одномоментной радикальной
санации полости кисты во время операции
определило необходимость активного
вмешательства в этот процесс после
операции. Созданный широкий анастомоз
кисты с полостью желудка или
двенадцатиперстной кишки позволил
активно санировать полость кисты под
эндоскопическим контролем.
Осложнений
и летальных исходов не было; рецидивов
кист не отмечено.
Таким
образом, из всего вышеизложенного можно
сделать следующие выводы: 1) консервативное
лечение у больных с ложными несформированными
кистами поджелудочной железы в
большинстве случаев не предотвращает
прогрессирования кисты и не вызывает
обратного ее развития; 2) выжидательная
тактика в период формирования ложных
кист поджелудочной железы сопряжена
с высоким риском развития грозных
осложнений; 3) операции наружного
дренирования часто осложняются свищами
поджелудочной железы, а дистальная
резекция железы со спленэктомией
сопровождается высокой летальностью
и развитием сахарного диабета; 4) лучшие
результаты при сформированных ложных
кистах поджелудочной железы дает
внутреннее дренирование; 5) операцией
выбора при несформированных ложных
кистах поджелудочной железы является
цистогастро- или цистодуоденоанастомоз;
6) этапные эндоскопические некрсеквестрэктомии
и санации ускоряют процесс очищения и
ликвидацию кисты.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
30.03.2015534.53 Кб91.doc
- #
30.03.2015842.24 Кб81.doc
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
