Нарушение функции поджелудочной железы панкреатит
Что такое дисфункция поджелудочной железы? Под этим медицинским термином подразумевается болезненное состояние органа, при котором он не способен вырабатывать гормоны и ферментативные вещества в нужном объеме, либо наоборот, их синтез происходит в чрезмерном количестве. Разберем, каковы же причины такого отклонения, какими признаками проявляется и как его лечить.
Что такое дисфункция поджелудочной железы?
Дисфункция поджелудочной не является ее отдельным заболеванием. Этим понятием врачи обозначают какие-либо нарушения в ее работоспособности до обследования железы и органов брюшного отдела. Обусловленное сочетание клинических признаков указывает на сбой в функциональности ПЖ, что и вызывает отклонения в ее работе. В большинстве случаев диагностика подтверждает наличие хронического панкреатита, а неприятная симптоматика указывает на его обострение.
Как известно поджелудочная железа выполняет в организме несколько важных задач:
Функции поджелудочной железы | Особенности |
| Гуморальная | Осуществляет распространение полезных веществ по всему организму, предварительно расщепленных в желудке. ПЖ выделяет требуемый объем панкреатического сока, в составе которого присутствуют ферменты, необходимые для расщепления определенной пищи. |
| Пищеварительная | Под влиянием панкреатического сока составляющие пищи преобразуются в простые вещества и разносятся с током крови по всему организму. |
| Эндокринная | Отвечает за производство ферментов и гормонов, которые контролируют уровень сахара в крови и моче. Нарушение эндокринной функции ведет к развитию сахарного диабета. |
| Секреторная | Внешняя – отвечает за своевременное производство панкреатического сока для расщепления еды. Внутренняя – вырабатывает глюкагон и инсулин, при их помощи осуществляется контроль метаболизма в организме. Инкреторная – отвечает за регуляцию гормонов и их поддержание в необходимом количестве. |
Нарушение работы поджелудочной железы провоцирует существенное уменьшение производства гормонов и ферментов, нарушается процесс распада пищи и поглощения полезных веществ, что негативно сказывается не только на пищеварении, но и на общем состоянии организма.
Причины развития патологического состояния
Как показывает практика в гастроэнтерологии, нарушение работы поджелудочной железы проявляется на фоне рецидивных моментов хронического панкреатита, при котором происходит чрезмерное вырабатывание секрета.
Проявление дисфункции также могут спровоцировать:
- Непомерное увлечение копченостями, жирными и жареными блюдами.
- Злоупотребление спиртосодержащими напитками.
- Нерегулярное питание.
- Холецистит.
- Авитаминоз.
- Капни в желчном пузыре.
- Болезни желчевыводящих путей.
- Почечная недостаточность.
- Язва желудка и двенадцатиперстной кишки.
- В питании наличествуют блюда бедные на белок и витамины.
Наличие таких заболеваний способно негативно повлиять на состояние поджелудочной железы. Поэтому при предрасположенности к подобным болезням человек должен серьезно подойти к вопросу своего рациона и вовремя устранять малейшие отклонения в системе пищеварения.
Характерные симптомы болезни
Следует отметить, на начальной стадии недуга симптомы нарушения работы поджелудочной железы не имеют четкого характера и идентичны многим заболеваниям пищеварения. На этом этапе болезни человек жалуется на следующие симптомы:
- Тошнота.
- Отрыжка.
- Метеоризм.
- Рвота.
- Изжога.
- Отечность ПЖ.
- Урчание в животе.
- Общая слабость.
- Кожные высыпания.
- Хроническая усталость.
- Стремительное снижение веса.
- Плохое состояние ногтей и волос.
- Болезненность в левом подреберье.
- Периодическое повышение температуры.
- Нестабильный стул (понос сменяется запорами).
Необходимо отметить проявления некоторых признаков:
- При болезненной железе отмечается частый жирный стул со зловонным запахом.
- Систематические боли в левом боку усиливаются при отклонениях в питании.
- Быстрое понижение массы тела происходит вследствие неправильного метаболизма и малого поступления в организм питательных веществ из пищи.
- Постоянные сильные боли и дефицит белка с витамином B провоцируют ослабление иммунной системы.
Комплексное проведение диагностики
Из-за того, что на ранних стадиях дисфункция ПЖ трудно поддается дифференцированию, для уточнения диагноза рекомендуется посетить не только терапевта, а и гастроэнтеролога.
Специалист проанализирует проявляющуюся клиническую картину, проведет пальпацию поджелудочной железы, назначит прохождение обстоятельной диагностики, что поможет правильно определить характер патологического состояния. Для этого назначается:
- УЗИ.
- КТ.
- МРТ.
- Ангиография.
- Рентгенография.
- Эндоскопия желудка и 12типерстной кишки.
Аппаратное обследование поджелудочной железы позволяет получить развернутую картину присутствующих отклонений:
- Размер органа.
- Форма ПЖ.
- Степень изменений.
- Эхогенность железы.
- Состояние соседних органов.
Из лабораторных обследований назначаются:
- Биохимические анализ крови.
- Клинический забор крови.
- Биохимический тест мочи.
- Копрограмма кала.
Исследование крови помогает узнать показатель амилазы. Если ее уровень завышен, то это свидетельствует о повреждении ПЖ и наличия воспаления.
Тест мочи покажет, насколько нарушена внутрисекреторная работа железы и показатель присутствующей амилазы.
Изучение кала помогает определить степень отклонений в поджелудочной. Помимо этого копрограмма выполняется и в тех случаях, когда планируется прием синтетических панкреатических ферментов.
При тестировании каловых масс обращается внимание на наличие таких патологических явлений, как:
Анализ кала | О чем свидетельствуют результаты |
| Креаторея | Высокий уровень волокон мышц указывает на болезненное состояние железы. |
| Амилорея | Чрезмерное присутствие крахмала свидетельствует о некорректном распаде углеводов. |
| Стеаторея | Увеличенный показатель жирных кислот и нейтральных жиров подтверждают болезненность железы. |
Особенности терапевтического вмешательства
Лечение дисфункции поджелудочной железы назначается исходя из результатов лабораторных и диагностических исследований. В зависимости от тяжести патологического процесса врач рекомендует:
- Медикаменты.
- Лечение травами.
- Соблюдение диеты.
- Помощь терапевта.
- Исцеление минеральной водой.
В большинстве случаев все эти лечебные мероприятия используются комплексно.
Лечение медикаментозными средствами
Для лечения дисфункции поджелудочной железы рекомендованы лекарства:
- Обезболивающие.
- Антибиотики.
- Антигистаминные.
- Лекарства, понижающие активность железы.
- Блокаторы протонной помпы или гистаминовых рецепторов ПЖ.
Препараты | Особенности |
| Обезболивающие | Назначаются для устранения болезненной симптоматики: Диклофенак, Кеторолак. |
| Спазмолитики | Рекомендованы миотропные спазмолитики: Дюспаталин, Но-шпа, Платифиллин, Дротаверин. |
| Антибиотики | Предпочтение отдавать препаратам обширного спектра влияния. Желательно в различных сочетаниях, например, Метронидазол, Фторхинолоны и Цефалоспорины. |
| Антигистаминные | Принимаются для понижения активности воспалительного процесса и снятия нервного напряжения: Пипольфен, Димедрол. |
| Блокаторы | Из этой медикаментозной группы рекомендованы: Омепразол, Пантопразол, Ранитидин, Лансопразол. |
| Лекарства, понижающие работу ПЖ | Тормозят выработку панкреатического сока, тем самым предупреждая дальнейшее повреждение ПЖ: Сандостатин (химический аналог гормона соматостатина). |
Лечение народными средствами
Следует сказать, при дисфункции ПЖ применение лекарств растительного происхождения показано в качестве вспомогательного средства к медикаментозной терапии.
Действие фитосредств направлено:
- На снижение болезненности.
- На замедление вырабатывания секрета.
Применение фитолекарств помогает избавиться от некоторых неприятных симптомов.
Растения | Лечебное действие |
| Красавка | Обезболивает. |
| Сбор: брусника, фиалка, хвощ, береза | Уменьшает вырабатывание поджелудочного секрета. |
| Сбор: мята, ромашка, коровяк, сушеница, зверобой, пустырник | Устраняет приступы боли. |
Отвар из овса
Взять 1 ст.л. овса, измельчить на мясорубке, залить водой (5 стаканов). Проварить на слабом огне 10 минут. Принимать по 0,5 стакана небольшими глотками 3 раза в день за 30-40 минут до еды.
Овсяной кисель
Овес промыть, разложить в один слой, хорошо просушить. Подготовленное сырье перемолоть в муку. Добавить немного холодной воды, размешать в однородную массу, затем заварить кипятком и прокипятить 1-2 минуты. Полученное лекарство настоять 20 минут и выпить за 1 раз. Повторно смесь кипятить нельзя.
Травяной сбор
Нормализовать рабочие функции железы поможет травяной настой из следующих лекарственных растений:
- Череда – 3 ст.л.
- Девясил – 2 ст.л.
- Мать-и-мачеха – 1 ст.л.
Сырье соединить, залить 0,5 л воды и прокипятить 4 минуты, настоять 2 часа под закрытой крышкой. Пить по 0,5 стакана за 20 минут до еды. Длительность курса – 25 дней.
При лечении народными средствами не стоит прекращать прием назначенных медикаментов, так как травы не способны в полной мере заместить лекарственные препараты.
Лечение диетой
Для того чтобы вернуть работоспособность железе, необходимо придерживаться ограничений в питании. Длительная диета при дисфункции поджелудочной железы — одна из главных составляющих комплексной терапии при данном болезненном состоянии. В случае его обострения врачи рекомендуют соблюдать голод на протяжении 1-2 дней. В этот период организм поддерживается питательными веществами посредством их внутривенного введения, также разрешается принимать травяные отвары, чаи и настой из шиповника.
После двухсуточного воздержания от пищи, возвращаться к еде следует постепенно, начиная с рисового отвара. В последующие дни в меню вводятся продукты и блюда из разрешенной категории.
В нижеприведенной таблице в качестве примера показано, что можно, а что нельзя при дисфункции ПЖ.
Разрешается | Запрещается |
| Каши из гречки и риса Паровой омлет Слизистые супчики Сухофрукты Овощные отвары Паровая рыба Творог Овощи Компот Фрукты Сухарики из белого хлеба Неострые сыры с малой жирностью Паровые котлеты и фрикадельки из куриного мяса | Жирные бульоны Соленья Специи Копчености Консервы Маринады Редька Грибы Кофе Редис Сладости Сливочное масло Жареную и жирную пищу Газированные напитки |
При диете важно не забывать о комплексных витаминах, а также о правильном приеме пищи. Во время еды нельзя торопиться, обязательно тщательно пережевывать каждый кусочек пищи. Порции не должны быть большими, кушать не менее 5-6 раз в сутки.
Лечение минеральными водами
Для устранения дисфункции поджелудочной железы применяется терапия минеральными водами. Данное лечение можно использовать вне рецидивного периода болезни, при этом оно осуществляется только на специальных курортах.
Принимать минеральную воду следует при первых симптомах ухудшения железы. В данном случае рекомендована вода без газа:
- Нарзан.
- Боржоми.
- Ессентуки.
В день необходимо выпивать не менее 1-2 л минеральной жидкости.
Профилактика болезненного состояния
Для того чтобы поджелудочная железа выполняла свои прямые функции стабильно, необходимо избегать факторов, которые способны привести к ее патологическому состоянию. Врачи рекомендуют:
- Придерживаться сбалансированного режима питания.
- Исключить стрессы.
- Алкоголь употреблять в умеренном количестве.
- Жареное и жирное употреблять в ограниченном количестве.
- Избегать чрезмерных физических нагрузок.
- Вовремя принимать лечебные меры в отношении болезней желчевыводящих протоков и желчного пузыря.
Несвоевременное обращение к гастроэнтерологу при проявлении дисфункции железы опасно непоправимыми последствиями. Если человек будет игнорировать первые признаки болезненного состояния поджелудочной, патологический процесс может привести к некрозу ее тканей.
При периодических болезненных проявлениях в области железы, желудка и кишечника нельзя откладывать визит к гастроэнтерологу — чем раньше будет проведено обследование и приняты соответствующие терапевтические меры, тем ниже риск развития различных осложнений и усугубления болезни.
Заключение
В случае нарушения работы поджелудочной железы пациент должен понимать серьезность отклонений, происходящих в органе. Дисфункция железы требует своевременного обращения к врачу, обстоятельных диагностических мероприятий и комплексного терапевтического подхода.
Следует помнить, недостаточно принимать медикаментозные препараты, необходимо обязательно соблюдать диету и другие терапевтические мероприятия. Снижение количества агрессивных раздражителей на слизистые больного органа помогут в кратчайшие сроки нормализовать его работоспособность и ускорить момент выздоровления.
Загрузка…
Источник
Хронический панкреатит (ХП) входит в число важных проблем здравоохранения. За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа хронических и острых панкреатитов. В развитых странах ХП заметно «помолодел» — средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, доля алкогольного панкреатита возросла с 40% до 75%. Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы (ПЖ), которая развивается на фоне ХП [1, 3, 5].
Хронический панкреатит — прогрессирующий воспалительный процесс ПЖ, который приводит к постепенному замещению паренхимы органа соединительной тканью, изменениям в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов, к развитию недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.
В течении ХП можно выделить два этапа: I этап (чаще до 10 лет) характеризуется чередованием обострений и ремиссий, обострения проявляются болевым синдромом, диспепсия не выражена; на II этапе (чаще после 10 лет) болевой синдром стихает, на первый план выходит диспепсический синдром, связанный с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ [1, 2].
Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы в результате ее атрофии, фиброза либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в силу блока выводных протоков ПЖ конкрементом, спайками или густым и вязким секретом, что приводит к нарушениям процесса пищеварения.
Участие поджелудочной железы в пищеварении
Под пищеварением понимается переработка с помощью ферментов сложных веществ (белков, жиров, углеводов) в простые для их последующего всасывания.
Основные гидролитические процессы происходят в тонкой кишке, где пищевые вещества расщепляются до мономеров, всасываются и поступают в кровь и лимфу. Процесс переработки пищевых веществ в тонкой кишке проходит в три последовательных взаимосвязанных этапа, объединенных A. M. Уголевым (1967) в понятие «пищеварительно-транспортного конвейера»: полостное пищеварение, мембранное пищеварение, всасывание.
- Начальный этап пищеварительно-транспортного конвейера — полостное пищеварение — включает формирование химуса и гидролиз пищевых компонентов до олиго- и мономерного состояния. Ключевая роль в полостном пищеварении отводится ферментам ПЖ.
- Ферменты ПЖ, адсорбированные на нутриентах, продолжают играть активную роль в следующем этапе, который протекает в пристеночном слое слизи. Заключительная переработка нутриентов происходит на наружной мембране энтероцитов с помощью кишечных гидролаз — это мембранное пищеварение.
- Затем наступает последний этап — всасывание, т. е. перенос расщепленных компонентов пищевых веществ из просвета кишки во внутреннюю среду организма.
Поджелудочная железа вырабатывает секрет, который содержит ферменты, гидролизующие все виды пищевых веществ: белки, углеводы, жиры. Перечень основных ферментов ПЖ и их участие в пищеварении представлены в табл. 1.
Ферменты, гидролизирующие углеводы и жиры (альфа-амилаза, липаза), секретируются в активном состоянии, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза) — в виде проферментов, которые активируются в просвете тонкой кишки. В их активации важное место занимает кишечный фермент — энтерокиназа, который переводит трипсиноген в активный трипсин. Трипсин в свою очередь активирует остальные протеолитические ферменты.
В процессе полостного пищеварения углеводы (крахмал, гликоген) расщепляются панкреатической амилазой до дисахаридов и небольшого количества глюкозы. Под действием протеолитических ферментов образуются низкомолекулярные пептиды и небольшое количество глюкозы. Жиры в присутствии желчи гидролизуются панкреатической липазой до ди- и моноглицеридов жирных кислот и глицерина.
Действие панкреатических ферментов уменьшается по мере их продвижения от двенадцатиперстной кишки (ДПК) до терминальных отделов подвздошной кишки. Уровень снижения активности отдельных ферментов различен. Так, липаза наиболее быстро теряет свою активность и в подвздошной кишке в норме определяется лишь в незначительных количествах. Протеазы, особенно амилаза, оказываются более устойчивыми и сохраняют соответственно 30% и 45% своей активности в терминальных отделах тонкой кишки. В основе снижения активности липазы лежит ее протеолиз под воздействием протеаз и, прежде всего, химотрипсина. Неравномерное уменьшение активности ферментов от проксимального к дистальному отделу тонкой кишки наблюдается как у здоровых людей, так, особенно, у лиц с хронической экзокринной панкреатической недостаточностью. Этим объясняется тот факт, что нарушение переваривания жира развивается намного раньше, чем крахмала или белка [1, 3, 4].
Регуляция секреции поджелудочной железы
Секрет поджелудочной железы состоит из двух компонентов — дуктального (неорганического) и ацинарного (органического).
Дуктальный эпителий выделяет секрет, богатый электролитами, особенно бикарбонатами, в составе водного раствора. Функция этого компонента секрета ПЖ — нейтрализация поступающего в ДПК кислого желудочного содержимого и перевод желудочного пищеварения в кишечное. Основным стимулятором секреции неорганического компонента является секретин, вырабатывающийся S-клетками слизистой оболочки ДПК в ответ на поступающее из желудка кислое содержимое.
Гландулоциты панкреатических ацинусов синтезируют и секретируют гидролитические ферменты под влиянием панкреозимина (холецистокинина), который синтезируется J-клетками слизистой оболочки ДПК. Стимулятором освобождения панкреозимина служит главным образом пища.
Клиника и диагностика нарушений полостного пищеварения и внешнесекреторной функции ПЖ
Одним из ранних симптомов нарушения переваривания пищевых веществ является стеаторея. Кал становится жирным, блестящим, липким. Больные с выраженной недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ жалуются на вздутие живота, избыточное газообразование, ощущение переливания и урчание в животе. В более выраженных случаях появляется полифекалия, стеаторея, диарея и похудание.
Наиболее адекватным методом исследования внешнесекреторной недостаточности ПЖ является определение панкреатической эластазы-1 в кале. Основным преимуществом определения фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом является то, что эластаза-1 абсолютно специфична для ПЖ; эластаза-1 почти не разрушается при прохождении через кишечный тракт; колебания активности эластазы в кале незначительны, что обеспечивает высокую воспроизводимость результатов; данным методом определяется лишь человеческая эластаза, поэтому результаты теста не зависят от проводимой заместительной ферментной терапии.
Нормальную внешнесекреторную функцию ПЖ определяли при значении эластазы-1 от 200 до 500 мкг в 1 г кала и выше, средней и легкой степени — 100–200 мкг/г, тяжелой степени — менее 100 мкг/г [4, 6].
Коррекция нарушенного полостного пищеварения ферментами ПЖ
Для компенсации нарушения полостного пищеварения широко применяются ферментные препараты ПЖ.
В настоящее время установлено, что препараты, предназначенные для заместительной терапии, должны обладать следующими свойствами:
- высокой специфической активностью липазы;
- устойчивостью к желудочному соку;
- быстрой эвакуацией из желудка и смешиванием с химусом;
- коротким временем растворения оболочки микрокапсул в тонкой кишке;
- быстрым высвобождением активных ферментов в тонкой кишке;
- активным участием в полостном пищеварении.
Этим требованиям отвечают микрогранулированные формы ферментных препаратов. Микротаблетки панкреатина диаметром от 1 до 2 мм, покрытые кислотостойкой, энтеросолюбильной оболочкой, помещают в желатиновую капсулу. Растворяясь в желудке в течение несколько минут, капсула освобождает микрогранулы, которые сохраняют резистентность к действию кислого желудочного сока в течение 2 ч. Микрогранулы равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются в тонкую кишку, где быстро растворяются в щелочной среде, высвобождая ферменты. Таким образом, обеспечивается быстрое наступление действия препарата в тонкой кишке [5, 7].
Липаза наиболее быстро теряет свою активность, что проявляется стеатореей. Поэтому при коррекции экзокринной панкреатической недостаточности, прежде всего, ориентируются на содержание липазы в препарате.
Размер микрогранул является наиболее важным фактором, определяющим скорость и своевременность их эвакуации из желудка. Диаметр микрогранул должен составлять 1,4 ± 3,0 мм, чтобы обеспечить их одновременное прохождение с пищей через пилорический сфинктер. Мини-таблетки (2 мм в диаметре, несферическая форма) не обеспечивают идеальный пассаж.
Характеристика основных микрогранулированных полиферментных препаратов представлена в табл. 2 и 3.
Для большинства больных с умеренным нарушением внешнесекреторной функции ПЖ приема 1–2 капсул (10 000–20 000 МЕ липазы) во время еды вполне достаточно для ликвидации стеатореи. При тяжелых формах недостаточности с выраженной стеатореей число принимаемых капсул увеличивают до 4–5.
Целесообразно при назначении ферментных препаратов ориентироваться на уровень эластазы-1 в кале (табл. 4).
Нами проведена оценка эффективности микрогранулированного ферментного препарата Микразима.
Обследовано 50 больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Группа из 30 больных получала Микразим 10 000 ЕД по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 14 дней и группа контроля (20 пациентов) — Панкреатин по 4 таблетки 3 раза в сутки в течение 14 дней.
Общая эффективность оценивалась как: выраженная, хорошая, удовлетворительная, эффект отсутствует (рис. 1). Учитывалась динамика болевого синдрома (рис. 2), частота дефекаций (рис. 3), консистенция стула (рис. 4).
Проведенное исследование показало, что Микразим более выраженно, чем таблетированный Панкреатин, влияет на улучшение пищеварения, уменьшение боли в животе и нормализацию стула.
Эффективность ферментных препаратов повышается при добавлении к стандартному лечению панкреатином антисекреторных средств (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы), поскольку оптимальное действие панкреатических ферментов обеспечивается при рН в просвете тонкой кишки более 5,0.
Причинами неэффективности заместительной терапии может быть следующее:
- неправильно установленный диагноз (стеаторея внепанкреатического происхождения, лямблиоз, целиакия, избыточное микробное обсеменение тонкой кишки);
- нарушение назначенного режима (снижение кратности приема препарата, прием асинхронно с едой);
- недостаточное количество принимаемого фермента, потеря активности препарата в связи с длительным или неправильным хранением;
- инактивация фермента в кислом содержимом желудка.
Заключение
За последние десятилетия отмечается заметный рост числа заболеваний поджелудочной железы и соответственно больных с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, требующей заместительной терапии. Широкое использование нового теста — определение эластазы-1 в кале позволило лучше диагностировать внешнесекреторную недостаточность ПЖ и оценивать результаты заместительной терапии. Появилось большое число ферментативных препаратов с разной степенью энзиматической активности. Современные лекарственные формы, где панкреатические ферменты заключены в микрогранулы (Панцитрат, Креон, Микразим), позволяют корригировать даже тяжелые нарушения полостного пищеварения.
Литература
- Бруклис Э. Р. Ивашкин В. Т. Хронический панкреатит: этиология патофизиология и консервативная терапия // Рос. жур. гастроэн., гепатол., колопрокт. 2006. № 6. С. 79–86.
- Виноградова Л. В., Трубицына И. Е., Губина А. В., Чикунова Б. З. Функциональная недостаточность поджелудочной железы и ее коррекция в зависимости от стадии хронического панкреатита // РМЖ. 2010. № 13. С. 837–840.
- Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей / под ред. А. В. Калинина, А. Ф. Логинова, А. И. Хазанова. М.: Медпрес-информ. 2011. 864 с.
- Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая панкреатология. Донецк, 2002. 413 с.
- Калинин А. В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение, профилактика // Клинические перспект. гастроэн. гепатол. 2007. № 1. С. 37–40.
- Маев И. В., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. Н. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 2005. 504 с.
- Симонеков В. И., Порошина Е. Г. Дифференцированное применение в клинической практике таблетированных и микронизированных ферментных препаратов // Consilium Medicum. 2011. С. 83–88.
А. В. Калинин, доктор медицинских наук, профессор
ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Минздравсоцразвития России, Москва
Контактная информация об авторе для переписки: neon114@yandex.ru
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
