Научные статьи о поджелудочной железе
Насырова Л.А.
1
Байков Д.Э.
1
1 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
В представленной работе описан клинический случай инсулиномы хвоста поджелудочной железы у 52-летнего мужчины. В анамнезе болен более 10 лет, клинически заболевание проявляется триадой Уиппла (приступы, сопровождающиеся обморочным состоянием, головокружением и появлением испарины при ускорении выполнения движений, тяжелая гипогликемия, развивающаяся во время этих приступов, приступы проходят после назначения больному глюкозы). Было проведено комплексное лучевое исследование, включающееся в себя многодетекторную рентгеновскую спиральную компьютерную томографию, полипозиционное ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансную томографию. По факту проведенных исследований было выявлено объемное образование хвоста поджелудочной железы. После этого было проведено оперативное вмешательство, в дальнейшем состояние пациента значительно улучшилось, биохимические показатели крови в пределах нормы. При морфологической верификации клинический диагноз «инсулинома хвоста поджелудочной железы» был подтвержден. Таким образом, из работы следует, что применение современных диагностических технологий в комплексе со знаниями клинической картины, с учетом разнообразия морфологических типов инсулином поджелудочной железы является залогом правильно, своевременно установленного диагноза, влияющим на тактику хирургического лечения и в конечном итоге способствующим скорейшему выздоровлению пациентов, страдающих этим заболеванием.
магнитно-резонансная томография
компьютерная томография
инсулинома
1. Мухаматуллина Э.З. Роль объемной динамической компьютерной томографии в сравнении с различными методами визуализации в топической диагностике инсулином / Э.З. Мухаматуллина, С.А. Кондрашин, С.К. Терновой. — М.: Медицинская визуализация, 2014, — С. 75
2. Остман Й.В. Основы лучевой диагностики. От изображения к диагнозу: пер. с англ. / Й.В. Остманн, К. Уальд, Д. Кроссин. – М.; Медицинская литература, 2012. — 368 с.
3. Прокоп М. Компьютерная томография. Учебное пособие в 2 т. / М. Прокоп, М Галански – М.: МЕДпресс-информ, 2007 – Т. 2 – 712 с.
4. Руммени Эрнст Й. Магнитно-резонансная томография тела. Пер. с англ. / Г.К. Кармазановский – М.; Медицинская литература, 2014. — 297 с.
5. Силина Т.Л. Эндоультрасонография в предоперационной диагностике инсулином / Т.Л. Силина, С.Ю. Орлов, С.А. Кондрашин и др. — Эндокринная хирургия. — № 1, 2007. — С. 22–27.
6. Стрэнг Д.Г. Секреты компьютерной томографии. Грудная клетка, живот и таз // Д.Г. Стрэнг, В. Догра —М.; СПб.: БИНОМ», «Диалект», — 2012. — 448 с.
7. Cryer P.E. The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes, 2008, 57(1) — Р. 3169–3176
8. Cryer P.E. et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol.Metab., 2009, 94(3. — Р. 709–728.
В настоящее время проблема заболеваний
поджелудочной железы является весьма актуальной, оказывающей существенное
влияние на такие демографические показатели, как заболеваемость и смертность [1,
2]. Наблюдается увеличение частоты распространенности опухолей из эндокринной
системы поджелудочной железы, характеризующихся как локальным – островковым,
так и диффузным поражением [5]. Инсулинома поджелудочной железы гистологически
является гормонально активной аденомой, развивающейся из бета-клеток островков
Лангерганса [3]. Кроме того, инсулинома является наиболее часто встречающейся опухолью
среди всех опухолей APUD-системы, выявляемой в 1 случае на 100
тыс. населения и составляющей от 70 до 75% от всех апудом поджелудочной железы
[7]. Этап инструментальной диагностики включает визуальные методы исследования,
ни один из которых не дает стопроцентной выявляемости [4]. В связи с этим на
сегодня не существует универсального критерия в топической диагностике
инсулином [6]. Метод ультразвукового сканирования является первостепенным, в
особенности на этапе скрининговых исследований [8].
Цель исследования
Сопоставить различные лучевые методы
исследования при диагностике инсулиномы хвоста поджелудочной железы.
Материалы и методы
исследования
Нами было проведено комплексное
клинико-инструментальное обследование пациента М. в возрасте 52 лет, обратившегося
в консультативную поликлинику клиники БГМУ. Был проведен объективный осмотр
пациента. Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания проводился по общепринятым
методикам. Были проведены полипозиционное ультразвуковое сканирование конвексным
датчиком на 3,5 МГц (MedisonAccuvix), мультиспиральная 128-срезовая
рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. На основании
полученных результатов было проведено оперативное лечение: мобилизация по
Vautrin—Kocher инсулиномы хвоста поджелудочной железы.
Результаты
Лабораторные показатели и клинические
проявления заболевания соответствовали триаде Уиппла (обморочные состояния,
головокружение, появление испарины при ускорении выполнения движений,
гипогликемия, развивающаяся во время этих
приступов). В области хвоста поджелудочной железы лоцировалось изоэхогенное
образование, размерами достигающее 10х15 мм (рис. 1).
Рис.
1. Изоэхогенное образование, структурно соотносящиеся с тканью селезенки,
размерами достигающее 10х15 мм
При
проведении исследования установлено, что в нативную фазу исследования в области
хвоста поджелудочной железы в передних его отделах, выходя на контур,
визуализировали изоденсивной плотности (45–55 HU) образование, размерами не превышающее
15 мм, структурно не отличимое от неизмененной ткани поджелудочной железы (рис.
2).
Рис.
2. При нативной КТ изоденсивной плотности (45–55 HU) образование, размерами не
превышающее 15 мм, структурно не отличимое от неизмененной ткани поджелудочной
железы
Поджелудочная
железа на остальном протяжении с умеренно и неравномерно подчеркнутым перистым
рельефом, структурно однородна, плотностью 45–55 HU, на уровне головки толщиной достигала
до 16 мм, тела — до 17 мм, хвоста — до 15 мм и с локальным утолщением в области
образования до 21 мм. Вирсунгов проток не расширен, местами обозрим.
Парапанкреатическая клетчатка не изменена. По заднему контуру железа
сопровождается селезеночной веной шириной до 6 мм.
В
артериальную фазу накопление контрастного вещества по наружному краю до 125 HU. Со стороны паренхимы поджелудочной
железы образование плотностью достигало 85–95 HU, на 20–30 единиц превышая плотность
контрастированной паренхимы самой железы (рис. 3).
Рис.
3. При КТ с динамическим болюсным усилением плотность образования в
артериальную фазу неравномерно повышается до 125 HU
В
венозную фазу контрастирования краевое накопление контрастного вещества по
наружному контуру образования плотностью до 125 HU (рис. 4).
Рис.
4. При КТ в венозную фазу контрастирования краевое накопление контрастного
вещества по наружному контуру образования плотностью до 125 HU
В
паренхиматозную фазу плотность поджелудочной железы и образования равномерно
выравнивается, в среднем составляя 65–75 HU (рис. 5).
Рис. 5. В паренхиматозную фазу образование в виде
кольцевидного наложения
Само
образование слабо визуализируется в виде кольцевидного наложения до 15 мм в
диаметре. Дополнительных образований в стенках полых органов — в желудке,
петлях тонкого и толстого кишечника, в желчном пузыре — не выявлено.
При
магнитно-резонансной томографии поджелудочная железа в размерах не увеличена,
имеет четкие перистые контуры, дольчатое строение. На уровне головки толщина
достигает 15 мм, тела — 18 мм, хвоста — 16 мм, с локальным выпячиванием по
переднему контуру, увеличивающим толщину поджелудочной железы здесь до 20 мм
(рис. 6, рис. 7).
Рис.
6. МРТ поджелудочной железы по Т1 ВИ. Железа с неравномерно подчеркнутым
рельефом, в области хвоста ограниченно утолщена
Рис.
7. МРТ поджелудочной железы по Т2 ВИ. Локальное утолщение хвоста поджелудочной
железы за счет объемного образования, выходящего на контур органа в передних
отделах
Структура
железы по Т1 и Т2 взвешенным изображениями неоднородного изо-, умеренно
гипоинтенсивного сигнала. Образование, выходящее на контур в области хвоста,
структурно неотличимо от прилежащей паренхимы поджелудочной железы. На диффузно
взвешенных изображениях (DWI, с фактором взвешенности 500 и 1000)
выходящее на контур образование хвоста поджелудочной железы визуализируется
самостоятельно, представлено гиперинтенсивным сигналом, размерами достигает
11х10х9 мм (рис. 8, 9).
Рис.
8. МР-изображение поджелудочной железы. Гипоинтенсивное образование в области
хвоста в передних отделах входит на контур, деформируя очертания органа,
дорсально достигает Вирсунгова протока
Рис.
9. Последовательно следующий аксиальный срез при МРТ-поджелудочной железы. В
проекции хвоста сохраняется гипоинтенсивный очаг, в задних отделах достигающий
умеренно компримирующий проток поджелудочной железы
На
остальном протяжении паренхимы железы представлена гипоинтенсивным сигналом,
без признаков дополнительных включений. Вирсунгов проток обозрим, до 2 мм в
диаметре, в области хвоста локально расширен до 3 мм, нерезко смещен кзади.
Дополнительных образований в стенках желудочно-кишечного тракта, а также в
желчном пузыре не выявлено. Проведено оперативное вмешательство с частичной
резекцией тела и хвоста железы (рис. 10).
Рис.10.
Инсулинома хвоста поджелудочной железы – макропрепарат.
При
морфологической и гистологической верификации диагноз был подтвержден
Заключение
Таким
образом, комплексный диагностический подход является залогом быстрого и
своевременного установления диагноза с топометрической визуализацией объемного
образования, что в свою очередь способствует выбору и планированию тактики
хирургического лечения. Характеризуя каждый метод в отдельности, следует
отметить, что ультразвуковое сканирование в качестве скринингового метода
диагностики полностью себя оправдывает, но при этом не позволяет провести
полноценный количественный и качественный анализ образований и соответственно
не может выступать как единственный самостоятельный метод диагностики.
Спиральная мультидетекторная компьютерная томография с внутривенным болюсным
«усилением» в настоящее время является «золотым» стандартом в диагностике
инсулином поджелудочной железы, позволяет визуализировать образования размерами
менее 10 мм и вполне может выступать как самостоятельная методика на этапе
дооперационного планирования тактики хирургического лечения. При
магнитно-резонансной томографии, используя разные импульсные последовательности,
возможно визуализировать образования поджелудочной железы размерами менее 10 мм
в любом количестве и расположении. Таким образом, применение современных
диагностических технологий в комплексе со знаниями клинической картины, с учетом
разнообразия морфологических типов инсулином поджелудочной железы является
залогом правильно, своевременно установленного диагноза, влияющим на тактику
хирургического лечения и в конечном итоге способствующим скорейшему
выздоровлению пациентов, страдающих этим заболеванием.
Рецензенты:
Муфазалов
Ф.Ф., д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, ядерной
медицины и радиотерапии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа;
Нартайлаков
М.А., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с курсом лучевой терапии ИДПО
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Уфа.
Источник
- Авторы
- Файлы
- Литература
Байрамалова Л.А.
1
Валеева Ф.А.
1
Шамсиев Р.Э.
1
Журавлев И.А.
1
1 БУЗ ГКБ №8
1.Гостищев, В. К. Диагностика илечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы/ В. К. Гостищев, А. Н. Афанасьев, А. В. Устименко// Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2006.№6.
2.Диагностика ивыбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы сиспользованием ультразвукового исследования/ Л.В. Поташов, В.В. Васильев, Н.П. Емельянова [и др.]// Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.– 2002.– №36.– С. 23.
3.Кисты исвищи поджелудочной железы иих осложнения/ И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич.– Минск: Выш. шк., 2009.– 272 с.
4.Кисты икистозные опухоли поджелудочной железы/ М.Е. Ничитайло, Ю.В. Снопок, И.И. Булик.– Киев, 2012.– 536.
5.Псевдокисты поджелудочной железы при рецидивирующем панкреатите: традиционная или минимально инвазивная хирургия/ М.В. Данилов, В.П. Глабай, В.Г. Зурабани, А.В. Гаврилин// Клін. хірургія. 2011. №1. С. 35¬40.
6.Пункционное лечение неосложненных ложных кист поджелудочной железы/ Е.Е. Ачкасов, Н.Л. Травникова, Е.В. Карамышева [и др.]// Материалы XX съезда хирургов Украины.– Тернополь, 2002.– Т. 2.– С. 196–197.
7.Федорук, А. М. Эффективность малоинвазивных вмешательств под УЗИ-контролем при панкреатическом скоплении жидкости/ А. М. Федорук, Е.В. Баранов, С.И. Третьяк// Новости лучевой диагностики. 2000.2, приложение: С. 84–85.
8.Шалимов, А.А. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики илечения/ А.А. Шалимов [и др.]. Київ «Здоров’я», 2000.
Вклинике хирургических болезней БГМУ на базе ГКБ №8по поводу кист поджелудочной железы за последние 10лет оперировано 56человек (мужчин– 48, женщин– 8). Возраст больных варьировал от 24до 70лет. У30человек кисты появились после перенесенного деструктивного панкреатита, у18они явились осложнением хронического панкреатита, чаще алкогольной этиологии. Травма железы стала причиной образования кист у7больных.В диагностике кист поджелудочной железы наиболее информативным считаем ультразвуковое сканирование. Оно позволяет точно определить локализацию кисты, изменения всамой железе, размеры ее, наличие камер иперегородок вполости ее, характер содержимого, толщину стенок т.е. дает возможность определять степень их зрелости что позволяет до операции визуализировать структуру ложных кист поджелудочной железы.
Актуальность. Количество больных скистами исвищами поджелудочной железы впоследние годы увеличилось. Наиболее частой причиной кистообразования являются перенесенные деструктивные формыпанкреатита, которые осложняются кистами в30-50 % (1, 3, 4). Травма поджелудочной железы какэтиологический фактор образования кист находится на втором месте. Отмечается рост частоты кист, возникающих на фоне хронического панкреатита убольных салкоголизмом. Реже встречаютсяпаразитарные кисты поджелудочной железы– эхинококковые, описторхозные. Врожденный характер кистозных образований наблюдается у5-12 % больных. Возможности развития таких опасных для жизни осложнений как нагноение кист, кровотечение вполость кисты, перфорация их, являются, по мнению большинства авторов, показанием коперативному лечению.
Несмотря на многообразие оперативных вмешательств при кистах поджелудочной железы, результаты их не совсем удовлетворяют хирургов: радикальные операции вбольшинстве своем травматичны, дают высокий процент осложнений, апри паллиативных вмешательствах нередки рецидивы заболевания.
Цель работы: Улучшить результаты диагностики илечения больных скистами поджелудочной железы.
Материалы иметоды. Вклинике хирургических болезней БГМУ на базе ГКБ №8по поводу кист поджелудочной железы за последние 10лет оперировано 56человек (мужчин– 48, женщин– 8). Возраст больных варьировал от 24до 70лет. У30человек кисты появились после перенесенного деструктивногопанкреатита, у18они явились осложнением хронического панкреатита, чаще алкогольной этиологии. Травма железы стала причиной образования кист у7больных. В трех наблюдениях кисты носили рецидивирующий характер, первая операция уних былапроизведена вдругом лечебном учреждении по поводу нагноения изаключалась внаружном дренировании.
Результаты иобсуждение. Клиническая картина кист поджелудочной железы складывалась из нескольких групп симптомов. Болевой синдром (постоянные ноющие боли, приступообразные сиррадиацией вспину илевое плечо) был обусловлен как заболеванием самой железы, так идавлением кист на соседниеорганы ибыл характерен для всех больных. Вторая группа симптомов объяснялась сдавлениемкистой гепатодуоденальной связки, выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки. Онавыражалась вжелтухе, нарушении эвакуации изжелудка. Третья группа симптомов была связана свнешнесекреторной иинкреторной деятельностью железы (тошнота, жидкий стул, потеря веса) (2,4).
При осложнениях кист (нагноении, кровотечении вполость кисты, перфорации) определялась высокая температура, сопровождающаяся ознобом, усилением болей врезультате гипертензии вкисте, быстром увеличении вразмерах пальпируемого впроекции железы образования, признакахнарастающей анемии или появлении признаков внутрибрюшного кровотечения или перитонита (3,6,8).
В диагностике кист поджелудочной железы наиболее информативным считаем ультразвуковое сканирование. Оно позволяетточно определить локализацию кисты, изменения всамой железе, размеры ее, наличие камер иперегородок вполости ее, характер содержимого, толщину стенок т.е. дает возможность определять степень их зрелости что позволяет до операции визуализировать структуру ложных кист поджелудочной железы (2,7,8).
Кисты первой степени зрелости были выявлены у16(28 %) пациента, кисты второй степени зрелости– у28(50 %), акисты третьей степени– у12(24 %) пациентов. Воснову разделения кист по трем степеням зрелости легла классификация по определению степени зрелости капсулы кисты (6).
Первая группа кист, имеющая общие признаки на эхограммах, была представлена ввиде образований различной формы иразмеров снечеткими контурами исниженной эхогенностью. Вотдельных случаях вполости кисты обнаружены эхопозитивные включения, которые были идентичны секвестрам. Главный панкреатический проток во всех случаях был не расширен.
Первый этап, или начальная стадия, формирования ложной кисты убольных сотзвучавшей клиникой острого панкреатита характеризуется следующими признаками: жидкостное образование различных размеров, неправильной формы сотсутствием капсулы. При показаниях кхирургическому лечению уэтих больных можно выполнять лишь наружное дренирование.
Вторая группа кист на эхограммах была представлена ввиде эхонегативного образования различных размеров, округлой формы счеткими контурами икапсулой толщиной 1–3мм, которая прослеживалась по всей окружности. Расширения главного панкреатического протока также не обнаружено.
Ложные кисты второй степени зрелости представлены на эхограммах жидкостными образованиями округлой формы сналичием соединительнотканной капсулы толщиной от 1до 3мм, аследовательно, оперативное вмешательство убольных такого рода можно завершить формированием внутренних анастомозов.
Третья группа кист была представлена на эхограммах ввиде образования округлой формы различных размеров столщиной капсулы от 4мм иболее, которая прослеживалась по всей окружности. Вотдельных случаях впросвете кист обнаружены включения. Кисты третьей степени зрелости на эхограммах определяются как образования округлой формы различных размеров столщиной капсулы от 5до 15мм. Размеры последней вряд ли позволят ликвидировать эту кисту пункционным методом или спомощью внутреннего дренирования.
Для уточнения связи кист спанкреатическими протоками применялиэндоскопическую ретроградную панкреатографию. Втрудных для диагностики случаях прибегали ккомпьютерной томографии, лапароскопии. Убольных скистами на фоне хроническогопанкреатита изучали внешнесекреторную иинкреторную функцию поджелудочнойжелезы.
Предоперационная подготовка больных скистами поджелудочной железы исвищами включалав себя коррекцию нарушений обмена веществ, обязательную профилактику обострения хронического панкреатита.Все больные оперированы под общим обезболиванием. Взависимости от локализации кист,объема предстоящей операции применяли верхнюю срединную лапаротомию. Операцию начинали спункции кисты. При осложненных кистах из их полости при пункцииполучали гной или кровь. Количество содержимого составляло от 150до 4000мл. Размер кистварьировал от 6до 50см вдиаметре. Чаще встречались однокамерные полости, режемногокамерные. У5больных обнаружены множественные кисты (от двух до пяти), иногдасообщающиеся между собой. Вбольшинстве случаев кисты были спаяны ссоседними органами– желудком, печенью, поперечно ободочной кишкой иее брыжейкой. Локализация кист была следующей: головка железы– 11, тело– 15, граница головки итела– 11,хвост– 12, граница тела ихвоста– 11.Многообразие форм кист, локализаций их, наличие осложнений определяло индивидуальныйподход квыбору объема ихарактера оперативных вмешательств (табл. 1).
Виды оперативных вмешательств при кистах ПЖ
Операции | Количество |
Наружное дренирование | 7 |
Пункция кисты подУЗ контролем | 9 |
Цистодигестивное дренирование | 12 |
Цистогастростомия | 16 |
Плазменная обработка полости кисты сиссечением кисты | 6 |
Резекция железы скистой | 6 |
Осложнения кист (перфорация, нагноение, кровотечение) требовали минимальной операции– наружного дренирования. Как правило, эти осложнения наблюдались убольных сеще несформированными стенкамикист. Другие виды оперативных вмешательств были уэтих больных невозможны из-за тяжестисостояния, наличия сращений, рыхлости стенок. Наружное дренирование кист произведено у12человек, восновном, вэкстренном порядке. Технически эта операция сложности не представляла.Обязательным условием было разрушение всех перегородок вполости кисты. При кровотечениигемостаз осуществляли или прошиванием кровоточащего сосуда встенке кисты или тампонадойполости при невозможности прошить кровоточащий сосуд или малом диаметре его. Недостатокэтих операций– формирование панкреатического свища вслучаях, когда полость кисты связана смагистральными протоками, либо рецидив кисты после закрытия наружного свища. Эти осложнения (панкреатический свищ– 3, рецидив кисты – 1) развились у4больных, которые вдальнейшемповторно оперированы.Локализация зрелых сформированных кист вобласти головки поджелудочной железы или награнице головки итела, сообщение полости их спанкреатическим протоком, большие кисты телаи хвоста железы, интимно спаянные ссоседними органами, служили показанием квнутреннемудренированию. При сформированных кистах головки железы, сообщающихся спанкреатическим протоком, массивных сращениях прибегали квнутреннему дренированию . Чаще это была цистоэнтеростомия (12операций) либо цистостомию свыключенной по Ру тощей кишкой, либо сдлинной петлей тощей кишки ибрауновским соустьем.Анастомоз по Ру значительно снижает опасность инфицированиякисты, но из-за грубых сращений вобласти брыжейки поперечно-ободочной кишки, корня брыжейки тонкой кишки осуществить это вмешательство удавалось не всегда. Вдвадцати случаях, всвязис особенностями анатомического положения кист по отношению кжелудку, был выполненцистогастроанастомоз. При кистах тела ихвоста железы ипри цистаденомах осуществляли резекцию части железы скистой (6операций). У6больных скистами различной локализации была предпринята операция, разработанная вклинике, которая заключалась вчастичном иссечении стенок кисты споследующей аргоноплазменной обработкой внутренней поверхности оставшихся отделов ее.
Во всех случаях соустье формировали шириной не менее 5см всамом отлогом месте кисты.Послеоперационный период увсех больных протекал благоприятно. При контрольном ультразвуковом исследовании констатировали быстрое уменьшение размеров кист (редукцию). Рецидив кисты отмечен удвух пациентов. Послеоперационная летальность составила – 3,5 %. (2больных)
Выводы
1.Сувеличением размера кисты исроков ее существования возрастает риск развития осложнений.
2.Кисты диаметром более 6см. не ликвидируется без хирургического вмешательства.
3.Применение аргоноплазменной обработки полости кисты уменьшает количество осложнений ирецидивов.
4.При выборе способа хирургического лечения ложных кист необходимо учитывать степень их зрелости.
5.Больным скистами первой степени зрелости показано наружное дренирование под контролем УЗИ, при кистах второй степени возможно формирование цистодигестивных анастомозов, при кистах третьей степени необходимо выполнить удаление кисты.
Библиографическая ссылка
Байрамалова Л.А., Валеева Ф.А., Шамсиев Р.Э., Журавлев И.А. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Успехи современного естествознания. – 2014. – № 6. – С. 23-25;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=33702 (дата обращения: 02.11.2019).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
