Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы g1
Код нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы в МКБ 10 – С25. Именно этой комбинацией в международном классификаторе обозначены злокачественные новообразования, локализованные в указанном органе. Что это за заболевания? Попробуем рассмотреть подробнее.
Общая информация
Без нормальной работы нервной системы, секретирующих желез человеческий организм не может функционировать и быть в порядке. Современная медицина рассматривает эти элементы как единое целое, классифицируя их в нейроэндокринную систему. За производство активных соединений отвечают специфические клетки, локализованные в эндокринных железистых структурах. Один из важных элементов поджелудочной железы – островки Лангерганса. Кодирование случая при выявлении новообразования в этой области – С25.4 по МКБ. Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы такого формата может сформироваться, если клетки указанного типа начинаются делиться, функционировать, отмирать некорректным, неправильным образом.
Указанная разновидность патологий не случайно выделена в отдельную группу. Свойственные ей проявления, нюансы уточнения диагноза, методологии лечения сильно отличаются от применимых к новообразованиям, сформированным эпителиальными клетками.
Анатомия и медицина
Нервная система, гормональные вещества, генерируемые эндокринными структурами, функционируют взаимно. Сигналы нервной системы приходят в гипоталамус, где стимулируют производство гормональных веществ. Те, в свою очередь, влияют на гипофиз, активируя либо замедляя активность тропинов. Вещества с кровотоком распространяются по телу, стимулируя секреторную функцию железистых структур.
Генерирование гормонов определяется не только импульсами нервной системы. Важными факторами являются протекающие в организме процессы, состояние человека в целом и отдельных органов, структур. ЦНС и секреторная система взаимно связаны: за счет гормонов через надпочечники регламентирована работа нервов. Это реализовано через выброс в кровоток адреналина.
Поджелудочная железа: как все работает
Под кодом нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы С25 понимается патологическое состояние, связанное с неправильным функционированием гастроэнтеропанкреатической НЭС. В человеческом организме она доминирует над прочими НЭС по размерам. Именно эту систему ученые исследовали особенно хорошо. Удалось установить, что НЭС сформирована нейронами, апудоцитами, генерирующими гормональные соединения. Эти клетки разбросаны по ЖКТ, присутствуют во всех органах.
Наиболее важный с этой точки зрения участок поджелудочной – островки Лангерганса, то есть хвостовая зона. Относительно всего органа на долю этих островков приходится всего лишь около 2% массы, то есть порядка 1,5 г. Количество островков впечатляет значительно сильнее – установлено, что их число близится к миллиону.
Новообразования: нюансы формирования
Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы (G2, G1) может сформироваться из любой клетки этого типа, локализованной в указанном органе. Механизм появления болезни – процесс неконтролируемого клеточного деления. В настоящее время нюансы формирования новообразования исследованы недостаточно глубоко. Уточнено, что у внушительного процента пациентов выявляется мутация в одиннадцатой хромосомной паре. НЭО относится к категории редких заболеваний, что существенно усложняет уточнение состояния: ее симптоматику может определить только высококвалифицированный доктор.
В преимущественном проценте случаев нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы формируется как пузырек либо пластина. Официальное наименование таких форм (соответственно): альвеолы, трабекулы. У некоторых пациентов прогресс заболевания достаточно медленный, другим свойственно молниеносное течение. В целом, как показывают накопленные медициной сведения, патология исключительно непредсказуемая. Новообразование малых габаритов далеко не всегда злокачественное. Заключение о его характере делают, определяя скорость развития. В некоторых случаях опухоль локализована в одном органе, в более тяжелых распространяется на соседние структуры.
Нюансы проявления
Симптомы нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы на первых этапах развития заболевания отсутствуют либо крайне смазаны. Довольно большой процент случаев удается выявить лишь на запущенном этапе, когда патологическое состояние развивается уже 5-8 лет. Специфических проявлений на первых стадиях большей части опухолей не свойственно. Определенные неполадки со здоровьем больных беспокоят, но связать их с нейроэндокринной системой не получается, и назначают лечение совсем иных болезней.
Предположить, что имеет место нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы (с метастазами она или без таковых, определяется уже после полного обследования) можно, если беспокоит болезненность в области живота. Ощущения могут приходить периодически или быть постоянными. Больной теряет вес, чувствует себя постоянно усталым. Наблюдается расстройство стула, тошнит и рвет. На фоне новообразования понижается сахар в крови, пульс становится чаще, беспокоят приливы.
Категории и виды
Во многом прогноз при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы зависит от разновидности случая. Разработана система деления таковых на несколько групп. Основной критерий оценки – способность генерировать гормональные соединения, активность этого процесса. Выделяют четыре разновидности: активные, неактивные, нефункционирующие и работающие.
Первый тип – это такая нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, чьи клетки продуцируют биологические вещества, регулирующие работу организма. Среди всего количества новообразований на долю активных приходится порядка 80%. Значительно реже встречающая разновидность – неактивные. Диагностировать такую патологию сложнее всего. Нефункционирующие НЭО могут выделять гормональные соединения. Случаю не характерны специфические симптомы. Наконец, последняя категория – это НСО, генерирующая большее, нежели норма, количество гормонов. Такую обычно удается определить довольно рано. Повышенная выработка гормонов нередко наблюдается под влиянием стрессового фактора. Таким может быть ответ на наркоз, биопсию.
Уточнение состояния
Диагностика нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы – не самая простая задача для современного доктора. Выше вероятность заподозрить, что неполадки со здоровьем пациента объясняются именно такой причиной, у высококвалифицированного и опытного врача, уже сталкивавшегося с подобными случаями. Если возникает предположение о возможности существования НЭО, необходимо провести ряд исследований для подтверждения либо опровержения предположения. Начинают с изучения истории болезни человека и его ближайших родственников. Уточнение наследственных патологий – важная информация для анализа причин симптоматики. Также на первичном приеме больного тщательно осматривают, уточняют все жалобы и систематизируют эту информацию.
Следующий этап определения нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы – сбор образцов жидкостей, тканей для лабораторного исследования. У пациента необходимо получить клетки, содержащие гормональные вещества, предположительно, генерируемые новообразованием. Также врач определяет список иных активных веществ, анализ которых поможет получить больше полезной информации о случае. Выбирают участки ткани для получения образцов на биопсию, назначают сцинтиграфию с соматостатином. Следующий этап – КТ, УЗИ, МРТ, рентгеновский снимок. Ультразвуковое исследование могут назначить с применением эндоскопа.
Диагноз подтвержден: что дальше?
Лечение нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы выбирают исходя из принадлежности случая к конкретному типу. Есть несколько основных методов и подходов: целевая терапия, облучение, химиолечение, операция, радиоабляция, биологический метод. Мер предупреждения новообразований рассматриваемого типа в настоящее время нет. Это связано с редкостью подобных случаев и отсутствием достаточного объема знаний о процессе их формирования. Механизм возникновения пока не выявлен точно, что исключает возможность эффективной профилактики.
В преимущественном проценте случаев терапевтический курс предполагает хирургическое вмешательство. Описанная категория новообразований допускает малоинвазивные мероприятия. Возможно использование лапароскопа. При этом удаляется минимальный участок больного органа, что минимизирует осложнения и ускоряет реабилитацию пациента. При выявлении метастазов таковые необходимо в обязательном порядке удалять.
Хорошим подходом при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы считаются нуклеарная, лекарственная терапия. Такой подход активирует деструктивные внутриклеточные процессы. Можно прибегать к этим методам самостоятельно или сочетать их с операцией. В общем случае прогноз при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы благоприятнее многих иных форм злокачественных новообразований в ЖКТ. Наилучшие перспективы у лиц, страдающих активными формами, установленными на ранней стадии, если есть возможность начать адекватное лечение, не теряя времени.
Активные типы: инсулинома
Такое новообразование состоит из инсулинпроизводящих бета-клеток. Среди прочих случаев НЭО на долю этого типа приходится до 75%. Выше вероятность формирования опухолевого процесса у женщин; возрастная группа риска – 40-60 лет. В основном проценте случаев выявляется единичная опухоль, место локализации в органе непредсказуемо. Малый процент случаев приходится на локализацию вне поджелудочной железы. Габаритами новообразование редко бывает больше 1,5 см. Цвет – напоминающий вишню, желтоватый серый или бурый. До 15% случаев злокачественны.
Эта форма опухоли генерирует большие объемы инсулина, что определяет основной симптом: в кровеносной системе значительно снижается содержание глюкозы. Гипогликемия особенно выражена после упражнений или при продолжительном временном промежутке меж трапезами. Пониженная глюкозная концентрация становится причиной неправильного энергетического обмена, отчего страдают тело и подкорки мозга. Больной ощущает себя слабым, голодным. Потовые железы работают активнее нормы, частота и скорость биения сердца нарушаются, беспокоят тремор и дезориентации в пространстве, иногда – во времени. Постепенно становится хуже память, сознание путается, больной становится апатичным и страдает от судорожности. Наиболее тяжелое осложнение нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы этого типа – гипогликемическая кома.
Нюансы случая
Выявить инсулиному непросто. Это относительно маленькое новообразование, чья симптоматика свойственна широкому спектру иных патологий. Самыми точными исследованиями считают сцинтиграфию, эндоскопическое ультразвуковое исследование, КТ. До 50% случаев обнаруживаются посредством лучевой диагностики. При неясном расположении для уточнения случая показана позитронно-эмиссионная томография. Предположить нюансы локализации можно, проведя ангиографический анализ.
Лечение нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы такого класса наиболее результативно оперативное. При небольших габаритах опухоль сразу полностью удаляют. При диаметре от 3 см и больше показана резекция элемента органа. Особенно важно это, если НЭО свойственен злокачественный характер. Правильно проведенное мероприятие – залог абсолютного восстановления.
Гастринома
Среди всех НЭО этот вид по распространенности – второй. На его долю приходится до 30% всех случаев. Выше вероятность формирования новообразования у представителей сильного пола; возрастная группа риска – 30-50 лет. Приблизительно каждый третий случай позволяет определить НЭО во внешних структурах относительно органа. Габариты обычно – не более 3 см. Злокачественными считаются НЭО больше указанного диаметра. Отличительная особенность этой формы – склонность к раннему формированию метастазов. Заболевание проявляет себя избыточным генерированием гастрина, активизирующего продуцирование сока в желудке. Это становится причиной формирования язвы в кишечнике. Такой процесс зачастую становится первым проявление опухоли.
Заподозрить гастриному можно по жидкому стулу и болевых приступах, напоминающих колики. Язвенная болезнь показывает повышенную стойкость к лечению. Выше вероятность НЭО, если такой диагноз был поставлен родителям.
Нюансы случая
Уточнение гастриномы усложняется небольшими габаритами новообразования и проявлениями, свойственными широко распространенной язвенной болезни. Чтобы определить опухоль, необходимо проверить кровеносную систему на содержание гастрина. Оптимальный подход – радиоиммунологический. Уточнение локализации возможно с помощью ультразвука, эндоскопического исследования, КТ, МРТ. До 90% всех НЭО такого типа локализованы между шейкой железы, нисходящей кишечной частью и общим путем выведения желчи.
Терапевтический курс предполагает радикальное вмешательство. Пациенту показана операция. Если высока вероятность малигнизации участка, если новообразованию свойственна способность распространяться в расположенные поблизости органы и ткани, необходимо удалить не только гастриному, но и элемент железы, в котором она сформировалась. Изъятие из организма пациента только НЭО практикуется, если габариты формирования маленькие. По итогам лечения прогноз при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы положительный, можно рассчитывать на полное выздоровление.
Глюкагонома
Такая форма встречается очень редко. Она может появиться при перерождении производящих глюкагон клеточных альфа-структур. Выше вероятность выявления такой болезни у молодых и зрелых женщин. В среднем среди женской половины патология встречается в три раза чаще, нежели у мужчин. Больший процент случаев приходится на расположение образования в хвостовой либо основной части железы. Обычно НЭО одиночная, габариты – от 5 см и больше. До 70% всех случаев – малигнизированные. Активное продуцирование глюкагона стимулирует генерирование инсулина, а в печеночных структурах быстрее распадается гликоген.
Заподозрить болезнь можно по мигрирующей эритеме, сопровождающейся некротическими участками. В глубокой венозной системе появляются тромбы, состояние больного становится угнетенным. Возможен вторичный диабет. При исследовании крови показатели глюкагона превышают нормативы в десятки раз. Чтобы уточнить локализацию, показаны УЗИ, КТ.
Будущее после опухоли
Женщин с таким диагнозом традиционно больше всего волнует: возможна ли беременность после нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы? Как показала клиническая практика, такое не только возможно, но и имело место в реальной жизни. Более того, известны успешные случаи вынашивания и рождения ребенка даже на фоне удаления поджелудочной по причине злокачественной НЭО, выявленной ранее. Конечно, сперва придется пойти полный курс лечения и восстановления, дождаться стабилизации состояния, и лишь после этого думать о продолжении рода. И все же факт остается фактом: беременность после нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы возможна, практиковалась, успешна, а дети могут родиться абсолютно здоровыми.
Как говорят врачи, основной аспект прогноза – правильное оперирование в адекватный временной промежуток. Точно проведенное мероприятие с привлечением квалифицированных докторов помогает обеспечить человеку длительную и полноценную жизнь.
Источник
12.07.2019
Практические рекомендации по лекарственному лечению нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы
Алгоритм выбора лечения нейроэндокринных опухолей (НЭО) ЖКТ и поджелудочной железы (ПЖ) зависит от типа и распространённости неоплазии и ориентирован на рекомендации ENETS 2016 г. и классификацию ВОЗ 2010 г. для НЭО ЖКТ и 2017 г. для НЭО П.
1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ
1.1. По степени злокачественности
Алгоритм выбора лечения нейроэндокринных опухолей (НЭО) ЖКТ и поджелудочной железы (ПЖ) зависит от типа и распространённости неоплазии и ориентирован на рекомендации ENETS 2016 г. и классификацию ВОЗ 2010 г. для НЭО ЖКТ (табл. 1) и 2017 г. для НЭО ПЖ (табл. 2).
В настоящее время выделяют две группы НЭО: высокодифференцированные и низкодифференцированные, последние обозначаются как «нейроэндокринный рак» (НЭР). НЭО ЖКТ разделяют на НЭО G1, НЭО G2 и НЭР G3. В группу G1, G2 входят высокодифференцированные НЭО ЖКТ, а в группу G3 —низкодифференцированные НЭР.
Таблица 1. Классификации нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта (ВОЗ, 2010 г.)
Гистологический подтип | Митотический индекс (количество мито- | Индекс Ki-67, %2 |
Нейроэндокринная опухоль G1 (карциноид) | <2 | <2 |
Нейроэндокринная опухоль, G2 | 2-20 | 3-20 |
Нейроэндокринный рак, G3 • мелкоклеточный рак • крупноклеточный рак | >20 | >20 |
Смешанная аденонейроэндокринная карцинома | ||
Гиперпластические и предопухолевые процессы | ||
1 Площадь поля зрения при большом увеличении (*40) равна 2 мм2; для определения данного показателя оцениваются не менее 50 полей в областях наибольшей митотической плотности с последующим пересчётом среднего значения на 10 полей зрения;
2 Используются антитела MIB-1; рассчитывается % окрашенных клеток при оценке 500-2000 опухолевых клеток в областях наибольшего ядерного мечения.
Для НЭО панкреатической локализации впервые выделена группа G3 (высокодифференцированные НЭО, демонстрирующие повышенную пролиферативную активность) (табл. 2). НЭР ЖКТ и ПЖ подразделяют на мелкоклеточный и крупноклеточный варианты.
Таблица 2. Классификация нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 2017 г.)
Митотический индекс (количество митозов | Индекс Ki-67, %2 | |
Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли | ||
НЭО G1 (карциноид) | <2 | <2 |
НЭО G2 | 2-20 | 3-20 |
НЭО G3 | >20 | >20 |
Низкодифференцированные нейроэндокринные опухоли | ||
Нейроэндокринный рак G3 • мелкоклеточный рак • крупноклеточный рак | >20 | |
Смешанные нейроэндокринные/не нейроэндокринные неоплазии | ||
1 Площадь поля зрения при большом увеличении (*40) равна 2 мм2; для определения данного показателя оцениваются не менее 50 полей в областях наибольшей митотической плотности с последующим пересчётом среднего значения на 10 полей зрения
2 Используются антитела MIB-1; рассчитывается % окрашенных клеток при оценке 500-2000 опухолевых клеток в областях наибольшего ядерного мечения
1.2. Стадирование по системе TNM
Определение стадии НЭО осуществляется в соответствии с классификацией TNM для органа, в котором она возникла.
В настоящее время в России используется 7-е издание, а с 2019 г. планируется переход на 8-е издание
классификации TNM. В 7-ю редакцию руководства по определению стадий злокачественных опухолей AJCC/UICC (2009 г.) НЭО включены впервые и для большинства локализаций содержат особые, специфичные только для них критерии (НЭО желудка, тонкой кишки, толстой кишки, аппендикса).
В настоящее время для НЭО ПЖ в классификацию ВОЗ 2017 г. включены критерии 8-й редакции TNM классификации AJCC/UICC (2016 г.).
Классификация TNM для НЭР ПЖ соответствует принципам стадирования протоковой аденокарциномы ПЖ.
2. ДИАГНОСТИКА
Диагноз НЭО ЖКТ и ПЖ основывается на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении.
Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечебных воздействий и включает в себя:
• сбор анамнеза и осмотр; осмотр включает пальпацию лимфоузлов регионарных зон, а также выявление симптомов, подозрительных в отношении отдалённых метастазов или наличия карциноидного синдрома;
• общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;
• биохимический анализ крови с определением показателей функции печени, почек, кальция, глюкозы;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза, периферических лимфоузлов;
• R-графию органов грудной клетки;
• ЭКГ, ЭхоКГ;
• КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием;
• КТ органов грудной клетки — по показаниям;
• радиоизотопное исследование скелета +R-графию и/или КТ/МРТ зон накопления РФП — по показаниям;
• биопсию опухоли с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани;
• ИГХ исследование с определением в опухолевой ткани экспрессии хромогранина А, синаптофизина, Ki67, рецепторов соматостатина 2 и 5 типа — по показаниям;
• в случае длительного течения заболевания в периоды доказанного прогрессирования рекомендуется повторная биопсия для определения степени злокачественности;
• биохимические маркёры: кровь — хромогранин А, серотонин, панкреатический полипептид (при НЭО ПЖ, ЖКТ и метастазах НЭО не выявленной первичной локализации); гастрин, глюкагон, инсулин, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин, кальцитонин, АКТГ, кортизол — по показаниям; при карциноидном синдроме — 5-ГИУК в суточной моче;ежегодно — NTproBNP
• сцинтиграфия с 111In (октреоскан) — по показаниям;
• КТ, МРТ головного мозга — по показаниям;
• ПЭТ/КТ — по показаниям (для G2, G3);
• ПЭТ/КТ с 68Ga — по показаниям (для G1, G2);
• консультацию медицинского генетика — по показаниям (для больных с синдромом МЭН).
3. ЛЕЧЕНИЕ
3.1. Лекарственное лечение
3.1.1. Гормонотерапия (аналоги соматостатина)
3.1.1.1. Гормонотерапия высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей (Gl, G2)
Аналоги соматостатина пролонгированного действия (октреотид и ланреотид) как самостоятельное лечение применяются при высокодифференцированных НЭО ЖКТ и ПЖ.
Октреотид 30мг в/м 1 раз в 28 дней, ланреотид — 120 мг пк 1 раз в 28 дней. Возможно назначение аналогов соматостатина в комбинации с ИФНа, цитостатиками, таргетными препаратами для контроля симптомов карциноидного синдрома в дозе 20 мг 1 раз в 28 дней. При необходимости возможно увеличение дозы октреотида до 60мг 1 раз в 28 дней или уменьшение интервалов между введениями аналогов соматостатина до 1 раза в 14-21 день (табл. 3). Данное лечение проводится до прогрессирования или непереносимой токсичности.
Имеются ограниченные данные по применению аналогов соматостатина во время беременности. При необходимости их использования при беременности решение должно приниматься мультидисциплинарной комиссией с участием онколога, эндокринолога и гинеколога.
Таблица 3. Рекомендуемые варианты гормонотерапии высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей
Препарат | Режим применения |
Октреотид | 300 мкг/сут. п/к в течение 2 нед., далее — переход на депо формы (в соответствии |
Октреотид пролонгированный | • 30 мг в/м 1 раз в 28 дней в качестве противоопухолевого лечения • 20 мг в/м 1 раз в 28 дней для контроля карциноидного синдрома |
Ланреотид | 120 мг п/к 1 раз в 28 дней |
3.1.1.2. Гормонотерапия нейроэндокринного рака (G3)
Пролонгированный октреотид применяется в комбинации с цитостатиками для контроля симптомов карциноидного синдрома в дозе 20 мг в/м 1 раз в 28 дней.
3.1.2. Таргетная терапия
З.1.2.1. Таргетная терапия высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей (G1, G2)
Эверолимус является стандартом лечения высокодифференцированных НЭО ЖКТ и ПЖ.
Препарат может использоваться в качестве антипролиферативной терапии во II-III линии после лечения аналогами соматостатина у больных с диссеминированным процессом, а также в I линии — при отсутствии рецепторов к соматостатину или невозможности проведения ХТ; применяется в дозе 10 мг/сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или неприемлемой токсичности; при развитии симптомов токсичности доза может быть снижена до 5 мг/сут.
Сунитиниб зарегистрирован только для лечения НЭО ПЖ и рекомендуется во II линии после лечения аналогами соматостатина или в I линии лечения при отсутствии рецепторов к соматостатину; применяется в дозе 37,5 мг/сут.(используются таблетки 25 мг и 12,5 мг) внутрь ежедневно до прогрессирования или неприемлемой токсичности. При развитии симптомов токсичности доза может быть уменьшена до 25 мг/сут.
Оптимальная последовательность назначения таргетных препаратов при НЭО ПЖ чётко не определена. В случае прогрессирования на одном из таргетных препаратов рекомендуется использование другого таргетного препарата.
Рекомендуемые режимы таргетной терапии НЭО G1, G2 представлены в табл. 4.
Таблица 4. Рекомендуемые режимы таргетной терапии высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей (G1, G2)
Препарат | Режим применения |
Эверолимус | 10 мг/сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или |
Сунитиниб (только для больных с НЭО ПЖ) | 37,5 мг/сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или |
3.1.2.2. Таргетная терапия нейроэндокринного рака (G3)
Применение таргетной терапии при НЭР (G3) не рекомендуется.
3.1.3. Иммунотерапия
3.1.3.1. Иммунотерапия высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей (G1, G2)
ИФНа является терапией II линии лечения высокодифференцированных НЭО и рекомендуется как дополнение к терапии аналогами соматостатина
Кроме того, ИФНа может использоваться в качестве терапии I линии при отсутствии экспрессии рецепторов соматостатина. Рекомендуемая доза ИФНа составляет 3 млн. МЕ п/к 3-5 раз в нед. до прогрессирования или непереносимой токсичности. При непереносимости стандартного режима введения может быть использован пегилированный ИФНа (50-180 мкг/нед. п/к).
3.I.3.2.Иммунотерапия нейроэндокринного рака (G3)
Рекомендуется использовать ИФНа как дополнение терапии аналогами соматостатина при недостаточном контроле симптомов функционирующих опухолей (табл. 5).
Таблица 5. Рекомендуемый режим иммунотерапии нейроэндокринных опухолей
Препарат | Режим применения |
ИФНа | 3 млн. МЕ п/к 3-5 раз в нед. до прогрессирования или непереносимой токсичности |
3.1.4. Химиотерапия
3.1.4.1. Химиотерапия высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей (G1, G2)
Применение ХТ при НЭО ЖКТ и ПЖ G1 в I линии не рекомендуется, за исключением случаев отсутствия эффекта от предшествующего лечения (ГТ,иммунотерапии, таргетной терапии) или при быстром прогрессировании.
При НЭО G2 применение ХТ в 1 линии ± аналоги соматостатина рекомендовано при значительной массе опухоли и наличии карциноидного синдрома. Рекомендуется использовать режимы, не содержащие цисплатин и карбоплатин (табл. 6).
3.1.4.2.Химиотерапия нейроэндокринного рака (G3)
Химиотерапия при НЭР (G3) является основным методом лечения (табл. 6).
Таблица 6. Рекомендуемые режимы химиотерапии нейроэндокринного рака (G3)
ЕР | Этопозид 100 мг/м2 в/в в 1-3-й дни + цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз |
ЕС | Этопозид 100 мг/м2 в/в в 1-3-й дни + карбоплатин AUC 5 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., |
ТЕМСАР | Темозоломид 150 мг/м2 внутрь 10-14-й дни + капецитабин 2000 мг/м2 внутрь в 1-14-й |
XELOX | Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й день + капецитабин 2000 мг/м2 внутрь в 1-14-й |
GEMOX | Оксалиплатин 100 мг/м2 в/в в 1-й день + гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз |
FOLFOX | Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1-й день + кальция фолинат 400 мг/м2 в/в в 1-й день |
FOLFIRI | Иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1-й день + кальция фолинат 400 мг/м2 в/в в 1-й день |
Эпирубицин | Эпирубицин 25 мг/м2 в/в в 1-3-й дни + дакарбазин 200 мг/м2 в/в в 1-3-й дни +5-фто- |
Темозоломид | Темозоломид 150-200 мг/м2/сут. внутрь в 1-5-й дни 1 раз в 4 нед., 6 циклов; при от- |
3.2. Локальное лечение
3.2.1. Хирургическое
При неоперабельных НЭО G1 и G2 хирургический метод используется для уменьшения опухолевой массы (циторедуктивные операции), что особенно актуально при гормонопродуцирующих опухолях и может использоваться последовательно или совместно с лекарственной терапией. К другим циторедуктивным методам относятся РЧА, эмболизация и химиоэмболизация метастазов в печени.
У большинства больных удаётся достичь значительного уменьшения проявлений карциноидного синдрома. При операбельном процессе рекомендуется хирургическое лечение. Однозначных рекомендаций относительно нео-и адъювантного лечения при НЕО G1-2 не существует. При G1 неоадъювантное лечение не проводится, при G2 возможно у отдельных больных. Факторами риска являются метастазы в лимфатических узлах, а также повышение биохимических маркёров.
3.2.2. Лучевое
Дистанционная ЛТ проводится с паллиативной (в т.ч. обезболивающей) целью при НЭО любой степени дифференцировки.
Рекомендуемые алгоритмы лечения НЭО ЖКТ и ПЖ представлены на рис. 1 и 2 соответственно.
4. НАБЛЮДЕНИЕ
Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью своевременного начала лекарственной терапии или проведения хирургического лечения при наличии показаний.
4.1. Алгоритм наблюдения за больными после операции
• 1-2-й годы — 1 раз в 3 мес.
• 3-5 годы — 1 раз в 6 мес.
• После 5 лет — 1 раз в год.
4.2. Объём обследования на этапе наблюдения и во время лечения
• Сбор анамнеза и осмотр; осмотр включает пальпацию лимфоузлов регионарных зон, а также выявление симптомов, подозрительных в отношении отдалённых метастазов;
• общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;
• биохимический анализ крови с определением показателей функции печени и почек, а также уровня кальция и глюкозы;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза, периферических лимфоузлов;
• R-графия органов грудной клетки;
• ЭКГ, ЭхоКГ 1 раз в 6 мес.;
• КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием;
• КТ органов грудной клетки — по показаниям;
• радиоизотопное исследование скелета + R-графия и/или КТ/МРТ зон накопления РФП — по показаниям;
Рисунок 1. Рекомендуемый алгоритм лечения нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта.
Рисунок 2. Рекомендуемый алгоритм лечения нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.
• биохимические маркёры: кровь — хромогранин А, серотонин, панкреатический полипептид (при НЭО ПЖ, ЖКТ и метастазах НЭО не выявленной первичной локализации); гастрин, глюкагон, инсулин, вазоактивный
интестинальный пептид, соматостатин, кальцитонин, АКТГ, кортизол — по показаниям; при карциноидном синдроме — 5-ГИУК в суточной моче; ежегодно — NTproBNP; при карциноидной болезни сердца — NTproBNP
каждые 6 мес.;
• сцинтиграфия с 1111п(октреоскан) — по показаниям;
• КТ, МРТ головного мозга — по показаниям;
• ПЭТ/КТ — по показаниям (для G2 и G3);
• ПЭТ/КТ с 68Ga — по показаниям (для G1 и G2).
Коллектив авторов: Орел Н.Ф., Горбунова В.А., Делекторская В. В., Емельянова Г. С., Любимова Н. В., Маркович А.А., Орлова Р. В., Трифанов В. С.
Теги: поджелудочная железа
Начало активности (дата): 12.07.2019 12:59:00
Кем создан (ID): 989
Ключевые слова:
нейроэндокринные опухоли, поджелудочная железа, желудочно-кишеч- ный тракт, иммунотерапия, гормонотерапия, химиотерапия, аналоги соматостатина, рецепторы соматостатина
Источник
