Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы диагностика
Данный вид опухолей происходит из эндокринных клеток, которые расположены по всему пищеварительному тракту, но и в других органах человеческого организма они также могут появиться.
Нейроэндокринные образования поджелудочной часто называют опухолями островковых клеток. Рассмотрим их симптомы, причины появления и методы лечения.
Основные понятия
Существует 2 вида клеток в поджелудочной железе:
- Эндокринные. Они осуществляют выработку гормонов, а также инсулина, который осуществляет контроль глюкозы в организме. Клетки сгруппированы вместе во всех островках поджелудочной, в связи, с чем они получили название — островковые клетки или островки Лангерганса. Образовавшиеся в этих клетках опухоли получили название — нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы.
- Экзокринные. Они осуществляют выработку ферментов, которые поступают в кишечник, помогая организму переваривать пищу.
Нейроэндокринные опухоли или НЭО подразделяются на доброкачественные новообразования и злокачественные, которые вызывают эндокринный рак поджелудочной или Инсулиному.
Эта патология поражает обычно желудочно-кишечную систему, поджелудочную железу и легкие. НЭО развиваются при бесконтрольном делении нейроэндокринные клеток, что способствует образованию патологической ткани.
Распознать на ранних этапах нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы достаточно сложно, в связи с отсутствием на первоначальном этапе выраженных симптомов.
Классификация нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы
Принято отличать НЭО по месту их локализации. Если новообразование возникло в пищеварительной системе, то диагностировать ее в начале развития сложно, пока НЭО прорастают в другие органы.
Чаще всех встречаются следующие виды нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы:
- инсулиномы;
- гастриномы;
- глюкагономы;
- випомы.
Инсулинома — эндокринная опухоль, образующаяся в клетках, которые вырабатывают инсулин. Инсулин способствует перемещению глюкозы к клеткам. Инсулиномы растут медленно и редко прорастают в иные органы. Эти новообразования чаще всего доброкачественные.
Часто при инсулиноме развивается гипогликемиз — понижение уровня глюкозы в крови. Данное заболевание протекает со следующими симптомами:
- обильная потливость;
- жар;
- озноб;
- бледность кожных покровов;
- расстройство сознания.
Для диагностики заболевания на голодный желудок берут анализы крови на определение глюкозы, проинсулина, C-пептида и инсулина. Повышение показателей C-пептида и проинсулина свидетельствует об избыточном содержании инсулина.
Гастринома — опухоль, образующаяся в клетках, которые вырабатывают гастрин. Гастрин — это гормон, вызывающий выход желудочной кислоты, под воздействием которого происходит переваривание пищи. При этой патологии повышается секреция соляной кислоты в желудке, в связи с чем возникают:
- язва двенадцатиперстной кишки, сопровождающаяся диареей;
- болевой синдром в животе;
- послеоперационная пептическая ульцерация;
- желудочно-пищеводный рефлюкс;
- язвы тощей кишки;
- диарея;
- язва желудка;
- множественная ульцерация.
Под воздействием гастрина возникают опухоли, которые чаще всего локализуются в головке поджелудочной или двенадцатиперстной кишке больного. При росте доброкачественная опухоль перерождается в рак. При гастриноме возникают следующие признаки:
- Нетипичная локализация и большое количество язв, которые не поддаются лечению или пробы на Helicobacter pylori у больного с язвами отрицательны.
- Возникновение гастриномы вследствие патологических изменений, происходящих в других органах, включая новообразования. В этом случае у человека наблюдают множественную эндокринную неоплазию.
Глюкагонома – образование, появляющееся в клетках, вырабатывающих глюкагон. Эта разновидность новообразований часто наблюдается в хвосте железы и является злокачественным образованием. Развитие данной патологии может спровоцировать:
- диарею;
- снижение железа в крови;
- красные высыпания на теле или некролитическую миграционную эритему, после исчезновения пятна на этом месте появляется гиперпигментация;
- диабет;
- снижение веса;
- повышение свёртываемости крови.
Страшный диагноз — рак врачи ставят, если в крови повышается содержание глюкагона, и присутствуют другие явственные признаки этого заболевания.
Випома — опухоль, развивающаяся в клетках, которые вырабатывают вазоактивный кишечный пептид (ВИП). Иное название болезни — Вернера-Моррисона или панкреатическая холера.
При випоме происходит высвобождение белка ВИП, что вызывает у пациента состояние, которое напоминает холеру:
- происходит значительная потеря воды, калия и хлоридов;
- диарея;
- обезвоживание организма, сопровождающееся жаждой, меньшим количеством отходящей мочи, сухостью во рту, головными болями, частыми головокружениями и хронической усталостью.
- снижение веса;
- судороги, боли в животе.
Чтобы диагностировать это заболевание измеряют количества ВИП в крови.
Соматостатинома – вид опухолей, секретирующих в избыточном количестве соматостатин. Для этого заболевания характерны:
- желчнокаменная болезнь;
- диабет, сопровождающийся сухостью кожных покровов, пересыханием слизистой в полости рта, внезапным приступом голода, сильной слабостью;
- диарея;
- в стуле, присутствует много жира, который издает неприятный запах;
- желтизна склер;
- снижение веса, без каких-либо причин.
Соматостатинома прекрасно визуализируется при радионуклидном сканировании.
Симптомы
Для всех НЭО характерны общие симптомы. Рассмотрим наиболее частые признаки проявления болезни:
- Диарея.
- Неустойчивый стул.
- В животе больной ощущает мешающий комок.
- Боли в животе, отдающие в спину.
- Пожелтение склер.
Диагностика опухолей
Большая нейроэндокринная опухоль(стрелки) поджелудочной железы
Чтобы своевременно диагностировать нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы проводят, комплектую диагностику:
- Больного осматривают, врач изучает историю его болезни.
- Назначают биохимию крови для определения уровня сахара.
- Проводят тест на хромогранин А в крови. Увеличение этого показателя и других гормонов (гастрин, инсулин, глюкагон) свидетельствуют об опухоли поджелудочной.
- КТ и МРТ.
- Осуществляют радионуклидное сканирование, для обнаружения маленьких опухолей железы. Этот метод получил название — сканирование октреотида и SRS.
- Назначают эндоскопическое УЗИ.
- При наличии показаний осуществляют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).
- Иногда врачи прибегают к лапаротомии, во время которой хирург берет небольшие частицы тканей для постановки окончательного анализа.
- Биопсия.
- Сканирование костей
- Проводится ангиограмма, которая дает возможность исследовать кровеносные артерии. При ангиограмме вводят контраст в вену, затем при помощи рентгена изучают наличие новообразований.
- Интраоперационное УЗИ. Это исследование проводят во время операции, чтобы детально изучить орган брюшной полости. Визуализация при интраоперационном УЗИ намного превосходит традиционный метод исследования.
Лечение НЕО
Обычно при лечении опухоли поджелудочной железы показано хирургическое вмешательство (гастрэктомия).
Но этот вид лечения затруднен из-за множественности образований, которые могут быть не только злокачественными, но и доброкачественными. Иногда объем хирургического вмешательства сложно предсказать, и хирурги обнаруживают новообразования, приступив к операции.
Своевременно распознать симптомы опухоли поджелудочной железы и начать лечение, может только опытный специалист.
Химиотерапия назначается больному, если новообразование стремительно увеличивается в размерах, а степень ее дифференцирования низкий. При химиотерапии применяют следующие медикаментозные средства:
- хлорозотоцин;
- 5-фторурацил;
- стрептозоцин;
- эпирубицин;
- доксорубицин;
- инъекции аналога соматостина (гормонотерапия).
Вышеуказанные средства применяют комбинированно, а схема лечения больного строго индивидуальна, опираясь на рекомендации, которые приведены онкологических справочниках.
Правда, эффективность химиотерапии довольно низкая и оказывает положительное влияние на 15–20% больных. При положительном результате химиотерапии, которая проводится курсами, больной, может прожить после постановки диагноза от 2 до 9 лет.
Кроме, химиотерапии проводится симптоматическое лечение больных, для облегчения их физического состояния. При терапии используют ряд лекарственных препаратов:
- омепразол;
- рабепразол;
- эзомепразол;
- ранитидин;
- фамоцидин.
Если продолжительное лечение с помощью химиотерапии не дало положительного результата, то встает вопрос об операции.
В наши дни применяют новый способ лечения злокачественных НЭО при помощи радионуклидной терапии.
Стоит отметить, что большинство практических врачей в области клинической медицины склонны заблуждаться при постановке диагноза. Так, например, бытует убеждение, что эндокринные патологии редкость в наши дни. Часто врачи не подозревают, что обыкновенные кишечные расстройства могут иметь какую-то связь с НЭО, поэтому злокачественное образование беспрепятственно развивается в организме, пока не становится, слишком поздно.
Многие пациенты считают, что успешное лечение опухоли поджелудочной железы проводят только за границей, например, в Израиле. Но российская практика доказала, успешность лечения НЭО в России, которое нисколько не уступает мастерству зарубежных коллег.
Источник
- Определение патологии
- Типы опухолей
- Причины развития
- Основные проявления
- Методы диагностирования
- Тактика и стратегия лечения
- Современное лечение нейроэндокринных опухолей в Бельгии
- Возможные осложнения
- Критерии прогноза
- Меры профилактики
Что такое нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы
Панкреатические нейроэндокринные новообразования (ПНЭН) представляют собой группу разных по происхождению, строению и клиническим проявлениям неоплазий (опухолей). В зависимости от того, могут ли эти опухоли секретировать гормоны и амины, вызывая карциноидный и другие клинические синдромы, их можно отнести к функциональным (Ф-НЭН) и нефункциональным (НФ-НЕН).
Нейроэндокринные новообразования поджелудочной железы — наиболее распространенные нейроэндокринные опухоли.
Большинство ПНЭН имеют низкую степень злокачественности, но обладают злокачественным потенциалом. Они растут медленно и остаются стабильными в течение многих лет, по крайней мере, когда они небольшого размера. Однако без лечения, большинство таких опухолей растет и в конечном итоге метастазирует в печень
Новообразования поджелудочной железы в целом встречаются редко:<2% всех опухолей поджелудочной железы. Их диагностика и локализация часто требуют серьезных технологий, а их успешное лечение требует тщательного междисциплинарного подхода.
По этим причинам пациент с возможной или подтвержденной эндокринной опухолью поджелудочной железы лучше всего лечится в большом многопрофильном центре, где есть эндокринологи, гастроэнтерологи, хирурги поджелудочной железы и медицинские онкологи.
Классификация
Под термином нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы обычно понимают инсулиному, гастриному или глюкагоному. Иногда к этой тройке добавляются более редкие VIPомы и соматостаниомы.
ПНЭН определяются как функциональные или нефункциональные в зависимости от того, вызывают ли они синдром гормональной гиперсекреции — избыточной продукции гормонов.
Из всех функциональных ПНЭН гастриномы и инсулиномы самые распространенные. Другие неоплазии обычно рассматриваются вместе как группа, называемая «редкими функциональными ПНЭН».
Несколько таких редких клинических синдромов были предложены в качестве возможных функциональных ПНЭН. К ним относятся следующие:
- кальцитонинома;
- паратиринома;
- опухоль, секретирующая гормон роста, секретирующая неоплазия (GRFoma);
- адренокортикотропин-гормон-секретирующая неоплазия (ACTHoma);
- нейротензинома.
По данным европейских и американских онкологов нефункциональные ПНЭН встречаются чаще, чем функциональные. Первые обычно диагностируются в четвертом или пятом десятилетиях жизни и часто уже метастазируют в печень на момент постановки диагноза.
Причины появления
10% функциональных НЭН становятся проявлением наследственных семейных эндокринных опухолей:
- синдром множественной эндокринной неоплазии 1 типа (MEN1);
- болезнь фон Гиппеля-Линдау (VHL);
- нейрофиброматоз типа 1 (NF-1);
- туберозный склероз (TSC).
Причина развития этих пакнкреатических нейроэндокринных новообразований — наследственное выключение в соответствующего гена-супрессора опухоли в ходе внутриутробного развития.
Хотя устаревший термин «опухоль островковых клеток» часто используется и сейчас для идентификации новообразований эндокринной поджелудочной железы — это неправильное название. Многие нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы не развиваются непосредственно из островковых клеток.
Большинство таких новообразований возникают из стволовых клеток APUD. Это клетки-предшественники из которых впоследствии образуются все типы тканей поджелудочной железы. Они находятся в эпителии протоков этого органа.
Тот факт, что многие гастриномы и соматостатиномы находятся вблизи железистой ткани поджелудочной железы, но не внутри нее, подтверждает мнение о возможном внепанкреатическом развитии этих новообразований.
Симтомы болезни
Функциональные опухоли приводят к синдромам гормональной гиперсекреции.
Неоплазия | Симптом (ы) |
Инсулинома | Гипогликемия — снижение уровня глюкозы в крови. Потливость, слабость, тремор, чувство голода и т.д. |
Гастринома (ульцерогенная аденома поджелудочной железы) | Проявляется как затяжная язвенная болезнь желудка, плохо поддающаяся лечению — боли в животе, тошнота, рвота и т.д. |
VIPома | Неукротимый понос, снижение уровня калия в крови, снижение кислотности желудочного сока, обезвоживание, похудение. |
Глюкагонома | Непереносимость глюкозы, дерматит, стоматит, глоссит, тромбоз глубоких вен, депрессия, сердечная недостаточность. |
Соматостатинома | Симптомы сахарного диабета и желчнокаменной болезни, стеаторея, ахлоргидрия. |
Нефункциональные новообразования вызывают неспецифические симптомы, такие как неопределенная боль в животе, и обычно выявляются случайно.
Различия между функциональными и нефункциональными ПНЭН основано на клинических проявлениях, и нет абсолютной разницы в выражении гормонов между функциональными и нефункциональными ПНЭН.
Например, опухолевые клетки в небольшом ПНЭН могут экспрессировать глюкагон, что приводит к пограничному повышению уровней глюкагона. Клинически, однако, эта ПНЭН определяется как нефункциональная, потому что небольшого повышения глюкагона недостаточно, чтобы вызвать синдром глюкагономы.
Диагностика
Поскольку для распознавания синдрома гормональной гиперсекреции требуется значительный клинический опыт, а симптомы нефункциональных опухолей неспецифические, диагностика ПНЭН часто происходит довольно поздно.
Эндокринное тестирование, визуализация и гистологические данные необходимы для точной диагностики ПНЭН.
Полная диагностика должна установить природу ПНЭН, оценить степень опухоли, определить первичные и метастатические очаги и определить, функционирует ли опухоль. Если подозревается синдром гормональной гиперсекреции, проводится соответствующее биохимическое исследование для его определения, а затем уже визуализация, эндоскопия и биопсия.
Если опухоль в поджелудочной железе или печени случайно идентифицируются с помощью визуализации, они обычно подвергаются биопсии для подтверждения наличия ПНЭН. Биохимическое тестирование в идеале проводится, даже если синдром гормональной гиперсекреции не очевиден, поскольку он может быть на субклинической стадии, а гиперсекретированные гормоны могут использоваться в качестве маркеров опухоли во время последующих оценок.
Лечение
Лечение у пациентов с нейроэндокринными новообразованиями поджелудочной железы проводят индивидуально, чтобы сбалансировать эффекты гиперсекреции гормонов. Многие эндокринные опухолевые синдромы поджелудочной железы потенциально опасны для жизни. Поэтому, первоначальная медикаментозная терапия направлена на стабилизацию состояния пациента, чтобы обеспечить полную предоперационную оценку.
Все резектабельные функциональные или нефункциональные ПНЭН рекомендуется лечить хирургическим путем. Используются разные типы оперативного вмешательства:
- энуклеация опухоли (удаление видимой части новообразования с сохранением здоровой ткани органа);
- энуклеация в сочетании с резекцией ПЖ;
- дистальная резекция поджелудочной железы;
- панкреатодуоденэктомия (удаление ПЖ и части кищечника);
- и т.д.
Тип хирургического вмешательства определяется индивидуально, исходя из особенностей конкретного заболевания у конкретного пациента. В то же время нейроэндокринный рак поджелудочной железы требует обязательного иссечения лимфатических узлов.
Все резектабельные инсулиномы должны быть удалены хирургическим путем, несмотря на размер опухоли. 85–90% пациентов с этим типом ПНЭН могут быть вылечены полностью таким способом. Инсулиномы составляют примерно 35–40% функциональных ПНЭН. Из них злокачественные инсулиномы составляют только около 5–10% от общего количества.
Системная терапия необходима пациентам с остаточным заболеванием после операции и для лечения неоперабельных опухолей.
Против функциональных ПНЭН эффективны синтетические аналоги гормона соматостатина (гормон роста). Особенно хорошо выражено их действие при VIPомах и глюкагономах.
Нет четких доказательств того, что аналоги соматостатина лечат нефункциональные ПНЭН, но, скорее всего, они способны сдерживать рост опухоли.
В настоящее время доступны два аналога соматостатина, октреотид и ланреотид, и их формы пролонгированного действия, а новый аналог, пасиреотид, пока находится в фазе клинических испытаний с обнадеживающими предварительными результатами.
Прогрессивные методы лечения нейроэндокринных панкреатических неоплазий в Бельгии
В клиниках Бельгии используются при лечении ПНЭН современные методы малоинвазивной хирургии, лучевой терапии, биологической терапии и химиотерапии.
В числе микроинвазивных хирургических и радиологических методов:
- радиоактивные полимерные микросферы;
- химиоэмболизация;
- мягкая эмболизация;
- радиочастотная абляция (RFA);
- чрескожная алкогольная абляция;
- микроволновая абляция.
Системный интерферон-α2A применяется в клиниках Бельгии для лечения ПНЭН, которые нечувствительны к аналогам соматостатина.
Ингибитор mTOR эверолимус (RAD001) и ингибитор тирозинкиназы сунитиниб эффективно используются в бельгийских клиниках для замедления прогрессирования неоплазий.
Химиотерапия доступна для неоплазий среднего и высокого уровня злокачественности. Темозоломид и капецитабин — препараты выбора, которые могут применяться у пациентов с быстро прогрессирующими ПНЭН.
Успешно внедряется в практику и разработанный Бельгийскими учеными в сотрудничестве с коллегами из Нидерландов метод Радионуклидной терапии пептидными рецепторами (PRRT) Lutetium Lu 177-dota-tate. Он эффективен против хорошо дифференцированных ПНЭН. Но этот метод пока не получил широкого распространения, поэтому она лучше всего подходит для неоплазий с большим потенциалом злокачественности, которые устойчивы к другим системным методам лечения
Осложнения
У пациентов с эндокринными неоплазиями поджелудочной железы может наблюдаться заболеваемость, связанная с ростом опухоли.
- Пациенты с опухолями в головке поджелудочной железы иногда имеют закупорку желчных путей, закупорку поджелудочной железы или и то, и другое.
- Хроническая боль в животе может возникать из-за сжимающего воздействия большой внутрибрюшной опухоли или обструктивного панкреатита.
Заболеваемость, вызванная эффектами избыточной гормональной продукции функциональными новообразованиями поджелудочной железы, наступает раньше, чем опухолевые эффекты в ходе заболевания.
- При отсутствии лечения у пациентов с инсулиномой могут наблюдаться гипогликемические судороги и даже открытая кома.
- До разработки эффективных антисекреторных препаратов (например, Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы) у пациентов с гастриномой часто было опасное для жизни желудочно-кишечное кровотечение при язвенной болезни.
- Пациенты с VIPомами рискуют быть обезвожены от диареи. У них также могут развиться фатальные сердечные аритмии могут ввиду связанной гипокалиемии.
- Заболеваемость, связанная с гормональными эффектами глюкагономы, может быть полиморфной. У пациентов может быть диабет, истощение, стоматит и другие признаки, сходные с тяжелым дефицитом питательных веществ.
Прогноз
Прогноз при большинстве типов ПНЭН — благоприятный. Но даже та нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, прогноз при которой считается хорошим, требует постоянного наблюдения. Поскольку усиление скорости роста может стать тревожным фактором, ухудшающим выживаемость.
Поскольку эти опухоли обычно растут медленно и имеют относительно низкий метастатический потенциал, а также потому, что не было определено каких-либо конкретных критериев для прогнозирования их поведения, различия между доброкачественными и злокачественными новообразованиями основано на наличии метастатического заболевания.
Пятилетняя выживаемость при ПНЭН без проведения лечения составляет:
- 80% для всех стадий;
- 90–100% для локализованной болезни;
- 40% для регионарной болезни;
- 29% для отдаленных метастазов.
Долгосрочная специфическая выживаемость (DSS) хирургически резецированных опухолей превышает 50% через 20 лет.
Поскольку даже метастатические эндокринные новообразования поджелудочной железы обычно растут медленно, прогноз у пациентов с этими опухолями является относительно хорошим по сравнению с таковым у пациентов с неэндокринным раком.
Более 90% пациентов с инсулиномами имеют доброкачественные новообразования без признаков метастазов, и до 97% этих пациентов полностью излечиваются хирургической резекцией.
Пациенты с гастриномами имеют худший прогноз. 60% этих опухолей злокачественные. Тем не менее, показатели выживаемости разительно отличаются между пациентами, у которых метастазирование гастриномы ограничено лимфатическими узлами, и пациентами с метастазами в печень, следующим образом:
- пациенты, у которых метастазирование гастриномы включает только лимфатические узлы, могут проживать 25 лет или дольше, и их продолжительность жизни неотличима от таковой у людей без гастриномы.
- пациенты с метастазами в печени имеют 5-летнюю выживаемость 20-30%, по сравнению с 90% у пациентов без метастазов в печени.
Приблизительно половина всех VIPом имеют метастазы на момент постановки диагноза или операции и примерно треть пациентов полностью излечивается хирургическим путем.
Большинство соматостатином (84%) уже метастазируют на момент презентации, но ряд пациентов выживают через 5 лет после комбинированной операции и химиотерапии.
Среди эндокринных неоплазий глюкагономы имеют тенденцию быть относительно большими (5-10 см) при постановке диагноза. Кроме того, до 80% таких неоплазий показывают инвазивный или метастатический рост. Синдром глюкагономы у большинства пациентов распознается относительно поздно, и хирургическое лечение возможно менее чем у 20% всех пациентов. В связи с этим такая нейроэндокринная опухоль поджелудочной имеет самый серьезный прогноз.
Профилактика
Специфических мер профилактики для нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы не существует.
Получите больше информации о перспективных технологиях лечениях нейроэндокринных неоплазий в Бельгии. Закажите обратный звонок или напишите нам через форму обратной связи.
Источник
