Нейроэндокринные опухоли с метастазами в печень и поджелудочную железу

По мере совершенствования методов диагностики возрастает процент пациентов с диагностированными нейроэндокринными опухолями. Эти опухоли могут возникать практически в любой области. Прогнозы при таких образованиях несколько более оптимистичные, чем в других случаях. Но от 59% до 80% пациентов с установленным диагнозом нейроэндокринного рака имеют метастазы опухоли в печень, что свидетельствует об актуальности вопросов в лечении таких образований.

Нейроэндокринные опухоли – это целая группа злокачественных новообразований, исходящих из особых эндокриноподобных клеток, которые способны продуцировать гормоны. Такие клетки есть практически во всех органах и системах, что объясняет самую разную локализацию опухолей. Они являются редкими и составляют около 2% от всех онкологических заболеваний. Чаще всего поражаются: поджелудочная железа и органы желудочно-кишечного тракта (около 70% случаев), легкие (около 25%). Механизмы развития нейроэндокринных опухолей и предрасполагающие факторы до сих пор точно неизвестны. Выделяют функционирующие, т.е. выделяющие гормоны, и нефункционирующие опухоли. Также они могут подразделяться в зависимости от того, какой гормон продуцируют клетки новообразования: гастриномы, инсулиномы, глюкаганома и др.

Пик заболеваемости приходится на молодой возраст: 45-50 лет. Как правило, на момент постановки диагноза у 29% больных имеются отдаленные метастазы. У 50% больных прогрессирование связано с поражением печени.

Опухоли, образующиеся в желудочно-кишечном тракте, подразделяются на 3 вида:

низкодифференцированные новообразования с высоким потенциалом злокачественности;
высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли с низким потенциалом злокачественности;
высокодифференцированные новообразования с доброкачественным течением или неопределенной степенью злокачественности.

Для новообразований в легких классификация несколько отличается:

карциноиды со средним потенциалом злокачественности,
карциноиды с низким потенциалом злокачественности,
крупноклеточные нейроэндокринные карциномы,
мелкоклеточный рак легкого.

Нейроэндокринные опухоли обычно проявляют себя так называемым «карциноидным» синдромом, который может сопровождаться болями в животе, диареей, покраснением лица, тахикардией. Такое проявление объясняется выбросами в кровь биологически активных веществ, которые продуцирует опухоль. Зачастую «карциноидный» синдром появляется при наличии метастатического поражения печени.

Решение о тактике лечения и объемах вмешательства принимается на основании распространенности процесса, после всестороннего обследования пациента, выявления первичного и метастатических очагов.

При единичном метастазе в печени и локализованном первичном очаге возможно выполнение хирургического вмешательства в объеме резекции печени и одновременном удалении первичной опухоли. Также в литературе встречаются данные о пересадке печени больным с метастазами нейроэндокринных опухолей. Подобные вмешательства проводили пациентам, у которых гормональные симптомы не поддавались коррекции, имелось изолированное поражение печени, а ранее им уже выполнялась радикальная операция по удалению первичного очага и резекция метастазов в печени.

В случае обширного поражения печени и невозможности радикального хирургического вмешательства пациенту показано паллиативное лечение направленное, в первую очередь, на нормализацию клинической картины и контроль за выбросом гормонов опухоли в кровь.

Прекрасные результаты у таких пациентов показывает химиоэмболизация метастатического очага. Данное вмешательство заключается в закрытии просвета артерии, питающей опухоль, что приводит к полному или частичному некрозу опухолевого очага, значительному снижению клинических проявлений и повышению качества жизни. При необходимости химиоэмболизацию сочетают с трансартериальной химиоинфузией, т.е. введением химиотерапевтического препарата в сосуд питающей опухоль, что позволяет повысить эффективность химиотерапии в пораженной области, но снизить общее токсическое действие на организм. Радиочастотная абляция также демонстрирует свою эффективность при вторичном поражении печени при нейроэндокринных опухолях. Суть метода состоит в том, что в метастатический очаг вводится специальный электрод и подаются радиоволны, которые разрушают клетки опухоли. Для контроля за уровнем гормонов, продуцируемых опухолью, также применяется гормонотерапия аналогами соматостатина.

В данный момент разрабатывается и внедряется в применение сравнительно новая методика, которая заключается в введении в просвет сосуда, питающего опухоль, крошечных частиц (эмболов) со специальным радиоактивным изотопом, которые перекрывают кровоток в пораженном участке, что приводит к ишемии и некрозу метастатического узла, а также происходит облучение и гибель опухолевых клеток — радиоэмболизация.

В целом, прогнозы у больных с метастазами нейроэндокринных опухолей в печени выше, чем при иных злокачественных новообразованиях.

Источник

НЭО поджелудочной железы (ПЖ)- редкие заболевания, заболеваемость составляет 1 случай на 100000 в год, что составляет 1-4% от всех значимых новообразований ПЖ
Большинство НЭО поджелудочной железы являются спорадическими, но более 10% являются частью синдрома множественной эндокринной нэоплазии 1 типа, синдрома Гиппеля- Линдау, нейрофиброматоза и туберозного склероза
НЭО ПЖ возникают из островкового аппарата клеток поджелудочной железы и могут не секретировать активные гормонально активные вещества и могут быть классифицированы как функционально активные, так и гормонально неактивные.
Функционирующие опухоли обычно выявляются на ранней стадии, благодаря продукции гормонов
Недавние исследования предполагают, что нефункциональные опухоли диагностируются или случайно или очень поздно по неспецифическим симптомам, вызванным локальным и отдаленным действием опухолевой массы
Традиционное разделение на функционально активные и неактивные не имеет клинического значения, так как не ассоциировано с прогнозом и вариантами лечения
Клинически значимым является классификация ВОЗ от 2010 года для гастоэнтеропанкреатических опухолей. В соответствии с ней опухоли классифицирутся так
- G1 <2 митозов на 10 полей зрения микроскопа с высоким разрешением (2 мм2) и индекс Ki-67 <3%
- G2 2-20 митозов на 10 полей зрения микроскопа с высоким разрешением (2 мм2) и индекс Ki-67 3-20%
- G3 >20 митозов на 10 полей зрения микроскопа с высоким разрешением (2 мм2) и/или индекс Ki-67 >20%
Опухоли, соответствующие G1-G2 называют нейроэндокринными опухолями (НЭО), в то время как G3 называют нейроэндокринными карциномами (НЭК)
Дифференциальная диагностика НЭО и НЭК крайне важна в силу различной тактики ведения

Хирургическое лечение нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы

НЭО низкого риска

Опухоли имеют доброкачественную природу в 10-40% и большинство из них- инсулиномы
Если опухоль однородная и удобна для осуществления доступа, то предпочтительно выбирать резекцию или энуклеацию
Последние исследования показали важность интраоперационной двупальцевой пальпации и интраоперационного УЗИ (ИУЗИ)
ИУЗИ помогает выявить связи опухолевых очагов, васкуляризацию ПЖ и визуализировать главный проток ПЖ, а также этот метод позволяет выбрать между энуклеацией и резекцией
Когда опухоль расположена дальше 2-3 мм от протока ПЖ предпочтительно выбрать энуклеацию
В то же время преоперационное окрашивание опухоли в головке или хвосте ПЖ, вероятно, лучшая альтернатива интраоперационной визуализации, особенно, если дело касается лапароскопического доступа
При энуклеации опухоль аккуратно отделяется от окружающих тканей после чего дренаж может быть помещен в область проведенного вмешательства
В качестве альтернативы, при невозможности проведения энуклеации, может быть проведена резекция среднего сегмента ПЖ в качестве паренхима- сохраняющей техники
Такие органсохраняющие операции являются безопасными и имеют низкий риск заболеваемости и смертности
У паренхима- сохраняющих операций все же более высокая частота заболеваемости (76%) и развития свищей (69%) в сравнении со стандартной резекцией (58% и 42% соответственно), в то же время пациенты выигрывают благодаря сохранению эндо- и экзокринной функции (нарушение функции при органсохраняющей операции развивается в 3-5%, а при стандартной резекции в 21-32% случаев)
- В то же время должно быть очевидно, что выбор органсохраняющей операции вместо стандартной резекции целессобразен только в случае отсутствия повышения рисков послеоперационной выживаемости
Лапараскопический доступ кажется идеальным при инсулиномах, которые, как правило, доброкачественные. Этот доступ имеет низкие риски осложнений и смертности
- В то же время, в силу сложности преоперационной верификации природы и инвазии опухоли, лапароскопический доступ часто переводится в открытый
За последнее время, робот- ассистируемые малоинвазивные операции ПЖ более приоритетны в сравнении с лапароскопическими, так как частота переходов на открытый доступ снижается с 16% до 0% без увеличения часоты осложнений
Роботу присущи недостатки:
- отсутствие тактильной чувствительности
- требуется длительная подготовка специалистов
- высокая стоимость
Наличие опухоли с высокой вероятностью злокачественной или вросшей в проток ПЖ или сосуды, открытый доступ рекомендуется в качестве метода выбора
Открытым остается вопрос лифодиссекции при хирургии НЭО
При НЭО с низким риском помимо инсулином последние данные свидетельствуют о интактности лимфоузлов до 23% случаев с более коротким периодом без заболевания (в среднем 4,5 года против 14,6 лет, P<0.0001)
Более частые метастазы в лимфоузлы наблюдаются при
- диаметре опухоли >15 мм
- локализации в головке ПЖ
- опухоли G3
- врастании в лимфатические сосуды
Рекомендуется всегда проводить лимфодиссекцию при НЭК

НЭО высокого риска

При раннем выявлении и локальном росте

Цель хирургического лечения в этом случае- радикальное удаление опухоли для предотвращения метастазирования и дальнейших рецидивов
В данном случае следует осуществлять частичную панкреатодуоденэктомию или дистальную резекцию ПЖ
Выживаемость после резекции составляет в среднем 114 месяцев против 35 месяцев у людей с наличием показаний, но которым она не была проведена (P<0,0001)
Резекция увеличивает выживаемость даже в условиях наличия отдаленных метастазов (60 месяцев против 31 месяца, P=0,01)
Кроме того, резекция помогает снизить риск метахронных метастазов в печень
У пациентов с гастриномой после резекции метастазы в печень развивались реже (5%), чем у пациентов, которым не проводилась резекция (29%)
При опухолях с локальной инвазией необходимо выполнять агрессивное хирургическое вмешательство, если это технически выполнимо
Получение информации о гистологии опухоли до хирургического лечения может помочь определить верный объем вмешательства

Рецидивы НЭО и метастазы

Чаще всего при НЭО имеются метастазы в печень (60%)
Только у небольшой части пациентов технически и/или онкологически возможно провести радикальную резекцию
Наличие как синхронных, так и метахронных метастазов не является противопоказанием для проведения резекции НЭО
Остается неясным когда должна быть удалена основная опухоль при невозможности удаления метастазов
При метастазах в печень пятилетняя выживаемость значительно выше (72% против 25%) и более длинная продолжительность жизни поле операции (96 месяцев против 20 месяцев без операции)
При метастазах в 2 доли печени при НЭО резекция может быть проведена безопасно в 2 этапа у некоторых пациентов
В качестве паллиативного подхода хирургическое уменьшение клеточной массы показало большую эффектвность в сравнении с трансартериальной эмболизацией
Один из новейших методов для применения при диссиминированном раке печени является селективная внутренняя радиотерапия (СВР) меченными Иттрием-90 стеклянными микросферами. Эта радиоэмболизационная терапия особенно эффективна при метастазах колоректального рака и НЭО
Для успешного лечения НЭО требуется мультидисциплинарный подход для максимального снижения массы опухоли
В частности, хирургическое лечение может быть дополнено такими методами как радиочастотная абляция или транс- катетеральная артериальная эмболизация
Эти опухоли часто рецидивируют, для раннего выявления рецидива НЭО может помочь ПЭТ-КТ с галлий-68 DOTATATE
НЭО с индексом Ki-67 более 5%, метастазами в лимфоузлы, размером опухоли более 4 см ассоциирована с наивысшим риском рецидива

Поздно выявленные НЭО

Эти опухоли ассоциированы с высоким индексом Ki-67, частым рецидивированием и низкой выживаемостью
Хирургическое лечение в этом случае стоит выполнять только при технической возможности радикального удаления опухоли, так как при низкодифференцированных НЭК снижение массы опухоли роли не играет
Таргетированна терапия (ингибиторы рецепторов VEGF и mTOR и т.п.) может помочь для достижения большего эффекта от химиотерапии

Прогноз

В целом для НЭО 5-ти и 10-ти летняя выживаемость составляет 65% и 45% соответственно
Дифференцировка опухоли играет важнейшую прогностическую роль, для опухолей G3 выживаемость составляет менее 30%
Возраст <55 лет и отсутствие отдаленных метастазов позитивно влияют на прогноз
Bilimoria и коллеги разработали прогностическую шкалу с использованием вышеуказанных параметров. Шкала включает степени от 1 до 3
- Возраст <55 лет= 0 баллов, 55-72 года=1 балл, >75 лет=2 баллам
- Дифференцировка хорошо/средне=0 баллов, низко=1 баллу
- Метастазы нет=0 баллов, печень= 1 балл, отдаленные= 3 баллам
  - 1 степень соответствует 0 баллов (5-ти летнаяя выживаемость 76,9%)
  - 2 степень соответствует 1-2 баллов (5-ти летнаяя выживаемость 50,9%)
  - 3 степень соответствует >2 баллов (5-ти летнаяя выживаемость 35,7%)
Шкала разработана ретроспективным методом и требует оценки значимости в проспективном исследовании

Tags: грязи, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, редкое заболевание, туберозный склероз, хирургическое лечение

Навигация по записям

Источник

Эдуард Кудрявицкий

/ АиФ

Эти опухоли могут расти в организме несколько лет, ничем себя не проявляя. Или – маскируясь под климактерические приливы, сердечно-сосудистые, легочные, кожные заболевания, нейроциркуляторные и даже психические расстройства. Бывает, человек обращается к кардиологам по поводу сердечной недостаточности, а у него обнаруживают метастазы в печени. Хирург-онколог украинского Национального института рака Андрей Владимирович Лукашенко рассказал о том, что такое карциноидный синдром и нейродэндокринные опухоли.

Это злокачественные опухоли, но не рак в чистом виде. Органы желудочно-кишечного тракта, где в основном и образуются нейроэндокринные опухоли, помимо своих основных задач выполняют еще и эндокринную функцию. Эндокринные клетки «разбросаны» по стенкам желудка, кишечника и особенно – поджелудочной железы. При перерождении данных клеток в злокачественные и образуются нейроэндокринные опухоли.

Для обозначения данного вида злокачественных новообразований немецкий патологоанатом Обендорфер еще в начале прошлого века предложил термин «карциноид». Однако наука не стоит на месте и по мере изучения этой проблемы за прошедшие с той поры сто лет данный термин был редуцирован только на те функционирующие нейроэндокринные опухоли, которые выбрасывают гормонально активные вещества в кровь и проявляются карциноидным синдромом. Из всех нейроэндокринных опухолей карциноидов менее 9%.

— Как проявляется этот самый карциноидный синдром?

— Его появление в основном связано с выбросом опухолью в кровь целого ряда гормонов.При карциноидном синдроме человек испытывает чувство приливов в верхней половине туловища, в основном во второй половине дня, в течение нескольких лет.

Иногда карциноидный синдром проявляется обширными поражениями кожи туловища, и дерматологи долго не могут подобрать подходящий препарат для лечения. Очень часто такие проблемы с кожей обусловлены гастриномой поджелудочной железы. При других нейроэндокринных опухолях, например, инсулиномах, в кровь выбрасываются большие дозы гормона инсулина, что может привести к гипогликемической коме.

Если опухоль надпочечника продуцирует чрезмерное количество адреналина, у человека зашкаливает артериальное давление и это чревато неконтролируемыми гипертоническими кризами.

Проявлениями карциноидного синдрома могут быть тахикардия, боли в области сердца, однако ни терапевты в поликлинике, ни кардиологи, как правило, не связывают эти симптомы с наличием опухоли.

Когда опухоль разрушает сердце

— В медицинской литературе попадается информация о том, что карциноидный синдром может проявляться бронхоспазмами и даже сердечной недостаточностью. Получается, человека лечат от астмы или от болезни сердца, а ему надо удалять злокачественную опухоль?

— Бронхоспазм встречается крайне редко. Из миллиона пациентов с бронхиальной астмой, может быть, лишь у одного обнаруживают нейроэндокринную опухоль. Однако некоторые пациенты нашего Института рака сначала обращаются к кардиологам: карциноидный синдром приводит к разрушению трикуспидального клапана сердца. Не так давно у нас был больной с ярко выраженной сердечной недостаточностью, у которого в кардиологическом центре при ультразвуковом исследовании нашли огромный метастаз в печени – размером 20 на 25 сантиметров. Судя по всему, нейроэндокринная опухоль у него росла не менее 15 лет.

— Значит, на ранней стадии обнаружить такие злокачественные новообразования не так просто?

— Многое зависит от того, насколько внимательно человек относится к своему здоровью. После 30 — 40 лет в цивилизованных странах рекомендуется регулярно проходить ультразвуковые обследования брюшной полости. Однако этот метод диагностики выявляет новообразования уже более полутора — двух сантиметров, опухоли меньших размеров в печени и поджелудочной железе очень сложно обнаружить.

Выявление нейроэндокринных опухолей на ранней стадии требует очень серьезных диагностических мощностей для проведения достаточно дорогих исследований – компьютерной и магнитно-резонансной томографии, методов, связанных с большой лучевой нагрузкой на организм. Ни одна страна не может позволить себе такие дорогостоящие скрининги.

Кто в группе риска

— Причины появления нейроэндокринных опухолей еще недостаточно изучены. Если в группу риска по наиболее распространенному в нашей стране колоректальному раку в основном попадают пожилые люди европейского образа жизни, которые хорошо питаются, любят мясо и имеют лишний вес, то нейроэндокринные опухоли чаще поражают людей 40-50 лет, а то и значительно моложе. Проведенные в США масштабные исследования не выявили различий между уровнем заболеваемости среди мужчин и женщин. При этом американские ученые пришли к выводу:

у женщин первичные нейроэндокринные опухоли чаще локализуются в легких, желудке, аппендиксе или слепой кишке.
у мужчин такие опухоли в основном поражают поджелудочную железу, двенадцатиперстную, прямую, подвздошную и тощую кишку.

Базовый комплекс обследований включает в себя:

эндоскопию желудка и кишечника;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
сдать анализ крови для определения в ней уровня хромогранина А . Это высокочувствительный маркер карциноида, который позволяет в 99 случаев из 100 исключить или подтвердить его наличие. Такие исследования уже проводятся в Украине. Однако стопроцентной гарантии абсолютно точной диагностики они не дают.

Как правильно лечить

Как правило, 80 процентов таких пациентов и у нас в стране, и за рубежом обращаются к врачам уже с распространенными формами заболевания, при наличии метастазов опухоли. Потому что в большинстве случаев, особенно, при отсутствии карциноидного синдрома, нейроэндокринные опухоли – это бессимптомные опухоли. Растут 10-15 лет и порой маскируются под другие проблемы со здоровьем. Тем не менее, даже при наличии метастазов, эти опухоли поддаются лечению. Чаще всего метастазы обнаруживают в печени, легких и в костях. Для того чтобы правильно лечить нейроэндокринную опухоль, надо, прежде всего, подтвердить, что у пациента именно нейроэндокринная опухоль а не, например, рак или саркома, а это – очень сложный высокотехнологичный процесс. Окончательная верификация проводится при помощи иммуногистохимического исследования. Один из ведущих центров по диагностике и лечению нейроэндокринных опухолей находится в Швеции. Там с помощью хирургических и терапевтических методов лечения удается продлить жизнь больных с метастазами на десятилетия. После удаления опухоли таким пациентам проводится лучевая, гормональная и химиотерапия. Если в случаях запущенного рака с метастазами прогноз неблагоприятный, то при нейроэндокринных опухолях с метастазами при правильном лечении прогноз неплохой.

Кстати. Из-за нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы умер основатель компании Apple Стив Джобс. После постановки диагноза, благодаря операции по удалению опухоли и пересадке печени, ему удалось прожить 8 лет, хотя врачи прогнозировали его гибель в течение нескольких месяцев.

Смотрите также:

Панкреатит бывает у подзаборных алкашей и миллионеров →
Рак кишечника: как не пропустить начало заболевания →
Чем «просто кашель» отличается от бронхита? →

Также вам может быть интересно

Источник