Ножевое ранение поджелудочной железы человека

К ранениям поджелудочной железы относятся нарушения целости тканей этого органа, вызванные действием внешнего насилия при проникающих или закрытых повреждениях живота.

Ранения поджелудочной железы, наблюдаемые в мирное время, так в условиях войны, немногочисленны. Относительная редкость этих ранений объясняется прежде всего топографо-анатомическим положением органа, где он надежно прикрыт спереди брюшной стенкой и другими органами, а сзади — позвоночником, мышцами. Поэтому наблюдения большинства хирургов по ранениям поджелудочной железы оказываются единичными. Как показывают исследования различных врачей, частота панкреатических ранений по отношению к травмам органов живота составляет 1-3%.

Зависимо от характера ранения поджелудочной железы бывают открытыми и закрытыми (подкожными). Первые наблюдаются при ножевых, огнестрельных ранениях, вторые возникают в результате ушибов живота или при его сдавлении. Одновременно различают изолированные повреждения, когда травма захватывает только поджелудочную железу, и сочетанные повреждения, где наряду с ранением железы обнаруживаются также ранения других органов. Изучение частоты указанных видов повреждения в хирургической практике мирного времени обнаруживает приблизительно одинаковое число открытых и закрытых травм: в военных условиях почти исключительно встречаются открытые повреждения. Одновременно вследствие тесных взаимоотношений поджелудочной железы с соседними органами обычно преобладают сочетанные повреждения железы, которые относительно чаще наблюдаются при открытых травмах. Изолированные ранения поджелудочной железы встречаются редко и, как правило, обнаруживаются при закрытых ее ранениях.

Травмы, вызывающие ранения поджелудочной железы, бывают весьма разнообразными; они возникают от ножевых, огнестрельных ранений, также при закрытых повреждениях живота — вследствие падений, побоев, ударов отскочившим предметом, сдавлений между двумя движущимися предметами.

Механизм ранений при открытой травме обычно легко понять, учитывая ход раневого канала. При закрытой травме внезапное тупое насилие вверху живота вызывает смещение органов, а поджелудочная железа, оставаясь фиксированной к позвоночнику, прижимается к нему и травмируется. Помимо действия самого внешнего насилия, известную роль может играть внезапное повышение внутрибрюшного давления, причем этот фактор может действовать не только при закрытой травме, но и при огнестрельных ранениях, объясняя возможность ранения поджелудочной железы на расстоянии от раневого канала.

При изучении локализации повреждений различных частей поджелудочной железы обычно удается установить наибольшую частоту ранений тела и хвоста органа, что связано с указанным механизмом травмы.

Характер патологоанатомических изменений в поджелудочной железе при ее травматических повреждениях может быть различен. Зависимо от характера травмы здесь наблюдаются кровоизлияния, ушибы, надрывы, глубокие разрывы, обширные размозжения и полные перерывы органа. Наряду с непосредственным действием самой травмы некоторые изменения связаны с действием изливающегося панкреатического сока, вызывающего в самой железе, а часто и в окружающих тканях появление характерного стекловидного отека, жировых некрозов и тромбозов сосудов. Присоединение воспалительных явлений может вызвать обширное расплавление паренхимы, образование секвестров мертвой ткани и абсцедирование. В некоторых случаях выделение панкреатического сока в брюшную полость приводит к образованию воспалительных сращений и формированию ложной травматической кисты.

Симптомы ранения поджелудочной железы

Анализ отдельных признаков, характеризующих клиническую картину травмы поджелудочной железы, выдвигает на первый план явления шока, кровотечения, перитонита. Вначале после ранения у больного обычно возникают явления шока, которые при отсутствии значительного кровотечения могут самопроизвольно исчезнуть. Иногда сразу же вслед за травмой развиваются грозные признаки внутреннего кровотечения. При наличии изолированных ранений поджелудочной железы и отсутствии значительного внутреннего кровотечения самочувствие больного в первые часы нередко не соответствует тяжести травмы и остается удовлетворительным. Объективное исследование живота в этот период также не говорит о надвигающейся катастрофе и чаще всего обнаруживает только умеренную болезненность живота при отсутствии выраженных перитонеальных явлений. Позже, иногда внезапно, состояние больного ухудшается, появляются боли, перитонеальные явления, что связано с раздражением брюшины панкреатическим соком в результате развития травматического панкреатита. Исследование больного в этот период обнаруживает клиническую картину острого панкреатита в виде жалоб на резкие боли, которые отдают в спину, поясницу и носят опоясывающий характер; появления тошноты и рвоты. Одновременно могут отмечаться явления интоксикации, повышение температуры, частый пульс, сухой язык, резкая болезненность при ощупывании живота и напряжение брюшных мышц, чаще при нерезко выраженных симптомах раздражения брюшины.

Отсутствие ярких клинических симптомов, характерных для ранений поджелудочной железы, обычно мало отличает эти ранения от ранений других брюшных органов, возможность нарушения целости которых никогда не может быть исключена, особенно если учитывать сравнительную редкость изолированных ранений железы. Изучение данных о повреждении других органов в случаях травм поджелудочной железы выявляет в большинстве случаев повреждения печени, селезенки, желудка или, реже, ранения кишечника и почки. Весьма часто обнаруживаются также множественные ранения нескольких органов.

Отсутствие патогномоничных симптомов ранения поджелудочной железы, частые сопутствующие травмы других органов обусловливают значительные трудности при диагностике таких повреждений. Известную помощь для распознавания, если врач помнит о возможности ранения, может оказать изучение механизма травмы, направления раневого канала или указания на действие тупого насилия в области верха живота, нижней части грудной клетки и поясничной области. Несомненное значение для правильного диагноза имеют те особенности симптоматологии «острого живота», которые напоминают клинику острого панкреатита (общие явления интоксикации, характерные опоясывающие боли, резкая болезненность живота при отсутствии выраженных перитонеальных симптомов).

Читайте также:  Где болит при заболеваниях поджелудочной железы

Дополнительные методы обследования

Из методов исследования распознаванию повреждений этого органа может помочь определение повышенного содержания диастазы мочи и содержания сахара крови, свидетельствующее о нарушениях секреторной деятельности железы.

Лечение ранения поджелудочной железы

Всеми хирургами признается необходимость активного хирургического лечения. Для лучшего доступа к железе при ее ранениях наиболее удобен срединный разрез, спускающийся ниже пупка. Такой разрез не только обеспечивает достаточно широкий доступ к железе, но и позволяет производить широкую ревизию других брюшных органов.

Осмотр и обследование поджелудочной при травмах живота всегда необходимы, если имеется гематома в сальнике, забрюшинного пространства, брыжейки поперечно-ободочной кишки. Одновременно существенную помощь для распознавания ранения железы может оказать направление хода раневого канала, наличие бляшек жирового некроза и характерного стекловидного отека тканей.

При подозрении на ранение поджелудочной железы следует вскрыть сальниковую сумку и осмотреть железу, для чего может быть использован подход через малый сальник, желудочно-ободочную связку или брыжейку поперечно-ободочной кишки.

Если обнаружено ранение поджелудочной железы поведение хирурга зависит от характера имеющегося повреждения. Небольшие субкапсулярные гематомы, кровоизлияния и ушибы ткани поджелудочной железы часто не требуют специального хирургического пособия. При наличии кровотечения, которое нередко может оказаться весьма сильным, необходимо добиться его остановки путем наложения лигатур. После остановки кровотечения производят детальный осмотр железы и по возможности удаляют обрывки тканей, сгустки крови. Места надрывов ткани ушивают. При полных разрывах сшивают места разрыва или прибегают к резекции поврежденного участка ткани.

Ушивание места разрыва ткани железы производится с помощью узловых шелковых швов, проводимых через капсулу железы. Резекция периферической части железы обычно требует дополнительной мобилизации органа, для чего рассекают брюшину по верху и низу органа и перевязывают артериальные и венозные ветви, идущие к железе от селезеночных сосудов. При сшивании поперечных разрывов и резекциях железы необходимо производить перевязку панкреатического протока для предупреждения истечения поджелудочного сока и образования стойкого панкреатического свища. Для этого многие хирурги применяют перитонизацию места повреждения сальником на ножке.

Невозможность остановить кровотечение и особенно наличие острого травматического панкреатита заставляют прибегать к введению тампонов, что нередко является единственным выходом из положения при обширных размозжениях, когда невозможно удалить поврежденный участок органа, произвести гемостаз.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник

Виды и осложнения травмы поджелудочной железы

Повреждение поджелудочной железы относится к самым тяжелым травмам, которые возникают в брюшной полости. Происходят они редко из-за топографического расположения железы, благодаря которому она закрыта от травмирования. Забрюшинная локализация обеспечивает защиту ПЖ впереди мышцами брюшного пресса и другими органами, прикрывающими железу, сзади — длинными мышцами спины и поясницы, позвоночным столбом и ребрами. Поэтому повреждения ПЖ являются относительно редкими – примерно 1−4% от всех травм органов живота. Смерть наступает в 12−30%. Травмы ПЖ (код по МКБ — 10: s.36.2) опасны тем, что возникает посттравматический панкреатит — тяжелая патология, требующая длительного лечения.

Виды травм поджелудочной железы

Все травмы ПЖ разделяются:

  • на открытые — нанесенные колющими и режущими предметами, огнестрельным оружием;
  • на закрытые — результат ушиба поджелудочной железы или произведенных тупых ударов в область ее проекции на живот и спину;
  • на полученные при проведении хирургических операций на самой железе или других органах брюшной полости.

мужчина держится за живот из-за боли

Любые нарушения ПЖ разделяются:

  • на изолированные – повреждается только паренхима ПЖ;
  • на сочетанные – затрагиваются соседние органы (желудок, печень, кишечник, левая почка, селезенка).

В случае разнообразных травм в области живота повреждения ПЖ встречаются в 1−8% случаев и редко бывают изолированными: у 70% пациентов может произойти сопутствующее растяжение, или разорваться другой орган.

Повреждение ПЖ чаще является результатом закрытой травмы живота и составляет 5:1. Существует несколько видов нарушений целостности железы, полученных при воздействии на брюшную полость:

  • ушиб поджелудочной железы с сохраненной целостностью брюшины, покрывающей орган снаружи;
  • неполный разрыв тканей ПЖ или одной брюшины;
  • полный разрыв паренхимы органа.

Для закрытых травм характерно в первую очередь повреждение тела ПЖ. Это объясняется тем, что тело органа плотно прижимается к позвоночному столбу в момент ушиба или резкого подъема давления в полости живота.

Любая травма ПЖ имеет несколько степеней тяжести. Существующая классификация выделяет 5 степеней повреждений:

  • I — несильный ушиб ПЖ или поверхностная рана без вовлечения вирсунгова канала, с кровоизлиянием в паренхиму органа;
  • II — сильный надрыв паренхимы без нарушения целостности главного протока;
  • III — разрыв в дистальной части или нарушение целостности ткани органа с изменением проходимости центрального протока;
  • IV — пересечение в проксимальном отделе или повреждение основного протока;
  • V — полное разрушение структуры тканей и сосудов головки ПЖ.
Читайте также:  Здоровье человека поджелудочная железа

Повреждение ПЖ

При разрыве головки поджелудочной симптомы будут аналогичными внутрибрюшному кровотечению. Это объясняется локализацией в головке основной массы крупных сосудов. К последствиям травмы тела или хвоста относится острый панкреатит. При этом в паренхиме образуются кисты и фистулы.

К открытым нарушениям ПЖ относятся:

  • колото-резаные;
  • огнестрельные раны.

Причины возникновения травм ПЖ

Существует несколько основных причин, приводящих к травме ПЖ:

  • ранения (колющими, режущими предметами, ножом, огнестрельным оружием);
  • тупой удар по животу или пояснице;
  • сдавливание ПЖ в результате несчастного случая или аварии;
  • оперативное вмешательство.

Закрытые повреждения ПЖ появляются при падении с высоты, в результате удара о руль, велосипед. Этому способствуют имеющиеся в железе новообразования — доброкачественные и злокачественные: даже незначительное воздействие на железу может вызвать ее разрыв.

Хирургическое вмешательство

Хирургические операции, приводящие к повреждениям капсулы, паренхимы или общего протока, связаны не только непосредственно с манипуляциями на ПЖ, но и:

  • со взятием биопсии;
  • с раком головки ПЖ;
  • с резекцией желудка, селезенки;
  • с оперативным вмешательством на соседних, близко расположенных органах (случайных травмах, при проведении операций по поводу рака желудка и толстой кишки, в результате ушивания язвы ДПК и желудка).

Врачи делают полостную операцию

Это не зависит от умения хирурга, хотя его квалификация — немаловажный фактор. Поджелудочная железа является очень нежным органом, который чрезвычайно сложно оперировать или проводить на ней любые манипуляции. Наличие широкой сети сосудов и протоков, железистое строение ткани делают опасными радикальные вмешательства не только на самой ПЖ, но и на близлежащих органах – из-за опасности повредить общий проток органа либо его ткань. Ушить паренхиму или сам проток практически невозможно. В тяжелых случаях проводят резекцию поврежденной части железы.

Закрытые травмы поджелудочной железы

Повреждение ПЖ чаще фиксируется при закрытой травме. У мужчин эта статистика выше в 4 раза, чем у женщин.

К закрытым относятся кровоизлияния в паренхиму и ушибы ПЖ. Для закрытых травм характерно поражение головки и хвоста. Происходит тромбоз сосудов, нарушается кровообращение в железе, развивается некроз тканей ПЖ, множественные кровоизлияния в соседние органы и забрюшинное пространство. Свободное попадание поджелудочного сока с ферментами в окружающую паренхиму вызывает возникновение воспалительно-дегенеративного процесса. Если кровотечение продолжается, у пациента развивается шок.

В случаях отсутствия показаний для проведения немедленной ревизии брюшной полости при закрытой травме живота (нет признаков кровотечения или поврежденного полого органа), и оперативное вмешательство не проводится незамедлительно, диагностика повреждений и начало их лечения происходит поздно. В результате развивается посттравматический панкреатит с осложнениями. В таких случаях воспаление в тканях проявляется прогрессирующей деструкцией, а тяжесть состояния пациента усиливается дальнейшими осложнениями.

Открытые травмы

Из-за нарушений ПЖ открытого типа целостность органа нарушается редко. Железа хорошо защищена мышцами, другими органами, ребрами и позвоночным столбом. Но в редких случаях такие травмы происходят: нарушается целостность внешней капсулы и глубоких тканей. При огнестрельных ранах повреждается общий проток, что приводит к тромбозу сосудов. Сильные изменения паренхимы при травмах оставляют 4%. Поэтому при открытых ранах редко происходит повреждение органа с глубокими нарушениями.

Повреждения ПЖ сразу выявляются при проведении ревизии брюшной полости, если произошла открытая травма живота. Это дает возможность раннего проведения терапии сразу после полученной травмы.

Клинические признаки и диагностика травм железы

При любом нарушении целостности ПЖ развивается клиника острого посттравматического панкреатита. Установлена его особенность при травмах:

  1. Распространенность некротического поражения и его тяжесть не зависят от силы воздействующего фактора и величины повреждения. В результате травмы может значительно разрываться паренхима ПЖ, либо несильно трескаться ее капсула. В любом из этих случаев исходом станет массовая гибель клеток органа с нарастающей деструкцией и летальным исходом, если своевременно не проведены диагностические мероприятия и не оказана неотложная помощь.
  2. Более раннее наступление гнойных осложнений при травмах и значительно более тяжелое их течение, чем при остром воспалении ПЖ другой этиологии.
  3. Более стертое течение фазы панкреатогенной токсемии — она маскируется обстоятельствами травмы и периода после операции.

Панкреатит

Клинические проявления напрямую зависят от характера полученных повреждений, поражения соседних органов, целостности или разрыва сосудов. Осложняется состоянием шока, перитонитом, внутренним кровотечением, которые формируют основную картину травмы.

Главным признаком является боль. Ее отличия от других патологий:

  • постоянный характер;
  • усиление в положении лежа на спине, уменьшение – на левом боку с притянутыми к груди ногами;
  • иррадиация в поясницу и левую лопатку, часто – опоясывающий болевой симптом;
  • изменение характера боли через 3−4 часа из-за возможного перитонита.

При развивающемся шоке появляется резкая бледность, потливость, тахикардия, низкие цифры артериального давления.

При перитоните — живот напряженный, наблюдается метеоризм, тошнота, рвота, положительные симптомы раздражения брюшины. Вялая перистальтика, длительное время может отсутствовать стул. Жизнь больного в таком состоянии находится в опасности, на 2−3 день без срочного оперативного вмешательства он погибает.

Нередко состояние пациента может не соответствовать тяжести повреждений и неверно оцениваться как удовлетворительное. В таких случаях беспокоит незначительная болезненность в животе. Но через некоторое время стремительно нарастет симптоматика перитонита, без неотложного хирургического вмешательства может наступить летальный исход.

Читайте также:  Диета 5 при заболевании печени и поджелудочной железы рецепты

Дифференциальная диагностика повреждений ПЖ сложная из-за отсутствующих в большинстве случаев симптомов повреждения и несоответствия тяжести полученной травмы жалобам, которых могут отсутствовать в первые часы. Необходим тщательно собранный анамнез и изучение истории болезни: значительно влияние злоупотребления алкоголем или имеющийся диабет, которые могут стать причиной разрыва ПЖ даже при незначительном ушибе в области живота или спины в проекции железы. Ребёнок может пострадать при несильном ударе о руль велосипеда, поэтому важно сразу выяснить механизм травмы.

Берут кровь из вены

Лабораторная диагностика дает определенные результаты лишь в 25% случаев: прогрессивно нарастает диастаза крови и мочи, в общем анализе крови выявляется повышенная СОЭ, растет лейкоцитоз, снижается гемоглобин. Анализы необходимо проводить в динамике.

В спорных случаях проводится функциональная диагностика: УЗИ, лапароскопия, ангиография, пункция брюшной полости, при которой обнаруживается кровь. Но в условиях прогрессирующего ухудшения состояния проведение их маловероятно.

Методы лечения травм ПЖ

При тяжелых повреждениях железы основную роль в первые часы играет хирургический метод, который сразу используется и для лечения, и для диагностики (диагностическая лапаротомия). Но эффективность лечения находится в зависимости и от полноценной консервативной терапии. Поскольку всегда, даже при незначительных повреждениях ПЖ, развивается острый панкреатит, терапевтическое лечение назначается на ранних сроках для прерывания развития острого травматического деструктивного панкреатита. Независимо от механизма травмы и масштабов повреждений ПЖ, каждый больной рассматривается как пациент с высоким риском развития острого панкреатита.

Раннее радикальное лечение с немедленными противошоковыми мероприятиями при тяжелой травме ПЖ останавливает массивную кровопотерю и предупреждает развитие травматической кисты. Объем операции зависит от вида и степени повреждения: может проводиться ревизия брюшной полости с удалением сгустков крови, ушиванием поврежденных сосудов. В тяжелых случаях необходима резекция железы с селезенкой. При полном разрыве ПЖ сшить главный проток практически не представляется возможным. Применяется тактика перевязки протока и подведение дистальной культи ПЖ к передней брюшной стенке. В перспективе проводится второй этап операции — пластический.

После операции пациент получает комплексную терапию, необходимую при остром панкреатите, а также для остановки кровотечения (инфузии эритромассы, криоплазмы, аминокапроновой кислоты, дицинона).

Какие последствия травмирования поджелудочной для человека?

Любая, даже незначительная травма ПЖ, опасна своими последствиями. Могут развиваться подкапсульные или внутриорганные гематомы, массивные внутрибрюшные кровотечения.

внутрибрюшное кровотечение

Поскольку при повреждении ткани ПЖ разрываются мелкие сосуды и протоки, в паренхиму выходят ферменты. Возникает отек ткани, посттравматическое воспаление, развивается некроз, гнойные абсцессы.

К основным, часто встречающимся результатам повреждений ПЖ, относятся:

  • острый панкреатит;
  • панкреонекроз;
  • массивное кровотечение;
  • геморрагический шок;
  • абсцессы и секвестры;
  • тромбоз вен.

Что ожидать от ушиба ПЖ?

Последствия ушиба зависят от его локализации, механизма повреждения и силы повреждающего фактора. При сильном ушибе в области головки повреждаются сосуды, и возникает обильное внутреннее кровотечение. Воздействие на область тела и хвоста вызывает развитие острого панкреатита с осложнениями в виде кист и свищей.

Последствия разрыва поджелудочной железы?

Разрыв ПЖ приводит к проникновению энзимов из вирсунгова и более мелких протоков в окружающие ткани.

В результате их воздействия на паренхиму и гибели клеток развивается отек, тромбозы сосудов, некроз железы, прогрессирующее повреждение протоков и сосудов. В дальнейшем возникают такие осложнения, как абсцессы, псевдокисты, кальцификаты.

Что будет, если лопнет поджелудочная железа?

Если произошло повреждение в брюшной полости, сразу возникает подозрение на повреждение ПЖ — пациент волнуется, что она может лопнуть. Этот термин некорректен по отношению к железе: лопнуть может имеющаяся в ней киста — образование, заполненное жидкостью, но не сама ПЖ, поскольку она является паренхиматозным, а не полым органом. Может произойти надрыв капсулы или разрыв паренхимы вместе с протоком. Это приведет к острому панкреатиту, массивной гибели ткани ПЖ, в дальнейшем при благоприятном исходе могут развиться сахарный диабет и хронический панкреатит, требующие специальной пожизненной диеты и лечения.

В зависимости от масштабов полученной травмы зависит объем лечения и сохранность органа, который нередко приходится удалять, а также жизнь пациента. Своевременная диагностика и неотложная помощь помогут предупредить тяжелые осложнения и сохранить качество жизни.

Список литературы

  1. Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. С-Петербург БИНОМ, 2000 г.
  2. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы. М. 1998 г.
  3. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология Л. Медицина, 1994 г.
  4. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М. 2000 г.
  5. Шульпекова Ю.О., Дранкина О.М., Ивашкин В.Г. Абдоминальный болевой синдром. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002 г. № 4 стр. 8–15.

Источник