Ободок вокруг поджелудочный железы

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Кисты поджелудочной железы на УЗИ

Единичные небольшие простые кисты встречаются как случайные находки в здоровой поджелудочной железе. При хроническом панкреатите небольшие простые кисты весьма распространены. При подозрении на кисту, обратите внимание на усиление контура дальней стенки и эффект усиления сигнала в тканях позади. Простые кисты изолированы от паренхимы гладкой тонкой стенкой. Внутри не должно быть никаких перегородок или неровностей стенки, содержимое кисты анэхогенное. Простые кисты всегда доброкачественные. Но, если киста не очевидно «простая», требуется дальнейшее исследование.

Важно!!! Часто встречаются простые кисты поджелудочной железы, но не забывайте про кистозные опухоли. Рак является самым опасным заболевания поджелудочной железы.

Есть два вида кистозных опухолей поджелудочной железы: доброкачественная микроцистная аденома и злокачественна макроцистная аденома. Микроцистная аденома состоит из множества мелких кист и на УЗИ выглядит как плотное образование. Макроцистная аденома, как правило, включает менее пяти кист размером более 20 мм. Иногда в таких кистах можно разглядеть полипоидные образования.

При панкреатите секрет поджелудочной железы переваривает окружающие ткани и образуются псевдокисты. Псевдокисты из брюшной полости могут переходить в грудную клетку и средостение. Часто псевдокисты встречаются у пациентов перенесших острый панкреатит (смотри ниже).

В результате выраженного расширения панкреатического протока дистальнее места обструкции могут образовываться ретенционные псевдокисты.

Острый панкреатит на УЗИ

Острый панкреатит — это тяжелое осложнение желчнокаменной болезни или следствие токсического воздействия, например, алкоголя.

Легкий панкреатит не видно на УЗИ (КТ более чувствительный метод). Тяжелый панкреатит легко определяется ультразвуком. Когда необычайно ясная и контрастная поджелудочная железа выделяется на фоне окружающих тканей, можно предположить отек паренхимы и окружающей жировой клетчатки. Если вокруг поджелудочной железы, вдоль желудка, в воротах печени и селезенки просматривается тонкий слой свободной жидкости, можно с уверенностью диагностировать панкреатит.

Почти все опухоли поджелудочной железы гипоэхогенные по сравнению с нормальной поджелудочной железой. Только по ультразвуку невозможно различить очаговый панкреатит и опухоль поджелудочной железы. Опухоль и панкреатит могут сочетаться.

В тяжелых случаях панкреатита панкреатическая жидкость переваривает окружающие ткани, образуя псевдокисты. Такие кисты могут быть единичными или множественными. Они могут увеличиваться в размерах и разрываться.

На УЗИ псевдокисты определяются как овальные или округлые гипоэхогенные образования с четкими контурами. В ранних фазах формирования кисты она представляет собой полужидкое образование и имеет сложную эхоструктуру с внутренними отражениями и нечеткими контурами. Позднее, вследствие аутолитических процессов и осаждения взвеси из крови и гноя, появляются четкие признаки жидкого содержимого и формируется ложная капсула с ровными стенками. Нередко происходит инфицирование псевдокист, тогда могут определяться внутренние эхоструктуры или тонкие нежные перегородки. При обнаружении кисты важно проследить связь кисты с протоком, так как это важно для определения лечебной тактики. Когда псевдокиста размером более 10 см, возникают трудности в определении ее источника.

Хронический панкреатит на УЗИ

Хронический панкреатит может иметь различные проявления, от почти нормальной железы до выраженной атрофии и обызвествеления паренхимы. Поджелудочная железа становится тоньше, панкреатический проток иногда кажется незначительно расширенным, контур железы часто неровный с зазубринами. Часто встречаются простые кисты, и они могут стать довольно большими. Нередко в протоке поджелудочной железы образуются камни.

Кальцификаты в поджелудочной железе на УЗИ

Важно!!! Если есть дилатация протока поджелудочной железы, следует поискать камни в протоке поджелудочной железы и в общем желчном протоке.

Кальцификаты внутри поджелудочной железы могут давать акустическую тень, однако если они имеют маленькие размеры, то выглядят отдельной яркой эхоструктурой без акустической тени. При хроническом панкреатите кальцификаты распределены диффузно по всей поджелудочной железе. Камни в протоке располагаются по ходу протока. Желчные камни в дистальном холедохе могут быть oшибочно приняты за кальцификаты в поджелудочной железе. Кальцификаты хорошо видно на КТ, а для необызвествленных камней предпочтительно МРТ или УЗИ.

Расширенный проток поджелудочной железы на УЗИ

Внутренний диаметр нормального панкреатического протока менее 3 мм. Проток лучше визуализируется при поперечном сканировании в средней трети тела поджелудочной железы. Для того чтобы убедиться, что вы обнаружили именно проток, необходимо увидеть ткань поджелудочной железы с обеих сторон от него. Селезеночная вена сзади или стенка желудка спереди могут быть ложно интерпретированы как панкреатический проток.

Стенки протока поджелудочной железы должны быть гладкими, а просвет чистым. Когда проток расширен, стенки становятся неровными; сканируйте не только головку поджелудочной железы, но также и весь билиарный тракт.

Основные причины расширения панкреатического протока: опухоль головки поджелудочной железы или ампулы фатерова соска (сочетаются с желтухой и дилатацией билиарного тракта); камни общего желчного или панкреатического протока; хронический панкреатит; послеоперационные спайки.

Опухоли поджелудочной железы на УЗИ

В большинстве (50-80%) случаев опухоль поражает головку поджелудочной железы. Опухоли головки сдавливают общий желчный проток. При раке контур поджелудочной железы нечеткий, характерно локальное увеличение или выбухание железы, иногда внедряющееся в окружающую клетчатку в виде языков или псевдоподий.

В большинстве случаев опухоль поджелудочной железы — это гипоэхогенное образование, почти лишенное внутренних эхоструктур. Однако встречаются опухоли с диффузно разбросанными эхосигналами и с эхосигналами высокой интенсивности в центре при их отсутствии на периферии. Несмотря на то что граница между опухолью и остальной паренхимой железы нечеткая, ее всегда можно приблизительно провести за счет разности в эхогенности нормальной ткани и опухолевого очага.

Хотя гипоэхогенная структура опухоли, особенно при отсутствии мелких участков повышенной плотности в ней, напоминает таковую при кистах, отсутствие эффекта дистального усиления позволяет исключить жидкостный характер образования. Для кист, кроме того, характерна гораздо более ровная и четкая граница.

При опухолях головки поджелудочной железы очень часто расширен общий желчный и панкреатический проток, в отличие от хронического панкреатита стенки его ровные и неуплотненные.

Важно!!! Визуализация главного панкреатического протока в пределах гипоэхогенной зоны свидетельствует в пользу локального отека и против опухоли.

Иногда при раке поджелудочной железы выявляют типичные признаки хронического панкреатита, а также псевдокисты дистальнее места опухолевой обструкции. Это следствие обструкции. Внутрипеченочные метастазы, увеличенные чревные, перипортальные и забрюшинные лимфоузлы свидетельствует в пользу рака.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Источник

Pages: | 1 | … | 4 | 5 |

— [ Страница 6 ] —

Из табл. 14 следует, что при всех вариантах хронического панкреатита были выявлены образования в головке поджелудочной железы, имитирующие опухоль. Косвенные признаки (билиарная и панкреатическая гипертензия) имели неспецифический характер и наблюдались при всех вариантах.

В раннюю фазу формирования постнекротической кисты ее содержимое имеет полужидкую консистенцию и более высокую плотность (20-25ед.Н) по сравнению с уже сформированной кистой (5-15ед.Н). Относительно высокая плотность содержимого формирующейся постнекротической кисты и негомогенность структуры могут имитировать опухоль. При динамическом наблюдении отмечается либо ее регресс, либо вследствие аутолитических процессов и осаждения взвеси в крови и гное появляются характерные признаки кисты с последующим формированием ложной капсулы. Критерием дифференциальной диагностики формирующейся кисты и рака является отсутствие уменьшения зоны сниженной плотности в отсроченную фазу исследования в кисте (детрит).

Диффузную форму аутоиммунного панкреатита следует дифференцировать с острым отечным панкреатитом. Отличительной особенностью является то, что при аутоиммунном панкреатите гиподенсный ободок вокруг дистальных отделов относительно равномерный шириной не более 5-7мм, при остром панкреатите инфильтрация парапанкреатической клетчатки неравномерная, более выраженная нечеткость контуров железы. В более позднюю фазу течения острого панкреатита при формировании жидкостных скоплений в структуре обнаруживаются секвестры, состоящие из ткани железы и участков жировой клетчатки, а при присоединении инфекции, в структуре инфильтрата видны пузырьки воздуха. Локальные формы аутоиммунного панкреатита могут имитировать опухоль. Диагноз в этих случаях устанавливается на основании выявляемого гиподенсного ободка «хало» по периферии ткани железы и повышения уровня иммуноглобулинов плазмы (IgG4).

У 1 пациента мы наблюдали поражение воспалительным процессом сегмента ткани железы, включающий частично вентральную и дорзальную части головки (сегментарный панкреатит). Измененная часть железы лучше была видна в артериальную фазу исследования, когда градиент плотности наиболее выражен. В венозную и отсроченную фазу плотность измененной части повышается, а неизмененной ткани снижается. Такая форма хронического панкреатита также может приниматься за опухоль головки. При ретроспективной оценке КТ изображения, обращает на себя внимание треугольная форма участка воспаления с достаточно четкими контурами, не выходящая за пределы головки железы, что в последующем помогает в постановке правильного диагноза.

На наличие панкреатического инфильтрата указывало отсутствие панкреатической гипертензии при больших размерах образования, наличие сформированной постнекротической кисты в дистальных отделах железы и отек жировой клетчатки вокруг образования.

В наших наблюдениях при гистоморфологических исследованиях 12 (14,1%) микропрепаратов выявлена резко выраженная дисплазия протокового эпителия. В 15 (8,7%) случаях характеризовались атипичными изменениями на фоне выраженной клеточной деструкции и расценены как микроскопическая картина протоковой аденокарциномы «in situ». При динамическом КТ исследовании отмечено смещение конкрементов и появление мягкотканного компонента в этой области при развивающейся билиарной гипертензии. Мягкотканная структура на фоне наличия конкрементов в ткани железы, деформирующая головку поджелудочной железы расценивалась, как опухоль, которая впоследствии подтвердилась при гистологическом исследовании.

Солидная форма дуоденальной дистрофии также может быть ошибочно принята за опухоль головки железы ПЖ. Только при наличии признаков хронического панкреатита и тонкой жировой клетчатки между головкой и двенадцатипертсной кишкой можно поставить правильный диагноз.

В табл.16 приведены наиболее часто встречаемые признаки, выявленные при хроническом панкреатите и аденокарциноме головки ПЖ.

Таблица 16

Основные дифференциально-диагностические КТ- признаки аденокарциномы и хронического панкреатита головки поджелудочной железы

Признаки	Аденокарцинома n=146	Хронический панкреатит n=171
Прямые	образование в структуре	кальцинаты
Косвенные Расширение панкреатического протока — равномерное — неравномерное	115(87,7%) 3(2,2%)	13(7,6%) 135(78,9%)
Градиент плотности между измененной и неизменной тканью железы в артериальную фазу исследования (плотность, ед.Н) -при расширении ГПП -без расширения ГПП	62±8 94±9	64±12 74±7
Портальная гипертензия	27(20,6%)	93(57%)
Билиарная гипртензия -резкое сужение диаметра -постепенное сужение диаметра	117 (89,3%) 103(78,6%) 15(11,4%)	34(19,8%) 5(2,9%) 29(16,9%)

Из таблицы 16 следует, что изменение градиента плотности между измененной и неизмененной тканью железы при отсутствии панкреатической гипертензии наблюдается при аденокарциноме головки железы (p<0,05), а при хроническом панкреатите менее выражено или отсутствует. Расширение главного панкреатического протока в равной степени соответствует аденокарциноме и хроническому панкреатиту, только наличие кальцинатов в протоке и стриктур, проявляющихся изменением его диаметра может указывать на воспалительный характер заболевания.

В заключение необходимо отметить, что дифференциально-диагностические критерии рака и хронического панкреатита основаны на наличии прямых и косвенных признаков. Для опухоли прямым признаком является обнаружение гиподенсного образования в структуре головки железы, косвенными признаками являются расширение общего желчного протока с резким сужением его на уровне образования, равномерное расширение главного панкреатического протока, сочетанное расширение обоих протоков, прорастание опухолью магистральных сосудов, метастатическое поражение печени. Прямым КТ признаком хронического панкреатита является наличие кальцинатов в структуре ткани железы и в панкреатическом протоке. Косвенными признаками при отсутствии кальцинатов являются неравномерное расширение главного панкреатического протока и портальная гипертензия, умеренно выраженная билиарная гипертензия. КТ исследование является высокочуствительным методом в диагностике аденокарциномы и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Но для постановки окончательного диагноза необходимо проводить комплексный анализ всех лабораторных и инструментальных методов в сочетании с клинической картиной.

ВЫВОДЫ

Компьютерно-томографическое исследование позволяет определить индивидуальные особенности нормальной анатомии поджелудочной железы и регионарных сосудистых структур, оказывающие существенное влияние на технику хирургического вмешательства.

2. Для более точной оценки изменений паренхимы железы при хроническом панкреатите необходимо выполнение многофазного компьютерно-томографического исследования. Нативная фаза является не информативной для определения размеров железы и степени фиброза. Степень развития фиброзных изменений при хроническом панкреатите зависит от снижения перфузионных свойств железы, что выражается в медленном повышении плотности железы в более поздние фазы контрастирования.

3. Степень выраженности хронического панкреатита оценивается по комплексу компьютерно-томографических симптомов на основании балльной оценки. При сумме баллов, не превышающей 3, компьютерно-томографическая картина соответствует легкой степени, при 4-8 – средней, более 9 баллов – тяжелой степени проявлений хронического панкреатита.

4. Аутоиммунный панкреатит, как особая форма хронического панкреатита имеет собственную КТ-семиотику: «колбасовидное» утолщение дистальных отделов железы, гиподенсный ободок по периферии железы, отсутствие визуализации главного панкреатического протока. При локальных формах (псевдоопухолях) по периферии участка может определяться как гиподенсный так и гиперденсный ободок, в структуре железы отсутствует панкреатическая гипертензия.

5. Рак на фоне хронического панкреатита может быть заподозрен при наличии мягкотканого компонента в структуре железы, не имеющего кальцинатов и кист и вызывающего протоковую гипертензию. Злокачественный характер изменений подтверждается при динамическом КТ исследовании.

6. Оценить размеры опухоли (аденокарциномы), ее границы и соотношение с окружающими тканями возможно только при выполнении постпроцессорного многофазного исследования в сочетании с различными вариантами реконструкций. Отличительной особенностью вторичных изменений в структуре опухоли и постнекротических кист является уменьшение размеров гиподенсной зоны в опухоли в поздние фазы контрастирования и отсутствие ее изменений в постнекротических кистах.

7. При сравнительной оценке результатов КТ исследования и интраоперационных данных в определении распространенности опухолевого процесса по системе TNM в 63,8% отмечалось совпадение стадии процесса.

8. Для выбора оптимальной тактики хирургического лечения при хроническом панкреатите, осложненном аневризмой, и выявления возможного источника кровотечения необходим сочетанный анализ аксиальных срезов МСКТ-ангиографии и 3D-реконструкции изображений.

9. Данные КТ исследования, учитывающие степень тяжести изменений ПЖ, предопределяют тактику хирургического вмешательства. Панкреатодуоденальная и субтотальная резекция головки при хроническом панкреатите выполняются при тяжелой степени поражения, частичная резекция головки цист- и панкреатоэнтероанастомозы — при средней и легкой степени поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Подготовка к МСКТ у пациента с подозрением на хронический панкреатит должна включать в себя пероральное заполнение желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимальных петель тощей кишки водой. При подозрении на наличие дуоденальной дистрофии перед исследованием внутримышечно вводят 1мл атропина.
При болюсном контрастировании необходимо тщательно учитывать время задержки сканирования: при выполнении исследования на спиральном компьютерном томографе артериальная фаза должна выполняться на 25 сек от начала введения контрастного препарата, венозная- на 80 сек. При выполнении исследования на мультиспиральном компьютерном томографе при использовании триггерного сигнала задержка сканирования для артериальной фазы равна 10 сек после достижения плотности в просвете аорты 100ед.Н, венозная фаза выполняется на 30 сек, отсроченная фаза на 5-6 мин.
Для достоверной оценки всех симптомов заболевания необходимо проводить постпроцессорную обработку данных, включающую в себя мультипланарные реконструкции изображения для уточнения распространения процесса на соседние органы и системы с точной оценкой линейных показателей и 3D реконструкцию для изучения пространственного соотношения и анатомического расположения сосудов.
Для оценки тяжести хронического панкреатита возможно использовать измерение объемов проксимальных и дистальных отделов железы с подсчетом коэффициента этого соотношения, а также измерение плотности ткани железы с помощью перфузионных кривых во все фазы контрастирования. Подсчет симптомов при хроническом панкреатите по балльной системе оценки позволит более точно оценить степень тяжести заболевания.
При проведении исследования больных с ХП при подозрении на наличие ложной аневризмы необходимо обращать внимание на наличие полости с кровотоком не только в артериальную фазу исследования, но и в венозную, т.к. при небольшом диаметре артерии, питающей аневризму при низкой скорости кровотока в ней наибольшая концентрация контрастного препарата отмечается в венозную фазу. Мультиспиральная КТ-ангиография по программе Volum Reconstruction дает наиболее подробную информацию для выявления возможного источника кровотечения.
Отсутствие визуализации панкреатического протока и сужение интрапанкреатической части общего желчного протока при диффузном утолщении поджелудочной железы или локальном опухолевидном процессе в сочетании с гиподенсным ободком по периферии железы является указанием на наличие аутоиммунного характера хронического панкреатита, что предполагает отказ от хирургического метода лечения и проведении консервативной стероидной терапии.
Отсутствие визуализации опухоли при комбинации билиарной и панкреатической гипертензии или наличие даже одного из этих признаков позволяет предположить наличие рака головки поджелудочной железы. Уточнение диагноза проводится на основании данных эндосонографии и МРХПГ.
Оценку состояния лимфатических узлов при раке поджелудочной железы при МСКТ исследовании рекомендуется проводить при помощи мультипланарной реконструкции во фронтальной плоскости, на спиральном томографе данный вид реконструкции дополнительной информации не несет, оценка в этом случае проводится по аксиальным изображениям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Козлов И.А., Кубышкин В. А., Шевченко Т.В. Яшина Н.И. Непосредственные результаты проксимальной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите.// Материалы XI Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ// Анналы хирургической гепатологии. – 2004. – Том 9. – №2. – С. 258-259.
Яшина Н.И,.Кармазановский Г.Г., Козлов И.А. Компьютерно-томографические критерии выбора метода хирургического лечения хронического панкреатита.// Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. – Москва, 3-6 февраля 2005. – М.: Анахарсис, 2005. – С. 420-422.
Кармазановский Г.Г., Яшина Н.И., Степанова Ю.А., Козлов И.А. Возможности комплексного лучевого исследования в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и псевдотуморозной формы хронического панкреатита. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.– 2005. – №6. – С. 98.
Козлов И. А,.Кубышкин В.А., Яшина Н.И., Далгатов К.Д., Лебедева А.Н., Шевченко Т.В. Обоснование и выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2005. – №6. – С. 99.
Яшина Н.И,.Козлов И.А., Кармазановский Г Г. Компьютерно-томографический выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита.//Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы». – Санкт-Петербург, 2005. – С. 61-62.
Кубышкин В. А., Козлов И. А., Гришанков С. А., Яшина Н. И.,Степанова Ю. А. Особенности диагностики и хирургического лечения кистозных опухолей поджелудочной железы. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2005. – №6. – С. 100-101.
Яшина Н.И., Степанова Ю.А. Компьютерно-томографическое исследование в оценке состояния поджелудочной железы в норме и при наличии кистозных образований.// Хист. – 2006. №8 – С253.
Яшина Н.И., Кармазановский Г.Г., Козлов И.А., Винокурова Л.В. Компьютерно-томографические критерии выбора метода и оценки результатов хирургического лечения хронического панкреатита.// Медицинская визуализация. – 2006.– №3. – С. 75-87.
Кубышкин В.А., Вишневский В.А
Pages: | 1 | … | 4 | 5 |
|

Источник