Онкология история болезни рак головки поджелудочной железы

Èñòîðèÿ æèçíè ïàöèåíòà, íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè æàëîá è îáñëåäîâàíèÿ: àäåíîêàðöèíîìû ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñòàäèÿ IIÀ. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò.

Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé è ãàñòðîýíòåðîëîãèè.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Àäåíîêàðöèíîìà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Îñëîæíåíèÿ: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ, ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: îñòåîõîíäðîç, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò

Êóðàòîð-ñòóäåíò 3 êóðñà 30 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í. ïðîôåññîð Ìàåâ Èãîðü Âåíèàìèíîâè÷

Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò, ê.ì.í. Êàëÿãèí Èãîðü Åâãåíüåâè÷

ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî áîëüíîãî: Ïåòðîâñêèé Àëåêñàíäð Äìèòðèåâè÷ àäåíîêàðöèíîìà ïîäæåëóäî÷íûé ëàáîðàòîðíûé

Âîçðàñò: 59 ëåò Äàòà ðîæäåíèÿ: 04.12.1957 ã.

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò, åñòü äî÷ü

Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå

Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû: ýëåêòðèê

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áóé, Êîñòðîìñêàÿ îáëàñòü

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 12.01.17

ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ

Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñèëüíûå áîëè â æèâîòå, îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, êðóãëîñóòî÷íûå. Íåâîçìîæíîñòü ëåæàòü íà ñïèíå è ëåâîì áîêó. Ðåçêîå ïîõóäåíèå (3 ìåñÿöà íàçàä — 85 êã, ñåé÷àñ — 68 êã)

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ íîÿáðÿ 2016 ãîäà, êîãäà ñòàë îòìå÷àòü ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â æèâîòå. Ïðè ïîÿâëåíèè ïîñòîÿííûõ áîëåé îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó. Ïðîâîäèëîñü ñòàöèîíàðíîå îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå â ã. Áóé. Íàïðàâëåí íà ëå÷åíèå â ã. ßðîñëàâëü. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — ðàê ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Çàòåì ïàöèåíò áûë íàïðàâëåí â ÖÊÁ ¹ 2 ã. Ìîñêâû. Ïðîøåë ïåðâûé êóðñ õèìèîòåðàïèè. Íà äàííûé ìîìåíò çàêàí÷èâàåò âòîðîé êóðñ ëå÷åíèÿ. Îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.

ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ(ANAMNESIS VITAE)

Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: Áîëüíîé ðîäèëñÿ â Êîñòðîìñêîé îáëàñòè â 1957 ãîäó, â ðàáî÷åé ñåìüå, åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ïðàâèëüíî. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå. Ñëóæèë â àðìèè 2 ãîäà.

Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç: Âñòóïèë â áðàê â 23 ãîäà.  íàñòîÿùèé ìîìåíò æåíàò, åñòü äî÷êà.

Òðóäîâîé àíàìíåç:Ðàáîòàåò ñ 1974 ãîäà. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè è òÿæ¸ëûå óñëîâèÿ òðóäà ïðèñóòñòâîâàëè.

Áûòîâîé àíàìíåç: Æèâåòâ äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå ïëîùàäüþ 44 êâàäðàòíûõ ìåòðà ñ æåíîé.

Ïèòàíèå: Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Ñòàæ êóðåíèÿ îêîëî 30 ëåò. Ñî ñëîâ áîëüíîãî — 10 ñèãàðåò â äåíü. Ñïèðòíîå óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå. Íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íå óïîòðåáëÿåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:âåòðÿíàÿ îñïà, îñòðûé àïïåíäèöèò, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (áûëà ïðîâåäåíà ôëåáîýêòîìèÿ), ÿçâà æåëóäêà.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïèùåâîé, ëåêàðñòâåííîéàëëåðãèè íåò.

Ñòðàõîâîé àíàìíåç: Çà ïîñëåäíèé êàëåíäàðíûé ãîä ïî äàííîìó çàáîëåâàíèþ áðàë áîëüíè÷íûå ëèñòû.

Íàñëåäñòâåííîñòü: îòÿãàùåíà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè

ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ (STATUS PRAESENS)

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ñîçíàíèå ÿñíîå

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî âûíóæäåííîå — íåò

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå

Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ðàâåí 90 ãðàäóñàì

Îñàíêà ñóòóëàÿ

Ïîõîäêà áûñòðàÿ

Ðîñò — 170 ñì, âåñ — 68 êã, òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6

Îñìîòð ëèöà:

Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå

Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ìàñêà îòñóòñòâóåò

Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ

Íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íûå

Îñìîòð ãëàç è âåê: îòåêà, ãèïåðåìèè íå îáíàðóæåíî, òåìíîé îêðàñêè íå îòìå÷åíî, ïòîçà âåê íå îòìå÷åíî, ýêçîôòàëüìà, ýíäîôòàëüìà — íå îáíàðóæåíî, îêðàñêà êîíúþíêòèâû îáîèõ ãëàç áëåäíî-ðîçîâàÿ; îêðàñêà ñêëåð æåëòóøíàÿ; ñîñóäû ñêëåð íå ðàñøèðåíû; ôîðìà çðà÷êîâ ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà, ïóëüñàöèè çðà÷êîâ, êîëåö âîêðóã çðà÷êà íå âûÿâëåíî.

Îñìîòð ãîëîâû è øåè:

Èçìåíåíèé äâèæåíèÿ ãîëîâû íå îáíàðóæåíî

Èçìåíåíèé ðàçìåðà è ôîðìû ãîëîâû íå îáíàðóæåíî

Èñêðèâëåíèÿ è äåôîðìàöèè øåè íå îáíàðóæåíî

Ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé óìåðåííàÿ

Íàáóõàíèå øåéíûõ âåí íå âûÿâëåíî

Âîðîòíèê Ñòîêñà íå âûÿâëåí

Êîæíûå ïîêðîâû:

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå

Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ

Òóðãîð êîæè ñíèæåí

Ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè êîæè, ñûïè íå îáíàðóæåíî.

Âûÿâëåí ðóáåö ëèíåéíîé ôîðìû â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè

Âûÿâëåíà ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè øåè è ãðóäè.

Âèäèìûõ îïóõîëåé íå îáíàðóæåíî.

Ïðèäàòêè êîæè:

Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Âîëîñû íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ñóõèå, îòìå÷àåòñÿ âûïàäåíèå, ñëåãêà èñòîí÷åíû.

Ôîðìà íîãòåé ïðàâèëüíàÿ, öâåò áëåäíî-ðîçîâûé, ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå:

Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà

Áåç âûñûïàíèé

Âëàæíûå.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:

Ñëàáî âûðàæåíà,

Òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå 2, ñì, íà ñïèíå 2,5 ñì

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:

1.Çàòûëî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

2.Îêîëîóøíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

3.Ïîä÷åëþñòíûå — ïàëüïèðóþòñÿ

4.Ïîäáîðîäî÷íûå — ïàëüïèðóþòñÿ

5.Øåéíûå — ïàëüïèðóþòñÿ

6.Íàäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

7.Ïîäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

8.Ïîäìûøå÷íûå — ïàëüïèðóþòñÿ

9.Ëîêòåâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

10.Ïàõîâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

11.Ïîäêîëåííûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:

Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî

Ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí

Ñèëà ìûøö ñîõðàíåíà, ñèììåòðè÷íà

Áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèé ïðè îùóïûâàíèè íå îòìå÷åíî.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà:

Äåôîðìàöèé è èçìåíåíèé êîñòíîé ñèñòåìû íå îòìå÷åíî.

Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè êîñòåé íå îòìå÷åíî.

Êîñòè êèñòåé è ñòîï: ïàòîëîãè÷åñêîé ôîðìû íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì “áàðàáàííûõ ïàëî÷åê” íå îòìå÷åí, ôàëàíãè è ñóñòàâû íå èçìåíåíû, ñèìïòîìà ïå÷åíî÷íûõ ëàäîíåé íå âûÿâëåíî.

Ñóñòàâû:

Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ îáû÷íàÿ.

Áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ îòñóòñòâóåò. Äâèæåíèÿ âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Êîæíûå ïîêðîâû íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíû, ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè íå ïîâûøåíà.

ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß:

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè:

Ïðàâèëüíàÿ, òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé, ïàòîëîãè÷åñêîé ôîðìû íå íàáëþäàåòñÿ. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè õîðîøî âûðàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè — óìåðåííûå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë — ðàâåí 90 ãðàäóñàì, ëîïàòêè è êëþ÷èöû âûñòóïàþò, ïåðåäíå-çàäíèå ðàçìåðû ãðóäíîé êëåòêè ìåíüøå áîêîâûõ, ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ.

Читайте также:  Особенности операция на поджелудочной железе

Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íå íàáëþäàþòñÿ.

Äûõàíèå:

Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû. Ó÷àñòèÿ â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû íå íàáëþäàåòñÿ. ×àñòîòà äûõàíèÿ â ìèíóòó 17 ðàç. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè:

Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûå ó÷àñòêè íå âûÿâëåíû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâî.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß:

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: ñïðàâà ñëåâà

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè 3 (îò êëþ÷èöû) 3

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè Íà 1ñì íèæå 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5,0 4,0

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

Linea parasternalis V ìåæðåá. —

Linea clavicularis medianus VI ðåá. —

Linea axillaris anterior VIIðåá. VII ðåá.

Linea axillaris medius VIII ðåá. VIII ðåá.

Linea axillaris posterior IX ðåá. IX ðåá.

Linea scapularis X ðåá. X ðåá.

Linea paravertebralis Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòð.11 ãð. ïîçâîíêà

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè îãðàíè÷åíà:

íà âäîõå 3 ñì

íà âûäîõå 3 ñì

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ëåâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè:

íà âäîõå 3 ñì

íà âûäîõå 3 ñì

ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß:

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè õàðàêòåð çâóêà ÿñíûé, ëåãî÷íûé.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Âûñëóøèâàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêîå æåñòêîå äûõàíèå. Âûñëóøèâàþòñÿ ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.

ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:

Âûïÿ÷èâàíèÿ îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå âûÿâëÿåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ:

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ.

Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ:

ÎÒÍÎÑÈÒÅËÜÍÀß ÒÓÏÎÑÒÜ ÑÅÐÄÖÀ:

Ãðàíèöû: ïðàâàÿ — íà 2.5 ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå

ëåâàÿ — íà 2 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå

âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3 ðåáðà ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Ïîïåðå÷íèê: ïðàâûé — 5 ñì.

ëåâûé — 7 ñì.

îáùèé — 12 ñì.

Ñîñóäèñòûé ïó÷îê: ãðàíèöû ñîîòâåòñòâóþò ãðàíèöàì ãðóäèíû è ñîñòàâëÿþò ~ 4,0ñì.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — íîðìàëüíàÿ

ÀÁÑÎËÞÒÍÀß ÒÓÏÎÑÒÜ ÑÅÐÄÖÀ:

Ãðàíèöû: ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå

ëåâàÿ — íà 2,5 ñì. êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå

âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4 ðåáðà ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Àóñêóëüòàöèÿ:

Ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íû, ×ÑÑ = 76 óä/ìèí.

1 òî÷êà — íà âåðõóøêå ñåðäöà: 1 òîí ãðîì÷å 2 òîíà â 2 ðàçà

2 òî÷êà — âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû: 2 òîí ãðîì÷å 1 òîíà

3 òî÷êà — âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû: 2 òîí ãðîì÷å 1

4 òî÷êà — â îáëàñòè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäèíû: 1 òîí ãðîì÷å 2 òîíà, íå áîëåå, ÷åì â 2 ðàçà

5 òî÷êà — â ÷åòâåðòîì ìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû: ãðîìêîñòü òîíîâ ïðèìåðíî îäèíàêîâà

Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, ðèòìà ãàëîïà, ðèòìà ïåðåïåëà íå íàáëþäàåòñÿ.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ:

Âèäèìîé ïàòîëîãèè ïðè îñìîòðå àðòåðèé íå îáíàðóæåíî.

Øóìû íàä àðòåðèÿìè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ àðòåðèé âûðàæåíà, ñòåíêè

ýëàñòè÷íûå, ãëàäêèå. Âûÿâëÿåòñÿ îäèíàêîâûé ïóëüñ íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ, 76 óä./ ìèí, ìÿãêèé, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ, ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 100 / 70 ìì. ðò. ñò.

Íàáóõàíèå øåéíûõ âåí íå âûÿâëÿåòñÿ. Øóì âîë÷êà îòñóòñòâóåò.

Ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòåé íå âûÿâëåíî.

Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòè âåí íåò.

ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß

Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê ÿðêî êðàñíûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé ñëàáî âûðàæåí, ëàêèðîâàííûé,

òðåùèí è ÿçâ, íàë¸òà íå îáíàðóæåíî.

Ñîñòîÿíèå çóáîâ: äåñíû, ìÿãêîå, òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòîâ,

ãåìîððàãèé, èçúÿçâëåíèé íå îáíàðóæåíî.

Æèâîò: ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ,

âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëåíî, âèäèìûõ êîëëàòåðàëåé íå

îáíàðóæåíî, âûÿâëåí ëèíåéíîé ôîðìû ðóáåö â ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïóïîê âòÿíóò. Îêðóæíîñòü æèâîòà ~ 81 ñì.

Ïåðêóññèÿ:

Ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà,

ñâîáîäíîé è îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:

ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÀß ÎÐÈÅÍÒÈÐÎÂÎ×ÍÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß:

Æèâîò ìÿãêèé, íå âçäóò, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èÿ ãðûæè áåëîé ëèíèè, ïóïî÷íîé ãðûæè íå âûÿâëåíî, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.

ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÀß ÃËÓÁÎÊÀß ÑÊÎËÜÇßÙÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß: âûïîëíèòü íå óäàëîñü, èç-çà áîëåçíåííûõ îùóùåíèé.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Óìåðåííî âûðàæåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà â âèäå óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò. Âûÿâëÿþòñÿ ñîñóäèñòûå øóìû â îáëàñòè áðþøíîé àîðòû.

Ïå÷åíü è æåë÷íûéïóçûðü:

Ïðè îñìîòðå íàëè÷èå îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íå âûÿâëåíî, îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíûé, çàîñòðåííûé, íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ñèìïòîìû

Çàõàðüèíà è Âàñèëåíêî, Êóðâóàçüå, Îðòíåðà, Ìåðôè è

Ìþññè — îòðèöàòåëüíûå.

Ïåðêóòîðíî:

ÃÐÀÍÈÖÛÀÁÑÎËÞÒÍÎÉÒÓÏÎÑÒÈÏÅ×ÅÍÈÏÎÊÓÐËÎÂÓ:

Âåðõíÿÿ: VI ðåáðî ïî ïðàâîé ñðåäèííî- êëþ÷è÷íîé ëèíèè,

Íèæíÿÿ: Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: VII-VIII ðåáðî.

ÐÀÇÌÅÐÛÏÅ×ÅÍÈÏÎ ÊÓÐËÎÂÓ:

Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 9 ñì.

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè: 8 ñì.

Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: 6,5 ñì.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïåðêóòîðíî äëèíà (ïî Õ ðåáðó) 7 ñì., ïîïåðå÷íèê 5 ñì.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçàèç-çà áîëåçíåííîñòè ïàëüïàöèÿ íå ïðîâîäèëàñü.

Читайте также:  Болезнь поджелудочной железы и диета 5

ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.

Âèçóàëüíî ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ïî÷êè, ìî÷åòî÷íèêè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñëåâà è ñïðàâà.

Ìî÷åèñïóñêàíèå: 6-8 ðàç â äåíü

ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ

ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÊÎÍÑÓËÜÒÀÖÈÈ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÎÂ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 15.03.17

Ïîêàçàòåëü

Ðåçóëüòàò

Åä.èçì.

Íîðìà

ÀËÒ

20

Å/ë

5-42

ÀÑÒ

36

Å/ë

5-42

Àìèëàçà

163(+)

Å/ë

25 — 125

Ùåë.
ôîñôàòàçà

1100(+)

Å/ë

70-270

Áèëèðóáèí
îáù.

20(+)

ìêìîëü/ë

3.4-19

Ãëþêîçà
(âåíîçíàÿ)

4,5

ììîëü/

3.3-6.2

Êðåàòèíèí

62

ìêìîëü/ë

44-88

Õîëåñòåðèí

2,5

ììîëü/ë

3.4-5.2

Ìî÷åâèíà

2,3

ììîëü/ë

1.3-8.3

Îáùèé áåëîê

68

ã/ë

64-84

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 15.03.17

Ïîêàçàòåëü

Ðåçóëüòàò

Åä. èçì.

Íîðìà

Ëåéêîöèòû

12,1 (+)

*109

4,0 — 9,0

Ïàëî÷êîÿäåðíûå

6

%

1-6

Ñåãìåíòîÿäåðíûå

60

%

47- 72

Ëèìôîöèòû

23

%

18,0- 40,0

Ìîíîöèòû

6

%

2,0- 11,0

Ýîçèíîôèëû

2

%

0-5

Áàçîôèëû

%

0 — 5

ÑÎÝ

15 (+)

%

ìì/÷àñ

Ì:0-10

Ãåìîãëîáèí

120 (-)

ã/ë

Ì: 130-160

Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü

1,1

0,85-1,15

Ýðèòðîöèòû

4,7

êë/ìêë

4-5,1õ1012

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 15.03.17

Öâåò ìî÷è

Ñâåòëî-æåëòàÿ

Ïðîçðà÷íîñòü ìî÷è

ïðîçðà÷íàÿ

Çàïàõ ìî÷è

íåðåçêèé, íåñïåöèôè÷åñêèé

Ðåàêöèÿ ìî÷è èëè ðÍ

êèñëàÿ, ðÍ ìåíüøå 7

Óäåëüíûé âåñ (îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü) ìî÷è

1,019

Áåëîê â ìî÷å

îòñóòñòâóåò

Ãëþêîçà â ìî÷å

îòñóòñòâóåò

Êåòîíîâûå òåëà â ìî÷å

îòñóòñòâóþò

Áèëèðóáèí â ìî÷å

îòñóòñòâóåò

Óðîáèëèíîãåí â ìî÷å

5-10 ìã/ë

Ãåìîãëîáèí â ìî÷å

îòñóòñòâóåò

Ýðèòðîöèòû â ìî÷å(ìèêðîñêîïèÿ)

0-1 â ïîëå çðåíèÿ

Ëåéêîöèòû â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ)

0-3 â ïîëå çðåíèÿ

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ)

0-10 â ïîëå çðåíèÿ

Öèëèíäðû â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ)

îòñóòñòâóþò

Ñîëè â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ)

îòñóòñòâóþò

Áàêòåðèè â ìî÷å

îòñóòñòâóþò

Ãðèáû â ìî÷å

îòñóòñòâóþò

Ïàðàçèòû â ìî÷å

îòñóòñòâóþò

ÓÇÈ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû14.03.17.

Òåëî æåëåçû â íåèçìåíåííîì ñîñòîÿíèè ñ îäíîðîäíîé ñòðóêòóðîé, 20 ìì. Õâîñò æåëåçû 32 ìì. Ãîëîâêà 47 ìì, êîíòóðû íåðîâíûå è íå÷åòêèå.  îáëàñòè ãîëîâêè îïðåäåëÿåòñÿ ãèïîýõîãåííîå îáðàçîâàíèå 29*23ìì. Âèðñóíãîâ ïðîòîê ðàñøèðåí.

Çàêëþ÷åíèå: îáðàçîâàíèå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ áèîïñèÿ 16.03.17.

Ãèñòîëîãèÿ: ðàçðàñòàíèå àòèïè÷íîé òêàíè ñ êàðòèíîé àäåíîêàðöèíîìû èíôèëüòðèðóþùåãî òèïà ðîñòà. Ìåëêèå æåëåçû ñ ïîëèìîðôèçìîì êëåòîê, íàëè÷èåì ãèãàíòñêèõ ìíîãîÿäåðíûõ êëåòîê. Ìåëêèå î÷àãè íåêðîçà îïóõîëåâîé òêàíè ñî ñëàáîé è óìåðåííîé ðåàêòèâíîé ëåéêîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé.

Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ 16.03.17.

Âèäíà ãèïîäåíñíàÿ áóãðèñòàÿ îïóõîëü ãîëîâêè 29*23ìì. Íà îñòàëüíûõ ñíèìêàõ êîíòðàñòèðîâàííûé ÷ðåâíûé ñòâîë, âíóòðü êîòîðîãî âðàñòàåò îïóõîëü.

ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ.

Îñíîâíîé äèàãíîç: Àäåíîêàðöèíîìà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñòàäèÿ IIÀ, Ò3Ò0Ì0.

Îñëîæíåíèÿ: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ, ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: îñòåîõîíäðîç, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò.

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

1) Æàëîá

— áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü — ïðåäïîëîæèòåëüíî èç-çà ñäàâëåíèÿ îïóõîëüþ íåðâíûõ îêîí÷àíèé.

— ðåçêîå ñíèæåíèå âåñà — â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèé ôóíêöèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â ïèùåâàðåíèè; ðîñò îïóõîëè.

2) Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ

— èêòåðè÷íîñòü ñêëåð — ïðîÿâëåíèå ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè â ñâÿçè ñ êîìïðåññèåé æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ðàçðàñòàþùåéñÿ îïóõîëüþ.

— ÿçûê ÿðêî êðàñíûé, ëàêèðîâàííûé — ïî ïðè÷èíå àíåìèè

3) Äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ îáñëåäîâàíèé

— ÓÇÈ — ãèïîýõîãåííîå îáðàçîâàíèå 29*23ìì. Ðàñøèðåíèå Âèðñóíãîâà ïðîòîêà

— áèîïñèÿ

— ÊÒ

4) Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé

— áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

Ùåë. Ôîñôàòàçà è áèëèðóáèí îáù. — ïîâûøåíèå ñâÿçàíî ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé è îáòóðàöèåé æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.

— êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Ëåéêîöèòû è ÑÎÝ ïîâûøåíû

ãåìîãëîáèí ñíèæåí èç çà æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè. Îäíîé èç ïðè÷èí àíåìèè ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíèå ýðèòðîöèòîâ â êà÷åñòâå ïèòàòåëüíîãî ñóáñòðàòà äëÿ îïóõîëè.

Àíàëèçèðóÿ âñå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ïðèâåäåííûå âûøå, ìîæíî ãîâîðèòü î íàëè÷èè çëîêà÷åñòâåííîãî îáðàçîâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Белок нет

Сахар 0 

Желчные пигменты+ 

Ацетон 0                                                                                                                                                                                                                                                                    

Лейкоциты 1-3 в п/з                                                                                                                   
Эритроциты 0 — 4                                                                                                                                             
Клетки плоского эпителия ед. в  п/з         

Анализ 
кала от 09.04.11

Вид: оформленный

Консистенция: мягкая

Цвет: коричневый

Реакция Грегерсона:
отриц

Яица глист 
не обнаружены 
 
 
 

УЗИ

Печень увеличена 
за счет правой доли 148 мм.с неровными 
контурами,форма сохранена,капсула 
тонкая,ровная,нижний край острый,структура 
паренхимы обычной эхогенности,неоднородна.

В правой и левой 
долях определяются включения со
сниженной эхогенностью и неровными 
контурами(18-29 мм).

Общий желчный 
проток не расширен(4 мм)

Желчный пузырь
не увеличен(71*23мм).обычной формы,структура 
стенок не изменена,гомогенна.

Поджелудочная
железа не увеличена(21*12*20мм) с волнистыми
контурами,структура паренхимы повышенной
эхогенности,несколько изменена.В области
хвостатой части железы определяется
гипоэхогенные образования.(48*31 мм).

Селезенка без 
патологических изменений. 
 

                                    
Лечение
 

   На ранних стадиях заболевания
применяют радикальные операции, на поздних
— паллиативные. Выбор метода операции
зависит от локализации опухоли и ее размеров.

  При
раке головки поджелудочной железы
выполняют панкреатодуоденальную резекцию:
удаляют головку и часть тела поджелудочной
железы, двенадцатиперстную кишку и 10—12
см начального отдела тощей кишки, антральныи
отдел желудка, желчный пузырь и резецируют
общий желчный проток, примерно на уровне
впадения в него пузырного протока. Необходимо
также удалить забрюшинные лимфатические
узлы, а также лимфатические узлы, расположенные
по ходу печеночно-двенадца-типерстной
связки. У больных с небольшими опухолями
стремятся сохранить антральный отдел
желудка и привратник. Реконструктивный
этап операции предусматривает формирование
панкреатоеюнального, холедохоеюнального
и гастроеюнального анастомозов. К сожалению,
резекта-бельность при раке головки поджелудочной
железы составляет не более 20% в связи
с местным распространением опухоли и
наличием отдаленных метастазов. Послеоперационная
летальность составляет в среднем 10—15%.
В специализированных хирургических центрах
этот показатель не превышает 5—8%. Отдаленные
результаты панкреатодуоденальной резекции
также малоутешительны. Пятилетняя переживаемость
обычно не превышает 3 — 8%.

Читайте также:  Поджелудочная железа болит от запоров

  При
раке головки и тела поджелудочной 
железы, а также диффузном раке железы
показана тотальная панкреатодуоденэктомия.
Операция заключается в удалении всей
поджелудочной железы, двенадцатиперстной
кишки, антрального отдела желудка, дистальной
части общего желчного протока, селезенки
и регионарных лимфатических узлов. Операцию
завершают наложением двух анастомозов
— холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза.
Операция неизбежно приводит к развитию
тяжелого сахарного диабета, плохо поддающегося
инсулинотерапии, а отдаленные результаты
операции панкреатэктомии значительно
хуже, чем при панкреатодуоденальной резекции.
В связи с этим данный тип вмешательства
применяется редко.

  При
раке тела и хвоста поджелудочной железы
выполняют левостороннюю (дистальную)
резекцию органа в сочетании со спленэктомией.
Культю проксимальной части поджелудочной
железы ушивают наглухо. К сожалению, опухоли
этой локализации обычно выявляют в запущенной
стадии, когда радикальное хирургическое
лечение невыполнимо. Отдаленные результаты
дистальной резекции поджелудочной железы
также малоутешительны. Средняя продолжительность
жизни оперированных больных — около
10 мес, 5-летняя переживаемость — 5 — 8%.

  Рентгенотерапия
в комбинации с химиотерапией несущественно
продливает жизнь как оперированных пациентов,
так и при их изолированном применении
у неоперабельных больных.

  Паллиативные 
операции при неоперабельных формах
рака поджелудочной железы применяют
для устранения обтурационной желтухи
и непроходимости двенадцатиперстной
кишки. Наиболее распространенными паллиативными
билиодигестивными операциями являются
операции холецисто- и холедохоеюностомии
на выключенной по Ру петле тощей кишки.

  При
резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной
кишки может возникнуть необходимость
в гастроэнтеростомии для обеспечения
эвакуации желудочного содержимого в
тонкую кишку.

  Не 
менее эффективным, но менее травматичным
способом декомпрессии желчных путей
является наружная холангиостомия, выполняемая
под контролем УЗИ или КТ, а также эндопротезирование
терминального отдела общего желчного
протока с помощью пластиковых или металлических
протезов, вводимых чреспеченочно в просвет
общего желчного протока и далее через
его суженный участок в двенадцатиперстную
кишку. Средняя продолжительность жизни
больных после различных типов паллиативных
вмешательств составляет около 7 мес.

  Современные
методы полихимиотерапии и лучевое 
лечение лишь незначительно увеличивают
продолжительность жизни пациентов. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  Дневник 
курации

28.04

Ту-36.7   
Тв-36,7

Жалобы на умеренную 
боль в области п/о раны,головокружение,слабость.

Общее состояние 
больного средней тяжести

Гемодинамические 
показатели в норме: АД 130/80;

Ps 84 ударов в мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения. При аускультации тоны сердца
приглушены.

ЧДД 17 в мин, над 
всей поверхностью легких выслушивается 
ослабленное дыхание, хрипов нет.

29.04

Ту-36.7   
Тв-36,9.

Жалобы на умеренную
боль в области п/о раны,головокружение,слабость,потеря
аппетита.

Общее состояние 
больного средней тяжести

Гемодинамические
показатели в норме: АД 130/70;

Ps 82 ударов в мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения. При аускультации тоны сердца
приглушены.

ЧДД 17 в мин, над 
всей поверхностью легких выслушивается 
ослабленное дыхание, хрипов нет.

30.04

Ту-36.9   Тв-36,7.

Жалобы на умеренную 
боль в области п/о раны,головокружение,слабость,потеря
аппетита.

Общее состояние 
больного средней тяжести

Гемодинамические
показатели в норме: АД 130/70;

Ps 82 ударов в мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения. При аускультации тоны сердца
приглушены.

ЧДД 17 в мин, над 
всей поверхностью легких выслушивается 
ослабленное дыхание, хрипов нет.

1.04

Ту-36.9   Тв-36,7.

Жалобы на умеренную 
боль в области п/о раны,головокружение,слабость,потеря
аппетита.

Общее состояние 
больного средней тяжести

Гемодинамические
показатели в норме: АД 130/70;

Ps 82 ударов в мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения. При аускультации тоны сердца
приглушены.

ЧДД 17 в мин, над 
всей поверхностью легких выслушивается 
ослабленное дыхание, хрипов нет.

                                                
Эпикриз

Больной Филиппов
Алексей Владимирович,37 лет(1947 года
рождения) был госпитализирован в больницу
Петра Великого 07.04.2011 года.

При поступлении 
предъявлял жалобы на на сильные боли
в области п/о зоны,слабость,повышенную
утомляемость,повышение температуры тела.Из
анамнеза — Считает себя больным в течении
3 месяцев ,когда впервые появились резкие
боли в эпигастрии..

Из анамнеза
известно ,что проходил лечение в 
областной больнице ,где по данным
инструментальных методов исследования
была выявлена бластома поджелудочной 
железы.

В ходе лечения
было принято решение прооперировать
данного пациента.

Он был прооперирован
25 марта 2011г-лапаротомия,ревизия,санация 
брюшной полости, а также был 
взят материал на гистологическое исследование.
Был выписан из больницы 3апреля.

А 8 апреля появились 
резкие боли в области п/о зоны, тошнота,
слабость, повышение температуры тела
до 39.

Больной обратился 
в клинику и был госпитализирован
в больницу Мечникова 13/2 для дальнейшего 
обследования и лечения.

В стационаре были
проведены следующие исследования
:клинический ,биохимический анализ крови,
анализ мочи, Узи, ЭКГ.

В ходе которых 
выявлено:

В области хвостатой 
части железы определяется гипоэхогенные 
образования.(48*31 мм).

Окончательный
диагноз: бластома поджелудочной железы.

За время курации 
изменений в состоянии больного
не отмечено.

В настоящее 
время пациент находится в 
отделении 13-2, состояние средней 
тяжести. Рекомендовано дальнейшее
продолжение лечения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ГОУВПО 
СПбГМА им. И.И.Мечникова

                                
Кафедра хирургических болезней
№ й

с курсом
детской хирургии

                                                                             
Зав. Кафедрой проф. Топузов Э.Г. 

                                                                          
Ассистент: Дрогомирецкая Е.И. 
 
 
 
 
 
 
 

КЛИНИЧЕСКАЯ

ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
 
 

Больной: Филиппов
Алексей Владимирович,37 лет(1974 года
рождения)

Диагноз: бластома
поджелудочной железы

Осложнения:

Сопутствующие
заболевания:ИБС

Операции: не было 
 
 
 
 
 
 

Источник