Операции на головке поджелудочной железы

Резекция головки поджелудочной железы. По сути, этот вид хирургического вмешательства является разновидностью сегментарной резекции, но имеет свои специфические особенности, связанные с локализацией кисты, иногда аневризмы-кисты. Различают несколько типов подобного вмешательства (рис. 92).

Рис. 92. Резекция части тела поджелудочной железы вместе с кистой (по З.Т. Сенчилло-Явербауму, 1960):

а — исходное; б — резекция кисты с ушиванием проксимального конца и подведением сальника; в — еюнопанкреоанастомоз по типу конец железы в бок кишки; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — поджелудочная железа; 3 — пищевод; 4 — желудок; 5 — киста поджелудочной железы; в — хвост поджелудочной железы; 7 — селезенка; 8 — ушивание и подведение к шву пряди большого сальника, проксимального конца поджелудочной железы; 9 — петля тонкой кишки; 10 — еюнопанкреатоанастомоз по типу конец дистального конца поджелудочной железы в бок кишки; 11 — панкреатоеюноанастомоз; 12 — поперечно-ободочная кишка

• Впервые эту операцию выполнил W. Warren (1984). Она производится при хроническом панкреатите, небольшой кисте головки поджелудочной железы (рис. 93). Поэтому такая операция называется частичной резекцией головки поджелудочной железы. Удаляется часть поджелудочной железы таким образом, чтобы осталась парадуоденальная часть, сохранилось кровоснабжение не только панкреатической части общего желчного протока, но и кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Эта операция очень близка к энуклеации кисты.

Рис. 93. Схема (а, б) частичной резекции головки поджелудочной железы при кистах или псевдотуморозном панкреатите (W. Warren, 1984): 1 — желудок; 2 — пищевод; 3 — селезенка; 4 — хвост поджелудочной железы; 5 — головка поджелудочной железы; 6 — нижняя панкреатическая артерия и ее ветви; 7 — верхняя панкреатическая артерия и ее ветви; 8 — общий желчный проток; 9 — отводящая отключенная петля тонкой кишки по Ру

• Впервые субтотальную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 94) выполнили. Beger(1990). Заключается это вмешательство в том, что после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру оставляется тонкий слой ткани железы по стенке двенадцатиперстной кишки. При этом не сохраняется кровоснабжение по передней и задневерхней поверхности. Пересекаются панкреатодуоденальные артерии. Нижняя панкреатодуоденальная артерия сохраняется.

Рис. 94. Субтотальная резекция (а, 6) головки поджелудочной железы (Н. Beger, 1990): 1 — ветви верхней панкреатической артерии; 2 — общий желчный проток; 3 — желудок; 4 — пищевод; 5 — головка поджелудочной железы; 6 — ветви нижней панкреатической артерии; 7 — двенадцатиперстная кишка; 8 — хвост поджелудочной железы; 9 — селезенка; 10 — приводящая петля тонкой кишки, отключенная по Ру

После пересечения поджелудочной железы на перешейке головку удаляют, оставляя только 2,0 см толщиной ткани по внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки (в этой толще ткани проходят интрапанкреатическая часть общего желчного протока и верхняя ветвь панкреатодуоденальной артерии).

• Это вмешательство (рис. 95) называется тотальной резекцией головки поджелудочной железы по Т. Jmaizumi(1990). Суть заключается в том, что полностью удаляется головка поджелудочной железы вместе с общим желчным протоком и полностью перевязывается гастродуоденальная артерия и нижняя панкреатическая артерия. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру не производится. Кровоснабжение осуществляется за счет внутристеночного кровотока и дуоденальных ветвей верхней брыжеечной артерии. Вирсунгов проток пломбируется в дистальной культе проламином и формируется панкреатохоледоходуоденоанастомоз. Такой объем операции обеспечивает прерывание обострения хронического панкреатита.

Рис. 95. Тотальная резекция (а, 6) головки поджелудочной железы по Т. Jmaizumi (1990): 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — общий желчный проток; 3 — желудок; 4 — пищевод; 5 — головка поджелудочной железы; 6 — ветвь нижней панкреатической артерии; 7 — верхняя панкреатическая артерия; 8 — хвост поджелудочной железы; 9 — селезенка; 10 — отключенная петля тонкой кишки по Ру

• Суть тотальной резекции головки поджелудочной железы Н. Yusuda (1990) заключается в том, что после тотального удаления головки поджелудочной железы сохраняется интрапанкреатическая часть общего желчного протока. Это обеспечивает более безопасное течение послеоперационного панкреатита (рис. 96). Сохраняется и задняя ветвь верхней панкреатодуоденальной артерии. Разновидностью этой операции является операция Т. Такаява. Панкреатодуоденальный анастомоз выполнялся на дренаже, введенном в холедох.

Рис. 96. Тотальная резекция головки поджелудочной железы по Н. Yusuda(1990):

1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — общий желчный проток; 3 — собственная печеночная артерия; 4 — желудок; 5 — пищевод; 6 — хвост поджелудочной железы; 7 — селезенка; 8 — приводящая петля тонкой кишки, отключенная по Ру

Краевая резекция кисты поджелудочной железы. Эта операция близка к энуклеации, но выполняется вместе с удалением тонкого слоя ткани железы. Кровоточащая поверхность обрабатывается лазером (МУЛ-1).

Всякое сомнение в сохранении кровоснабжения оставляемого участка хвоста поджелудочной железы является показанием к удалению хвоста вместе с селезенкой. Тогда операция с самого начала может быть упрощена, так как нет необходимости использования отключенной петли по Ру. Подобные вмешательства приходится выполнять вынужденно при наличии цистопанкреатического плеврального свища (см. ниже). Все операции резекции кист поджелудочной железы относятся к сложнейшим и дают высокий процент осложнений с летальностью до 4 — 5 % .

Среди них в одинаковой мере наблюдается несостоятельность всех видов анастомозов или укрытых участков резецированной поджелудочной железы с развитием перитонита, кишечной непроходимости (сдавление инфильтратом). Причиной кровотечения из малых и крупных сосудов, является чаще всего несостоятельность швов анастомозов и эрозия кровеносных сосудов панкреатическим соком. Эти осложнения — основная причина летальных исходов. Лечение таких осложнений сложное и будет рассмотрено ниже.

Показанием к резекции поджелудочной железы с кистой являются: хронический панкреатит дистального отдела, сочетание псевдокисты хвоста поджелудочной железы со свищом или значительными фиброзными изменениями головки и тела железы, аневризма, наличие врожденной или неопластической кисты (А.А. Шалимов). Резекция поджелудочной железы не всегда выполнима из-за тяжелого состояния больного. Следует понимать, что киста, особенно после перенесенного деструктивного панкреатита, тесно спаяна с окружающими тканями, особенно с кровеносными сосудами портальной системы. Решение о таком вмешательстве сопряжено с большими сомнениями ее технического выполнения. Это лишь указывает на то, что приступать к такому вмешательству должен хирург с большим опытом работы в этой области хирургии, или же в операции должен участвовать очень опытный хирург.

Тем не менее следует заметить, что непосредственные и отдаленные результаты таких серьезных операций при этой патологии значительно лучше (почти в 3-5 раз), чем при выполнении многих из них в связи со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы. Технически последние выполняются легче, чем при кистах поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита, но отдаленные результаты хуже. Причина заключается в том, что выполняется операция при хроническом панкреатите с небольшой кистой головки поджелудочной железы.

Панкреатодуоденальная резекция. Показанием к этой операции является сочетание кистоза головки поджелудочной железы и псевдотуморозного хронического панкреатита. Беда заключается в том, что туморозный панкреатит головки или даже тела поджелудочной железы отдифференцировать от карциномы очень сложно не только в стационарах, но и в специализированных онкологических учреждениях. Этот диагноз труден и при выполнении операции. Основная причина заключается в том, что пункционная биопсия, как правило, не уточняет операционный диагноз по ряду причин:

1) пункция кажущейся опухоли железы не захватывает необходимого материала для цитологической, гистологической экспресс-диагностики;

2) злокачественные клетки занимают ограниченно малое пространство, и пункционная игла в него чаще всего может попасть случайно. Поэтому морфологические исследования биопсийного материала фактически «исключают» истинный характер патологического процесса (!).

Как бы не утверждали онкологи, что только пункция и экспресс-биопсия обосновывают выполнение панкреатодуоденальной резекции или тотальной панкретэктомии, практика показывает, что индуративный псевдотуморозный панкреатит является предраковым состоянием с высокой степенью трансформации в злокачественную опухоль. Этот вопрос и по настоящее время дискутируется в специальной литературе. Мы всегда чувствовали высокую обеспокоенность окончательными результатами операции при принятии решения о выполнении таких операций у больных, обследованных даже в условиях высокоспециализированного онкоучреждения и исключивших онкозаболевание.

Особенно тревожно было в случаях, когда вопрос о злокачественном характере образования в поджелудочной железе у пациентов был снят. Интересно то, что почти в 70% случаев он был подтвержден после выполнения панкреатодуоденальной резекции (при тщательном гистологическом исследовании резецированного материала). Вот почему кистозное образование и псевдотуморозный панкреатит следует относить к высокому уровню онкологической настороженности, давая право рассматривать псевдотуморозную форму хронического панкреатита, в том числе и при сочетании с кистозными образованиями, как предраковое состояние.

Это является одной из сторон морального обоснования применения такого травматического вмешательства, как панкреатодуоденальная резекция, или панкреатэктомия. Такие операции с высокой степенью радикальности устраняют ряд патологических симптомокомплексов, предупреждают прогрессирование злокачественного новообразования в поджелудочной железе, увеличивают сроки и качество жизни пациентов. Правильная постановка вопроса, обеспечение выполнения оперативных вмешательств (материально-техническое, кадровое) позволит снизить послеоперационную летальность, как это представлено в ведущих клиниках мира, до 3% и ниже. Признаками малигнизации кисты в области головки поджелудочной железы или же локализации ее в другом месте является инфильтрирующий рост и клеточная атипия, что выявляется при прямой биопсии во время операции. Такие неопластические кисты чаще всего наблюдаются в секреторном аппарате поджелудочной железы.

Наш опыт показывает, что дооперационная биопсия и далее во время операции очень редко подтверждает истинный диагноз злокачественной опухоли, особенно в области головки поджелудочной железы. Практически весь биопсийный материал у этой категории наблюдаемых нами больных указывал на признаки хронического воспаления тканей железы, ее фиброз (цирроз). Это еще раз можно объяснить только тем, что даже при множественных пункциях поджелудочной железы игла не попадает в мелкие очаги озлокачествления. Поэтому хирург, принимающий ответственное решение о резекции кисты находится в «сомнительном» состоянии. Мы считаем, что сочетание кист головки поджелудочной железы с псевдотуморозным процессом в головке является косвенным признаком трансформации ткани фиброзного участка в аденокарциному. Обращает внимание и то, что лимфатический аппарат при такой локализации кистозно-псевдотуморозного образования не страдает.

Лимфатические железы мягкие на ощупь, не увеличены. Биопсия из них указывает на воспалительный характер процесса. Вероятнее всего, это соответствует формуле TQN0M0 или TJNQMQ — первой стадии заболевания. Следует заметить, что псевдотуморозное образование иногда бывает больших размеров и пальпируется через брюшную стенку, хотя и безболезненно. Поэтому эту формулу можно было бы представить как T2N0M0. Такая формула опухолевидного образования практически затрагивает все локализации: головку, тело, хвост. Несмотря на это, во всех случаях, когда выполнялась операция по поводу доброкачественного образования первой стадии, удалялись близлежащие, часто увеличенные лимфатические железы.

После того как в 1899 г. Halstedt впервые выполнил успешную радикальную операцию по поводу рака головки поджелудочной железы, было предложено большое число различных модификаций. Они хорошо представлены в работах А.А. Шалимова (А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло, А.П. Радзиховский, 1997); В.Д. Федорова (В.Д. Федоров, И.М. Бурнов, Г.З. Икрамов, 1999); И.Н. Гришина (И.Н. Гришин, Г.И. Аскольдович, И.А. Мадорский, 1993). Предпочтение отдается радикальным операциям. Первая успешная операция в Белоруссии — панкреатодуоденальная резекция — выполнена Л.В. Авдеем в 1974 г., а затем И.Н. Гришиным и Г.И. Аскольдовичем в 1977 г. Общая схема панкреатодуоденальной резекции представлена на рис. 97.

Рис. 97. Общая схема панкреатодуоденальной резекции при псевдотуморозной опухоли головки поджелудочной железы (красная линия — объем операции):

1 — печеночный проток; 2 — общий желчный проток; 3 — пищевод; 4 — желудок; 5 — селезенка; 6 — хвост поджелудочной железы; 7 — псевдотуморозная опухоль с кистами; 8 — тело поджелудочной железы; 9 — поперечно-ободочная кишка; 10 — двенадцатиперстная кишка; 11 — тонкая кишка; 12 — двенадцатиперстная кишка; 13 — желчный пузырь

Все операции такого рода делятся по выполнению на два существенных этапа. Первый этап — органоуносящий. Второй этап — восстановление и реконструкция всех систем и органов, затронутых в процессе выполнения первого этапа операции. Название методик операций касается только второго этапа. Необходимо понимать, что и первый, и второй этапы операции довольно напряженные и требуют большого внимания и физических сил хирургов. Все этапы операции могут быть выполнены только хирургом, который владеет широкими диапазонами сосудистой хирургии, операциями на печени, желчевыводящих путях, желудке, кишечнике.

Хотя бы один пробел в этих требованиях является препятствием в проведении всех этапов операции. Не надо скрывать того, что имеется много примеров, когда опытные хирурги высокого ранга затягивали выполнение операции до 8-12 ч.

Это связано в основном со слабой техникой выполнения всех этапов и нюансов этого массивного хирургического вмешательства. Напряженность выполнения всех этапов требует подключения свежих сил хирургов. В связи с этим бригаду хирургов мы как бы подразделяем на две группы, проводящие операцию в два этапа. В конце первого этапа операции подключается вторая группа хирургов. Она выполняет межкишечные, желудочно-кишечные анастомозы и заканчивает операцию. Этот интенсивный слаженный коллектив хирургов может сократить время операции до 2,5-3,5 ч.

Самым трудным и ответственным является первый этап операции, особенно при кистах головки и псевдотуморозном панкреатите (хроническом панкреатите).

В проведении этого этапа операции можно выделить несколько моментов, которые приходится комбинировать в процессе операции:

1) выделение двенадцатиперстной кишки; отделение от магистральных сосудов воротной вены и верхней брыжеечной артерии и их ветвей;

2) отсечение резецируемого комплекса от гепатодуоде-нальной связки;

3) пересечение поджелудочной железы в области перешейка;

4) пересечение собственной связки крючковидного отростка.

По сути, все элементы операции направлены на пересечение собственной связки крючковидного отростка. Этот этап операции по праву называют «ключом» панкреатодуоденальной резекции.

Традиционным хирургическим доступом является верхняя срединная лапаротомия от мечевидного отростка (иногда обходя его слева) до 3-4 см ниже пупка. Обязательным является применение зеркал Сегала. Иногда приходится продлять разрез книзу для лучшей визуализации органов панкреатодуоденальной зоны (рис. 98).

Рис. 98. Панкреатодуоденальная резекция, мобилизация двенадцатиперстной кишки:

а — хирургический доступ; б — проекция разреза в переходной складке брюшины двенадцатиперстной кишки (стрелкой показано направление перемещения двенадцатиперстной кишки); в — общий вцд после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру; 1 — пищевод; 2 — желудок; 3 — двенадцатиперстная кишка; 4 — поперечно-ободочная кишка; 5 — стрелка смещения двенадцатиперстной кишки ранорасширителем; 6 — головка поджелудочной железы; 7 — нижняя полая вена; 8 — края рассеченной брюшины; 9 — реберные дуги; 10 — косопоперечный разрез брюшной стенки; 11 — срединный верхний разрез; 12 — пупок

Нами во многих случаях применяется косопоперечный разрез по правому подреберью. Он особенно благоприятен у больных гиперстеников. И в этих случаях обязательным является использование зеркал Сегала. В операции обязательно участие четырех хирургов.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич