Операции на поджелудочной железе история
Резекция поджелудочной железы является достоянием современной хирургии. Это связано с тем, что поджелудочная железа не только считалась недоступной для хирургических вмешательств, но и сущность ее как органа с многообразными функциями была неопознанной.
Когда в основных чертах стала известна анатомия поджелудочной железы, предстояло выяснить функцию органа и его значение для организма. К этому периоду относятся первые экспериментальные исследования с применением резекции поджелудочной железы.
В 1682 г. Brunner предпринял попытку удалить у собаки поджелудочную железу. Операция закончилась резекцией нисходящего отдела, горизонтальная часть железы осталась на месте. Автор не сумел правильно оценить значения своих наблюдений и высказал необоснованное предположение о том, что поджелудочная железа особой роли в организме не играет.
Длительное отставание в изучении физиологии этого органа объясняется тем, что важные данные о его структуре были получены лишь в конце XVIII и начале XIX столетия, а исследователи, выполнявшие опыты в первой половине XIX столетия, встречались с такими препятствиями, как отсутствие асептики и недостаточная разработка техники проведения соответствующих экспериментов.
После преодоления этих трудностей экспериментальные исследования, различные по характеру и поставленным задачам, получили большее развитие.
С одной стороны, исследователи стремились выключить деятельность поджелудочной железы и, таким образом, изучить ее влияние на процессы пищеварения. С другой стороны, физиологи и клиницисты пытались установить связь поджелудочной железы с давно известным и распространенным заболеванием — сахарным диабетом.
С целью изучения роли поджелудочной железы в процессах пищеварения и в развитии диабета ClaudeBernard предпринимал попытки удалить железу, однако операции приводили к гибели животных. Высокая смертность и тяжелые расстройства, наблюдавшиеся после многократных попыток удаления железы у животных, нашли отражение в заявлении ClaudeBernardо том, что изучение функции поджелудочной железы проходит через горы трупов животных.
Тем не менее наблюдения ClaudeBernard позволили сделать вывод о важной роли поджелудочной железы для пищеварения, в частности в процессе всасывания жиров.
Bonchardat также пытался с помощью эксперимента на животных доказать связь диабета с поджелудочной железой, однако после операции у животных развивался перитонит, от которого они погибали. В опытах Bernard и Colin, Klebs и Munk, Finkler, Senn производилось частичное удаление железы, но несовершенная методика, тяжелые осложнения, краткие сроки наблюдения над оперированными животными отрицательно сказывались на толковании полученных результатов.
Отсутствие рационального метода, позволяющего изучать функцию пищеварительных желез, затрудняло исследования поджелудочной железы, которые проводились в основном в условиях острого опыта.
Лишь работами великого русского физиолога И. П. Павлова и его многочисленных учеников было положено начало изучения физиологической функции поджелудочной и других пищеварительных желез методом длительно действующих фистул в условиях постановки хронического эксперимента, что позволило заложить основы современных взглядов п области физиологии поджелудочной железы.
Работы К. П. Улезко-Строгановой, опыты Mering и Minkowski, Л. В. Соболева способствовали выяснению эндокринной функции островков Лангерганса и их роли в развитии диабета.
Mering и Minkowski впервые в экспериментах на животных осуществили операцию полного удаления поджелудочной железы и добились у собак наиболее постоянных результатов — во всех случаях развивалась тяжелая форма сахарного мочеизнурения.
Одновременно с работами Minkowski появились исследования, также основанные на резекции поджелудочной железы и полном ее удалении, однако давшие иные результаты. Так, DeDominicis, А. И. Левин, Renzi и Reale, Cavazzani сообщили, что после полного удаления поджелудочной железы глюкозурия наблюдалась только у некоторых животных.
Техническое осуществление операции по-прежнему вызывало у экспериментаторов серьезные затруднения. Schoultzи Zuelzer считали полную экстирпацию поджелудочной железы у собаки одним из сложнейших оперативных вмешательств, aPfluger настаивал на хорошей технической вооруженности исследователя и полагал, что успешное осуществление этой операции доступно только хирургу. Того же мнения был и Ц. И. Шабад, который к тому же отметил, что даже в тех случаях, когда операцию производили в два этапа, собаки часто погибали от кровотечения, омертвения кишок и перитонита.
Что же касается состояния внутренних органов после резекции поджелудочной железы, то в приведенных исследованиях этот вопрос не получил должного освещения.
Вскрывая погибших экспериментальных животных, Hedon, Minkowski, Gley и Charrin, В. М. Мыш обратили внимание, что наряду с резким общим истощением организма наблюдается жировая инфильтрация печени. Однако изучение функции печени Minkowski и последующие исследователи не производили. Причины избыточного отложения жира в этом органе часто получали неправильное толкование. Sandmejer, например, отмечая у погибших собак ожирение не только печени, но также почек и поперечнополосатой мускулатуры, считал эти явления результатом нагноения, постоянно наблюдавшегося в его опытах.
Интересуясь в основном сахарным диабетом, отдельные экспериментаторы не всегда уделяли достаточное внимание морфологическому изучению печени даже тогда, когда встречались со значительными макроскопическими изменениями, либо неправильно истолковывали эти изменения. Pfluger, например, отметил, что у одной из собак после удаления поджелудочной железы вес печени составлял 8,37% веса тела (обычно он не превышает 2—3%). Суть и причины этого явления остались невыясненными.
Большое количество экспериментальных исследований, в основе которых лежало удаление поджелудочной железы, было направлено на изучение многообразной функции органа и выполнено нашими учеными в начале XX столетия. Авторы этих работ во время вскрытия погибших животных отмечали наличие «гусиной печени», обусловленной жировой инфильтрацией ее. Что касается нарушений, возникающих в печени после частичного удаления поджелудочной железы, то о них было известно мнение Sandmejer, согласно которому печень после частичных резекций мало изменяется. Можно полагать, что на данном уровне развития хирургии исследователей пока не интересовал этот вопрос. Операции на поджелудочной железе не производились, что подтверждается также отсутствием специальных работ, посвященных изменениям во внутренних органах после резекции поджелудочной железы.
И. И. Греков одним из первых в мире произвел операцию почти полного удаления поджелудочной железы с непревзойденным до настоящего времени результатом. Больная прожила 16 лет и погибла от ‘причины, не связанной с основным заболеванием и произведенной операцией. И. И. Греков в отличие от мнения хирургов того периода писал: «Что же касается радикальной операции, то имеются все основания ожидать в будущем, но мере изучения этой формы заболевания панкреаса и улучшения диагностических методов, более частой возможности ее осуществления».
Однако из-за недостаточного развития хирургии и начавшейся мировой войны операции на поджелудочной железе, равно как и экспериментальные исследования в этом направлении, предпринимались редко.
В 1922 г. Banting и Best впервые приготовили инсулин, а в 1936 г. в лаборатории Dragstedtбыл изготовлен липокаин. Вооруженные заместительной терапией хирурги стали шире предпринимать операции на поджелудочной железе.
В 1929 г. Н. Н. Соколов произвел первую в нашей стране и шестую в мире радикальную операцию — дуоденопан-креатэктомию по методике Сове — Кауша. Культя поджелудочной железы была погружена в дистальный конец двенадцатиперстной кишки, но больная на 10-й день скончалась из-за развившегося острого панкреонекроза. В связи с демонстрацией Н. Н. Соколовым случая на заседании Хирургического общества председательствующий С. С. Гирголав заявил, что вопрос этот мало разработан и требуется экспериментальная проверка различных способов.
Действительно, данные об изменениях в самой железе и других внутренних органах после радикальных вмешательств на поджелудочной железе необоснованно сводились к сдвигам, наблюдаемым при диабете. Но ведь при диабете основную роль играет инсулиновая недостаточность, а после операции на поджелудочной железе отсутствует значительная ее часть или вся железа с ее многообразными функциями. Естественно, что при этом изменения в печени и почках будут более глубокими и механизм их возникновения иным.
Из экспериментов было известно, что удаление поджелудочной железы сопровождается развитием в печени собак жировой дистрофии, которая не устраняется инъекциями инсулина, по развитие ее задерживается при одновременном пероральном введении сырой поджелудочной железы или панкреатина.
Однако описания экспериментальных исследований в отношении изменений во внутренних органах были противоречивыми. Brohee и Dumont, например, считали, что результаты экспериментов, как бы они ни были интересны, не показали еще определенных изменений, связанных с панкреатэктомией. Что касается сдвигов, отмеченных клиницистами на основании данных отдельных выполненных оперативных вмешательств, то Cahen, Gaston, Nardi считали, что резекция поджелудочной железы у человека не обязательно сопровождается развитием жировой дистрофии печени.
Анализ литературы, произведенный в этом направлении, показал, однако, что дистрофия печени присуща не только животным, но развивается и после резекции поджелудочной железы у человека. Так, Brunsehwig наблюдал жировое перерождение печени у больного через З’/г месяца после полного удаления поджелудочной железы.
Sclinedorfи Огг выявили у 10 из 52 умерших после значительных субтотальных резекций поджелудочной железы жировую инфильтрацию печени.
В отдельных описаниях панкреатодуоденаловых резекций встречаются сообщения о смерти больных от различных причин, среди которых не последнее место занимает недостаточность печени и печеночная кома. Д. Э. Одинов описывает случай смерти больного через 3 дня после дуоденопанкреатэктомии от печеночной недостаточности.
Hess считает недостаточность печени, особенно при развитии печеночно-ночечной анурии, основным моментом в послеоперационной смертности от операций на поджелудочной железе. Аналогичные указания в отношении панкреатодуоденалышй резекции приведены в работах А. Н. Великорецкого, В. В. Виноградова и А. А. Шалимова. В частности, А. А. Шалимов наблюдал смерть оперированных больных от острой п подострой дистрофии печени. Fallis и Szylagius оперировали 2 больных, из которых один умер на 19-й день после панкреатэктомии от печеночной недостаточности, связанной с прогрессирующей жировой дегенерацией печени.
С. М. Микиртумов наиболее характерным и частым осложнением после операции на поджелудочной железе считает возникновение признаков печеночной недостаточности, которая в своей крайней форме может проявиться в виде печеночной комы.
На основании приведенных данных трудно выяснить, какова роль отсутствия поджелудочной железы в развитии этого осложнения, так как произведенная операция достаточно сложна, чтобы можно было разграничить влияние отдельных отрицательных ее моментов на состояние печени. Решение этого вопроса, имеющего существенное значение для профилактики, правильного распознавания и своевременного рационального лечения печеночной недостаточности, возможно лишь путем специального многостороннего его изучения в условиях проведения хронического эксперимента.
Еще меньше сведений в литературе имеется о состоянии почек при изучаемом вмешательстве. Специальных работ, посвященных исследованию функциональных и морфологических изменений в почках после резекции поджелудочной железы в клинике и в эксперименте, до последнего времени не опубликовано. Во время вскрытия погибших животных в первых удавшихся экспериментах почки оставались вне поля зрения, по-видимому, в связи с забрюшинным расположением, а также с тем, что внешне почка была мало изменена. Правда, Sandmejer отметил ожирение почек, но он неправильно относил его за счет нагноения, постоянно наблюдавшегося после операции.
В последующих экспериментах обнаруживаемые после удаления поджелудочной железы структурные нарушения в почках связывали только с экспериментальным диабетом. Все, что было к тому времени известно о почке больного диабетом, переносили и на животных, которым производили удаление поджелудочной железы. Изменения в почках в значительной мере могут быть следствием нарушения или выпадения внешней секреции поджелудочной железы, но эти данные не нашли отражения в литературе.
Вместе с тем в отдельных клинических наблюдениях над больными, перенесшими резекцию поджелудочной железы, нередко выявлялись настолько тяжелые поражения почек, что они служили основной причиной гибели оперированных. Так, А. Т. Гладченко наблюдал смерть больной на 5-е сутки после дуоденопанкреатэктомии. При вскрытии были найдены резкие дистрофические изменения в почках. А. А. Шалимов потерял 5 больных от печеночно-почечной недостаточности, развившейся после дуоденопанкреатэктомии.
М. А. Потекаева, анализируя секционный материал клиники А. Н. Великорецкого, также приводит случай смерти больного при явлениях печеночно-почечной недостаточности на 5-й день после панкреатодуоденальной резекции. Во время вскрытия обнаружено поражение печени и картина тяжелого некротического нефроза. Goldner наблюдал у больного развитие уремии после шан- креатэктомии. Romstrem потерял больного на 7-й, aLoeweneck — на 9-й день после панкреатэктомии. В обоих этих наблюдениях констатирован печеночно-почечный синдром.
В. Д. Келеман описывает больного, умершего от уремии на 6-е сутки после панкреатодуоденальной резекции. При вскрытии был выявлен цирроз почек.
Возникновение подобных осложнений не может считаться случайностью. Уместно вспомнить замечание И. Г. Руфанова, считавшего, что «печеночная почка» и «почечная печень» — не казуистика, а часто наблюдаемое явление. Известно мнение А. Я. Пытеля об огромной роли состояния печени и почек в течении любого заболевания, для послеоперационного периода и прогноза операции.
Хотя о влиянии резекции поджелудочной железы на состояние печени и почек в работах А. Я. Пытеля не упоминалось, вряд ли можно рассчитывать на то, что после подобных операций при развитии тяжелых дистрофических изменений в печени почка останется безучастной.
Соединенные в одном органе экзокринная и эндокринная части железы являются в значительной мере независимыми и самостоятельными. Патологические процессы поражают либо паренхиму железы, либо островковую ткань, что приводит к выпадению внутренней или внешней секреции. При резекции поджелудочной железы страдают обе системы, поэтому самые тщательные клинические наблюдения и описания изменений в печени и почках при различных состояниях не могут заменить эксперимента.
Вместе с тем, за исключением известных из литературы случаев смерти больных от печеночно-почечной или преимущественно почечной недостаточности после выполненной панкреатодуоденальной резекции, мы не встретили сведений об изучении в клинике или в условиях эксперимента функциональных и морфологических изменений в почках, возникающих в определенные сроки после различного рода резекций поджелудочной железы. Возможность же развития выраженных изменений во внутренних органах настоятельно требует отчетливого представления о характере и динамике этих сдвигов с целью своевременного профилактического и лечебного воздействия.
Указанные моменты в основном и побудили нас к исследованию в условиях эксперимента функционального и морфологического состояния печени и почек под влиянием различных видов резекции поджелудочной железы и полного удаления последней.
Источник
Хронический панкреатит (ХП) относится к заболеваниям, лечение которых представляет сложную задачу. Воспалительно-дегенеративный процесс в поджелудочной железе (ПЖ) обычно протекает с чередованием обострений, сопровождающихся деструкцией ткани железы, и периодов замещения поврежденной паренхимы органа соединительной тканью [1]. Хроническое рецидивирующее воспаление ПЖ приводит к ряду осложнений, требующих хирургического лечения. Резекция головки ПЖ с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза (операция Фрея) является одним из наиболее частых вариантов хирургического вмешательства. В настоящем сообщении мы описали технику выполнения операции, которая принята в Институте хирургии им. А.В. Вишневского.
Описание оригинальной методики
В 1987 г. C. Frey и G. Smith предложили новый способ хирургического лечения ХП [7]. Это оперативное вмешательство, которое принято называть операцией Фрея, заключается в резекции головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки (ДПК) и продольной панкреатоеюностомией на протяжении тела и хвоста железы с выключенной по Ру петлей тощей кишки (рис. 1).
Рисунок 1. Схема оперативного лечения хронического панкреатита, предложенного C. Frey и G. Smith в 1987 г. [7]. а — объем резекции головки поджелудочной железы.
Рисунок 1. Схема оперативного лечения хронического панкреатита, предложенного C. Frey и G. Smith в 1987 г. [7]. б — реконструктивный этап операции. В отличие от операции Бегера полное пересечение ПЖ в области перешейка не производится.
Лапаротомия выполняется двухподреберным доступом. После мобилизации ДПК по Кохеру рассекается желудочно-ободочная связка, и передняя поверхность ПЖ становится доступной осмотру. Главный проток поджелудочной железы (ГПП) вскрывается продольно на всем протяжении, при этом удаляются конкременты, рассекаются стриктуры. Выделяются воротная и верхняя брыжеечная вены выше и ниже перешейка железы. По мнению авторов, этот прием позволяет избежать полного пересечения железы и предупреждает повреждение указанных сосудов. Рассасывающейся нитью накладываются превентивные гемостатические швы на ткань головки ПЖ параллельно и отступя 3-4 мм от края ДПК. C помощью электрокоагулятора резецируется ткань головки ПЖ с оставлением вдоль внутреннего края ДПК слоя паренхимы, который содержит ветви верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий, обеспечивающих кровоснабжение кишки. Авторы рекомендовали сохранять переднюю панкреатодуоденальную аркаду и избегать травмы интрапанкреатической части общего желчного протока. Для лучшей идентификации общего желчного протока предложено его маркировать металлическим бужом, после чего передняя поверхность протока освобождается от фиброзно-измененных тканей. Медиально, справа от воротной вены, сохраняется участок паренхимы железы шириной 4-5 мм во избежание ранения конфлюенса воротной вены и пересечения перешейка. Продольный панкреатоэнтероанастомоз с рассеченным ГПП и резецированной головкой ПЖ авторы предлагали формировать двухрядным швом. Внутренний ряд отдельных швов накладывается нитью PDS 3/0 (Polydioxanone, PDS — торговое название) наружный ряд — шелком 3/0. Подобный вариант создания продольного панкреатоеюноанастомоза был предложен P. Partington и R. Rochelle еще в 60-м году прошлого века [13].
В 2003 г. C. Frey и K. Mayer [6] сообщили о модификациях техники операции. Авторы отказались от выделения воротной вены выше ПЖ. При этом по-прежнему рекомендовали мобилизацию верхней брыжеечной вены по нижнему краю железы «…для обеспечения представления о расположении сосудов за перешейком ПЖ». Для достижения гемостаза перевязывается желудочно-сальниковая артерия в месте ее отхождения. Особое внимание уделяется адекватности дренирования протоков крючковидного отростка головки ПЖ. Авторы не описывают изменения техники формирования панкреатоэнтероанастомоза, однако отмечают, что возможно вовлечение в швы анастомоза и стенки ДПК при тонкой прослойке паренхимы головки ПЖ.
Показания и противопоказания к операции Фрея
Операция Фрея показана больным ХП со стойким болевым синдромом на фоне панкреатической гипертензии, обусловленной камнями, стриктурами ГПП и/или постнекротическими кистами железы (рис. 2)
Рисунок 2. Результаты инструментального обследования больных хроническим калькулезным панкреатитом, которым показана операция Фрея. а — СКТ органов брюшной полости. Отсроченная фаза. Увеличенная фиброзно-измененная головка поджелудочной железы (стрелка).
Рисунок 2. Результаты инструментального обследования больных хроническим калькулезным панкреатитом, которым показана операция Фрея. б — СКТ органов брюшной полости. Отсроченная фаза. Увеличенная фиброзно-измененная головка поджелудочной железы, киста головки поджелудочной железы (стрелка).
Рисунок 2. Результаты инструментального обследования больных хроническим калькулезным панкреатитом, которым показана операция Фрея. в — СКТ органов брюшной полости. Нативное исследование. Панкреатическая гипертензия, вирсунголитиаз (стрелка).
Рисунок 2. Результаты инструментального обследования больных хроническим калькулезным панкреатитом, которым показана операция Фрея. г-УЗИ органов брюшной полости. В-режим. Киста головки поджелудочной железы, панкреатическая гипертензия (стрелки). [4, 5, 7]. Противопоказаниями к этой операции являются сдавление верхней брыжеечной вены с развитием региональной портальной гипертензии, дуоденальная дистрофия и невозможность исключить опухолевую природу заболевания [6, 10-12]. При перечисленных осложнениях ХП необходимо выполнение субтотальной резекции головки ПЖ (операция Бегера) или панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника. Относительным противопоказанием, по нашему мнению, является наличие билиарной гипертензии. Освобождение интрапанкреатической части общего желчного протока из рубцовых тканей существенно затрудняет и увеличивает длительность операции, требует маркировки протока зондом. В подобных наблюдениях целесообразнее формировать единую полость, включающую вскрытую интрапанкреатическую часть общего желчного протока и ГПП, анастомозируемую с просветом тощей кишки, — «бернский вариант» резекции головки ПЖ [8].
Описание техники выполнения операции Фрея, используемой в Институте хирургии им. А.В. Вишневского
Производится поперечная или двухподреберная лапаротомия. Для достижения максимального качества оперирования и обеспечения оптимальной экспозиции, устанавливается универсальный ранорасширитель с креплением к операционному столу и круговым незамкнутым контуром фирмы «Sattler Medizintechnik» (Германия). Моделируя положения дуг под конкретные анатомические условия и хирургический доступ, обеспечивается возможность широкого и, что особенно важно – абсолютно стабильного обзора операционного поля (рис. 3 см. на цв. вклейке).
Рисунок 3. Интраоперационные фотографии. Этапы выполнения операции Фрея. а — операционный доступ. Установлен универсальный ранорасширитель. Вид раны со стороны оперирующего хирурга.
Рисунок 3. Интраоперационные фотографии. Этапы выполнения операции Фрея. б — вид раны со стороны ассистентов.
Рисунок 3. Интраоперационные фотографии. Этапы выполнения операции Фрея. в — произведена резекция головки поджелудочной железы, вскрыт главный проток поджелудочной железы на всем протяжении (стрелка).
Рисунок 3. Интраоперационные фотографии. Этапы выполнения операции Фрея. г — этап формирования панкреатоеюно анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Нижний ряд швов (стрелка).
Рисунок 3. Интраоперационные фотографии. Этапы выполнения операции Фрея. д — этап формирования панкреатоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Верхний ряд швов (стрелка). Количество используемых лопаток определяется конституциональными особенностями пациента и конкретной ситуацией. Использование данного ранорасширителя позволяет отказаться от второго ассистента.
После установки ранорасширителя вскрывается сальниковая сумка. Для определения расположения верхней брыжеечной вены ориентиром служит срединная вена поперечной ободочной кишки, верхняя брыжеечная вена не выделяется. Производится мобилизация ДПК по Кохеру. Последний прием должен обеспечивать свободное введение кисти левой руки позади головки ПЖ. Вскрытие просвета ГПП выполняется на том участке, где он лучше визуализируется или определяется пальпаторно – как правило, в области тела железы. В редких случаях, когда идентификация ГПП затруднена, выполняем интраоперационное УЗИ, позволяющее безошибочно обнаружить и вскрыть проток. После вскрытия последнего на небольшом протяжении, он рассекается электроножом на всем протяжении к хвосту и головке ПЖ. Далее, левой рукой, введенной под головку ПЖ и ДПК, последние фиксируются и, ориентируясь на пальцы левой кисти, производится резекция ткани головки и крючковидного отростка. Этот прием позволяет уверенно резецировать ткань без опасения «выхождения» за пределы резецируемого органа. Паренхима иссекается тонкими пластинами по спирали от вскрытого ранее просвета ГПП к периферии с помощью электроножа. Верхняя поджелудочнодвенадцатиперстная артерия часто располагается в зоне резекции, что требует ее пересечения и перевязки. Культя артерии в последующем не должны входить в линию швов анастомоза. При завершении резекции остается слой ткани железы шириной не более 5 мм по периметру головки и крючковидного отростка. Дном образованной полости является тонкая прослойка ткани, через которую четко определяются пальцы левой кисти, расположенные позади головки. Все конкременты из оставшейся ткани головки и крючковидного отростка должны быть удалены. Поскольку конкременты часто имеют коралловидную форму и плотно фиксированы, они удаляются с иссечением прилежащей ткани, что уменьшает травму паренхимы ПЖ. После завершения резекции кончик зонда или диссектора должен свободно проходить через большой сосочек ДПК в ее просвет. При отсутствии желчной гипертензии обнажения стенки общего желчного протока не требуется. Окончательный гемостаз должен быть чрезвычайно тщательным и обеспечивается за счет прошивания. Срочное гистологического исследования удаленной ткани железы является строго обязательным для исключения опухолевой природы заболевания.
Тощая кишка пересекается в 20-30 см от связки Трейтца на уровне первой артериальной аркады. Формируется «Ру-петля» длиной не менее 50 см с формированием межкишечного анастомоза конец-в-бок однорядным непрерывным швов. Изолированная петля проводится позади ободочной кишки через окно в мезоколон. Кишка рассекается по противобрыжеечному краю до слизистого слоя, отступя 1 см от ее культи. Длина разреза стенки кишки должна быть короче протяженности вскрытого ГПП и полости резекцированной головки на 5-10 мм. Формирование панкреатоеюноанастомоза начинается с дистального угла. В крайней дистальной части вскрытого ГПП ткань железы прошивается двумя полипропиленовыми лигатурами 3/0 длиной 70 см. Лигатуры должны располагаться в 2-3 мм одна над другой. Нижней лигатурой формируется нижняя губа панкреатоеюноанастомоза обвивным швом в один ряд. Расстояние между стежками 5-7 мм, глубина захвата стенки кишки и ткани ПЖ не менее 5-6 мм. Далее окончательно вскрывается просвет кишки. Ранее наложенной верхней лигатурой аналогично формируется верхняя губа анастомоза на две трети ее длины. Оставшаяся часть анастомоза прошивается новой лигатурой. Подобный способ формирования верхней губы анастомоза позволяет производить ревизию последнего в случае возникновения кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде с наименьшей травмой ткани ПЖ. В завершении операции Ру-петля подшивается в окне брыжейки поперечной ободочной кишки. К области сфомированного анастомоза подводится дренажная трубка.
По описанной методике с 2007 по 2010 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского выполнено 60 операций. Мужчин было 56 (93,3%), женщин — 4 (6,7%). Возраст больных колебался от 21 до 71 года (в среднем 48,1±1,2 года). Во всех наблюдениях заболевание возникло на фоне злоупотребления алкоголем. Средняя продолжительность операции составила 4 ч 32 мин ± 1 ч 39 мин. Послеоперационные осложнения различной степени тяжести развились у 21 (35%) больного. Только у 4 (6,7%) больных тяжесть послеоперационных осложнений расценена как «grade III — grade V» и выше по классификации P. Clavien [3]. Кровотечение в просвет панкреатоеюноанастомоза на 3-и сутки после операции возникло у 2 больных; в одном наблюдении удалось ограничиться консервативным лечением, в другом была выполнена релапаротомия, разобщение передней губы анастомоза, прошивание кровоточащего сосуда ПЖ, восстановление анастомоза.
Послеоперационный панкреатит развился у 17 (28,3%) больных; осложнение соответствовало отечной форме панкреатита у 16, панкреонекрозу — у 1 больного. Панкреонекроз привел к аррозионному кровотечению в просвет анастомоза, что потребовало релапаротомии, разобщения панкреатоеюноанастомоза, прошивания кровоточащего сосуда. Несостоятельность швов анастомоза с последующим формированием панкреатических свищей возникла в 2 наблюдениях. Свищи закрылись самостоятельно через 2 и 3 мес после операции. Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 12±4 койко-дня. Умер 1 (1,7%) больной от полиорганной недостаточности на фоне панкреонекроза.
Хронический панкреатит является тяжелым заболеванием, которое часто приводит к развитию осложнений, требующих хирургического лечения:
— болевой синдром в эпигастральной области, рефрактерный к медикаментозному лечению;
— подозрение на опухоль ПЖ на фоне воспалительных изменений паренхимы;
— стеноз интрапанкреатической части общего желчного протока с развитием билиарной гипертензии, механической желтухи;
— панкреатическая гипертензия, обусловленная стриктурами главного протока ПЖ, вирсунголитиазом;
— сдавление верхней брыжеечной и/или воротной вены с развитием синдрома региональной портальной гипертензии;
— сдавление ДПК с развитием дуоденальной непроходимости (необходимо дифференцировать с дуоденальной дистрофией);
— постнекротические кисты поджелудочной железы (особенно ложные аневризмы артерий бассейна чревного ствола, верхней брыжеечной артерии).
Все операции на ПЖ сопряжены с высоким риском развития послеоперационных осложнений, поэтому их выполнение требует строгого соблюдения показаний к хирургическому лечению. По данным мировой литературы, в ближайшем послеоперационном периоде у 18 — 55% больных развивались осложнения различной степени тяжести [5, 9, 11]. R. McClaine и соавт. [11] опубликовали данные, показывающие, что в 9% наблюдений повторно производились операции в связи с развившимися осложнениями, а панкреатические свищи развились у 14% больных. По данным C. Frey и соавт. [5, 6], послеоперационные осложнения отмечались у 19-22% больных, послеоперационная летальность составила 0,7%. H. Beger и соавт. при анализе собственного опыта выполнения резекций головки ПЖ отмечают, что послеоперационная летальность составляет 0,8%, частота релапаротомий — 5,6%, общая частота осложнений — 20% [2, 14]. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции составляла 14-19 койко-дней (от 7 до 87 койко-дней) [2, 5, 14].
Выполняя операцию Фрея, мы стремились свести к минимуму ее травматичность, именно поэтому полностью отказались от выделения воротной и верхней брыжеечной вен. Формирование панкреатоеюноанастомоза однорядным обвивным швом, по нашему мнению, уменьшает повреждение паренхимы железы, обеспечивая при этом необходимую герметичность. Незамкнутая конструкция непрерывного шва, созданного тремя нитями, обеспечивает равномерное распределение внутриполостного давления и уменьшает натяжение тканей по линии швов.
Несмотря на то что мы являемся сторонниками и пропагандистами лапароскопических и робот-ассистированных методов выполнения операций на ПЖ, операцию Фрея, по нашему мнению, целесообразно исполнять из традиционного доступа. Причин для этого несколько. Часто возникающее кровотечение из мелких артерий ПЖ, которое легко останавливается прошиванием после временного гемостаза за счет придавливания пальцем, трудно останавливать при эндоскопическом доступе. Коагуляционный гемостаз, являющийся основным в эндоскопической хирургии, при этой операции ненадежен. Значительная протяженность непрерывного шва и необходимость при этом обеспечивать равномерное тугое натяжение нити существенно усложняют эндоскопическую операцию.
Большая площадь раневой поверхности паренхимы ПЖ, образующаяся при резекции головки ПЖ, а также неизбежное повреждение паренхимы, являются предрасполагающими факторами развития кровотечения в ближайшие 2-3 сут после операции, а также послеоперационного панкреатита. Именно по этой причине окончательный гемостаз после резекции паренхимы головки следует обеспечивать прошиванием сосудов, а не коагуляцией. При возникновении кровотечения в просвет анастомоза, как правило, первыми ведущими симптомами являются слабость и головокружение, тахикардия и понижение артериального давления, которые возникают на фоне полного благополучия. В последующем возникает мелена. При эндоскопическом исследовании в желудке и ДПК, как правило, крови не обнаруживают. Если в результате консервативного лечения кровотечение останавливается и операция не производится, то в ближайшем периоде с высокой степенью вероятности может возникнуть его рецидив, так как тромботические массы быстро лизируются под действием панкреатического сока. В связи с этим больные подлежат тщательному динамическому контролю для своевременной диагностики рецидива кровотечения. Прошивание кровоточащего сосуда — единственный эффективный и надежный способ остановки кровотечения в просвет панкреатоеюноанастомоза. При операции снимается одна из нитей верхней губы анастомоза, удаляются сгустки крови, после чего возможна визуализация источника кровотечения. Окончательный гемостаз достигается прошиванием нерассасывающейся нитью 8-образным швом. Целостность анастомоза вновь восстанавливается непрерывным швом.
Таким образом, применяемая нами техника выполнения резекции головки ПЖ с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза относительно проста и достаточно надежна. Только у 6,7% больных тяжесть послеоперационных осложнений расценена как «grade III» и выше. При формировании продольного панкреатодигестивного анастомоза мы отдаем предпочтение непрерывному однорядному шву.
Источник
