Операции на поджелудочной железе в томске

Операции на поджелудочной железе — далеко не простое направление в хирургии. Однако есть врачи, которые выбрали именно эту стезю. Одним из них стал Семён Дмитриевич Добров, д.м.н., Заслуженный врач России, врач-хирург Новосибирской областной больницы.

С 1982 года в Новосибирске успешно выполняется широкий спектр операций на поджелудочной железе — как радикальных, так и органосохраняющих, при самых разных заболеваниях.

— Семён Дмитриевич, вы окончили Новосибирский медицинский институт в 1973 году. Хирургию выбрали без колебаний?

— Когда я только поступал в мединститут, я уже знал, что если мне суждено стать врачом, то, безусловно, это будет хирургическая деятельность. Никаких сомнений на этот счёт у меня не было. Более того, я об этом думал, ещё учась в школе.

— Есть мнение, что хирурги не очень любят «связываться» с поджелудочной железой. В чём особенности этого органа, сложности для хирургического лечения?

— Отчасти, это действительно так. Во-первых, поджелудочная железа — это орган очень «нежный», ткань её очень мягкая, рыхлая, и любая травма может привести к печальным последствиям. Во-вторых, рядом расположены крупные сосуды, с которыми железа связана, жизненно важные органы — желудок, двенадцатиперстная кишка, жёлчные протоки.

В-третьих, очень много зависит от того, в каком состоянии поджелудочная железа на момент операции. Например, есть или нет нарушение проходимости панкреатического протока, иными словами, есть ли препятствие оттоку панкреатического сока. Если есть, то железа начинает постепенно перестраиваться: становится более плотной за счёт фиброза и несколько более удобной для оперирования, а расширенный проток более удобен для наложения анастомоза с тонкой кишкой. Состояние поджелудочной железы и её протока выясняется ещё до операции при помощи компьютерной томографии, а также во время операции при непосредственном осмотре.

Проблему осложнений после операций на поджелудочной железе и до сегодняшнего дня не решили окончательно и проводить их, по-прежнему, очень рискованное дело. Для этого требуются большие знания, умения и скрупулёзное выполнение хирургических манипуляций.

— Семён Дмитриевич, почему же вы выбрали именно такую специализацию – «гепатология-панкреатология»?

— Заниматься именно хирургией поджелудочной железы я мечтал ещё со студенческой скамьи. В 1977 году я поступил в клиническую ординатуру в Новосибирском государственном медицинском институте на кафедру госпитальной хирургии, которую возглавлял один из ведущих хирургов СССР Борис Александрович Вицын. В период обучения, которое проходило на базе Областной клинической больницы я заметил, что в клинике выполняют операции, в основном, только при кистах поджелудочной железы. А хроническим панкреатитом, опухолями не занимаются. Точнее сказать, делали только паллиативные операции, а не радикальные.

При этом ещё в 60-е годы профессор Макоха из Омска явился одними из разработчиков операции на поджелудочной железе, выполняемой при раке панкреато-дуоденальной зоны, создал оригинальные методики и внедрил их в практику хирургии в Омской области. Мне было понятно, что необходимо и у нас, в Новосибирске, действовать в этом же направлении, самим развивать данное направление в хирургии.

В мае 1982 года я отправился в Киев на стажировку к академику А.А. Шалимову, ещё одному очень известному талантливому хирургу, который был признан на уровне международного научного сообщества как один из лучших специалистов по опухолям поджелудочной железы. Он был ведущим панкреатологом в то время. В том же году опыт и знания, приобретённые в ходе этой стажировки, позволили нам с моим учителем Е.М. Благитко успешно выполнить пациенту с раком поджелудочной железы тотальную панкреатэктомию, избавив его тем самым от злокачественной опухоли. Таким образом, начиная с 1982 года, мы успешно выполняем эти и другие операции на поджелудочной железе.

— В каких случаях хронический панкреатит требует хирургического лечения? Какие показания существуют для экстренной и плановой операции?

— Как правило, операция требуется при осложнённом панкреатите. Например, когда у пациента имеется выраженный болевой синдром. При этом важно, что это не только лишь клинически выявленный синдром, а существуют морфологические изменения поджелудочной железы, выявляемые при её исследовании. Что имеется ввиду? Это могут быть фиброзные изменения ткани железы, протоковая гипертензия, камни в протоке поджелудочной железы, киста или кисты в поджелудочной железе, нарушения оттока жёлчи, желтуха. Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки, например — при её дистрофии, тоже может явиться показанием для операции. Или имеются внутренние свищи, допустим, панкреато-плевральный свищ (это когда протоковая система поджелудочной железы патологическим ходом соединена с плевральной полостью). Редко, но бывает и такое.

Чаще приходится делать плановые операции, но бывают и экстренные. Например, при развитии желтухи, кровотечения в полость кисты или в кишечник. Хронический панкреатит — заболевание очень серьёзное, имеет свои осложнения, когда может потребоваться не только плановая, но и экстренная операция.    

— Вы очень успешно делаете операции на поджелудочной железе и даже разработали оригинальный органосохраняющий способ хирургического лечения при хроническом панкреатите. В чём заключается предложенная вами технология?

— В 1996 годе мне довелось побывать на стажировке в Гамбурге у профессора Брольша, известного гепатолога. Там же довелось наблюдать работу профессора Жакоба Избицки. Оба — хирурги и учёные с мировым именем. Я видел, как профессором Избицки выполняются органосохраняющие операции на поджелудочной железе по методике Бегера и методике Фрея. В первом случае операция выполняется более радикально, но вторая — более щадящая по отношению к органу и потому более безопасная. У каждой есть свои плюсы и минусы. 

Разработанная мною методика применяется при доброкачественных опухолях, кистах поджелудочной железы, при хроническом панкреатите. Она получила широкое применение, используется хирургами в разных странах, хотя, к сожалению, мы своевременно не опубликовали наши данные в зарубежной печати и приоритет был нами в некоторой степени утрачен.  

— Кого можете назвать своими учителями в хирургии?

— Моими учителями я могу назвать несколько известных и не очень хирургов. Прежде всего, должен отметить двух выдающихся хирургов, учёных — уже упоминавшегося Бориса Александровича Вицына и его непосредственного ученика профессора Евгения Михайловича Благитко. Евгений Михайлович был моим непосредственным руководителем во время обучения в клинической ординатуре, я был, можно сказать, на его «попечении» и очень многому у него научился. И непосредственно хирургическому искусству и шире – врачебному. Мы с ним часто ходили консультировать больных в разных отделениях Областной больницы, я всё время старался быть рядом с ним, очень часто ему ассистировал во время хирургических операций. Причём, Евгений Михайлович был не просто хирургом, а хирургом-новатором, и очень много современных методик он внедрил в работу хирургического отделения.

Обязательно надо вспомнить профессора Германа Иосифовича Веронского, профессора Бориса Семёновича Добрякова, бывшую заведующую хирургическим отделением Элеонору Эрнестовну Кромм, Наталью Алексеевну Перевалову. Эти люди были старше нас, гораздо опытнее, и мы у них многому учились. Не могу не вспомнить среди моих наставников и Анатолия Тимофеевича Асташевского, он работал на кафедре госпитальной хирургии — строгий учитель, но всегда доброжелательный и всегда готовый прийти на помощь.

Может быть, я ещё кого-то не назвал. Особенность нашей специальности, хирургии, в том, что мы и друг у друга учимся — у простых врачей, с которыми постоянно вместе работали и работаем.

— Сейчас вам и самому приходится выступать в роли учителя. Можете рассказать о своей научной, образовательной деятельности?

— Сказать, что я выступаю в роли учителя — это не совсем верно, хотя мой более чем 40-летний опыт, мои знания, надеюсь, оказываются полезными для молодых ребят, наших курсантов, которые проходят обучение в Областной больнице и, в частности, в нашем хирургическом отделении.

Позднее, после поездки в Германию на стажировку, я решил заниматься проблематикой хронического панкреатита и начал работу над докторской диссертацией по данной теме. Мною было выполнено много операций, систематизирован клинический опыт, и докторская была успешно защищена. Во время защиты и кандидатской, и докторской диссертаций не было положено ни одного чёрного шара*, что говорит о качестве выполненной научной работы. С ней мне довелось выступать на конгрессах, гепатологических конференциях на уровне России и стран СНГ.

Отчасти благодаря этой научной работе, в конце концов практикующие хирурги, занимающиеся поджелудочной железой, пришли к выводу, что надо делать выбор в пользу органосохраняющих операций при доброкачественных онкологических процессах в железе. Это очень важно в целях сохранения внутрисекреторной и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а это, в свою очередь, профилактика послеоперационного сахарного диабета и синдрома мальдигестии – недостаточного усвоения питательных веществ, поступающих с пищей.      

— Вы проходили стажировку в клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Германии, Франции. Как оцените уровень развития хирургии печени и поджелудочной железы в России в целом и в Новосибирске, в частности?

— На базе Новосибирской областной клинической больницы по инициативе главного врача Анатолия Васильевича Юданова недавно был создан Центр хирургии и трансплантации печени, его возглавляет Иван Анатольевич Поршенников — блестящий хирург, очевидный лидер в хирургической гепатологии. Он шагнул далеко вперёд, является одним из инициаторов и организаторов хирургической помощи по профилю гепатологии не только в Новосибирской области, но и на уровне Сибирского федерального округа.

Операции при той или иной патологии печени, требующей хирургического вмешательства, главным образом проводятся на базе этого специализированного центра. В частности, очень успешно выполняются операции трансплантации печени, а также резекции печени, например, при поражении её альвеококкозом. Последние часто проводятся с применением трансплантационных технологий, что служит показателем мирового уровня развития данного вида хирургической помощи. С применением этих технологий ранее считавшиеся неудалимыми очаговые заболевания печени в настоящее время можно радикально удалить в ходе хирургического вмешательства.  

— Семён Дмитриевич, как хирург с большим стажем работы, как относитесь к хирургическим роботам, робот-ассистированным операциям? В хирургии печени и поджелудочной железы они используются?

— Отношусь к применению в хирургии этих новых технологий очень положительно. Однако их использование возможно далеко не при всех заболеваниях поджелудочной железы. Например, при опухолях железы, в том числе злокачественных, можно применять робот-ассистированные операции, но, опять же, только у тщательно отобранных для этого пациентов. В Москве в некоторых клиниках, например, в НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского успешно проводят такие операции. При хроническом панкреатите немного иная ситуация — это более проблематично, и не так очевидны плюсы применения роботизированных технологий. Хотя в отдельных хорошо оснащённых клиниках пытаются проводить такие операции и при хроническом панкреатите.

В хирургии печени роботизированные технологии проявили себя с самой лучшей стороны и очень успешно применяются. Но и тут имеются нюансы – смотря при каком заболевании, при каком патологическом процессе выполняется операция. Допустим, при небольших очаговых образованиях в печени — к примеру, единичный метастаз рака, она вполне может применяться. А если в ходе операции требуется сложная сосудистая реконструкция, выполнение данных операций с помощью хирургического робота может быть проблематичным.    

— Некоторые операции, например, панкреато-дуоденальная резекция, длятся несколько часов, очень трудоёмкие и требуют от врача очень хорошего здоровья. Как вы поддерживаете свою физическую форму?

— Самая длинная операция, которую мне пришлось проводить, длилась 12 часов, был очень сложный случай. В этом плане важно, что у нас есть хорошие ассистенты, которые помогают во время операций и от которых тоже много зависит. В целом, не скажу, что я как-то особенно поддерживаю свою физическую форму, хотя я человек не пьющий и не курящий. Ещё, конечно, сильно помогает «упёртость» характера.       

— Не завидуете молодым хирургам, только входящим в профессию? Или может сочувствуете? Что можете им посоветовать, с учётом вашего профессионального опыта?

— Отчасти молодым коллегам хирургам можно позавидовать. Дело в том, что появляются новые хирургические технологии и, овладев ими, они смогут делать те операции, которые мы никогда не делали, не могли делать.

Посоветовать им могу следующее: больше читать и больше работать. Находить время для чтения медицинских журналов, посещения хирургических обществ, конференций, интересных лекций. Это очень важно, позволяет следить за всем новым, что происходит в хирургической отрасли. Для этого очень полезно овладеть иностранными языками.

Надо учиться так выстраивать отношения с пациентами и их родственниками, чтобы избегать недопонимания, конфликтов. Сейчас хирург, как и раньше, очень загружен: работа в операционной, работа в перевязочной, заполнение медицинской документации. Иногда из-за этого врач не может уделить столько времени больному, сколько хотелось бы. Обстоятельно поговорить, ответить на все вопросы, объяснить что-то. В общем-то, это большое упущение, из которого, к сожалению, могут произрастать конфликты с пациентами.

К тому же, врачам ставятся жёсткие временные рамки для диагностики, лечения, которые далеко не всегда на практике возможно соблюсти, не все это понимают. А кроме того, ведь не всегда больному можно помочь, бывают случаи, что болезнь уже запущенная. Однако при всех сложностях и проблемах одно должно оставаться незыблемым для врача – заповедь «не навреди».   

*«чёрным шаром» принято называть голос против диссертанта при защите его диссертации.