Операции на псевдокисте поджелудочной железы
Показания, этапы и техника наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой
а) Показания для анастамоза псевдокисты поджелудочной желеы с тощей кишкой:
— Плановые: наличие постоянной псевдокисты диаметром более 4 см, особенно с симптомами смещения и признаками увеличения размеров.
— Противопоказания: псевдокисты, образовавшиеся вскоре после острого панкреатита (< 6 недель). Если возникают осложнения, связанные с кистой (кровотечение, разрыв, абсцесс, эрозия в тонкую кишку), то установки простого дренажа недостаточно. Подозрение на кистозную опухоль поджелудочной железы (цистаденокарцинома).
— Альтернативные операции: чрескожное дренирование; эндоскопическая цистогастростомия; резекция поджелудочной железы.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, возможна ЭРХПГ, ангиография при подозрении на псевдоаневризму.
— Подготовка пациента: назогастральный зонд; периоперационная антибиотикотерапия.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Возможно одновременное лечение желчнокаменной болезни
— Острый панкреатит
— Несостоятельность анастомоза (1-5% случаев)
— Панкреатический свищ (<5% случаев)
— Абсцесс (менее 5% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при операции на псевдокисте поджелудочной железы. Верхняя поперечная лапаротомия, срединная лапаротомия в редких случаях.
ж) Этапы операции:
— Разрез кожи
— Вскрытие сальниковой сумки
— Обнаружение псевдокисты
— Вскрытие псевдокисты
— Некрэктомия из псевдокисты
— Y-образная петля по Ру
— Цистоеюностомия
— Y-образная петля по Ру
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Цистоеюностомия (петля длиной 40 см) является стандартной процедурой; если киста интимно прилегает к стенке двенадцатиперстной кишки или желудка, то цистодуоденостомия или цистогастростомия — хорошая альтернатива.
— Не дренируйте кисты с признаками артериальной псевдоаневризмы, резецируйте их.
— Всегда исследуйте кисты пальцем, соединяйте вторичные кисты с основной кистой, возьмите материал для бактериологического исследования содержимого кисты.
— выполняйте биопсию стенки кисты.
— Киста, выстланная эпителием, не является псевдокистой и должна резецироваться, а не дренироваться.
— Возможно обшивание края разреза/анастомоза непрерывным швом.
— Если возможность анастомозирования стенки кисты сомнительна, не настаивайте на внутреннем дренировании, но заканчивайте операцию внешним дренированием и выполните ревизию позднее, после образования стойкого свища.
Предупреждение: вскрывая кисту ниже поперечно-ободочной кишки, опасайтесь повреждения средней ободочно-кишечной артерии и вены.
Предупреждение: не пропустите разрыв аневризмы при наличии пульсирующей кисты: прежде, чем вскрыть кисту, получите доступ к проксимальному сегменту сосуда; можно выполнить диагностическую пункцию тонкой иглой.
и) Меры при специфических осложнениях:
— Если разрыв псевдоаневризмы в кисту был подтвержден ангиографически, попытайтесь остановить кровотечение под рентгенологическим контролем окклюзионным баллонным катетером.
— Панкреатический свищ: если он хорошо дренируется, придерживайтесь выжидательной тактики, обеспечив парентеральное питание и, возможно, введение соматостатина, т.к. вероятно самопроизвольное закрытие.
к) Послеоперационный уход после наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-2-й день, а дренаж на 5-8-й день; при послеоперационном сопровождении выполняйте ультразвуковое и лабораторные исследования. При положительном результате посева требуется антибиотикотерапия в течение 7 дней.
— Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости со 2-го дня, разрешите пить свободно с 3-го дня, прием обычной пищи разрешается после нормализации самостоятельного стула и лабораторных показателей.
— Функция кишечника: возможно назначение стимуляторов перистальтики или легких пероральных слабительных средств. — Физиотерапия: дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника наложения анастомоза псевдокисты с тощей кишкой:
1. Разрез кожи
2. Вскрытие сальниковой сумки
3. Обнаружение псевдокисты
4. Вскрытие псевдокисты
5. Некрэктомия из псевдокисты
6. Y-образная петля по Ру
7. Цистоеюностомия
8. Y-образная петля по Ру
1. Разрез кожи. Может быть выполнена правая подреберная или верхняя поперечная лапаротомия. При локализации псевдокист в теле и хвосте поджелудочной железы для лучшей визуализации рекомендуется верхняя поперечная лапаротомия.
2. Вскрытие сальниковой сумки. Сальниковая сумка вскрывается, чтобы обнажить поджелудочную железу. С этой целью желудочно-ободочная связка рассекается между зажимами Оверхольта вдоль большой кривизны желудка. Сосуды перевязываются (3-0 PGA). Теперь смещение большой кривизны желудка зажимами Дюваля позволит обнаружить поджелудочную железу.
3. Обнаружение псевдокисты. Поднятие желудка и фиксация его защищенными крючками Лангенбека позволяет обнаружить кисту. Подтверждение можно получить интраоперационно пункцией и аспирацией секрета поджелудочной железы. Свежая, еще не уплотнившаяся киста не подходит для выполнения цистоеюностомии. Это относится ко всем случаям некроза поджелудочной железы с длительностью существования кисты менее 6 недель. В этих случаях предпочтительный метод — наружное дренирование с отсроченным оперативным вмешательством.
4. Вскрытие псевдокисты. Обнаженная киста широко вскрывается с использованием диатермии, и выполняется клиновидное иссечение передней стенки. При этом все сосуды, идущие поперек, перевязываются с прошиванием, чтобы вследствие кровотечения не потерять визуальный контроль. Передняя стенка кисты удаляется с оставлением широкого вентрального отверстия.
5. Некрэктомия из псевдокисты. Стенка кисты раздвигается швами-держалками. Содержимое кисты осматривается на всю ее глубину. Часто у дна кисты обнаруживается значительное количество некротического материала, который должен быть полностью удален. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не вызвать сильного кровотечения вследствие повреждения сосуда, прежде всего, верхней брыжеечной вены.
6. Y-образная петля по Ру. Киста анастомозируется «бок в бок» с Y-образной тощекишечной петлей, выделенной по Ру. С этой целью рекомендуется позадиободочное проведение тощекишечной петли в верхний отдел брюшной полости и ее фиксация отдельными швами перед фактическим формированием цистоеюностомии. Избыточный конец тощекишечной петли закрывается как слепая культя. Ширина анастомоза цистоеюностомии должна составить, по крайней мере, 5 см. После рассечения тощей кишки сначала отдельными швами анастомозируется задняя стенка (3-0 PGA). За этим следует формирование передней стенки отдельными швами. Линия шва должна быть герметична и гемостатична.
7. Цистоеюностомия. Завершенная цистоеюностомия должна гарантировать широкое сообщение между кистой поджелудочной железы и тощей кишкой, по крайней мере, в два раза шире просвета тощей кишки. Если киста расположена в головке поджелудочной железы, то возможно выполнение дуоденоцистостомии, при расположении кисты в краниальной части железы может быть выполнена гастроцистостомия. При наличии нескольких кист они должны дренироваться одной петлей с наложением нескольких анастомозов или несколькими петлями, каждая с одним анастомозом.
8. Y-образная петля по Ру. Тощекишечная петля, которая включена в псевдоцистоеюностомию, анастомозируется с проксимальным сегментом тощей кишки по Ру так, чтобы петля кишки, идущая к кисте поджелудочной железы, была исключена из пищеварительного тракта на протяжении 40 см. Еюноеюностомия накладывается с помощью 3-0 PGA обычным однорядным швом, начиная с задней стенки и заканчивая передней стенкой. Дренажи и закрытие брюшной стенки завершают операцию.
— Также рекомендуем «Показания, этапы и техника резекции хвоста поджелудочной железы»
Оглавление темы «Этапы и техника операций в абдоминальной хирургии»:
- Показания, этапы и техника гепатикоеюностомии
- Показания, этапы и техника клиновидной резекции печени
- Показания, этапы и техника операции при кисте печени
- Показания, этапы и техника левосторонней лобэктомии печени
- Показания, этапы и техника операции при разрыве печени
- Показания, этапы и техника катетеризации печеночной артерии
- Показания, этапы и техника некрэктомии поджелудочной железы при панкреатите
- Показания, этапы и техника наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой
- Показания, этапы и техника резекции хвоста поджелудочной железы
- Показания, этапы и техника удаления селезенки (спленэктомии)
Источник
Ведущей причиной формирования псевдокист поджелудочной железы является панкреатит – острый, хронический или алкогольный. Неудивительно, что именно эта разновидность патологических полостей составляет более 80% от всех выявленных кист этого органа.
Отличительной чертой псевдокист является непредсказуемое поведение новообразования – оно может развиваться медленно или, напротив, достигнуть значительных размеров за короткий срок. Рост кистозных полостей грозит серьезными осложнениями, плохо поддающимися лечению. Поэтому пренебрегать профилактическими осмотрами и наблюдениями за специфическими симптомами не стоит.
Все материалы на сайте носят исключительно информационный характер. При любых подозрениях на заболевание обратитесь к врачу.
Что такое псевдокиста поджелудочной железы?
Любая киста представляет собой полость в виде сумки или капсулы, заполненной жидкостью. Ложная киста поджелудочной железы образуется как в самом органе, так и в соседних тканях (при наличии связи с железой).
Псевдокисты отличает от истинных кист поджелудочной железы отсутствие выстланной эпителием внутренней поверхности. Их стенки состоят из уплотнения брюшины и фиброзной (волокнистой соединительной) тканей. Внутри новообразование представлено грануляционной (свежей соединительной) тканью.
Заполнять полость псевдокисты могут:
- серозная жидкость – прозрачная белковая жидкость, образованная путем ультрафильтрации из кровотока;
- кровянистые вкрапления;
- некротизированные ткани.
Внимание! Иногда жидкое содержимое полости имеет гнойный характер с примесями кровяных сгустков, продуктов клеточного обмена и известковых камней.
Разновидности псевдокист
Исходя из общей этиологической классификации, к ложным кистам относят две разновидности приобретенных кист:
- дегенерационные – развиваются вследствие панкреонекротических, травматических, геморрагических и реже опухолевых процессов в тканях поджелудочной железы. В органе возникают очаги склероза, нарушающие процесс всасывания секрета. Выше места закупорки образуется расширение в виде мешка;
- паразитарные – возникает как результат попадания в организм личинок паразитов (гельминтов).
Но поскольку вторая разновидность является специфичной, далее речь пойдет о дегенерационной разновидности ложных кист. Тем более что очень часто дифференцировать паразитарный характер кисты удается лишь при осуществлении хирургического вмешательства.
Код ложной кисты непаразитарной этиологии по мкб 10 – К86.3.
Также кисты можно дифференцировать по месту расположения – в головке, хвосте или теле поджелудочной железы и по количеству патологических очагов – единичные и множественные.
Причины появления
Наиболее часто ложные кисты диагностируются на фоне острого или хронического либо алкогольного панкреатита. При этом острое или алкогольное воспаление осложняется кистой примерно у половины пациентов, хроническая форма – в 80% случаев.
В процессе формирования кисты как осложнения острого панкреатита гастроэнтерологи выделяют 4 стадии:
-
1 стадия (с начала панкреатита прошло 1–1,5 месяца) – образование воспалительного уплотнения тканей железы (инфильтрата); - 2 стадия (через 2–3 месяца после начала панкреатита) – начинает формировать кистозная капсула, пока еще ее стенки неплотные;
- 3 стадия (до полугода) – полостная капсула плотная, образована фиброзной тканью (зрелыми соединительными волокнами);
- 4 стадия (6–12 месяцев) – киста приобретает подвижность, может быть отделена от окружающих тканей.
Важно! Панкреатические бессимптомные псевдокисты не всегда склонны к росту, они могут уменьшаться и даже полностью рассасываться в течение года (в 30-40 % случаев).
Однако кисты размером более 6 см, существующие более 3 месяцев, вероятнее всего потребуют хирургического вмешательства – это лишь вопрос времени.
Помимо этого причинами появления в тканях кистозной полости могут стать:
- кровоизлияния в ткани железы нетравматической природы, сопровождающиеся гематомами;
- травмы поджелудочной железы и ее протоков – сопровождаются выходом крови и панкреосекрета за пределы органа. Посттравматические псевдокисты также начинаются с гематомы;
- хирургические вмешательства полостного или лапароскопического характера, проводящиеся в ходе терапии холецистита или новообразований поджелудочной железы. Такие псевдокисты называют ятрогенными;
- прием ингибиторов ферментов в ходе лечения хронического панкреатита;
- атеросклероз сосудов железы, провоцирующий нарушение кровообращения и появление очага фиброза. Нечастая причина развития кист;
- врожденные анатомические аномалии (у детей) – речь идет не о врожденных полостях, а о врожденных предпосылках к их появлению;
- опухолевый процесс в поджелудочной железе – очень редко.
Таким образом, среди основных предпосылок к развитию псевдокист – панкреатиты и холециститы.
Клиническая картина
Стадия формирования кисты может проходить на фоне воспаления и сопровождаться болевым синдромом. Однако чаще киста не проявляет себя долгое время и начинает приносить дискомфорт, лишь достигнув определенных размеров (полость может разрастаться до 40 см). Новообразование сдавливает и смещает соседние органы. Это может сопровождаться такими симптомами:
- тупыми болями в верхней части брюшной полости, иррадиирущими в спину и левую половину туловища – диагностируется у 90% пациентов;
-
тяжестью в эпигастральной области, ощущением раннего насыщения; - диспепсическими расстройствами – тошнотой, рвотой, нарушениями стула – наблюдается в 70% случаев;
- общей слабостью;
- потерей веса – имеет место у трети пациентов;
- желтушными проявлениями;
- приступами лихорадки.
Острое ухудшение состояния – аномальное потоотделение, высокая температура и озноб, тахикардия, гипотензия, а также сильнейшие боли (острый живот), потеря сознания и шок – говорит о развитии осложнений псевдокист поджелудочной.
Диагностика
Подозрение на острую панкреатическую кисту может возникнуть даже когда с начала воспаления прошло менее 4-х недель, в таких случаях ставится диагноз «острое скопление жидкости». Пациента наблюдает дальше, и если проходит более месяца, то речь идет уже об острой кисте.
Если появление полости происходит на фоне хронической патологии или имеет травматических характер, то первоочередной мерой будет сбор анамнеза (панкреатит, диабет, злоупотребление алкоголем и табаком), жалоб пациента. Если киста очень большая, она может быть заметна при осмотре, менее объемные полости могут прощупываться в области пупка, в правом или левом подреберье в виде гладких, с четкими границами образований, иногда «пружинящих»
Далее могут проводиться лабораторные исследования:
- общий анализ крови – наблюдается рост СОЭ, являющийся маркером на воспаления, а также повышение билирубина . Лейкоцитоз указывает на возможность инфицирования полости, а снижение гематокрита – на наличие кровотечения;
- исследование сыворотки крови – позволяет выявить изменения в активности щелочной фосфатазы и уроне панкреатических ферментов. Последние резко повышаются в период формирования полости и падают на поздних стадиях ее развития (в связи с атрофией тканей железы).
Уточнить диагноз позволят инструментальные исследования, среди которых:
- рентген брюшной полости – информативен лишь, когда псевдокиста провоцирует заметное смещение органов;
-
УЗИ поджелудочной железы – позволяет визуально оценить размеры и локализацию полости, наличие связей с протоками (частично), степень осложнений; - КТ или МРТ – неинвазивные исследования, преследующие цели аналогичные УЗИ, но обладающие большей информативностью;
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – инвазивное исследование, позволяющее выявить патологические изменения тканей и наличие новообразований. Совместно может быть проведена биопсия или оперативное вмешательство;
- эндоскопическая холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – также инвазивная процедура, проводится исключительно перед хирургическим вмешательством.
Справка! Также применяются инвазивные исследования, связанные с взятием образцов клеток органа – аспирационная или лапароскопическая биопсия или пункция с целью дифференциации со злокачественными новообразованиями.
В целом же псевдокисту требуется отличить от истинных приобретенных кист, опухолей поджелудочной, аневризмы аорты, печеночных и почечных новообразований.
Тактика лечения
Небольшие, не сформированные полностью псевдокисты размером менее 60 мм допускают консервативные методы терапии с постоянным контролем динамики. При этом применяются следующие группы медикаментов:
- ингибиторы протонной помпы (ИПП);
- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;
- холинолитики.
Действие препаратов основано на сокращении секреции соляной кислоты и, соответственно, понижении кислотности.
Часто подобное лечение дополняется установкой чрезкожного катетера, который позволяет промывать кистозную полость антисептиками в течение нескольких месяцев. За это время киста, либо проявит склонность к рассасыванию, либо будет расти.
Крупные или осложненные псевдокисты требуют хирургического лечения. Часто ему предшествует прием упомянутых выше медикаментов – это помогает избежать постоперационных осложнений.
Среди «щадящих» оперативных методик терапии псевдокист выделяют:
- чрезкожное (пункционное) наружное дренирование – минимально инвазивно вмешательство, позволяющее устранить патологическое скопление жидкости. Нельзя проводить при тяжелом состоянии пациента или кровоизлиянии в кистозную полость. Операция может повлечь кровотечение, подтекание кистозной жидкости и инфицирование брюшной полости;
-
эндоскопические операции по дренированию кисты в просвет желудка (цистогастростомия) или 12-и перстной кишки (цистодуоденостомия), либо анастомоз между кистой и тонкой кишкой. Проводится только при определенных локализациях кисты и может повлечь осложнения; - лапароскопические операции по наложению анастомозов – аналогичны предыдущим, однако предполагают сочетание улучшенной визуализации и минимальной травматизации. Также не исключены осложнения.
Среди операций с доступом через открытую брюшную полость применяют:
- марсупиализацию – наружное дренирование с подшиванием в рану передней стенки брюшины. Часто единственный выход при осложненных перитонитом, сепсисом или гнойным воспалением кистах;
- радикальное вмешательство – удаление псевдокисты вместе с частью поджелудочной железы. Методика не может применяться, если стенки кисты образованы тканями соседних органов.
Внимание! Выбор конкретной тактики хирургических манипуляций будет зависеть от размеров и локализации полости, состояния пациента и наличия осложнений.
Осложнения
Помимо смещения органов, протоков железы и кровеносных сосудов растущая ложная киста может провоцировать следующие состояния:
- кровоизлияния в кистозную полость;
- нагноение;
- разрывы кист с выходом содержимого (в том числе гнойного) в плевру, брюшину или соседние органы);
- сдавление желчных протоков с симптоматикой механической желтухи;
- сдавление мочеточника и, как следствие, гидронефроз;
- перекручивание ножки псевдокисты;
- злокачественное перерождение (малигнизация).
Проведение операции также может повлечь за собой осложнения в виде инфицирования кистозной полости, кровотечения, формирование свищей и рецидивирующих кист.
Прогноз и профилактика
Перспективы, ожидающие пациента, могут зависеть от таких факторов, как:
- первичный анамнез – наличие тяжелых исходных патологий (диабет, холецистит);
- стадии развития псевдокисты и осложнений;
- общего состояния организма;
- соблюдения диеты.
Согласно существующим данным, уровень летальных исходов в послеоперационный период составляет до 50%. Однако при этом отмечается, что большая часть пациентов имели осложненный хроническим и алкогольным панкреатитом анамнез.
Важно! При своевременном обращении к врачу и отсутствии осложнений прогноз в большинстве случаев благоприятный.
Предотвратить появление псевдокисты или способствовать рассасыванию формирующейся полости можно, соблюдая такие рекомендации:
- диета с большим количеством легкоусвояемых белков и минимумом жирной, соленой, острой пищи или соусов, предпочтение паровым блюдам и дробному питанию;
- плановые обследования и анализы;
- отказ от вредных привычек.
Неплохой профилактический эффект может дать использование рецептов народной медицины:
- сбор из равных частей тысячелистника, чистотела и календулы. 1 столовую ложку смеси заварить 200 мл кипятка и дать постоят два часа;
- смесь из стрел подорожника, пижмы и календулы в равных долях. Заварить аналогично предыдущей и настоять в течение 3-6 часов. Затем процедить;
- мумие славится своим рассовывающим эффектом. Шарик мумие размером около 2 мм нужно растворить в воде.
Длительное отсутствие симптомов и риск осложнений – это те факторы, которые позволяют говорить, что лучшее лечение псевдокисты – это профилактика, в том числе «провоцирующих» кисту панкреатита, холецистита и диабета.
Источник
