Операция часть поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки

4568475896748957878

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.

Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.

756847589674985768475888

строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.

Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.

Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.

Показания к хирургическому вмешательству

  • Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
  • Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
  • Абсцессы.
  • Травмы с кровотечением.
  • Опухоли.
  • Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
  • Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Виды операций на поджелудочной железе

  1. Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
  2. Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
  3. Тотальная панкреатэктомия.
  4. Дренирование абсцессов и кист.

Операции при остром панкреатите

756897458967488

Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :

  • Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
  • Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
  • Абсцессах поджелудочной железы.
  • Гнойном перитоните.

Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.

Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.

Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).

Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

7589475867458967878

слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия

Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.

Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.

Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:

  1. Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
  2. Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
  3. Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.
Читайте также:  Болезнь путина рак поджелудочной железы

Операции при псевдокистах поджелудочной железы

Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.

457867485768457888

Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:

  • Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
  • Вызывать хронические боли.
  • Возможно нагноение и формирование абсцесса.
  • Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
  • Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.

Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:

  1. Чрезкожное наружное дренирование кисты.
  2. Иссечение кисты.
  3. Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.

Резекция поджелудочной железы

Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.

В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:

  • Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
  • Дистальный отдел (тело и хвост).

Панкреатодуоденальная резекция

Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.

476984759687489576848

Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:

  1. Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
  2. Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
  3. Общего желчного протока с кишкой.

Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).

Дистальная резекция поджелудочной железы

Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.

75937458937489573898

Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)

Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.

Операции при хроническом панкреатите

Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.

  • 67634756734677Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой).
  • Резекция и дренирование кист.
  • Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки.
  • Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа.
  • При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).

Предоперационный и послеоперационный периоды

Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.

4756847589674859788

После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.

Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.

Осложнения после операций на поджелудочной железе

  1. Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
  2. Кровотечения.
  3. Несостоятельность анастомозов.
  4. Сахарный диабет.
  5. Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.

Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы

Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.

Читайте также:  Если болит поджелудочная железа народные средства

Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.

Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?

  • 34583648957347777Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира.
  • Абсолютное исключение алкоголя.
  • Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом.
  • Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев.
  • При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.

Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:

  1. Пациент, как правило, теряет в весе.
  2. Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
  3. Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
  4. Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
  5. При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).

Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.

Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы

Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция

Источник

  • Панкреатодуоденальная резекция.

Несмотря на то, что хирургия опухолей и доброкачественных
образований поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки считается хорошо
разработанной, она продолжает развиваться. Количество операций на этих органах
увеличивается, но в подавляющем большинстве случаев, эти вмешательства
стандартны и сводятся, как правило, к удалению правой половины поджелудочной
железы с 12-перстной кишкой (панкреатодуоденальная резекция, ПДР, операция
Уипла), или к удалению левой половины поджелудочной железы (дистальная резекция
поджелудочной железы). Реже необходимо полное удаление поджелудочной железы.
Эти операции могут быть направлены на радикальное удаление как собственно
опухолей поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки (первичные опухоли),
так и метастазов (дочерних опухолей) других злокачественных новообразований в
поджелудочной железе (вторичные опухоли). Например, в поджелудочную железу чаще
всего матастазирует рак почки.

  • Снижение качества жизни после резекции (удаления части)
    или полного удаления поджелудочной железы.

При резекции значительной части поджелудочной железы или её
полном удалении страдают обе её главные функции.

Первая – контроль содержания сахара в крови. Эта функция
обеспечивается, во-первых, выработкой инсулина, во-вторых, выработкой глюкагона
– гормона с действием, противоположным инсулину. При удалении половины железы
количество бета-клеток, вырабатывающих инсулин, значительно сокращается. Это
может приводить к развитию сахарного диабета 3-го типа у 25 — 60% больных сразу
после операции или спустя 5-6 лет. При удалении всей железы пациенту требуется
пожизненное введение инсулина.

Вторая – выработка пищеварительных ферментов: протеаз, липаз
и амилазы, без которых нормальное пищеварение невозможно. Протеазы разлагают
белки, липазы расщепляют жир, амилаза — крахмал и углеводы. Без этого
невозможно всасывание питательных веществ, содержащихся в пище, и без этого
человек не может нормально жить. Поэтому, если поджелудочная железа удалена или
утрачена ее значительная часть, человеку требуется пожизненный приём ферментов
поджелудочной железы.

Избежать этих проблем и сохранить высокое качество жизни
позволяют органосохраняющие операции.

  • Органосохраняющие операции.

При определенном виде опухолей, их определенном расположении
и размерах, встречаются ситуации, когда можно избежать или значительно
уменьшить объем удаляемой ткани поджелудочной железы или соседних органов,
сохранив все их функции. Стандартные резекции поджелудочной железы являются
сложными вмешательствами с высоким риском осложнений. Органосохраняющие операции
на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке обычно еще сложнее, они
требуют специальной подготовки хирурга, отличного знания анатомии этой области,
исключительных мануальных навыков, передового оснащения и специализации хирургической
и диагностической служб. Ильинская больница имеет все необходимое для
проведения органосохраняющих операций при опухолях поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки как традиционным доступом, так и с использованием
малоинвазивных технологий.

  • В каких случаях невозможно выполнить органосохраняющую
    операцию?

При раке поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки,
даже при опухоли небольших размеров, возможно ее скрытое распространение по
лимфатическим путям, нервным волокнам, вдоль сосудов и в толще органа.
Необходимость радикального удаления опухоли в этих случаях делает невозможными
органосохраняющие вмешательства, и даже наоборот, требует расширения границ
резекции, в т.ч. за счет резекции сосудов. Такая же ситуация встречается при
большинстве других злокачественных опухолей этих органов, если они достигают
значительных размеров.

  • В каких случаях можно выполнить органосохраняющую
    операцию?
Читайте также:  Резкий приступ поджелудочной железы

Имеющиеся в настоящее время данные о биологии ряда опухолей
поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки позволяют с очень высокой долей
вероятности утверждать, что некоторые кистозные опухоли поджелудочной железы
являются облигатными предраками (т.е. станут злокачественными через некоторое
время), но существует период и признаки, свидетельствующие о том, что
озлокачествления нет с очень высокой долей вероятности. Их способность
метастазировать (т.е. давать отсевы) в лимфатические узлы и другие органы
чрезвычайно мала при малых размерах этих опухолей, например, нейроэндокринных,
солидно-псевдопапиллярных, гастроинтестинальных стромальных опухолях, т.е. при
опухолях с низким злокачественным потенциалом. Именно в этих случаях могут
использоваться органосохраняющие вмешательства.

  • Требования к хирургу и лечебному учреждению.

Анатомия этой области человеческого тела крайне сложна. Даже
стандартные резекции представляют трудную задачу и относятся к хирургии высокой
сложности. Выполнение же органосохраняющей операции требует от хирурга
исключительных мануальных навыков, глубочайшего понимания нюансов анатомии и
огромного клинического опыта. Опыт органосохраняющих операций на поджелудочной
железе или двенадцатиперстной кишке, выполненных специалистами Ильинской
больницы, был неоднократно представлен на международных конгрессах и сегодня
является самым большим в России и одним из самых больших в мире. «Именно это
позволяет значительно уменьшить риск таких вмешательств»
— считает
руководитель онкологической службы Ильинской больницы, профессор Вячеслав Иванович Егоров, признанный авторитет в области гепатопанкреатобилиарной
хирургии.

  • Типы органосохраняющих операций, выполняемых в Ильинской
    больнице.

Сохранение двенадцатиперстной кишки при резекции или
удалении поджелудочной железы.

Удаление или резекция двенадцатиперстной кишки с сохранением
поджелудочной железы (с реплантацией желчного и панкреатического протоков или
без).

Удаление центральной части поджелудочной железы с
сохранением её головки и хвоста, а также двенадцатиперстной кишки.

Удаление головки и хвоста поджелудочной железы с сохранением
её центральной части (с сохранением селезенки и двенадцатиперстной кишки или
без).

Удаление тела и/или хвоста поджелудочной железы с
сохранением селезенки.

Удаление тела и/или хвоста поджелудочной железы с
сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов.

Энуклеация – удаление небольших опухолей из ткани
поджелудочной железы с оступом 1 мм и сохранением всей оставшейся ткани железы
(чаще всего при инсулиномах).

  • Какие именно опухоли можно радикально удалить с
    сохранением органа?

Чаще всего
органосохраняющие резекции выполняются при нейроэндокринных опухолях, тубуло-папиллярных,
муцинозных цистаденомах, солидно-псевдопапиллярных опухолях, внутрипротоковых паппилярно-муцинозных
опухолях поджелудочной железы и при некоторых других опухолях поджелудочной
железы.

При некоторых опухолях двенадцатиперстной кишки – например,
при гастроинтестинальных стромальных опухолях, при больших полипах, при виллёзных
аденомах, при диффузном семейном полипозе, когда ещё нет озлокачествления,
может выполняться панкреассохраняющая резекция двенадцатиперстной кишки. Т.е.
может быть удалена либо верхняя часть двенадцатиперстной кишки, либо нижняя
часть, либо вся двенадцатиперстная кишка целиком. При этом поджелудочная железа
будет полностью сохранена.

Органосохраняющие операции выполняются при особой форме
хронического панкреатита – кистозной дистрофии стенки двенадцатиперстной кишки,
которую еще называют бороздчатым (groove pancreatitis) или парадуоденальным панкреатитом. Опыт хирургов
Ильинской больницы в отношении системного успешного применения панкреассохраняющих
резекций при этом заболевании был неоднократно представлен в специализированной
печати, на международных конгрессах и в средствах массовой информации. В 2019
году исполнилось 10 лет с момента внедрения этой органосохраняющей операции,
которая показала свою высокую надежность и эффективность.

  • Послеоперационный период и отдаленные результаты.

Операции могут выполняться как традиционным, так и
малоинвазивным (лапароскопически или с использованием хирургического робота)
доступом. Все зависит от анатомических особенностей, расположения опухоли и
оценки рисков. В любом случае отдаленные результаты органосохраняющих операций,
выполненных по показаниям, не отличаются от обширных резекций в онкологическом
смысле и принципиально лучше в отношении сохранения функций органов ЖКТ и
пациента в целом. После операции пациент наблюдается вначале оперирующим
хирургом, а затем возвращается
под наблюдение семейного врача. Динамическое наблюдение, адаптация к новым
специфическим особенностям жизни, выполнение послеоперационных профилактических
мероприятий и т.д. – все это компетенция и ответственность врача общей
практики.

К апрелю 2019 года врачами Ильинской больницы проведено
более 130 органосохраняющих операций на поджелудочной железе и
двенадцатиперстной кишке.

Источник