Оперативная хирургия поджелудочной железы
Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток.
Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:
1. переднюю поверхность, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;
2. заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;
3. верхний и нижний края.
Тело имеет:
1. переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;
2. заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены;
3. нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает двенадцатиперстнотощекишечный изгиб;
4. верхний, нижний и передний края
Хвост имеет:
1. переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;
2. заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику. Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке. Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток.
Связки:
1. желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);
2. привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка. Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Скелетотопия:
1. головка — L1
2. тело — Th12
3. хвост – Th11.
Орган находится в косом положении, и его продольная ось направлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположены на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу.
Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган.
Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий.
Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно- двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответственно).
Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna.
Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.
Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения.
Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипилорические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.
Оперативные доступы к поджелудочной железе
1. Лапаротомия:
* срединная лапаротомия;
* угловой разрез – к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге;
* комбинированный доступ – срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью.
2. Непосредственный подход к поджелудочной железе:
* через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связки);
* через желудочно-ободочную связку (применяется наиболее часто);
* через брыжейку поперечной ободочной кишки (имеется опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости).
Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ретропанкреатической клетчатке.
Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе:
1. Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозы при неоперабельных опухолях железы; наложение внутреннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах.
2. Радикальные: панкреатодуоденальная резекция; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматических разрывов; удаление кист и аденом островков Лангерганса.
Панкреатодуоденальная резекция
Показания: операбельные опухоли головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Этапы операции:
1. мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру, привратниковой части желудка и тела железы до границ резекции;
2. удаление в одном блоке головки и части тела поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, ретродуоденаль- ной части общего желчного протока, привратниковой части желудка;
3. наложение анастомозов между общим желчным протоком и тощей кишкой, культей железы и тощей кишкой, оставшейся частью желудка и тощей кишкой;
4. наложение межкишечного анастомоза.
Пересадка поджелудочной железы
Доказано, что трансплантация островков Лангерганса, продуцирующих инсулин (путем инфузии в воротную вену), достаточна для обеспечения нормального обмена глюкозы. Клиническое применение метода ограничивается нарастанием чувствительности к антигенам островков с развитием реакции отторжения трансплантата. Длительное выживание трансплантата труд но достижимо, даже при применении иммуносупрессии.
Успешная пересадка целой поджелудочной железы нормализует уровень инсулина и глюкозы в крови реакцией отторжения трансплантата так же трудно бор как и диагностировать ее. К моменту, когда уровень глюкозы становится ненормальным, отторжение обычно оказывается далеко зашедшим и необратимым. Активность ферментов в сыворотке крови не повышается, поэтому не может быть использована для диагностики начинающегося отторжения. Выживаемость трансплантата неуклонно повышается (более 60% трансплантатов функционировали на протяжении 3 лет).
Хирургическая анатомия селезенки, (скелетотопия, синтопия, голотопия). Связки селезенки. Оперативные доступы к селезенке. Методы ушивания ран селезенки. Спленэктомия. Понятие о реимплантации селезенки.
Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором различают диафрагмальную и висцеральную поверхности, передний и задний концы (полюса), ворота.
Связки:
1. желудочно-селезеночная – от большой кривизны желудка до ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);
2. селезеночно-почечная – от поясничной части диафрагмы и левой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).
Голотопия: левое подреберье.
Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной линии.
Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган.
Иннервацию осуществляют чревное, левое диафрагмальное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во-круг одноименной артерии.
Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки. Узлами второго порядка являются чревные лимфатические узлы.
Операции на селезенке
Спленэктомия
Показания: разрыв селезёнки, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы, гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа, спленомегалия при портальной гипертензии.
Доступ: лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия.
Этапы операции:
1. Мобилизация селезёнки
2. пересечение и перевязка диафрагмально- селезеночной связки с находящимися в ней сосудами;
3. поэтапное лигирование и пересечение в желудочно- селезеночной связке элементов сосудистой ножки селезёнки (зажимы накладывают ближе к воротам селезёнки во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы и нарушения кровоснабжения желудка) – сначала перевязывают селезёночную артерию, а затем вену для уменьшения кровенаполнения органа;
4. удаление селезёнки;
5. перитонизация проксимальной культи селезёночной ножки;
6. контроль на гемостаз.
С целью профилактики снижения иммунитета необходимо производить гетеротопическую аутотрансплантацию селезеночной ткани, например, в карман большого сальника.
При небольших резаных ранах и ограниченных повреждениях селезенки возможны органосохраняющие операции: наложение гемостатических швов – спленорафия и резекция селезенки. Но из-за опасности вторичного кровотечения эти операций выполняются сравнительно редко.
Источник
1. Оперативные доступы После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями:
через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу;
через брыжейку поперечной ободочной кишки. Этот доступ применяется при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия);
путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки.
Применяется также доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. Доступ удобен при опущенном желудке и прощупывании железы через связку желудка выше его малой кривизны. Цель операций при остром панкреатите:
прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения поджелудочной железы путем создания условий для хорошего оттока ее секрета
создание широкого канала для беспрепятственного отхождения секвестрировавшихся участков железы
ликвидация воспалительного процесса в желчных путях
2. Техника операции Вмешательство на самой поджелудочной железе должно быть минимальным и щадящим. Производится широкая тампонада сальниковой сумки с помощью 5-6 марлевых тампонов, подводятся резиновые дренажи. Для изоляции от свободной брюшной полости края желудочно-ободочной связки подшивают к передней брюшной стенке. В ряде случаев дренирование ложа поджелудочной железы обеспечивается путем введения дренажей и тампонов через контрапертуру в поясничной области. Иногда одновременно применяют наружное дренирование внепеченочных желчных путей, а при наличии деструктивного холецистита -холецистэктомию. При раке головки, периампулярной части общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки радикальной операцией является панкреатодуоденальная резекция, паллиативной — наложение анастомоза между внепеченочными желчными путями или желчным пузырем и двенадцатиперстной, тощей кишкой или желудком. Панкреатодуоденальная резекция включает:
мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка по малой и большой кривизне;
пересечение общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки;
удаление в одном блоке головки поджелудочной железы, части желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки;
наложение анастомоза между общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишкой;
наложение межкишечного анастомоза.
Операции на поджелудочной железе при остром панкреатите. Показания — острый деструктивный панкреатит с явлениями перитонита. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Дренирование сальниковой сумки:
чрезбрюшинный способ — рассекают желудочно-ободочную связку, для чего желудок отводят кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу. Предварительно в брыжейку поперечной ободочной кишки и печеночно-двенадцатиперстную связку вводят 0,25 % раствор новокаина. Не рассекая капсулы, в окружающие железу ткани и под покрывающую ее париетальную брюшину вводят 0,25% раствор новокаина и 50000 ед. трасилола. К поджелудочной железе, в сальниковую сумку, рыхло подводят 5-6 марлевых тампонов и дренаж. Желудочно-ободочную связку зашивают и подшивают к париетальной брюшине.
внебрюшинный способ. Разрез кожи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренажи. При этом способе создается отток, исключается возможность инфицирования брюшной полости, предупреждается образование послеоперационных сращений.
Катетеризацию правой желудочно-сальниковой артерии проводят для введения лекарственных веществ. В большом сальнике, вблизи привратника, выделяют ствол правой желудочно-сальниковой артерии. В ее просвет в центральном направлении вводят катетер, конец которого доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают эту артерию на уровне отхождения ее от печеночной артерии (правильность положения катетера контролируется введением в катетер 2-3 мл индигокармина, изменяющего окраску органа). Дистальный конец катетера выводят через кожную рану.
Источник
содержание ..
20
21
22
23
24
25
26
27 ..
ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЕ (ХИРУРГИЯ)
Положение больного на столе—на спине. Под спину на уровне нижних
углов лопаток подкладывается твердый валик.
Обезболивание — эфирный наркоз с добавлением по ходу операции местной
инфильтрационной анестезии 0,25%-ного раствора новокаина.
Раствор новокаина рекомендуется ввести: под париетальный листок брюшины
передней стенки живота; между листками малого сальника и в корень брыжейки
поперечно-ободочной кишки (технику анестезии см. стр. 257).
Доступы: срединный разрез по белой линии живота от мечевидного отростка
до пупка (технику производства разреза см. стр. 256); поперечный разрез передней
стенки живота на уровне концов девятых ребер.
Лучшим является поперечный, так как он позволяет осмотреть переднюю поверхность всех отделов
поджелудочной железы.
Для осмотра передней поверхности поджелудочной железы, рассекают связки
желудка (малый сальник или желудочно-ободочную) или брыжейку поперечно-ободочной
кишки, удобнее всего рассекать желудочно-ободочную связку.
Обнажение поджелудочной железы через желудочно-ободочную
связку. Желудок и попе-речноободочную кишку выводят в операционную рану. На
уровне тела желудка, ближе к поперечно-ободочной кишке, делают отверстие в
бессосудистом месте желудочно-ободочной связки. Через последнее проводят изогнутый кровоостанавливающий зажим и
его сомкнутыми концами со стороны полости малого сальника прокалывают связку в
промежутке между соседними сосудами связки. Раскрывая бранши, концами зажима расширяют
отверстие в стороны. Затем изолированную часть связки, содержащую кровеносные сосуды, перевязывают двумя лигатурами и между последними
рассекают связку.
Рассечение связки производят вправо, в сторону головки поджелудочной
железы, и влево, в сторону селезенки, на протяжении, необходимом для обнажения
железы.
Чтобы увидеть переднюю поверхность поджелудочной железы, желудок отводят
кверху, а поперечно-ободочную кишку — книзу.
Обнажение поджелудочной железы через малый сальник
производят в тех случаях, когда необходимо обследовать ее сальниковый бугор. Для
этого печень отводят тупым крючком кверху и вправо, а желудок — книзу и влево. Натянутый малый
сальник рассекают ножницами вдоль
329
нижней поверхности печени и в том месте, где он не имеет сосудов.
Для осмотра поджелудочной железы через брыжейку по-перечноободочной кишки большой сальник с
поперечнообо-дочной кишкой откидывают
кверху, а петли тонкого кишечника отстраняют
влево и книзу. Натянутую брыжейку поперечно-ободочной кишки рассекают в бессосудистой части в продольном направлении. К этому доступу прибегают в тех
случаях, когда по каким-либо причинам нельзя обнажать поджелудочную железу через желудочно-ободочную связку и малый
сальник.
Первичная обработка ран поджелудочной
железы
Показания — открытые (колотые, резаные, огнестрельные) и закрытые повреждения
поджелудочной железы.
При травме хвоста производят резекцию его, при повреждении остальных отделов
рекомендуется первичная обработка раны.
Обезболивание
— общее.
Техника первичной обработки. Вначале производят остановку кровотечения. Кровоточащие
крупные кровеносные сосуды перевязывают кетгутом. Кровотечение из мелких кровеносных сосудов
останавливают гемостатической губкой или прикладыванием марлевого шарика,
смоченного горячим физиологическим раствором, а также перевязкой сосудов тонким кетгутом.
После остановки кровотечения из раны удаляют сгустки крови, инородные тела
и обрывки тканей. Все нежизнеспособные размозженные ткани экономно иссекают.
Пересеченные протоки
должны быть перевязаны шелком.
После обработки на рану поджелудочной железы накладывают швы, захватывая
брюшину органа.
Захватывание иглой (в лигатуру) паренхимы железы производят в том случае,
если нет уверенности, что все протоки железы (также мелкие) перевязаны.
Техника наложения шва. Под края разреза (раны) брюшины передней
поверхности поджелудочной железы вводят 0,25%-ный раствор новокаина до образования
подбрюшин-ного
инфильтрата. На брюшину железы накладывают узловые матрацные шелковые
швы. Швы располагают на расстоянии 4 мм один от другого. Вкол иглы в
брюшину производят отступя 0,5 см от края раны.
После полного закрытия раны область широко обшивают
сальником. Для этого берут из близлежащего участка сальника лоскут на ножке,
укладывают его в три слоя и прикладывают к области шва поджелудочной железы. Лоскут,
уложенный
330
в три слоя, по своим размерам должен превышать область швов раны
поджелудочной железы и отстоять в стороны от шва не менее 2 см.
Приложенный лоскут укрепляют узловыми
шелковыми швами
к брюшине органа вокруг раны.
В тех случаях, когда значительные размеры раны (дефекта) органа не позволяют
наложить такие швы, следует накладывать краевые через толщу всего органа, как
после резекции. Для этого некоторые применяли кетгутовый обвивной шов, а другие — узловатые
матрацные. После наложения краевого шва рану закрывают сальником на ножке, как
описано выше. Затем к области швов подводят тампон, конец которого выводят наружу и
оставляют между швами раны передней стенки живота.
Если нет истечения поджелудочного сока, тампон
удаляют из брюшной полости через 24 часа.
Оперативное лечение
кист поджелудочной железы
При множественных кистах показана резекция пораженного отдела или тотальная
панкреатэктомия.
По
поводу единичных кист в зависимости от показаний производят экстирпацию, марсупиализацию и наложение внутреннего дренажа.
Экстирпация кист
Показания: единичные истинные кисты,
паразитарные, малигнизированные кисты и псевдокисты небольших размеров, не сращенные с
окружающими органами. Наличие сращений является противопоказанием для экстирпации
кисты.
Обезболивание —
общее.
Техника операции. После обнажения
поджелудочной железы область кисты отграничивают марлевыми салфетками, смоченными в
физиологическом растворе. Салфетки вводят: влево к селезенке, вверх к задней стенке дна
желудка, вправо в сторону Винслова отверстия и вниз между поджелудочной железой и брыжейкой
поперечно-ободочной кишки.
На
границе капсулы кисты с тканью поджелудочной железы рассекают брюшину. После этого левой рукой с помощью салфетки берут кисту и концами ножниц или зондом
Кохера тупо отслаивают капсулу кисты
от органа. Вначале отделяют боковые
стенки, затем дно кисты.
Для вылущения кисты можно использовать
гидравлическую препаровку 0,25%-ным раствором новокаина. С этой целью раствор новокаина
вводят между капсулой кисты и тканью железы до образования инфильтрата между
ними и производят препаровку, как это указано выше.
331
Все тяжи, идущие от поджелудочной железы к кисте, пережимают торзионными
зажимами с двух сторон, пересекают и перевязывают кетгутом (в этих тяжах
располагаются кровеносные сосуды или протоки, идущие от поджелудочной железы к кисте).
После вылущения кисты на рану брюшинного покрова органа накладывают
узловатые шелковые швы. Если швы наложить не удается, ограничиваются пластикой
сальником на ножке (см. шов поджелудочной железы). Рану передней стенки брюшной полости
зашивают послойно.
Марсупиализация кисты
Показания: единичные ложные и паразитарные
кисты больших
размеров, сращенные с окружающими органами.
Обезболивание
— общее.
Техника операции. Кисту отграничивают от брюшной полости влажными марлевыми салфетками (см.
выше) и опорожняют от содержимого и дальше
поступают таким же образом, как это
описано при однокамерном эхинококке печени (см. стр. 316).
Наложение внутреннего дренажа
Показания: единичные доброкачественные истинные кисты больших размеров,
сращенные с окружающими органами.
Этой операцией стремятся осуществить постоянное отведение содержимого
кисты в полые органы, расположенные по соседству с кистой (желудок, тонкую или
толстую кишку). Лучшим является анастомоз между кистой и начальным отделом тощей кишки
(панкреатоцистоеюноанастомоз).
Обезболивание
— общее.
Техника наложения панкреатоцистоэнтеро-стомии. Операцию
выполняют в следующей последовательности.
Первый момент: выключение петли тощей кишки. Находят петлю тощей кишки, расположенную на 30—40 см ниже трей-цевой связки, и извлекают ее из брюшной полости
(нахождение начала тощей кишки см.
стр. 257).
Между отводящей и приводящей петлями накладывают анастомоз «бок в
бок» (см. на стр. 244). При этом анастомоз располагают от вершины петли кишки на
расстоянии 10—15 см и всегда рассчитывают наложить его так, чтобы после
окончания
всех этапов операции анастомоз пришелся ниже брыжейки поперечно-ободочной
кишки.
Второй момент: наложение
панкреатоцистоэнтеростомии. Вершину выключенной петли тонкой кишки подводят к участку
передней
стенки кисты, свободному от сращений с окружающими органами.
332
Если киста располагается между желудком и
печенью или между желудком и поперечно-ободочной кишкой, то выключенную кишечную петлю
подводят к кисте через отверстие, сделанное в бессосудистой части брыжейки
поперечноободочной кишки.
Панкреатоцистоэнтероанастомоз накладывают по
типу «бок в
бок» с помощью двух держалок.
Держалки располагают в верхнем и нижнем углах анастомоза.
Расстояние между держалками оставляют 5—6 см.. Между держалками
накладывают непрерывный задний серо-серозный шов. После этого на середине будущего
разреза стенки кисты проколом троакара и проколом скальпеля вскрывают кисту, в ее
полость вставляют длинную резиновую трубку и кисту опорожняют от содержимого
(разрез стенки кисты должен соответствовать диаметру трубки).
После опорожнения кисты разрез капсулы увеличивают до держалок, затем из
полости кисты удаляют все содержимое и по общим правилам заканчивают наложение
анастомоза по типу кишечного анастомоза «бок в бок» (наложение анастомоза «бок в бок» см.
стр. 244).
Область швов наложенного анастомоза рекомендуется укреплять сальником на
ножке.
По
окончании операции края разреза брыжейки поперечно-ободочной кишки подшивают узловыми шелковыми швами к стенке кисты над
энтеро-энтероанастомозом.
Рану
передней стенки живота зашивают послойно.
Оперативное лечение
абсцессов поджелудочной железы
Показания — абсцессы различной этиологии (на почве панкреатита1, закрытой или
открытой травмы поджелудочной железы),
нагноение кисты.
Обезболивание —
общее.
Техника операции. Большие хорошо осумкованные абсцессы оперируют по
типу марсупиализации. Для этого капсулу абсцесса подшивают узловатыми шелковыми
швами к
коже операционной раны стенки живота. Вшитая площадка капсулы абсцесса
должна составлять при больших абсцессах не менее 6 х 6 см. Операционную рану
на остальном протяжении зашивают наглухо. Если состояние больного позволяет,
выжидают 2—3 дня (за это время развиваются спайки, изолирующие брюшную полость
в области швов). Затем рассекают капсулу в пределах вшитой площадки, выпускают
гной,
1 Острые панкреатиты в настоящее время лечат
консервативно. К хирургическому вмешательству прибегают при нагноении, образовании абсцессов,
некрозе и секвестрации железы.
333
а полость абсцесса
освобождают от некротических масс и инородных тел. Налаживают дренирование.
При тяжелом состоянии больного полость абсцесса вскры-вают через вшитую площадку капсулы сразу после
вшивания.
Операции при раке
поджелудочной железы
Предложено сравнительно много хирургических вмешательств по поводу
различных локализаций рака поджелудочной железы. Следует различать паллиативные и
радикальные операции.
Паллиативные операции. При раках головки, сопровождающихся
обтурационной желтухой, накладывают соустье желчного пузыря или общего желчного
протока с одним из отделов желудочно-кишечного тракта (желудком, тонкой или толстой кишкой),
а при непроходимости двенадцатиперстной кишки — гастроэнтероанастомоз (технику
этих операций см. на стр. 256, 325).
К радикальным вмешательствам относятся: 1) резекция отделов
железы (хвоста, тела, тела и хвоста, головки с экстирпацией двенадцатиперстной
кишки. Последнюю называют панкреатодуоденэктомией); 2) экстирпация поджелудочной железы.
Эти операции находятся в стадии разработки и
не нашли еще
широкого признания.
Сдержанность
хирургов к радикальным операциям объясняется
следующими причинами.
Диагностика опухолей поджелудочной железы весьма трудна. Заболевание в
большинстве случаев диагностируется в не-операбильной стадии.
Выполнение радикальных вмешательств, в особенности панкреатодуоденэктомии,
представляет большие технические трудности ввиду глубокого залегания органа в
брюшной полости, его сложных топографоанатомических взаимоотношений с окружающими
органами (толстой кишкой, мочевыми органами, двенадцатиперстной кишкой, общим
желчным протоком), крупными жизненно важными кровеносными сосудами (печеночной артерией,
воротной веной и ее ветвями, верхней брыжеечной артерией, ветвями чревной артерии и
др.) и нервными сплетениями забрюшинного пространства (солнечное, верхнебрыжеечное и др.).
После некоторых операций (панкреатодуоденэктомия) наблюдаются плохие
ближайшие и отдаленные результаты.
Предупреждение ошибок
и опасностей
1. После обработки ран поджелудочной железы не исключена
возможность свободного истечения поджелудочного сока
334
в брюшную полость из поврежденных протоков органа. Это осложнение приводит к
возникновению жировых некрозов с резко выраженными явлениями интоксикации и
развитием перитонита. Поэтому при обработке ран поджелудочной железы следует тщательно
перевязывать шелком все поврежденные протоки или накладывать глухой шов через всю
толщу органа, затем рану закрывать лоскутом сальника на ножке и при неуверенности в
исходе операцию заканчивать тампонадой через операционную рану.
2.
Истечение поджелудочного сока в брюшную полость воз
можно и после наложения панкреатоцистоэнтеростомии. Если
стенка
кисты тонка и анастомоз получается недостаточно гер
метичным,
его следует укрепить лоскутом сальника на ножке.
3.
Сложные
взаимоотношения поджелудочной железы
с жизненно важными кровеносными сосудами
(воротная вена
и ее ветви, селезеночная,
печеночная и верхняя брыжеечная
артерии) и симпатическими
сплетениями (солнечное, печеноч
ное, верхнебрыжеечное, селезеночное и
др.) ограничивают дей
ствия хирурга. В процессе
операции возможна угрожающая
жизни травма этих анатомических
образований. Чтобы этого
не случилось, хирург должен хорошо
знать их расположение и
широко пользоваться инфильтрационной
анестезией раствором
новокаина как для местного
обезболивания, так и для гидра
влической препаровки.
содержание ..
20
21
22
23
24
25
26
27 ..
Источник
