Опухоль из островковых клеток поджелудочной железы

Их можно подразделить на доброкачественные и злокачественные новообразования ацинарной ткани и островков Лангерганса.

К доброкачественным новообразованиям поджелудочной железы относятся аденомы (истинные аденомы, кистаденомы, фиброаденомы), липомы. миксомы, ангиомы (гемангиомы, лимфангиомы), шванномы, хондромы, миомы и др. Доброкачественные новообразования поджелудочной железы встречаются редко. Аденомы часто кальцифицируются и перестают расти.

Клиника. Все зависят от локализации и размера опухолей. При локализации в головке железы и сдавлении желчного протока они могут симулировать рак головки поджелудочной железы или желчнокаменную болезнь. Часто эти опухоли симулируют кисту или псевдокисту поджелудочной железы и т. д. Диагноз этих новообразований ставится обычно при биопсии.

К злокачественным новообразованиям поджелудочной железы относятся рак и саркома.

Рак поджелудочной железы

По частоте поражения органов желудочно-кишечного тракта занимает четвертое место после рака желудка. пищевода и толстого кишечника или пятое место среди раковых опухолей всех органов (все перечисленные выше плюс рак легкого).

Наиболее часто встречается рак головки поджелудочной железы. реже — тела или хвоста, еще реже — диффузный рак железы. Чаще всего рак поджелудочной железы метастазирует в печень, регионарные лимфатические узлы, реже — в брюшину, легкие.

В большинстве случаев рак поджелудочной железы представляет собой аденокарциному, реже — анапластическую карциному и совсем редко — другие виды карциномы ( ацинарная. дуктулярная карцинома. цистаденокарцинома и эпидермоидная карцинома).

Клиническая картина при раке поджелудочной железы зависит также от его локализации. При раке головки поджелудочной железы боли локализуются в эпигастральной области и в правом подреберье. В большинстве случаев наблюдается желтуха. тромбозы редки, часто отмечается стеаторея и креаторея. Снижена внешняя панкреатическая секреция (по типу нижнего блока секреции: снижен объем секреции при нормальной концентрации ферментов и бикарбонатов). Часто бывает ахоличный стул, нередко повышено содержание панкреатических ферментов (амилаза, липаза, трипсин ) в крови, однако углеводный обмен нарушается редко.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы боли чаще локализуются в эпигастральной области и в левом подреберье. Особенно резко выражены похудание, диспепсические явления. В отличие от рака головки железы при раке тела или хвоста поджелудочной железы желтуха отсутствует или бывает редко: в случаях перехода опухолевого процесса на головку или при метастазах в лимфатические узлы ворот печени. При раке тела или хвоста железы часто возникает диабет или нарушение толерантности к углеводам. Очень часто наблюдается асцит и значительно чаще, чем при раке головки, увеличение селезенки. Однако стеаторея бывает редко, так же как и нарушение внешней секреции. Редко повышается количество панкреатических ферментов крови (амилаза, липаза, трипсин).

Рентгенологическое исследование при раке головки поджелудочной железы обнаруживает вдавление по медиальному контуру двенадцатиперстной кишки (особенно при релаксационной дуоденографии); при раке тела или хвоста железы дефекты наполнения по малой кривизне желудка или на задней его стенке. Наиболее современными и информативными методами диагностики рака поджелудочной железы являются артериография, сцинтифотография, сканирование.

При лабораторном исследовании отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина, особенно при раке головки поджелудочной железы. что указывает на обтурацию желчных путей и на снижение гемоглобина. лейкоцитоз, моноцитоз, повышение протромбинового времени. пятой фракции ЛДГ (лактатдегидрогеназы), уровня сахара крови. активности амилазы, липазы крови и др.

При всех формах рака у большинства больных повышается РОЭ. Основной метод лечения — хирургический. Химиотерапевтическое лечение включает 5-фторурацил. ТиоТЭФ и др. а также лучевую терапию.

Первичная саркома поджелудочной железы является редким заболеванием и представляет собой одиночную опухоль, достигающую величины детской головы и охватывающую всю железу целиком. Гистологически первичная саркома поджелудочной железы представляет лимфосаркому. реже — ангиосаркому, веретенообразноклеточную саркому. Клинически саркому трудно отличить от рака поджелудочной железы. Однако, если учесть более быстрое и более злокачественное течение, а также позднее метастазирование, можно заподозрить эту опухоль. Правильный диагноз можно поставить в основном при гистологическом исследовании.

Опухоли островков Лангерганса:

Инсулома является аденомой как злокачественного, так и доброкачественного происхождения, исходящей из Р-клеток. Чаще инсуломы бывают одиночными и локализуются преимущественно в хвосте поджелудочной железы. Инсулома содержит в 1 г ткани около 80 единиц инсулина, т. е. в 10 раз больше, чем в норме.

Клиника. В основе клинических симптомов инсуломной болезни лежит гипогликемия. Сахар крови падает до 45—50 мг% и даже ниже. В начальной фазе болезни приступы гипогликемии начинаются после ряда провоцирующих факторов: голодания, психического и физического напряжения, менструации и т.д. Отмечаются непреодолимое чувство голода и пустоты в желудке, необъяснимый страх, вялость, усталость, сонливость, озноб, холодный пот. При более тяжелых приступах могут возникать судороги. Часто наблюдаются амблиопия, диплопия, ксантопсия; отсутствует гипотония глазного яблока.

В начале приступа лицо одутловатое, гиперемированное, покрыто обильной испариной, затем оно бледнеет. Иногда возникают замедленное дыхание, астмаподобные приступы, полиурия, расстройство памяти вплоть до временной деменции. У некоторых больных приступы гиперинсулинии протекают по типу желудочно-кишечных кризов: коликообразные боли в животе, тяжесть и распирание в подложечной области, поносы. слюнотечение. Бывает даже кровавая рвота .

Иногда возникают тяжелые приступы стенокардии длительностью от нескольких минут до 5—6 ч. При физическом и умственном напряжении, углеводной диете приступы наблюдаются чаще, чем во время отдыха и при соблюдении белковой диеты. В межприступный период состояние больных вполне удовлетворительное, но часто они бывают вялыми, инертными, с выраженными в той или иной степени нервно-психическими нарушениями .

Прогрессируя, болезнь часто переходит во вторую, тяжелую фазу, характеризующуюся нарушениями психики: эпилептиформные припадки различной тяжести, иногда паралитические явления, носящие преходящий характер. У некоторых больных наблюдаются гипертонические явления: тризм, тетаническое состояние мышц. Иногда наступают афазия, аграфия, апраксия, различные нарушения чувствительности, часто возникают нарколептические приступы и различные психопатические состояния — галлюцинации, перверзии, нарушение ориентировки.

Наиболее тяжелым осложнением является гипогликемическая кома. лицо больного гиперемировано, обильный пот, клонические судороги, положительный рефлекс Бабинского. хореические и атетозные явления, «флюктуирующие зрачки» (сначала сужены, затем расширяются). Нередко, несмотря на проводимую терапию, коматозное состояние нарастает и больные умирают в результате паралича дыхательного центра.

Часто при развитии заболевания оно переходит в хроническую фазу гиперинсулинии, характеризующуюся гипогликемическими приступами с межприступными нервно-психическими нарушениями и прогрессирующим слабоумием. Отмечаются также резкая мышечная слабость, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, склонность к полноте.

Диагностика инсуломной болезни осуществляется как функциональными (низкий сахар крови. двугорбые гликемические кривые, патологический инсулиновый тест — снижение сахара крови до очень низких цифр после введения инсулина по 0,10—0,20 ЕД на 1 кг массы тела, гипофосфатемия, гипохлоремия. гипокалиемия, гипогликорахия — снижение уровня сахара в спинномозговой жидкости, внешнесекреторная панкреатическая недостаточность), так и рентгенологическими, радиологическими (сканирование, сцинтифотография) методами. Большое значение в диагностике инсуломы имеет артериография. В ряде случаев прибегают к пробной лапаротомии.

Лечение. В начале приступа — дача внутрь сахара, сладкого чая или внутривенное введение глюкозы. Диета с ограничением углеводов, богатая белками и жирами. Введение АКТГ. глюкокортикоидов. В качестве ургентной терапии — большие количества глюкозы внутривенно, адреналин, симпатол, сердечные средства. При развитии заболевания — оперативное лечение.

Прогноз. В случаях прогрессирования заболевания и при злокачественной опухоли неблагоприятный.

Золлингера-Эллисона синдром вызывается опухолью островковых клеток Лангерганса, секретирующих гастрин, а не инсулин. Микроскопически опухоль имеет вид ограниченного узла круглой формы, плотноватой консистенции, белесоватого, серо-красного или багрово-красного цвета (в зависимости от васкуляризации), в диаметре от 0,5 до 1—2 см. Изредка встречаются опухоли по 500 г и более. Опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.

Клиника. Отличительной особенностью является то, что развитие опухоли и метастазирование происходят медленно. Болезнь характеризуется желудочной гиперсекрецией. язвами желудочно-кишечного тракта (от пищевода до тонкой кишки, но преимущественно постбульбарными), относительной панкреатической недостаточностью (за счет изменения среды дуоденального сока в кислую сторону) с диареей и стеатореей (выделением до 11—42 г жира с калом в сутки), в дальнейшем вследствие стеатореи гипо- или нормохромной анемией. снижением альбумина в сыворотке, кальция. удлинением протромбинового времени. Больные теряют в весе.

Лечение медикаментозное (антихолинергические и другие средства, снижающие желудочную секрецию) и оперативное.

Синдром Вермера представляет собой полиэндокринный аденоматоз (доброкачественные или злокачественные аденомы неинсулинсекретирующих клеток островков Лангерганса, гландулярных клеток передней доли гипофиза. паращитовидных желез. щитовидной железы. множественные доброкачественные или злокачественные опухоли коры надпочечников. карциноидные бронхиальные аденомы), пептические язвы желудочно-кишечного тракта, множественный липоматоз.

Синдром Вернера-Моррисона (панкреатическая холера) возникает вследствие наличия опухоли или гиперплазии клеток островков Лангерганса, не секретирующих ни инсулин, ни гастрин. Заболевание характеризуется диареей, изредка со стеатореей и креатореей, гипокалиемией и ахлоргидрией. Отмечается выраженная стимуляция секреторных желез тонкого кишечника, но не желудка. Клетки опухоли являются секретинпроизводящими.

Лечение в основном оперативное. Больные часто умирают от почечной недостаточности.

«Мы хорошо знаем значение гипофункции остров­ков Лангерганса — диабет! — писал В.А. Оппель в 1924 г.— Но нам совершенно неизвестна форма забо­левания, вызываемая гиперфункцией островков… Эта форма заболевания должна прежде всего характери­зоваться понижением артериального давления и ги­погликемией» . Между тем впервые аденому панкреатических ост­ровков обнаружили на вскрытии в 1902 г., а  опубликовали в 1903 г. результаты наблюдения 4 случаев рака панкреатических островков. В 1904 году Л.В. Соболев впервые описал гипертрофию и гипер­плазию островковых клеток, назвав ее «струмой ост­ровков Лангерганса».

Опухоль панкреатических островков принято назы­вать инсуломой, которая может быть доброкачествен­ной (аденома) и злокачественной (аденокарцинома).

В 1949 году А.Д. Очкиным было впервые в нашей стране выполнено успешное удаление инсулиномы, годом позже подобную операцию произвел О.В. Ни­колаев. В отечественной литературе достаточно полное описание клиники, диагностики и лечения инсулином приводит в монографии «Болезни поджелудочной же­лезы» Н.И. Лепорский (1955). В 1952 г. О.В. Николаевым гиперинсулинизму была посвящена глава в руководстве «Хирургия эндо­кринной системы». Впервые было предложено поня­тие о гипогликемической болезни при гормонально- активных опухолях панкреатических островков в от­личие от гипогликемии другой природы. В 1962 г. О.В. Николаев в VIII томе «Руководства по хирур­гии» подробно освещает клинику, диагностику гипо­гликемической болезни, а в монографии «Инсулома» приводит хирургическое лечение.

Самой распространенной опухолью является инсулинома. Встречается она чаще в возрасте между 35 и 55 годами. Среди больных приблизительно у 70 % вы­является аденома, у 30 % — аденокарцинома. У 12 % больных с опухолью поджелудочной железы были найдены множественные аденомы. Инсулиномы локализуются в любой части подже­лудочной железы, у 2 % больных их находят вне под­желудочной железы (в стенке желудка, двенадцати­перстной и тощей кишки, сальнике и др.). Размеры инсулиномы варьируют от 1 до нескольких см в диаметре и крайне редко, при злокачественном росте, они дости­гают 10—13 см в диаметре.

Инсулинпродуцирующая аденома — образование округлой формы, желтого или розового цвета, богато снабжена сосудами и с недостаточно хорошо выра­женной капсулой. При гистологическом исследовании ее основу составляют В-клетки. Инсулинпродуцирующая аденокарцинома имеет более крупные размеры, чем аденома. При гистологи­ческом исследовании обнаруживаются атипичные клетки, гиперхроматизм, повышенное количество ми­тозов. Метастазирует аденокарцинома чаще в печень, другие органы. Метастазы также продуцируют инсулин.

В основе патогенеза инсулином лежит гиперпро­дукция инсулина, которая приводит к гипогликеми- ческим состояниям. При снижении уровня глюкозы в крови ниже 2,2 —2,7 ммоль/л страдает функция центральной нервной системы и прежде всего голов­ного мозга. Снижается кортикальная и церебральная активность, нарушается функция базальных узлов и гипоталамуса, а затем и продолговатого мозга. Состояние гипогликемии у больных чаще всего возникает утром, натощак и после длительных пере­рывов в приеме пищи.

Из редко встречающихся опухолей поджелудочной железы следует отметить карциномы островкового ап­парата. Карциномами считают бесспорно установлен­ные опухоли островкового аппарата с метастазами, а не инсулиномы с гистологическим подозрением на озлокачествление. Карциномы островкового аппарата характеризуют­ся прогрессирующими, продолжительными гипогликемическими комами, резким похуданием и нарастаю­щим тяжелым общим состоянием больных.

Для подтверждения диагноза карциномы островко­вого аппарата имеют значение как данные объектив­ного обследования, так и данные рентгенолаборатор­ного исследования. Окончательный диагноз устанав­ливается во время лапаротомии, а объем операции за­висит от распространенности метастазов. Прогноз плохой.

Клиника. Клиническое течение инсулиномы зави­сит от тяжести приступа гипогликемии, от прогресси- рования психических расстройств (выраженности эпилептиформных припадков, нарастания слабоумия и др.). Это дало повод многим ученым выделять раз­личные формы гипогликемической болезни — началь­ную, манифестирующую и хроническую (Г.М. Маждраков), легкую, средней степени тяжести и тяжелую (З.Т. Сенчилло-Явербаум) и др.

Для клиницистов, в особенности хирургов, ставя­щих показания к операции, практическое значение имеет классификация инсулином по тяжести проявле­ния заболевания. Однако, в какой бы стадии заболе­вания ни находился больной с гипогликемической болезнью, отмечаются разнообразные сочетания симпто­мов неодинаковой выраженностью. У одного больного клинические проявления болезни обычно стереотипны.

Гипогликемические состояния характеризуются слабостью, чувством голода, дрожанием конечностей, быстрым утомлением, сильной потливостью, голово­кружением, сердцебиением, изменением окраски ли­ца — побледнением или покраснением, психическим возбуждением, доходящим до маниакального состоя­ния с бредом, страхом, тревогой или депрессией, агрес­сивностью, негативизмом, парестезиями, дизартрией, афазией, гемиплегией и др.
Реже встречаются такие симптомы, как дисплопия, чувство онемения губ и языка. Иногда состо­яние больного похоже на алкогольное опьянение. Гипогликемические состояния могут протекать со зрительными нарушениями, потерей памяти и созна­ния, появлением судорог, может развиться кома.

По мере учащения приступов у больных с длитель­ным течением заболевания признаки поражения коры большого мозга и вегетативной нервной системы ста­новятся более отчетливыми, а затем и ведущими. При этом возможны изменения личности, и подобные больные до установления диагноза инсулиномы иног­да лечатся в психиатрических больницах. Больные нередко самостоятельно выходят из приступа гипо­гликемии благодаря мобилизации контринсулярных механизмов, но чаще всего они прибегают к приему углеводов (или внутривенному введению раствора глюкозы). В тяжелых случаях с повреждением цент­ральной нервной системы, сопровождающимся дли­тельной потерей сознания, введение глюкозы может не дать положительных результатов.
Прием большого количества углеводов больными с инсулиномой приводит к развитию у них ожирения.

Диагностика. Инсулинома характеризуется клини­ческим полиморфизмом, что часто приводит к диа­гностическим ошибкам. Обязательно проводят по­вторные исследования уровня глюкозы крови. Сниже­ние его отмечается особенно утром, натощак, или во время приступа. Снижение уровня глюкозы крови ниже 2,7 ммоль/л говорит в пользу инсули­номы. Повышение уровня иммунореактивного инсу­лина в крови натощак у пациентов с инсулиномой под­тверждает диагноз.

Для установления правильного диагноза необходимо провести некоторые функциональные пробы. Проба с толбутамидом точна и специфична, так как у больных с инсулиномой отмечается высокая чувствительность к этому препарату. После нагрузки толбутамидом определяют содер­жание глюкозы крови до пробы и через 15 мин, 30 мин, 1ч, 1,5 ч, 2 ч, 2,5 ч и 3 часа. У пациентов с инсу­линомой часто отмечается более высокий подъем уровня иммунореактивного инсулина в крови и выраженное снижение уровня глюкозы по сравнению со здоровыми. Эта проба может быть опасной ввиду тяжести вызываемой гипогликемической реак­ции. Эту пробу не рекомендуется проводить, когда ис­ходная гликемия менее 2,75 ммоль/л. Стимулирующая проба с лейцином основана на снижении гликемии более чем 1,65 ммоль/л и свиде­тельствует о наличии инсулярной аденомы.

Рентгенологическое исследование может подтвер­дить диагноз инсулиномы. Компьютерная томография поджелудочной железы иногда может выявить по­верхностные или более крупные опухоли.

При спленопортографии иногда удается выявить смещение селезеночной вены, но опять же при сопут­ствующей локализации и больших размерах опухоли.

С помощью селективной артериографии поджелу­дочной железы удается обнаружить и сравнительно небольшие аденомы поджелудочной железы. Это за­висит от многих факторов, прежде всего от степе­ни васкуляризации и величины опухоли (малые опу­холи не обнаруживаются).

При ультразвуковом исследовании можно обнару­жить опухоль поджелудочной железы, подозритель­ную на инсулиному при соответствующей клинике.

При дифдиагнозе надо иметь в виду внепанкреатические заболевания, протекающие без гиперинсулинизма, такие как парен­химатозные поражения печени, центральной нервной системы и др.

Лечение. Консервативное лечение больных с гиперинсулинизмом не предотвращает развитие необ­ратимых изменений в нервной системе, приводит к временному улучшению и не останавливает рост инсу- линомы.

Основным видом лечения является радикальная операция. Чем раньше будет проведена она, тем боль­ше шансов на выздоровление и сохранение трудоспо­собности. Без операции у больного имеется: 1) опас­ность перехода нервно-психических нарушений в не­обратимую фазу и опасность смертельного исхода во время гипогликемической комы; 2) опасность злока­чественного перерождения инсулиномы; 3) чрезмер­ное ожирение, которое может затруднить операцию и осложнить течение послеоперационного периода.

Подготовка к операции. Начинают ее с назначения диеты, богатой белками, жирами и дол- гоперевариваемыми углеводами (овощи, несладкие фрукты). При постоянном возрастании потребности организма в глюкокортикоидных гормонах наступает истощение коры надпочечников. При гиперинсулинизме в подготовку необходимо включить кортизон (по 25 мг 2 раза в день в течение недели). За 2 часа до операции рекомендуется ввести внутримышечно 100 мг кортизона. Применение кортизона предупреж­дает гипогликемический коллапс и развитие послеопе­рационного гипертермического синдрома. Для пред­упреждения нарушений электролитного баланса внут­ривенно медленно вводят в течение суток по 5—10 мл 5 % хлорида калия в изотоническом раство­ре хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы.

Оперативный доступ и виды опе­раций. Положение больного на спине. Для того чтобы обеспечить хороший доступ и свободные мани­пуляции на железе и соседних с нею органах, подкладывают под спину валик. Наиболее удобным разрезом для доступа к головке железы считается косопоперечный разрез или верхний срединный разрез с пересече­нием правой прямой мышцы. Для доступа к телу, и хвосту поджелудочной железы предпочтителен сре­динный разрез, который можно расширить путем пересечения мышц живота. После вскрытия брюшной полости необходимо произ­вести тщательное исследование всей поджелудочной железы. Для этого следует хорошо видеть поджелу­дочную железу и по возможности ее выделить, чтобы можно было аккуратно пропальпировать ее на всем протяжении.

При осмотре и пальпации передней поверхности поджелудочной железы обнаруживаются поверхност­но расположенные инсулиномы, , д также аденоэды сравнительно больших размеров. В случаях, когда при осмотре и пальпации невоз­можно обнаружить опухоль ввиду небольшого ее раз­мера и глубокого расположения в паренхиме железы, рекомендуется использовать счетчик Гейгера — Мюл­лера после предварительного введения больному до операции радионуклида. Место накопления ра­дионуклида указывает на локализацию инсу линомы.

Большие трудности составляет исследование зад­ней поверхности железы. Для этих целей следует про­извести рассечение брюшины по нижнему краю под­желудочной железы, затем тупым путем мобилизо­вать заднюю ее поверхность и произвести визуальный осмотр и пальпацию этой части органа. Осмотр головки железы осуществляется после мо­билизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Большинство не обнару­женных во время операции инсулином локализуется в головке железы.

Субоперационную диагностику инсулином реко­мендуется проводить с изучения дистальных отделов поджелудочной железы, от хвоста к головке.

Характер операции зависит от ряда моментов: когда обнаруживается инсулинома и когда обнаружить ее не представляется возмож­ным. При обнаружении инсулиномы производят энук­леацию в случаях поверхностного расположения ин­сулиномы либо энуклеацию с частичной резекцией поджелудочной железы. При проведении этого вида операции иногда по­вреждается протоковая система железы и кровенос­ные сосуды. Для предупреждения кровотечения и развития свищей необходимо производить тщательное лигирование протоков и сосудов. В подобных случаях целесообразно применять оментопанкреатопексию.

Дистальная, или левосторонняя, панкреатэктомия показана при глубоком расположении аденомы, при множественных аденомах, при одиночных крупных аденомах, при отсутствии четких границ и при подо­зрении на малигнизацию аденом, а также при невозможности остановить кровотечение после энуклеации аденомы. Дистальную панкреатэктомию производят с остав­лением селезенки или с ее удалением. Каудальную панкреатэктомию обычно сочетают со спленэктомией. Для этого необходимо предваритель­но отпрепарировать и тщательно перевязать селезе­ночные сосуды и провести резекцию хвоста.

Опыт оперативного лечения больных хроническим панкреатитом — формирование панкреатодигестив- ных анастомозов и дистальные резекции поджелудоч­ной железы — показал, что селезенку можно не уда­лять.

Исследования по изучению венозного аппарата поджелудочной железы и селезенки показали, что ве­нозные стволики хвостовой части поджелудочной же­лезы вливаются в магистральную вену в виде то час­тых, то редких «зубцов». Количество таких стволи­ков бывает различно как в хвосте (5—6), так и в теле (6 — 9). Перевязка их практически бывает невозмож­на, и прибегать к ней не следует из-за обширной травматизации ткани поджелудочной железы и сосудов, что может привести к обильному кровотечению и пе­ритониту (М.А. Трунин ).
Перевязку магистральной селезеночной вены про­изводят на протяжении, не прибегая к перевязке ство­ликов, идущих от поджелудочной железы.

Техника дистальной резекции поджелудочной же­лезы заключается в мобилизации хвоста и тела с пере­вязкой селезеночных сосудов (если удаляется селе­зенка) и перевязкой селезеночной вены (если селезен­ка сохраняется). Производят клиновидную резекцию поджелудочной железы с перевязкой главного пан­креатического протока. Затем культю поджелудочной железы прошивают П-образными швами или аппара­том УКЛ.

К панкреатодуоденальной резекции приходится прибегать при расположении инсулиномы в головке поджелудочной железы. Прежде всего надо попытать­ся произвести энуклеацию инсулиномы. При возник­ших осложнениях при проведении энуклеации (кро­вотечение, повреждение главного панкреатического протока) или при глубоком залегании аденомы произ­водят панкреатодуоденальную резекцию по обычной методике.

В случае локализации инсулиномы в эктопированной ткани поджелудочной железы надо помнить об органах, в которых чаще всего располагается добавоч­ная поджелудочная железа (в подслизистой основе желудка, двенадцатиперстной и тощей кишке и др.). При обнаруженной аденоме тактика может быть раз­личной. Объем операции зависит от возраста и полно­ты больного, состояния сердечно-сосудистой системы, интеллекта. Удаленная часть поджелудочной железы подвергается серийному гистологическому исследова­нию.

Нередко даже при самом тщательном поиске не об­наруживается островковая аденома в удаленной части поджелудочной железы. В подобных случаях инсулиномная болезнь продолжает прогрессировать.

Радикальность операции при гипогликемии не оп­ределяется объемом хирургического вмешательства и не зависит от размеров удаленной части железы, как это есть в онкохирургии, а зависит исключи­тельно от того, была удалена гормонально-активная опухоль или нет. Большинство не обнаруженных в ходе операции инсулином легко выявляется при повторных вмеша­тельствах, вероятно, за счет увеличения их. Поэтому разумно через 15 — 20 мес произвести повторную опе­рацию для выявления и удаления инсулиномы.

Осложнения. Кровотечение из ложа железы при энуклеации аденомы и из соседних с железой органов останавливают тщательным наложением лигатур. Иногда приходится прибегать к резекции поджелу­дочной железы.
Для предупреждения гипогликемической комы не­обходимо начинать операцию под защитой вливания раствора глюкозы, систематически проверяя уровень глюкозы крови. Гипергликемия в первые  дни после опера­ции обычно постепенно проходит при соблюдении диеты и не требует применения инсулина.

После обширных резекций поджелудочной железы возможно развитие стойкого диабета, требующего применения инсулина.

Исходы. Своевременное оперативное лечение инсулиномы приводит к полному выздоровлению боль­ного (90 %) с восстановлением функции поджелудоч­ной железы. Поздно сделанная операция у ряда больных не снимает психических расстройств. Рецидив при доброкачественных инсулиномах — явление очень редкое. Операционная смертность при гиперинсулинизме составляет около 8 %.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: