Опухоли поджелудочной железы презентация
1. Рак поджелудочной железы
Кафедра онкологии лечебного факультета
Российского Государственного Медицинского
Университета
Лепкова Н.В.
Рак поджелудочной
железы
2. Эпидемиология рака поджелудочной железы
РПЖ регистрируется ежегодно у 232 тыс.
больных, умирают 227 тыс.
Женщины – 14900 новых случаев, мужчины –
14100 новых случаев. Возраст – старше 50 лет.
Соотношение умерших к регистрируемым — 0,97;
5-летняя выживаемость составляет 3,8% у
мужчин и 4,6% у женщин, резектабельны — 5-20%.
Среди американцев афроамериканского
происхождения заболеваемость выше, чем в других
канцер–регистрах.
Низкая заболеваемость РПЖ на африканском
континенте.
Практически не встречается до 30 лет.
3. Факторы риска РПЖ
Диета (жирная, калорийная пища)
Доброкачественные заболевания
Имеются противоположные точки зрения на
взаимосвязь РПЖ и сахарного диабета
Наследственность – 10% (семейный РПЖ, синдром
Пейтца-Ейгертца, атаксия-телеангиоэктазия, BRCA2,
наследственный панкреатит).
Различия в экспрессии генов K–ras и p53 могут быть
основанием в различной заболеваемости и
выживаемости у афроамериканцев.
4. Факторы риска РПЖ
Ожирение, высокий рост.
Пестициды, формальдегиды, хлорированные
углеводороды, бензидин, продукты бензина.
По данным японских авторов, относительный риск
смертности от РПЖ среди мужчин, выкуривающих 40
и более сигарет в день, составляет 3,3 (95% CI:1,38–
8,1). Вредное влияние курения сохраняется до 2 лет
после отказа от курения, а через 15 лет риск
уравнивается с некурящими.
Влияние алкоголя (прямое) и кофе не доказано.
5. Локализация опухоли в ПЖ
Опухоль в головке железы-75% случаев
Тело поджелудочной железы-18%
Хвост -7%
6. Регионарные лимфатические узлы ПЖ
6 групп лимфоузлов:
Околопанкреатические-передние
задние
верхние
нижние
Чревные (для опухолей головки пж)
Селезеночные (для тела и хвоста)
7. Отдаленное метастазирование РПЖ
Лимфогенное: в парааортальные узлы
надключичные
Гематогенное: печень
легкие
кости
почки (крайне редко)
Имплантационное: канцероматоз брюшины
8. Классификация рака ПЖ
Тх – первичная опухоль недоступна оценке
Т0 – нет признаков первичной опухоли
Т1 – опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой
не превышают 2 см. в наибольшем измерении
Т2 – опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой
превышают 2 см. в наибольшем измерении
Т3 – распространение опухоли опухоли на 12-п.кишку, желчный
проток, парапанкреатические ткани (забрюшинную клетчатку,
брыжейку тонкой и поперечноободочной кишок, малый и
большой сальник и кишку, крупные сосуды (воротную вену,
чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию, общую
печеночную артерию, кроме селезеночных сосудов)
9.
Nx – регионарное метастазирование недоступно оценке
N0 – отсутствие метастазирования в регионарные
лимфоузлы
N1 – наличие метастазирования в регионарные
лимфоузлы
N1a – единичный метастаз в один регионарный
лимфоузел
N1b – множественные метастазы в нескольких
регионарных л/узлах
Мх – отдаленное метастазирование недоступно оценке
М0 – отсутствие отдаленного метастазирования
М1 – наличие отдаленного метастазирования
10. Гистологическая классификация экзокринных злокачественных опухолей ПЖ
Гистологическая классификация
экзокринных злокачественных
1. протоковая аденокарцинома
опухолей ПЖ
— муцинозная некистозная карцинома
— перстневидноклеточная карцинома
— железистоплоскоклеточная карцинома
— недифференцированная (анапластическая)
карцинома
— смешанная протоково-эндокринная карцинома
2. гигантоклеточная опухоль
3. серозная цистаденокарцинома
4. муцинозная цистаденокарцинома
5. внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома
6. ацинарноклеточная карцинома
— ацинарноклеточная цистаденокарцинома
— смешанная ацинарно-эндокринная карцинома
7. панкреатобластома
8. солидная псевдопапиллярная карцинома
9. смешанные карциномы
11. Клиника РПЖ
Сахарный
диабет
Похудание
Желтуха
Кожный зуд
Болевой синдром
Дуоденальная непроходимость
Асцит
12. Биохимические показатели крови при механической желтухе
1.
2.
3.
4.
5.
Высокий уровень общего билирубина
сыворотки крови
Высокий уровень холестерина крови
Повышение гепариновой пробы
Увеличение уровня щелочной фосфотазы
Нормальный или немного повышенный
уровень трансаминаз и альдолазы
13. Клинические проявления механической желтухи при РПЖ
1.
Желтушность кожных покровов имеет зеленоватый, а
иногда землистый оттенок.
2. Зуд кожи носит постоянный характер. На коже видны
следы расчесов.
3. При пальпации живота незначительное увеличение
печени.
4. Симптом Курвуазье (увеличенный тугоэластичный
безболезненный желчный пузырь) в 70-80%.
14. Диагностика РПЖ
УЗИ брюшной полости (может использоваться
как скрининг).
Повышение уровня CA-19-9 (sialyl-Lewis-a
antigen), может использоваться как скрининг.
Спиральная компьютерная томография.
МРТ (с контрастированием протоков).
Лапароскопия (с интракорпоральным УЗИ).
ЭРХПГ (с аспирационной биопсией сока ПЖ).
Ангиография.
Пункционная биопсия.
15. МРТ
Манитно – резонансная
томография ветвей
аорты.
Стеноз чревного ствола
вследствии инвазии. Рак
головки ПЖ.
16. Ангиография
Рак головки ПЖ.
Определяется
кровоснабжение
опухоли от верхней
брыжеечной артерии.
17. Виды желчеотводящих операций
Чрескожное чреспеченочное дренирование
желчных протоков
-наружное чрескожное чреспеченочное
(требует реинфузии желчи в жкт)
-наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное
Осложнения: внутрибрюшное кровотечение,
гемобилия, желчеистечение и др.
Эндопротезирование желчных протоков
Эндохирургическое и хирургическое
желчеотведение
18. Чрескожное чреспеченочное дренирование
19. Раздельное чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков правой и левой долей печени
Чрескожное чреспеченочное наружное-внутреннее дренирование
желчных протоков левой доли печени при раке желчных протоков в
области ворот печени — проведение катетера через зону опухолевой
стриктуры в 12 пк.
(W. Molnar, A.E.Stockum, 1974 г.)
20. Двойное чрескожное чреспеченочное наружное-внутреннее дренирование желчных протоков правой и левой долей печени при раке желчных проток
Двойное чрескожное чреспеченочное наружноевнутреннее дренирование желчных протоков правой и
левой долей печени при раке желчных протоков в
области ворот печени
21. Эндопротезирование холедоха металлическим саморасправляющимся стентом
а)
22. Эндопротезирование холедоха металлическим саморасправляющимся стентом
б)
23. Эндопротезирование металлическим саморасправляющимся стентом. Рак Фатерова соска.
24. Холангиогастральное дренирование
25. Билиодигестивные анастомозы
Билиодигестивные анастомозы относятся
к числу вмешательств, направленных на
декомпрессию желчевыводящей
системы. Они могут выполняться как
этап перед радикальной операцией, либо
являться самостоятельным оперативным
пособием.
26. Показания к наложению билиодигестивных анастомозов
Абсолютные показания обычно возникают при
непроходимости желчных путей, когда другие способы
восстановления оттока желчи в кишечник
невозможны.
Варианты операций:
для отведения желчи могут быть использованы
желчный пузырь,
пузырный проток,
общий печеночный проток или внутрипеченочные
желчные протоки, которые соединяются соустьем с
двенадцатиперстной или тонкой кишкой.
27. Холедохоэнтеро- анастомоз с межкишечным соустьем и выключением приводящей петли по А.А.Шалимову
ХоледохоэнтероХолецистоэнтероанастомоз с межкишечным анастомоз с межкишечным
соустьем и выключением соустьем и выключением
приводящей петли по
приводящей петли по
А.А.Шалимову
А.А.Шалимову
28. Лечение рака ПЖ
Хирургическое
Стандартная ГПДР
Расширенная ГПДР
Дистальная субтотальная резекция ПЖ
Панкреатэктомия
Криодеструкция
Химиотерапия
29. Радикальная стандартная ГПДР
резекция холедоха
резекция выходного отдела желудка с
прилежащим малым и правой половиной
большого сальника
удаление головки поджелудочной железы
удаление всей двенадцатиперстной кишки
в удаляемый комплекс входит прилежащая к
головке поджелудочной железы клетчатка и
фасциально-клетчаточные футляры общей и
собственной печеночной артерии, верхей
брыжеечной и воротной вены.
30. Тотальная панкреатэктомия по поводу карциноида поджелудочной железы
Восстановление
непрерывности
пищеварительного
тракта
31. Удаляемые лимфоузлы при ГПДР
№6 –
задние
панкреатодуоденальные
№7 –
проксимальные
мезентериальные
№1 –
пилорические
№2 — вокруг
холедоха
№3 –
по верхнему
краю головки
Поджелудочной
железы,
№4 –
по нижнему
краю головки
поджелудочной
железы
№5 –
передние
панкреатодуоденальные
32. Вид после радикальной ГПДР
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ю.И.Патютко
33.
Химиотерапия РПЖ
Гемцитабин является основой лекарственного
лечения местнораспространенного и
метастического рака поджелудочной железы.
Считается, что комбинация гемцитабина и
доцетаксела обладает умеренной токсичностью
и высокой эффективностью.
Предоперационная химиотерапия при
местнораспространенном раке поджелудочной
железы доцетакселом и гемцитабином
позволяет «уменьшить» стадию и повысить
резектабельность и выживаемость у 81%.
34.
Химиотерапия РПЖ
При нерезектабельном РПЖ используется
интраперитонеальное введение 5Фторурацила и лейковорина (назначение 750,
1000, 1250, 1500 mg/m2). Достигнута
выживаемость от 7 до 12.8 месяцев.
Облучение в сочетании с химиотерапией
(Gem+FU+LV) повышает медиану
выживаемости оперированных больных с 11
мес. до 21 мес. (Pister et al., 2003). Медиана
выживаемости при распространенном РПЖ без
химиотерапии – 4 мес., при использовании
комбинаций на основе гемцитабина — 7-8 мес.,
единичные пациенты выживают 1 год.
35. Прогноз у больных протоковым раком головки ПЖ
При лечении выполненном в объеме
стандартной ГПДР 36% больных переживают год
и 19% — 2 года.
Расширенная ГПДР позволяет продлить жизнь
больным до 3 лет в 25% случаев, а год переживут –
50%, при этом медиана составляет 10 мес.
При комбинированном лечении 1- и 3 годичная
выживаемость составляет 59% и 21%, однако
еще 11% больных переживут 4 года.
Лучевая терапия – лишь 4% переживут 1 год.
Источник
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1
Описание слайда:
Рак поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение.
Слайд 2
Описание слайда:
Поджелудочная железа — это орган пищеварительной и эндокринной системы.
Анатомически в поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка железы предлежит к двенадцатиперстной кишке. Через головку или рядом с ней проходят общий желчный проток, по которому желчь поступает из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Функционально различают две части этого органа — экзокринную и эндокринную.
Слайд 3
Слайд 4
Описание слайда:
Заболеваемость
Рак поджелудочной железы занимает шестое место по распространенности среди онкологических заболеваний и четвертое по числу вызываемых им случаев среди взрослого населения. Он поражает преимущественно лиц пожилого возраста и несколько чаще мужчин. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в некоторых штатах США, Канаде. Израиле, Японии, однако он не более чем в 1,5-2 раза превышает заболеваемость в большинстве европейских стран.
Слайд 5
Описание слайда:
Факторы риска.
Курение
Характер питания.
Злоупотребление алкоголем.
Диабет.
Хронический панкреатит .
Болезни желчевыводящих путей.
Слайд 6
Слайд 7
Описание слайда:
Клиническая картина
Симптомы рака поджелудочной железы :
Феномен компрессии;
Феномен обтурации;
Феномен интоксикации.
Слайд 8
Описание слайда:
Клиническая картина
Феномен компрессии проявляется болевыми ощущениями в результате прорастания или сдавления опухолью поджелудочной железы нервных стволов
Слайд 9
Описание слайда:
Клиническая картина
Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную вену. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи. . Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения.
Слайд 10
Слайд 11
Слайд 12
Описание слайда:
Клиническая картина
Феномен интоксикации проявляется похуданием, снижением аппетита и общей слабостью.
Боль — самый частый симптом, наблюдается у 70-85% больных
Желтуха — наиболее яркий симптом рака головки поджелудочной железы
Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными камнями.
Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой и рвотой.
Слайд 13
Описание слайда:
Клиника рака головки поджелудочной железы
Дожелтушный период продолжается около полугода. В это время больные могут предъявлять жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, похудание, тошноту, нарушение стула, слабость, повышенную утомляемость, кожный зуд.
Желтушный период наступает после прорастания или сдавления опухолью общего желчного протока. Характеризуется стойкой и интенсивной механической желтухой, кожным зудом, появлением обесцвеченного кала и темно-коричневой мочи, увеличением размеров печени и желчного пузыря, вызванные застоем желчи.
Слайд 14
Описание слайда:
Клиника рака тела и хвоста поджелудочной железы
Клиническую картину определяют два симптома: сильная постоянная или приступообразная боль в надчревной области и быстрое прогрессирующее похудание. Пальпация надчревной области болезненна, но опухоль удается прощупать редко.
Слайд 15
Описание слайда:
Диагностика
Сбор анамнеза
Физикальный осмотр
Ультразвуковое сканирование брюшной полости
ЭРХПГ
КТ-сканирование
Биопсия для гистологического исследования
Определения опухолевых маркеров (СА-19-9)
Слайд 16
Описание слайда:
Лечение
Единственным способом радикального лечения является оперативное вмешательство.
Слайд 17
Описание слайда:
Лечение рака поджелудочной железы
При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняется ее резекция с удалением селезенки-корпорокаудальная резекция.
При раке головки поджелудочной железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию.
Слайд 18
Описание слайда:
Методика выполнения панкреатодуоденальной резекции лапароскопическим
способом
1-й этап (удаление органокомплекса)
Слайд 19
Описание слайда:
Положение на спине с разведенными ногами и приподнятым головным концом. Инсуфляция брюшной полости через иглу Вереша введенную в брюшную полость на 1 см ниже пупка. Из этой точки устанавливали лапароскоп, после чего выполнялся диагностический осмотр. Признаков генерализации злокачественного процесса выявлено не было ни в одном из случаев. Для лучшего обзора и с целью фиксации печени круглая связка чрескожно подвязывалась к передней брюшной стенке капроновой нитью на время операции. Устанавливалось 4-е дополнительных троакара веерообразно по бокам от лапароскопа. Оперирующий хирург располагался между ног больного, ассистенты по бокам от пациента.
Положение на спине с разведенными ногами и приподнятым головным концом. Инсуфляция брюшной полости через иглу Вереша введенную в брюшную полость на 1 см ниже пупка. Из этой точки устанавливали лапароскоп, после чего выполнялся диагностический осмотр. Признаков генерализации злокачественного процесса выявлено не было ни в одном из случаев. Для лучшего обзора и с целью фиксации печени круглая связка чрескожно подвязывалась к передней брюшной стенке капроновой нитью на время операции. Устанавливалось 4-е дополнительных троакара веерообразно по бокам от лапароскопа. Оперирующий хирург располагался между ног больного, ассистенты по бокам от пациента.
Слайд 20
Описание слайда:
Операции начинали с пересечения желудочно-ободочной связки. При выполнении пилоросохраняющего варианта ПДР стремились сохранить желудочно-сальниковые сосуды, последовательно выполняя пересечение ветвей идущих к поперечно-ободочной кишке. Последующее пересечение осуществляли по направлению к пилорическому отделу желудка. Во всех случаях при этом использовали аппарат ультразвуковой
Операции начинали с пересечения желудочно-ободочной связки. При выполнении пилоросохраняющего варианта ПДР стремились сохранить желудочно-сальниковые сосуды, последовательно выполняя пересечение ветвей идущих к поперечно-ободочной кишке. Последующее пересечение осуществляли по направлению к пилорическому отделу желудка. Во всех случаях при этом использовали аппарат ультразвуковой
диссекции и аппарат Liga Sure. Брюшину гепатодуоденальной связки и малого сальника пересекали ближе к воротам печени и далее выделяли анатомические образования, проходящие в последних. Лимфаденэктомия по ходу печеночных артерий с использованием аппарата Гармоник.
Слайд 21
Описание слайда:
Туннель под нижней третью общего печеночного протока выполняли с использованием инструмента Golden finger, после чего в дистальном его отделе производили перевязку, а в проксимальном накладывали зажим для предотвращения поступления желчи, а также подтекания крови из парахоледохеальных сосудистых сплетений. Общий печеночный проток пересекали. Гастродуоденальная артерия выделялась и пересекалась после предварительного двухстороннего клиппирования. Кохер маневр с использованием ультразвукового скальпеля позволял бескровно выделить 12 перстную кишку. Ее пересечение, в случае выполнения пилоруссохраняющей операции, осуществлялось на 1 см ниже пилорического отдела аппаратом Endo GIA 30. При ГПДР резецировали 2/3 желудка с использованием аппаратного шва. Туннелирование под перешейком поджелудочной железы и выделение верхней брыжеечной и воротной вены выполнялось с
Туннель под нижней третью общего печеночного протока выполняли с использованием инструмента Golden finger, после чего в дистальном его отделе производили перевязку, а в проксимальном накладывали зажим для предотвращения поступления желчи, а также подтекания крови из парахоледохеальных сосудистых сплетений. Общий печеночный проток пересекали. Гастродуоденальная артерия выделялась и пересекалась после предварительного двухстороннего клиппирования. Кохер маневр с использованием ультразвукового скальпеля позволял бескровно выделить 12 перстную кишку. Ее пересечение, в случае выполнения пилоруссохраняющей операции, осуществлялось на 1 см ниже пилорического отдела аппаратом Endo GIA 30. При ГПДР резецировали 2/3 желудка с использованием аппаратного шва. Туннелирование под перешейком поджелудочной железы и выделение верхней брыжеечной и воротной вены выполнялось с
использованием тупого конца ирригатора, УЗ диссектора и инструмента Goldenfinger. Поджелудочная железа пересекалась аппаратом Гармоник.
Слайд 22
Описание слайда:
Тощая кишка пересекалась на 15 см ниже связки с помощью аппарата Endo GIA 30, после чего выполнялась мобилизация кишки с переводом ее в верхний этаж брюшной полости.
Тощая кишка пересекалась на 15 см ниже связки с помощью аппарата Endo GIA 30, после чего выполнялась мобилизация кишки с переводом ее в верхний этаж брюшной полости.
Головка поджелудочной железы, крючковидный отросток мобилизовывались с помощью аппарата Гармоник, Liga Sure и клиппирования под тщательным
визуальным контролем нижней полой, верхней брыжеечной и портальной венами. Лимфаденэктомия выполнялась по ходу операции. Органокомплекс во всех случаях погружался в пластиковый контейнер и в дальнейшем удалялся через расширенный до 4 см разрез в мезогастральной области
Слайд 23
Описание слайда:
2-й этап (реконструктивный)
Слайд 24
Описание слайда:
В трех случаях выполняли пилоруссохраняющий вариант ПДР и в одном выполнена операция Whipple в связи с нтраоперационным диагностированием прорастания опухоли в 12 перстную кишку. Реконструктивный этап у пациентов с пилоруссохраняющим вмешательством заключался в формировании: терминолатерального панкреатоеюноанастомоза с отдельным вшиванием ГПП узловыми швами (в одном случае, в связи с отсутствием расширения ГПП и мягкой структурой поджелудочной железы, выполнено формирование инвагинационного панкреатоеюноанастомоза конец в конец с использованием непрерывного шва на атравматической игле нерассасывающейся нитью). Гепатикоеюноанастомоз во всех
В трех случаях выполняли пилоруссохраняющий вариант ПДР и в одном выполнена операция Whipple в связи с нтраоперационным диагностированием прорастания опухоли в 12 перстную кишку. Реконструктивный этап у пациентов с пилоруссохраняющим вмешательством заключался в формировании: терминолатерального панкреатоеюноанастомоза с отдельным вшиванием ГПП узловыми швами (в одном случае, в связи с отсутствием расширения ГПП и мягкой структурой поджелудочной железы, выполнено формирование инвагинационного панкреатоеюноанастомоза конец в конец с использованием непрерывного шва на атравматической игле нерассасывающейся нитью). Гепатикоеюноанастомоз во всех
случаях выполнялся – непрерывным однорядным швом с использованием рассасывающегося монофиламента. Дуоденоеюноанастомоз бок в бок с помощью аппарата Endo GIA 30 с ушиванием дефекта непрерывным швом. Формирование анастомозов выполнялось на одной петле. У одного пациента, которому выполнена операция Whipple, потребовалось дополнительно изолировать по Ру петли тощей кишки с последующим формированием по вышеописанной методике панкреатикоеюно и гепатикоеюно анастомозов отдельно от гастроееюноанастомоза. Все операции закончены установкой дренажей к зоне
анастомозов.
Слайд 25
Описание слайда:
Лечение рака поджелудочной железы.
