Отделение печени и поджелудочной железы
Специализация – лечение больных с опухолями печени и поджелудочной железы.
Доктор Подлужный владеет всеми методами хирургического лечения больных с опухолями органов и структур билиопанкреатодуоденальной локализации, печени. Владеет методикой локальной деструкции опухолевых образований в печени (радиочастотная термоабляция, криодеструкция). Совершенствует методику лапароскопических операций при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны. Принимает участие в международных и отечественных научных исследованиях. Квалифицированный специалист, обладает высокой профессиональной компетентностью и продолжает совершенствовать свои практические навыки и научные знания, используя современные достижения медицины.
Следует отметить большую научную работу доктора Подлужного – постоянный участник и докладчик на крупных хирургических и онкологических форумах в России и за рубежом.
Сфера научных интересов
Хирургическое и комбинированное лечение больных опухолями органов и структур билиопанкреатодуоденальной локализации (большой дуоденальный сосочек, поджелудочная железа, дистальный отдел внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстная кишка), желчного пузыря, проксимального отдела внепеченочных желчных протоков (опухоль Клатскина), печени (холангиоцеллюляный и гепатоцеллюлярный рак); хирургическое и комбинированное лечение больных нейроэндокринными опухолями, метастазами в печени опухолей различных локализаций.
Наша цель – радикальное лечение, максимальное увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных.
В отделении опухолей печени и поджелудочной железы совершенствуются методики хирургического, комбинированного и комплексного лечения при различных локализациях злокачественных опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны, разрабатываются новые варианты уточненной диагностики и лечения. Создана научная школа онкологов-хирургов с широким диапазоном возможностей дальнейшего совершенствования методик онкохирургии. Многие ученики выходцы из нашего отделения работают ведущими специалистами, руководителями клиник в городах России и странах СНГ.
Большой научно-практический опыт отделения обобщен в более 400 научных публикациях. Подготовлено 7 докторов и более 30 кандидатов медицинских наук.
В хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы осуществляется научно-исследовательская работа по двум основным темам:
- «Разработка мультидисциплинарного подхода к лечению злокачественных опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны»: опухоли поджелудочной железы, опухоли 12-перстной кишки, опухоли большого дуоденального сосочка (фатеров сосок), опухоли желчных протоков (дистальные и проксимальные отделы желчных протоков, в том числе и опухоль Клатскина), опухоли желчного пузыря, возможные вторичные метастатические поражения вышеперечисленных органов.
- «Разработка мультидисциплинарного подхода к лечению злокачественных опухолей печени»: первичный рак печени, метастатическое поражение печени (причем как метастазы колоректального рака, так и метастазы неколоректальных опухолей в печени).
Основными операциями на печени являются анатомические резекции печени как в объеме больших и предельно больших резекций (гемигепатэктомии, расширенные гемигепатэктомии), так и в объеме удаления одного или нескольких сегментов печени (сегментэктомии, бисегментэктомии).
Кроме того, выполняется локальное воздействие на опухолевый узел в печени (радиочастотная термоабляция или криодеструкция опухоли). Основными операциями на органах билиопанкреатодуоденальной области являются гастропанкреатодуоденальная резекция — ГПДР (при локализации опухоли в головке поджелудочной железы, фатеровом сосочке, 12-перстной кишке, дистальном отделе холедоха), дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы (при локализации опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы).
Кроме того приоритетными направлениями являются:
- Выполнение операций при множественном поражении печени.
- Выполнение операций при билобарном поражении печени, в том числе split-резекции.
- Выполнение одномоментных операций (резекция печени и резекция толстой кишки).
- Применение чрескожной и интраоперационной радиочастотной термоабляции опухолевых образований в печени.
- Применение криодеструкции опухолей в печени и поджелудочной железе.
- Применение новых схем адъювантной химиотерапии с учетом молекулярно-биологических маркеров.
- Применение предоперационной химиоэмболизации опухолей печени и поджелудочной железы.
- Выполнение расширенных ГПДР в новой модификации (лимфо- и невродиссекция).
- Выполнение операций на поджелудочной железе с резекцией магистральных сосудов
НАША КОМАНДА:
Патютко Юрий Иванович
Д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России.
Д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России. Член правления ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ, член редколлегии журнала «Анналы хирургической гепатологии». Один из ведущих хирургов-гепатологов России с колоссальным клиническим опытом работы (более 50 лет). Владеет всеми видами оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Количество операций измеряется тысячами. В 1991 г. работал в институте онкологии г. Пхеньян в качестве консультанта ВОЗ. В 1990 г. организовал и возглавил хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы в «ВОНЦ» АМН СССР и в течение 26 лет руководил им. За это время клиника стала ведущим учреждением страны по проблемам онкохирургии печени и поджелудочной железы. В 2002 г., во главе группы исследователей ведущих клиник страны, получил премию правительства РФ за разработку стратегии диагностики и лечения опухолей внутри и внепеченочных желчных протоков. В 1997г. присвоено почетное звание «Заслуженный деятель науки РФ». В 1913 г. стал лауреатом специальной премии первого канала ТВ «Призвание». В 2014 г. в составе группы авторов получил вторую премию правительства РФ за разработку и внедрение инновационных технологий лечения опухолей печени и поджелудочной железы. Автор более 300 печатных работ, опубликованных в отечественных научных журналах и за рубежом. Под его руководством защищено около 40 кандидатских и докторских диссертаций. Является главным исследователем в ряде крупных международных многоцентровых исследований.
СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ
Хирургическое лечение больных опухолями поджелудочной железы, включая операции расширенного объема, вмешательства с периоперационной химиотерапией. Опухоли тела поджелудочной железы, инфильтрирующие чревный ствол и требующие выполнения резекции чревного ствола. Операции при раке Фатерова соска, дистального отдела холедоха, 12-перстной кишки. Первичные и метастатические нейроэндокринные опухоли. Сберегательные операции при опухолях поджелудочной железы. Хирургическое и комбинированное лечение опухолей печени-гепатоцеллюлярный рак, в том числе на фоне цирроза печени, холангиоцеллюлярный рак, опухоли Клатскина, метастазы колоректального рака в печени, предоперационная химиотерапия у этих больных в случае неоперабельности, перевод в резектабельное состояние. Операции при метастазах колоректального рака, операции при раке правой половины толстой кишки с инфильтрацией 12-ти перстной кишки или головки поджелудочной железы, синхронные вмешательства при раке толстой кишки с метастазами в печени.
Профессор Котельников активно практикует, им выполнено около 400 гастропанкреатодуоденальных резекций, панкреатэктомий и левосторонних резекций поджелудочной железы различного объема, более 400 резекций печени, преимущественно гемигепатэктомий, включая двухстадийную операцию ALPPS. Из числа всех резекций и экстирпаций поджелудочной железы у 59 больных операция включала резекцию и пластику прилежащих магистральных сосудов. По поводу опухоли Клатскина (рак проксимального отдела внепечёночных желчных протоков) и внутрипечёночной холангиокарциномы, обусловившей синдром механической желтухи, выполнено 27 резекций печени преимущественно обширного характера с резекцией внепечёночных желчных протоков и воротной вены.
Под руководством профессора Котельникова защищено 8 диссертаций: на соискание учёной степени кандидата медицинских наук – 7, доктора медицинских наук – 1. Подготовлено к защите ещё 2 кандидатских диссертации.
Сфера научных интересов
Разработка хирургического и комбинированного лечения больных опухолями печени, желчевыделительной системы и поджелудочной железы.
Следует отметить большие личные достижения профессора Сагайдака — увеличение пятилетней выживаемости у больных с метастазами колоректального рака в печени после резекции до 50%; увеличение пятилетней выживаемости у больных первичным раком печени до 40%; снижение летальности после обширных резекций печени до 1%; снижение послеоперационной летальности после операций на поджелудочной железе до 3%; увеличение пятилетней выживаемости у больных раком поджелудочной железы до 15%.
Сфера научных интересов
Хирургическое и комбинированное лечение больных с метастазами колоректального рака в печени; с опухолями органов и структур билиопанкреатодуоденальной локализации (большой дуоденальный сосочек, поджелудочная железа, дистальный отдел внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстная кишка), желчного пузыря, проксимального отдела внепеченочных желчных протоков (опухоль Клатскина), печени (холангиоцеллюляный и гепатоцеллюлярный рак); нейроэндокринными опухолями; метастазами в печени опухолей различных локализаций.
Следует отметить большой вклад доктора Полякова в развитие нового научно-практического направления: применение необратимой электропорации при нерезектабельном местно-распространенном раке поджелудочной железы. В настоящее время внедряет эту методику в при локализации узлов в печени.
Доктор Поляков — докладчик и эксперт по теме хирургического и комбинированного лечения больных органов билиопанкреатодуоденальной зоны на российских и зарубежных конференциях.
Сфера научных интересов
Хирургическое и комбинированное лечение больных первичным и метастатическим раком печени, билиарным раком, а также опухолей других локализаций брюшной полости; методы локального воздействия – криодеструкция опухолей печени и поджелудочной железы и радиочастотная термоаблация опухолей печени.
Доктор Кудашкин в составе хирургической бригады стал лауреатом медицинской премии «Призвание» в 2013 году. Внес большой вклад в развитие нового научно-практического направления: необратимой электропорации при местно-распространенном раке поджелудочной железы. В настоящее время внедряет эту методику при опухолевом (первичном и метастатическом) поражении печени.
Владеет всеми методами хирургического лечения больных с опухолями органов и структур билиопанкреатодуоденальной локализации, печени. Постоянный участник и докладчик на крупных хирургических и онкологических форумах в России и за рубежом.
Сфера научных интересов
Хирургическое и комбинированное лечение больных опухолями органов и структур билиопанкреатодуоденальной локализации (большой дуоденальный сосочек, поджелудочная железа, дистальный отдел внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстная кишка), желчного пузыря, проксимального отдела внепеченочных желчных протоков (опухоль Клатскина), печени (холангиоцеллюляный и гепатоцеллюлярный рак); нейроэндокринными опухолями; метастазами в печени опухолей различных локализаций.
Располагает обширными знаниями в вопросах комплексной диагностики опухолей, комбинированного лечения, терапевтического статуса пациента. Это дает возможность избрать правильную стратегию лечения конкретного больного, наиболее полно отвечающую требованиям максимальной безопасности, онкологической адекватности и высокой функциональности. Владеет как лапароскопическими, так и открытыми методами хирургического лечения больных опухолями брюшной полости. Является членом российского общества онкологов RUSSCO, европейского общества онкологов ESMO, российского общества хирургов, общероссийского национального союза «Ассоциация онкологов России».
СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ
Хирургическое лечение (как открытым, так и лапароскопическим методом) опухолей печени, поджелудочной железы.
Владеет всеми видами хирургических вмешательств на органах брюшной полости лапароскопическим и открытым методом. Имеет большой опыт хирургического лечения онкологических и неопухолевых заболеваний щитовидной железы, в том числе тириотоксического зоба, субкапсулярных резекций с использованием микроскопической техники. Владеет различными методиками интра- и экстраперитониальных малоинвазивных хирургических методов лечения грыж передней брюшной стенки живота, пищеводного отверстия диафрагмы, опухолей надпочечников.
Автор и соавтор 3 публикаций в российских и зарубежных научных изданиях. Член российского общества клинических онкологов (RUSSCO), член всероссийского герниологического общества (HS). Постоянный участник российских и международных научно-практических конференций по хирургии и онкологии.
СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ
Хирургическое лечение (как открытым, так и лапароскопическим методом) опухолей печени, желчного пузыря, желчных протоков.
Хирургическое лечение заболеваний щитовидной, молочной железы, опухолевых и неопухолевых заболеваний желудка, грыж передней брюшной стенки, надпочечников как открытым, так и лапароскопическим методом.
Источник
Учитывая историю развития и опыт сотрудников отделения, в нём выполняются операции на желудке, толстой и тонкой кишке, органах забрюшинного пространства, а в соответствии с направлением деятельности НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского – весь спектр экстренных хирургических вмешательств.
В отделении проводятся следующие оперативные вмешательства:
Традиционным методом (открытым доступом):
- Резекции печени: правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия, расширенные резекции, сегментэктомии, клиновидные резекции
- Резекция общего печеночного и общего желчного протоков, гепатико-энтероанастомоз, холедохо-энтероанастомоз
- Цистэктомия (по поводу кист печени различного генеза)
- Резекция поджелудочной железы: панкреато-дуоденальная резекция, пилоросохраняющая панкреато-дуоденальная резекция, резекция тела, хвоста поджелудочной железы
- Секвестрэктомия
- Холецистэктомия, холецистостомия
- Спектр операций при портальной гипертензии, кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода
- Родственная трансплантация печени
Малоинвазивными методами:
- Видеолапароскопическая холецистэктомия
- Дренирование желчного пузыря под ультразвуковым наведением (микрохолецистостомия).
- Пунктирование, дренирование под ультразвуковым наведением и рентгеновским контролем: желчных протоков, жидкостных образований печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, жидкостных скоплений брюшной полости, забрюшинного пространства
- Пункционная биопсия печени
- Пункционная биопсия под ультразвуковым наведением
- Эндоскопическое и чрескожное стентирование желчных протоков
- Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода
- Эмболизация висцеральных ветвей брюшного отдела аорты (эмболизация селезёночной артерии, перфузия и эмболизация ветвей печёночной артерии).
Отделение острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы сформировано 22 августа 1944 г., когда появился приказ директора института: «Исполняющим обязанности директора 2-й хирургической клиники назначить полковника медицинской службы, заместителя главного хирурга Флота, доктора медицинских наук Б.А. Петрова».
Петров Б.А.
В течение долгих лет приоритетной научной тематикой отделения была разработка вопросов хирургического лечения заболеваний печени, желчного пузыря, желчных путей и поджелудочной железы. Подобная научная направленность сохранилась и сегодня. Учитывая широкий диапазон научных интересов акад. Б.А. Петрова, отделение в течение многих лет разрабатывало проблему диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений, хирургического лечения острой печеночно-почечной недостаточности, портальной гипертензии, восстановительной хирургии при рубцовых сужениях пищевода, хирургического лечения рака прямой кишки, а также обструктивной резекции при толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения.
По окончании военных действий Борис Александрович Петров, находясь в расцвете творческих сил, вернулся в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Именно в институте, который на протяжении длительного времени был для Москвы основным центром оказания скорой помощи при неотложных хирургических и травматологических заболеваниях, развернулось в полной мере яркое дарование Б.А. Петрова как научного работника и практического хирурга.
В Институте им. Н.В. Склифосовского очень быстро накапливался большой опыт по хирургическому лечению острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки и профузных язвенных кровотечений, острой кишечной непроходимости, ущемленной грыжи, острого холецистита и панкреатита. Здесь рождались каноны неотложной хирургии, получившие широкое признание на всесоюзных и международных съездах хирургов. В этот временной период круг научных интересов Бориса Александровича был необычайно широк. Его внимание привлекали проблемы неотложной хирургии заболеваний брюшной полости (аппендицит, панкреатит, холецистит), травматология, лечение ожогов, эзофагопластика, обезболивание, переливание трупной крови, рак желудка и пищевода и многое другое. В 1948 г. им опубликована монография «Спинномозговая анестезия», в которой проанализирован и обобщен огромный опыт Института им. Н.В. Склифосовского. В 1950 г. выходит в свет другая его монография: «Свободная пересадка кожи при больших дефектах», удостоенная Государственной премии.
Б.А. Петров много внимания уделял вопросам хирургии органов брюшной полости, желудочно-дуоденальным кровотечениям, резекции желудка при язвенной болезни, гастростомии и энтеростомии. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни и портальной гипертензии было в центре его внимания. Одним из первых он произвел наложение портокавального анастомоза и модифицировал операцию Таннера при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии.
Под руководством Б.А. Петрова были сконструированы и использованы в клинической практике первый отечественный аппарат для локальной гипотермии желудка при профузных гастродуоденальных кровотечениях (Н.Н. Коренев, Г.Д. Свидерский) и остром панкреатите (А.П. Шиндяйкин), а также аппарат для экстракорпоральной перфузии и подключения печени к больному с печеночной недостаточностью (Э.И. Гальперин, П.А. Иванов, Е.А. Неклюдова).
Параллельно под руководством Б.А. Петрова проводились научные исследования по использованию ионообменных смол для борьбы с аммониемией при острой печеночной недостаточности методом гемосорбции и энтеросорбции. Полученные результаты лабораторных исследований и экспериментальные данные позволили в августе 1968 г. впервые применить гемосорбцию с лечебной целью у больного с выраженной печеночной недостаточностью (И.В. Ярема, Э.И. Гальперин, П.А. Иванов). Именно эти исследования явились истоками бурного развития сорбционной терапии с использованием активированных углей.
Б.А. Петров внес большой вклад в торакальную хирургию. Его труды, посвященные раку грудного отдела пищевода и кардиального отдела желудка, послеожоговым рубцовым сужениям пищевода и восстановительной хирургии этого органа, получили всемирную известность.
Хорошо известны также работы Б.А. Петрова о передней резекции прямой кишки при раке и обструктивной резекции при толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения.
В 1971–1972 гг. опубликованы еще две монографии: «Хирургия внепеченочных желчных протоков» (совместно с Э.И. Гальпериным), удостоенная премии им. С.И. Спасокукоцкого, и «Искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки» (совместно с А.П. Сытником), в которых был обобщен огромный коллективный опыт НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Б.А. Петров особое внимание уделял воспитанию кадров. Под его непосредственным руководством были выполнены и защищены 45 кандидатских и 18 докторских диссертаций. Большинство из его учеников возглавили хирургические кафедры в республиках бывшего СССР и многих городах Российской Федерации.
После смерти Б.А. Петрова в июне 1973 г. руководителем 2-й хирургической клиники на общественных началах стал директор НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского проф. Б.Д. Комаров. Сохранив основную научную тематику отделения, он выполнял наиболее сложные операции на органах грудной и брюшной полостей, аорте, пищеводе.
В 1978 г. в связи с ремонтом помещений 2-я хирургическая клиника была временно закрыта и вновь возобновила работу в 1983 г., а руководителем отделения был назначен д.м.н. И.В. Спиридонов. Несмотря на краткое время пребывания на должности руководителя отделения неотложной общей хирургии, И.В. Спиридонову удалось сохранить присущую ему научную тематику и за время работы внедрить в практику методику дренирования желчного пузыря при остром обтурационном холецистите под контролем лапароскопии.
Иванов П.А.
С ноября 1986 г. на должность руководителя отделения, реорганизованного в 1993 г. в отделение острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы, назначен д.м.н. П.А. Иванов, работающий в институте с 1963 г., где окончил аспирантуру, был заведующим хирургическим отделением, старшим научным сотрудником отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы и старшим научным сотрудником отделения неотложной хирургии органов грудной полости. После окончания аспирантуры им защищена кандидатская диссертация на тему: “Экстренная диагностика и лечение кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка”.
За время работы в институте П.А. Иванов зарекомендовал себя как высококвалифицированный поливалентный хирург, владеющий техникой операций на органах шеи, грудной и брюшной полостей, при травме опорно-двигательного аппарата. Основной круг вопросов, которыми занимается П.А. Иванов как хирург и ученый, составляют заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Имея личный опыт эзофагопластики как тонкой, так и толстой кишкой, он в период работы в НИИ онкологии им. П.А. Герцена (до 1986 г.) активно занимался вопросами эзофагопластики трубчатым стеблем из большой кривизны желудка при раке грудного отдела пищевода. Результаты этих исследований обобщены в докторской диссертации «Эзофагопластика трубкой из большой кривизны желудка на этапах комбинированного и хирургического лечения рака грудного отдела пищевода», успешно защищенной им в 1989 г.
П.А. Ивановым опубликованы 243 научные работы. Под его руководством защищены 1 докторская и 7 кандидатских диссертаций, проводятся исследования, посвященные диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Наряду со сложными операциями, проводимыми в отделении (холецистэктомия, билиодигестивные анастомозы, восстановительные операции на желчных путях, резекция печени, панкреатодуоденальная резекция и др.), совместно с отделением эндоскопии постоянно совершенствуется система эндоскопических, лечебных и диагностических методик (эндоскопическая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, эндоскопические методы санации полости желчного пузыря и внепеченочных желчных путей). Совместно с отделением ангиографии разрабатываются и внедряются в практику методы транспеченочного проведения эндопротезов желчных путей при органических стриктурах. Внедрение указанных методик позволило значительно сократить количество вынужденных операций у пожилых больных при осложнениях желчнокаменной болезни, что заметно уменьшило число последних и снизило летальность в этой самой тяжелой группе больных. Ведутся совместные работы с отделениями рентгенологии и радиоизотопной диагностики.
За последние 10 лет в отделении отмечаются существенные изменения в тактике лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Ведется работа в направлении использования функционально щадящих, мини-инвазивных методов лечения, что соответствует мировым хирургическим тенденциям.
Чжао А.В.
Значительно изменились подходы к лечению желчнокаменной болезни. Внедрение видеоэндоскопических технологий, в частности, видеолапароскопической холецистэктомии, позволило за последние годы значительно уменьшить число «открытых» операций, что привело к заметному снижению послеоперационных осложнений.
Применение мини-инвазивных пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука в последние годы позволило внедрить тактику двухэтапного хирургического лечения острого калькулезного холецистита.
При лечении панкреонекроза и его осложнений с 1997 г. стали применяться мини-инвазивные вмешательства под УЗ-наведением и с применением видеоэндоскопической техники. При лечении отграниченных жидкостных образований (псевдокист, абсцессов) дренирование их под контролем ультразвука также стало методом выбора.
Существенные достижения отмечаются в диагностике и лечении холедохолитиаза. На смену интраоперационной холангиографии пришли более щадящие методы. При диагностике и лечении механической желтухи опухолевого генеза в последние годы стала применяться чрескожная чреспеченочная холангиография с последующим наружно-внутренним дренированием или стентированием внутрипеченочных желчных протоков. Такие манипуляции позволяют значительно улучшить качество и продолжительность жизни у больных опухолевой желтухой при невозможности радикального хирургического лечения.
Значительный прогресс наступил и при лечении больных с рубцовыми стриктурами желчных путей в результате разработки и внедрения в лечебную практику однорядного шва при формировании гепатикоэнтероанастомоза.
С 2007 г. по февраль 2011 г. отделением руководил д.м.н., профессор Алексей Владимирович Чжао. Одновременно при этом он руководил Центром трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. За время руководства профессором А.В. Чжао в отделении стали широко выполняться операции на печени и поджелудочной железе. Отделение стало также разрабатывать тематику трансплантации печени, участвуя в ведении пациентов из Листа ожидания трансплантации печени и после неё.
Источник
